Cancro dello stomaco - Il mio comportamento

Cancro dello stomaco - Il mio comportamento
[© Maurizio Pianezza 2008 - Tutti i diritti riservati]
Cancro dello stomaco
Il mio comportamento
Diagnosi del cancro dello stomaco
- Gastroscopia con biopsia
- Eco-endoscopia
- Tc addome e torace con mezzo di contrasto
- Markers tumorali Ca 72.4 Cea Ca 19.9 Ca 125
- Definizione istologica morfologica e molecolare
(EGFR-IGFR-CgA-VEGFR-PDGFR-CD117-P53-Bcl2)
Terapia del cancro dello stomaco
La chirurgia resta la terapia di prima scelta e rimane ancora la terapia più efficace per il cancro
dello stomaco
. La sua efficacia dipende ovviamente dalla precocità di diagnosi. Questo significa che può
essere radicale nell'early gastric cancer come unica terapia, anche se questo stadio di malattia
viene favorevolmente trattato per via endoscopica, o nello stadio II come radicalizzazione
macroscopica a cui deve seguire terapia medica - nello stadio III dove rappresenta un debulkin
chirurgico (la linfoadenectomia non sposta significativamente il tempo di ricaduta di malattia)
con determinazione del valore di N, della classificazione TNM, che può rappresentare un
parametro per stabilire i termini di previsione di tempo di sopravvivenza - nello stadio IV deve
essere applicata solo per mantenere il canale alimentare o per contrastare eventuali
complicanze potenzialmente mortali come il sanguinamento.
La terapia medica viene impostata sulla scorta dell'esame immunoistochimico e molecolare
andando con adeguato algoritmo ad intercettare con farmaci a bersaglio molecolare e
prodifferenzianti le strutture deputate all'azione proliferativa e di immortalizzazione cellulare del
tessuto canceroso
, associati o meno, nella prima fase terapeutica, con un farmaco chemioterapico somministrato
con tecnica metronomica - in successione a questo trattamento agisco farmacologicamente, per
quanto conosciuto, sulla quota
cellulare staminale cancerosa
.
Cos'è il Cancro dello stomaco
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Cancro dello stomaco - Il mio comportamento
Il cancro dello stomaco è ancora oggi tra le neoplasie più frequenti con un’incidenza, a livello
mondiale, di circa 650.000 nuovi casi ogni anno. Tuttavia il trend è in diminuzione. Le
popolazioni più colpite sono quella giapponese, coreana, cinese, cilena e della Costa Rica. In
Europa le popolazioni più colpite sono quella ungherese, finlandese, austriaca ed islandese.
L’Italia si colloca tra i Paesi con livelli di incidenza e di mortalità intermedi. La CLASSIFICAZIONE DI LAUREN individua due principali istotipi intestinale e diffuso
risultando di particolare interesse per la correlazione con il dato epidemiologico.
Il carcinoma di tipo intestinale ha il picco d’incidenza nei maschi al di sopra dei 60 anni di
età, è quasi sempre associato alla preesistenza di lesioni precancerose ed è legato a fattori
ambientali. E’ la forma più frequente nelle popolazioni dove è alta l'incidenza di
cancro dello stomaco
, caratteristica questa che lo ha fatto definire epidemico.
Il carcinoma di tipo diffuso ha una frequenza equivalente nei due sessi, manifestandosi però
su una popolazione più giovane, non è condizionato da fattori ambientali e la sua omogenea
distribuzione nelle varie popolazioni lo ha fatto definire endemico.
I fattori di rischio del cancro dello stomaco
Gli aminoacidi introdotti con la dieta, gli idrocarburi policiclici che si ritrovano nelle carni
affumicate o troppo cotte o negli oli usati ripetutamente per friggere, le micotossine come la B2
presente nelle muffe, le diete ricche di carboidrati con alto contenuto di amido o iper-sodiche
cioè con alimenti troppo salati, il contatto lavorativo con il petrolio ed i suoi derivati, il carbone e
l’infezione da Helicobacter pylori che modificando il micro-ambiente della mucosa gastrica
induce gastriti superficiali (DAG: diffuse antral gastritis) e gastriti atrofiche multifocali (MAG:
multifocal antral gastritis). L’ Helicobacter Pylori induce un incremento dell’attività replicativa
dell’epitelio gastrico, per effetto dell’ammoniaca prodotta, con possibili mutazioni del DNA
collegate per altro alla ridotta concentrazione di acido ascorbico nel succo gastrico dei pazienti
infetti.
Il carcinoma gastrico di tipo intestinale è quello che ha registrato un decremento d'incidenza
mentre il tipo diffuso si è ridotto in modo marginale, questo fatto potrebbe essere ricondotto alla
oramai consolidata convinzione che questo tipo di cancro si verifichi per un danno genetico.
Il danno genetico nel 50% dei casi si riconduce all’oncogene c-met localizzato sul cromosoma
7q31. Questo si riscontra nelle fasi che precedono lo sviluppo neoplastico e lo si riscontra
amplificato nella malattia avanzata in particolare nelle forme scirrose. Nel 60% degli
adenocarcinomi gastrici si riscontra una perdita del gene APC localizzato sul cromosoma 5q21.
Esiste un collegamento anche con l’oncogene P53, comune per altro a molte altre neoplasie,
questo dato è riscontrato nel 60% del cancri gastrici, in particolare sembra sia l’oncogene in
causa nell’ early gastric cancer. Esiste anche un collegamento tra il cancro gastrico ed elevati
livelli di bcl2, una positività del c-myc, un'amplificazione di K-sam che codifica per il recettore
FGF, una riduzione di NM 23 che determina rapida metastatizzazione ed altre ancora in corso
di caratterizzazione.
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Diagnosi del cancro dello stomaco
La diagnosi clinica è quasi sempre tardiva in quanto i sintomi sono aspecifici e riconducibili ad
una generica gastrite mentre il calo ponderale, il dolore, la nausea ed il rapido riempimento
gastrico meglio indirizzano verso un sospetto.
La diagnosi strumentale riconosce un buon valore alla radiografia con doppio contrasto. La
gastroscopia consente una diagnosi più precoce e la biopsia sincrona in corso di esame, oltre al
brushing della mucosa e la raccolta di liquido di lavaggio per un esame citologico. L’ecografia
addominale è in grado di stabilire la profondità d’infiltrazione della neoplasia nella parete
gastrica nel 70-80% dei casi, le localizzazioni linfonodali, valutate con stomaco pieno d’acqua
offre una affidabilità intorno al 70% dei casi, è considerata comunque una metodica di bassa
sensibilità, risulta invece estremamente efficace nella valutazione di localizzazioni secondarie
epatiche. L’eco-endoscopia riesce a garantire un giudizio millimetrico sulle dimensioni del
tumore, la profondità di infiltrazione nella parete gastrica, le localizzazioni linfonodali e
l’interessamento degli organi vicini con una accuratezza intorno al 90%, consente una diagnosi
precisa per l'early gastric cancer. La Tc e la RMN rappresentano esami più utili ai fini della
stadiazione che non per lo studio del tumore primario. La Tc-PET oltre ad essere utile per la
stadiazione iniziale rappresenta un valido strumento, meglio di Tc e RMN, nella valutazione
clinica a distanza dopo terapia o meno. Un’altra metodica diagnostica è la laparoscopia.
Stadiazione del cancro dello stomaco
- Stadio I: il tumore è localizzato nella mucosa e nella sottomucosa TIS/early gastric cancer.
- Stadio II: il tumore raggiunge la lamina propria e la sottomucosa (T1) il tumore invade la
muscolare propria (T2a) il tumore invade la sottosierosa (T2b) il tumore infiltra la sierosa (T3),
non sono presenti metastasi linfonodali (N0) e non sono presenti metastasi a distanza (Mx-M0)
- Stadio III: Il tumore infiltra la sierosa (T3) ma vi sono metastasi linfonodali (N1 da 1 a 6 N2 da 7 a 15 - N3 oltre 15) o sono infiltrati gli organi adiacenti (T4) e non sono presenti
metastasi a distanza (Mx-M0)
- Stadio IV: come lo stadio III ma sono presenti metastasi a distanza (M1)
Terapia del cancro dello stomaco
Per il cancro allo stomaco l'unica terapia realmente efficace è quella chirurgica. Chirurgia
che viene oggi praticata anche con tecnica video-laparoscopica. Per gli aspetti legati al
trattamento chirurgico negli anni la discussione scientifica si è concentrata prevalentemente
sulla necessità di asportare in modo completo lo stomaco o solo in parte in base alla
localizzazione ed allo stadio della malattia e sulla necessità di eseguire una linfadenectomia e
quanto estesa dovesse essere questa asportazione in funzione di un reale beneficio
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oncologico. Per il primo aspetto si è giunti alla conclusione che nelle forme di tumore vicine al
cardias l'intervento di scelta sia la gastrectomia totale mentre nelle forme più vicine al piloro, è
possibile eseguire con uguale risultato oncologico una resezione parziale, ovvero una
gastroresezione.
Questa conclusione si è dimostrata importante in quanto una gastroresezione permette una
qualità di vita del paziente sicuramente migliore rispetto ad una gastrectomia.
Meno chiare sono le conclusioni che riguardano il secondo aspetto, ovvero la necessità della
lnifoadenectomia e la sua estensione, per i risultati riportati dai chirurghi giapponesi, che
maggiormente si confrontano con il cancro gastrico, che sono discordanti con quelli dei
chirurghi occidentali. Alla linfoadenectomia si attribuisce da una parte un doppio significato sia
curativo che di stadiazione dall’altra di sola stadiazione. La conclusione attuale è che nelle
forme operate con intento curativo, ovverosia senza metastasi a distanza, debba essere fatta
una linfadenectomia nè troppo limitata nè troppo estesa, la prima inefficace la seconda foriera
di complicanze postoperatorie.
Le novità nella chirurgia del tumore gastrico sono costituite dalla terapia endoscopica, dalla
laparoscopia e dalla chirurgia robotica.
In casi selezionati le nuove tecniche endoscopiche permettono di eseguire un'asportazione
locale della neoplasia per via endoscopica senza necessità di intervento chirurgico.
La laparoscopia sta trovando applicazione anche nella chirurgia dei tumori dello stomaco. Le
esperienze sono ancora preliminari ed i dati non ancora consolidati ma pare tuttavia che
l'intervento eseguito per via laparoscopica permetta di ottenere gli stessi risultati oncologici
della chirurgia tradizionale con un decorso postoperatorio migliore per il paziente
Un ulteriore progresso è l'utilizzo del robot al fine di eseguire con maggiore precisione i gesti
chirurgici della tecnica tradizionale. La chirurgia gioca un ruolo anche nella diagnosi della
malattia, infatti la laparoscopia ha ormai conquistato un ruolo ben definito nella stadiazione
preintervento La chirurgia ha inoltre un ruolo importante nella palliazione con esecuzione, in
genere per via laparoscopica, di una gastro-entero-anstomosi che permette di mantenere il
transito alimentare, migliorando sensibilmente la qualità di vita del paziente.
Per i tumori localmente avanzati, oltre ad un debulkin chirurgico, è stata dimostrata un’attività
terapeutica della IORT (radioterapia intraoperatoria) nel limitare la ricaduta di malattia. Questa
va effettuata sui punti di criticità oncologica con risparmio degli organi vicini. Una promettente
prospettiva è data dalla chirurgia associata alla peritonectomia locale e la chemioipertemia che
limita le ricadute locali.
La chemioterapia adiuvante, nella malattia localmente avanzata e metastatica è ancora un
problema aperto.
Il farmaco per il cancro allo stomaco oggi maggiormente utilizzato è il 5FU (5 – fluorouracile)
associato ad un derivato del platino con risposte tra il 20% ed il 30%. Recentemente hanno
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stimolato l'interesse nuovi schemi chemioterapici come il FAMTX (fluorouracile – adriamicina –
metotrexate – acido folinico), il EAP (etoposide – cispaltino – adriblastina), l’ELF (etoposide –
fluorouracile – acido folinico. Alcuni centri praticano i protocolli FOLFOX 4 e FOLFOX 6
individuati specificamente per il
cancro del colon.
Globalmente comunque la chemioterapia, fermo restando la valutazione in corso per ultimi
protocolli utilizzati, ha un impatto marginale. Sono in corso valutazioni per l’impatto terapeutico
di farmaci ad blocco recettoriale associati a vari chemioterapici.
Ritengo che, al di là della terapia chirurgica, la terapia medica si debba basare sulle più attuali
ricerche di biologia del cancro. Ritengo che realizzare una "carta d'identità recettoriale" del
tessuto sia imprescindibile. In funzione del dato riscontrato, con i limiti legati all'isoforma
recettoriale che potrebbe non rispondere alla relativa molecola farmacologica, si deve attuare
un blocco recettoriale multiplo e sincrono in adeguato algoritmo agendo in successione sulle
cellule somatiche del tessuto canceroso e successivamente sulla componente angiogenetica.
Successivamente, con i relativi farmaci, agire sulle strutture citoplasmatiche e nucleari deputate
all'espressione funzionale della P53 e del Bc2.
Questo tipo di approccio terapeutico ovviamente non ha ricevuto, ancora per lo meno, una
validazione clinica, ma gli scarsi risultati ottenuti dalla chemioterapia giustificano ad una sua
applicazione.
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