Fibrosi congenita dei muscoli extraoculari
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Università degli Studi di Napoli “Federico II” Facoltà di Medicina e Chirurgia Area Funzionale di Oftalmologia Pediatrica CONGENITAL CRANIAL DYSINNERVATION DISORDERS (CCDD’S) Adriano Magli Collaboratori: Teresa de Berardinis Francesca Esposito Termine coniato nel 2003 da Gutowski, per indicare un gruppo di patologie della motilità oculopalpebrale causate da Alterazioni dello sviluppo dei nervi cranici e dell’innervazione dei muscoli extraoculari. CONGENITAL CRANIAL DYSINNERVATION DISORDERS (CCDD’S) (FEOM-3) cr. 12 (cr. 16) FEOM-3 cr. 16 FEOM-1 CFEOM-1 CFEOM Nucleo oculomotore CFEOM-3 Ptosi congenita Nucleo oculomotore e trocleare CFEOM-2 Nucleo abducente Sindrome di Duane Nucleo faciale Paralisi orizzontale con scoliosi ?? Paralisi nervo faciale (FEOM-1) KIF21A (KIF21A) PTOS-1 PTOS-2 FEOM-2 (cr. 12) cr. 1 cr. X PHOX2A cr. 11 isolata DURS-1 cr. 8 DURS-2 cr. 2 anomalie radio SALL-4 cr. 20 HGPPS ROB03 cr. 11 FNP 1 FNP2 cr. 3 cr.10 EZIOLOGIA a) b) c) La fibrosi congenita dei muscoli extraoculari veniva considerata una miopatia primaria con: Fibrosi dei MEO Adesioni fibrotiche tra la capsula di Tenone ed i MEO ( Apt,1978; Crawford, 1970 ) Inserzione anomala dei muscoli sul globo (Apt, 1978) EZIOLOGIA Evidenze neuroanatomiche (Engle, 1997) genetiche (Nakano 2001, Yamada 2003, Bosley 2006, Demer 2006) e di neuroimaging suggeriscono che le varie forme derivano da un PRIMARIO DIFETTO DI INNERVAZIONE EZIOLOGIA Studi recenti suggeriscono che le alterazioni miopatiche sono secondarie ad innervazione aberrante dei muscoli extraoculari ( Engle , 2006) Fibrosi congenita dei muscoli extraoculari QUADRO CLINICO Fibrosi congenite dei muscoli extraoculari Disordini dei movimenti oculari presenti alla nascita. Disfunzione parziale o totale dei nervi Oculomotore e Trocleare. FENOTIPO Oftalmoplegia restrittiva congenita non progressiva Blefaroptosi congenita mono-bilaterale Occhi fissi in posizione anomala CFEOM familiare posizione del capo è sempre anomala ed è dovuta prevalentemente ad esigenze fissazionali allineamento del bulbo alla linea di fissazione piuttosto che ad evitare una diplopia posizione anomala del capo iperesteso posizione anomala del capo ruotato a destra palpebre ptosi OS test di valutazione della motilità oculare estrinseca OI RS OI RS RL RM RM RL RI OS occhio destro OS occhio sinistro RI diagramma sul quale segnare la posizione della pupilla in posizione primaria, con la testa tenuta diritta, e i movimenti oculari nelle posizioni diagnostiche dei muscoli extraoculari, valutandoli con un numero 3 2 1 0 – – – – movimento completo moderata limitazione marcata limitazione nessun movimento test di valutazione della motilità oculare estrinseca 2 0 3 0 3 0 occhio destro 3 2 1 0 – – – – 3 movimento completo moderata limitazione marcata limitazione nessun movimento 3 3 3 3 3 occhio sinistro punto nero per indicare la posizione della pupilla con la testa tenuta diritta motilità oculare estrinseca pupilla in posizione primaria motilità oculare estrinseca muscoli in azione (posizione diagnostica): retto laterale destro retto mediale sinistro (deficit) 3 0 motilità oculare estrinseca muscoli in azione (posizione diagnostica): retto mediale destro retto laterale sinistro 3 3 motilità oculare estrinseca muscoli in azione (posizione diagnostica): retto superiore destro obliquo inferiore sinistro (deficit) 3 0 motilità oculare estrinseca muscoli in azione (posizione diagnostica): obliquo inferiore destro retto superiore sinistro (deficit) 3 0 motilità oculare estrinseca muscoli in azione (posizione diagnostica): retto inferiore destro obliquo superiore sinistro (deficit) 3 0 motilità oculare estrinseca muscoli in azione (posizione diagnostica): obliquo superiore destro retto inferiore sinistro (deficit) 3 0 3 3 3 3 3 occhio destro forma monolaterale 3 0 0 3 0 0 occhio sinistro 0 Sono stati identificati 3 fenotipi di fibrosi familiare ( CFEOM1-3) Sono noti 4 loci genici (FEOM 1-4) La CFEOM1 ha un’incidenza di circa 1/230000 (Reck et al, 1998) ????? Non sono noti dati relativi ai fenotipi 2 e 3 Quadro clinico La posizione specifica degli occhi ed il pattern dei movimenti definiscono ogni sottotipo. CFEOM1 ( Fibrosi classica) Ptosi congenita bilaterale Ipotropia Movimenti verticali: incapacità ad elevare lo sguardo al di sopra della linea mediana CFEOM1 ETEROGENEITA’ FENOTIPICA nel coinvolgimento dei muscoli extraoculari orizzontali Movimenti Orizzontali: da severamente limitati a assenti CFEOM1 ¾Movimenti oculari aberranti: spesso presenti ¾Test di duzione forzata: positivo ¾Visione binoculare: spesso assente ¾Errori di refrazione: astigmatismo ¾Motilità oculare intrinseca normale CFEOM1 I pazienti affetti, di solito presentano uno sviluppo fisico e cognitivo normale. È stato riportato un caso di CFEOM1 familiare con Anomalie dello sviluppo del SNC ( Displasia corticale, anomalie dei gangli della base) (Flaerthy et al., 2001) FENOTIPO 1 CFEOM2 E’ Stata descritta solo in famiglie consanguinee (Gutowsky, 2003) Ptosi congenita bilaterale Movimenti verticali: capacità di elevare lo sguardo al di sopra della linea mediana. Posizione primaria di sguardo: exotropica Eredità Autosomica Recessiva CFEOM2 ¾ Movimenti verticali: ridotti ¾ Movimenti orizzontali: ridotti ¾ Movimenti aberranti: di lieve entità se presenti ¾ Test di duzione forzata: positivo ¾ Visione binoculare: assente CFEOM2 ¾ Pupille: spesso di dimensione ridotta ¾ Risposta pupillare alla luce spesso assente ( Boosley, 2006) ¾ L’eziologia delle anomalie pupillari non è nota, i pazienti non mostrano atrofia strutturale dell’iride ed hanno una normale risposta ai miotici e midiatrici CFEOM3 Quadro clinico variabile Eredità A.D.– espressività variabile e penetranza incompleta CFEOM3 ¾ Eterogeneità fenotipica ¾ Posizione primaria di sguardo: normale, esotropica o exotropica. ¾ Movimenti orizzontali e verticali: da normali a limitati. ¾ Movimenti aberranti: presenti o assenti ¾ Ptosi mono o bilaterale ¾ Test di duzione forzata: positivo CFEOM4 È stata identificata una famiglia con fenotipo 3 ed una traslocazione 2;13 (Aubourg, 2005) Gli autori ipotizzano l’esistenza di un nuovo locus per la CFEOM3, cromosoma 13, ed identificano alcuni geni candidati. Sindrome di Tukel Nuova forma di fibrosi congenita, associata ad anomalie dell’ulna (CFEOM/U) Tukel 2005 Sindrome di Tukel ¾Fenotipo CFEOM3 ¾Oligodactilia delle mani, anomalie dell’ulna Sindrome di Tukel Coinvolge solamente OD Exotropia di piccolo angolo Ipotropia di piccolo angolo Ptosi di grado variabile PAC Sindrome di Tukel Risonanza magnetica ad alta risoluzione Tecniche innovative di RM permettono uno studio dettagliato dell’anatomia funzionale dei muscoli extraoculari e del decorso dei nervi cranici. ( Demer 2005; 2006) Risonanza Magnetica dell’orbita destra in soggetto normale, in posizione primaria di sguardo Dettagli dell’ dell’innervazione in sezioni di 2 mm. CG: ganglio ciliare; IO: Obliquo inf.; IR: Retto inf.; LPS: elevatore palpebra superiore; LR: retto laterale; M’ M’s: Mueller’ Mueller’s; MR: Retto mediale; ON: nervo ottico; PPG: pterygopalatine ganglion; SO: Obliquo superiore; SOV: vena orbitaria superiore; superiore; SR: retto superiore. m, muscolo; v, vena. ( Demer, 2006) Risonanza magnetica ad alta risoluzione RM: Sezioni assiale e sagittale di un mm. Di spessore, in soggetto soggetto normale (Demer A Decorso del III n.c B Decorso del VI n.c 2006) CFEOM1 Assenza o ipoplasia III n.c. Atrofia RS ed EP CFEOM 2 La RM ad alta risoluzione ha evidenziato in 9 pz. l’assenza del III e del IV n.c. ( Bosley et al., 2006) I muscoli innervati dal III e dal IV appaiono piccoli atrofici CFEOM 3 Si ipotizza l’assenza del ramo superiore del III n.c. GENETICA DELLE FIBROSI CONGENITE DEI MUSCOLI EXTRAOCULARI 5 loci genici per la CFEOM FEOM 1 Engle,1995 cromosoma 12 Traboulsi, 2000 FEOM 2 cromosoma 11 [Wang, 1998] cromosoma16 Doerthy,1999; Mackey 2002 FEOM 3 FEOM 4 TUKLS cromosoma 13 [Aubourg 2005] cromosoma [Tukel 2005] 21 Locus Simbolo del Gene Cromosoma Proteina FEOM 1 KIF21A 12q12 Membro della famiglia delle Kinesine 21 A FEOM 2 PHOX2A 11q13.3 – q 13.4 Homeobox protein 2A FEOM 3 Sconosciuto 16q24.2 – q 24.3 Sconosciuto FEOM 4 Sconosciuto 13q12 Sconosciuto TUKLS Sconosciuto 21q22 Sconosciuto CFEOM 1: GENE KIF21A IL GENE KIF21A CODIFICA FATTORI DI TRASCRIZIONE RESPONSABILI DEI TRASPORTI ASSONALI: “KINESINE” KIF21A La KIF21A è una proteina espressa nel tessuto nervoso il cui ruolo per lo sviluppo assonale normale Si accorda con l’ipotesi che la CFEOM1 è causata da uno sviluppo neuronale anomalo CFEOM 2: GENE PHOX2A Nel 2001, Nakano e colleghi hanno identificato mutazioni nel gene ARIX/PHOX2A, in pazienti affetti da CFEOM2 CFEOM 2: GENE PHOX2A IL GENE PHOX2A CODIFICA UN FATTORE DI TRASCRIZIONE CRITICO PER LO SVILUPPO DEL III n.c. e IV n.c. NEL TOPO CFEOM 2: GENE PHOX2A Mutazioni nell’ omologo del PHOX2A nel topo causano il mancato sviluppo del III e del IV n.c. I topi mutati muoiono alla nascita e presentano assenza del locus ceruleus ed atrofia dei gangli sensitivi VII, IX e X (Guo et al., 1999) CFEOM 2: GENE PHOX2A I risultati dei modelli animali, corroborati dalle evidenze neuroradologiche forniscono ulteriore supporto all’ipotesi che La CFEOM2 deriva da alterazioni del III e del IV n.c. CFEOM3 Il gene candidato è in corso di identificazione Dal momento che i 2 geni identificati sono importanti in momenti distinti del sviluppo neuronale È ipotizzabile che anche il gene per la CFEOM3 sia implicato nel differenziamento neuronale (in corso di pubblicazione) Tukls È stata identificata una famiglia consanguinea turca con oftalmoplegia e ptosi bilaterale (CFEOM3) A.R., associata a olidactilia delle mani. Il locus per la CFEOM/U è stato mappato sul cromosoma 21 (Tukel,2005) Fibrosi Congenita dei Muscoli Extraoculari Approccio Chirurgico TERAPIA CFEOM FINALITA’ DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO •Eliminazione o miglioramento della PAC •Miglioramento dell’allineamento oculare in posizione primaria di sguardo •Riduzione della Ptosi TERAPIA CFEOM Operiamo prima lo strabismo e poi la ptosi: poiché questi pazienti hanno il capo iperesteso per spiccata fibrosi dei retti inferiori, la recessione di questi ultimi migliora l’elevazione del bulbo, ma influisce anche sulla ptosi, che preferiamo correggere in un secondo momento con un più accurato dosaggio TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLO STRABISMO 1) Recessione da 6 fino a 10 mm del RI. Qualora sia impossibile, a causa della contrattura del RI, passare al di sotto l’uncino da strabismo, si effettua una tenotomia libera del RI, oppure una recessione con ansa 2) Correzione del fornice congiuntivale poco profondo con una recessione congiuntivale di 4-5 mm 3) Rinforzo dell’elevazione, quando possibile, con la resezione del RS. Quando il RS si è trasformato in un cordoncino fibroso aderente alla sclera, la resezione é impossibile e si cerca di ottenere una corretta posizione dell’occhio sostituendo il RS con una porzione del GO, che viene sezionato e una sua porzione è ancorata alla sclera al posto del retto 4) Se è presente uno strabismo orizzontale (XT o ET) si interviene chirurgicamente sul RM o RL per ridurre la deviazione PRIMA DELLA CHIRURGIA: E’ importante eseguire sempre un accurato test della duzione forzata Utile RMN dell’orbita per determinare spessore e posizione dei muscoli extraoculari TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLO STRABISMO STRABISMO ORIZZONTALE -L’esotropia viene corretta mediante una Rec del RM -L’exotropia viene corretta mediante una Rec del RL associata o meno ad una Res del RM ipsilaterale -La resezione tende ad essere inefficace -Difficoltà tecniche per la sottigliezza dei muscoli retti TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLO STRABISMO STRABISMO VERTICALE La Rec del RI migliora l’ipotropia ed il fenomeno di Bell Per la Rec del RI, muscolo molto sottile e adeso alla sclera, è utile: -impiegare un dissettore tipo Beaver o lama 64 per scostare il muscolo dalla sua inserzione -ricorrere alla recessione con anse -avanzare, durante la recessione, il legamento di Lockwood, per evitare l’ectropion della palpebra inferiore La sinergia del RI con i retrattori determina lo sguardo verso il basso e contrazione della palpebra inferiore Retrattori 1 2 3 Lockwood INTERVENTO DI WIENER MODIFICATO •Res. Tendine G.O. •Sua trasposizione sulla inserzione R.S. •Eventuale resezione del R.S. TRASPOSIZIONE DEL TENDINE DELL’OS: IPOTROPIA>20 PD: Res tendine OS tra troclea e margine mediale del muscolo RS TRASPOSIZIONE DEL TENDINE DELL’OS: IPOTROPIA<15 PD: -spostamento della troclea -Res tendine OS tra troclea e margine mediale del RS TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA PTOSI -Per la correzione della ptosi si valuta la funzione dell’elevatore palpebrale: -Funzione di 6 mm: Resezione dell’elevatore con approccio congiuntivale -Funzione di 4-5 mm: Resezione dell’elevatore con approccio cutaneo -Funzione assente: Sospensione al frontale con fascia lata autologa TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA PTOSI E’ consigliabile sospendere la palpebra 1-2 mm al di sopra della pupilla, al fine di evitare la cheratopatia da esposizione CHIRURGIA Resezione dell’elevatore (via anteriore) Una volta messa in evidenza la superficie anteriore dell’aponevrosi dell’elevatore e il cuscinetto di grasso preaponeurotico, si continua la dissezione in modo più agevole CHIRURGIA Resezione dell’elevatore (via anteriore) La bolla di grasso viene portata dietro con un retrattore, per osservare l’elevatore e il legamento di Whitnall, che si trova trasversalmente al muscolo stesso CHIRURGIA Resezione dell’elevatore (via anteriore) Dosaggio Dopo la chirurgia della ptosi, il livello della palpebra potrebbe cambiare nelle prime sei settimane. In linea di massima ci si può aspettare che la palpebra si sollevi 1-2mm, se la funzione dell’elevatore è maggiore di 7mm, e si abbassi di 12mm, se è minore di 7mm. Dovrebbe rimanere a livello che aveva nell’immediato post-operatorio, se la funzione dell’elevatore è di circa 7mm. CHIRURGIA Resezione dell’elevatore (via anteriore) Dosaggio Questi fattori rendono difficile decidere dove esattamente porre la palpebra al momento dell’operazione e quanto di elevatore sia necessario resecare. Lo scopo è di sistemare la palpebra 1-3mm dal limbus superiore, a seconda della funzione dell’elevatore Resezione dell’ dell’elevatoreelevatore-ptosi congenita (Beard) Grado di ptosi Funzione dell’ dell’elevatore Resezione Lieve (<2 mm) >10 mm Piccola (10(10-13 mm) Moderato (3 mm) >8 mm Moderata (14(14-17 mm) <8 mm Grande (18(18-22 mm) <5 mm Massima (>23 mm) Severo (>4 mm) CHIRURGIA Suture palpebrali di trazione Una palpebra richiede normalmente 1 o 2 giorni di trazione post-operatoria, sia per mantenere la posizione durante la prima fase di guarigione sia per proteggere la cornea al di sotto del bendaggio SUTURA DI FROST CHIRURGIA SOSPENSIONE AL FRONTALE Questa tecnica chirurgica risale ad oltre 100 anni fa ed oggigiorno, più che sulle variazioni di tecnica, le discussioni vertono sulla scelta del materiale da preferire per la sospensione. Quando esiste una funzione, seppur minima, dell’elevatore, non bisogna praticare questa tecnica poiché essa non riproduce le condizioni fisiologiche del movimento della palpebra, in quanto la trazione avviene verso la fronte e non verso il tetto dell’orbita. Tuttavia rappresenta l’unico intervento praticabile nelle seguenti condizioni: ¾ Assenza della funzione dell’elevatore palpebrale (CFEOM; paralisi del III; paralisi dell’elevazione) ¾ Sincinesia di Marcus-Gunn ¾ È stata già praticata, senza successo, una resezione generosa (20mm o più) dell’elevatore CHIRURGIA SOSPENSIONE AL FRONTALE PRELIEVO Attualmente, sulla linea della fascia lata, al di sopra del ginocchio, pratichiamo l’incisione che deve terminare a circa 5 cm dall’articolazione del ginocchio CHIRURGIA SOSPENSIONE AL FRONTALE PRELIEVO Si inserisce la linguetta della fascia lata nel fasciotomo (stripper), e con una pinza emostatica (Klemmer) si tiene in tensione la fascia per permettere l’avanzamento verso l’alto del fasciotomo CHIRURGIA SOSPENSIONE AL FRONTALE PRELIEVO Si avanza con lo stripper per ottenere una lunghezza di circa 6-8 cm; si seziona la parte prossimale della fascia con lo stripper stesso o con forbici, e si pratica la sutura su due piani, con punti sottocutanei riassorbibili 4/0 e un’altra sutura cutanea, intradermica o a punti staccati, con Nylon 4/0 CHIRURGIA SOSPENSIONE AL FRONTALE PRELIEVO La preparazione e la pulizia della fascia è un tempo molto importante. Le linguette devono essere di circa 2mm di larghezza, e bisogna stare attenti a non praticare tagli trasversali anche piccoli, perché ciò indebolisce la linguetta CHIRURGIA SOSPENSIONE AL FRONTALE PRELIEVO Si può anche usare per la sospensione la fascia temporale Misura della lunghezza del prelievo CHIRURGIA SOSPENSIONE AL FRONTALE PRELIEVO Incisione cutanea a circa 2 cm dall’inserzione del cuoio capelluto CHIRURGIA SOSPENSIONE AL FRONTALE PRELIEVO Prelievo della fascia temporale CHIRURGIA SOSPENSIONE AL FRONTALE TECNICA OPERATORIA-CRAWFORD CHIRURGIA SOSPENSIONE AL FRONTALE TECNICA OPERATORIA-CRAWFORD Vengono praticate 6 piccole incisioni di circa 3mm nella palpebra superiore e sul sopracciglio da ogni lato. Le tre incisioni palpebrali vengono posizionate immediatamente al di sotto della piega cutanea programmata CHIRURGIA SOSPENSIONE AL FRONTALE TECNICA OPERATORIA-CRAWFORD Le incisioni, laterale e mediale sopra il sopracciglio, sono distanziate un po’ di più rispetto a quelle palpebrali, mentre l’incisione centrale sul muscolo frontale viene posizionata 1-2 cm sopra il sopracciglio, fino a creare un triangolo isoscele CHIRURGIA SOSPENSIONE AL FRONTALE TECNICA OPERATORIA-CRAWFORD Vengono utilizzate due strisce di fascia lata per ogni lato, facendole passare, con l’ago di Wright, al di sotto dell’orbicolare, sulla superficie del piatto tarsale CHIRURGIA SOSPENSIONE AL FRONTALE TECNICA OPERATORIA-CRAWFORD Utilizzando l’ago di Wright, si tirano entrambi i capi della striscia laterale della fascia lata all’insù verso l’incisione laterale del sopracciglio, avendo cura di far passare l’ago profondamente sotto l’orbicolare CHIRURGIA SOSPENSIONE AL FRONTALE TECNICA OPERATORIA-CRAWFORD Si annodano le strisce ad ogni incisione del sopracciglio e si ancorano i nodi profondamente al muscolo frontale con sutura assorbibile Vycril 6/0. Le palpebre sono alzate fino al limbus superiore CHIRURGIA SOSPENSIONE AL FRONTALE TECNICA OPERATORIA-CRAWFORD Si accorcia uno dei due capi di fascia lata di ogni incisione del sopracciglio e con un ago di Wright, spinto fino al periostio per essere sicuri che le strisce siano al di sotto del muscolo frontale, si fanno uscire i capi delle strisce restanti nell’incisione centrale della fronte e si suturano con Vycril 6/0 CHIRURGIA SOSPENSIONE AL FRONTALE TECNICA OPERATORIA-CRAWFORD Le incisioni del sopracciglio e della fronte sono suturate con Vycril 6/0. Non sono necessarie suture sulla cute palpebrale, in quanto le ferite cutanee sono seppellite nella piega palpebrale. Al termine dell’intervento si applica una sutura di Frost CHIRURGIA SOSPENSIONE AL FRONTALE TECNICA OPERATORIA-FOX Sebbene questo metodo di sospensione al fontale possa essere utilizzato su pazienti di ogni età, da molti chirurghi viene praticata questa tecnica su bambini che sono troppo piccoli per il prelievo di fascia lata, ma che non possono aspettare a correggere la ptosi a causa, per esempio, del rischio di un’ambliopia dovuta alla palpebra ptosica. Quindi è usata nella nostra clinica in caso di CFEOM monolaterale. CHIRURGIA SOSPENSIONE AL FRONTALE TECNICA OPERATORIA-FOX Con un compasso si marcano le incisioni da praticare, dividendo la palpebra in tre parti, a circa 3 mm dal margine; si solleva la palpebra e si controlla che il profilo del margine sia regolare CHIRURGIA SOSPENSIONE AL FRONTALE TECNICA OPERATORIA-FOX Si marcano tre incisioni sopra il sopracciglio, come già descritto con la tecnica di Crowford, e con l’ago di Wright, avendo protetto la cornea si introduce il materiale per la sospensione (silicone in questi casi) al di sotto dell’orbicolare CHIRURGIA SOSPENSIONE AL FRONTALE TECNICA OPERATORIA-FOX Si introduce l’ago di Wright attraverso le incisioni del sopracciglio, per portare in alto ogni capo del silicone CHIRURGIA SOSPENSIONE AL FRONTALE TECNICA OPERATORIA-FOX Quindi, si passa l’ago attraverso l’incisione centrale del sopracciglio, per far passare il silicone profondamente sotto il muscolo frontale CHIRURGIA SOSPENSIONE AL FRONTALE TECNICA OPERATORIA-FOX Quando entrambi i capi sono passati attraverso l’incisione centrale, si attua il dosaggio dell’intervento e si controlla accuratamente il margine palpebrale CHIRURGIA SOSPENSIONE AL FRONTALE TECNICA OPERATORIA-FOX Si fanno passare le estremità del tubicino attraverso una sleeve (ad esempio la sleeve di Watzke) e si tira la palpebra superiore (si ricontrolla il dosaggio) più in alto possibile, ma mai sopra il limbus CHIRURGIA SOSPENSIONE AL FRONTALE TECNICA OPERATORIA-FOX Una volta che è stato raggiunto un livello adeguato, si seppellisce la sleeve all’interno della ferita il più profondamente possibile. Si applica alla palpebra inferiore una sutura di Frost e si suturano le ferite al sopracciglio con punti staccati. Non sono necessarie suture nelle incisioni della palpebra CHIRURGIA Complicanze L’imbarazzo del chirurgo di fronte alle complicanze diminuisce quando si rende conto che anche altri hanno gli stessi problemi. Infatti nella chirurgia della ptosi gli unici risultati cosiddetti perfetti sono soltanto quelli ottenuti trattando i casi più lievi con buona funzione dell’elevatore Beard, 1976 ………… e quindi non nei casi di CFEOM CASI CLINICI CHIRURGIA D’Esposito - Magli CHIRURGIA D’Esposito - Magli CHIRURGIA CHIRURGIA CHIRURGIA CHIRURGIA CHIRURGIA CHIRURGIA CHIRURGIA SOSPENSIONE AL FRONTALE CROWFORD FOX P R I M A D O P O CHIRURGIA PRIMA DOPO CFEOM 2 CFEOM MONOLATERALE PRE POST I° tempo:OD: Rec.R.Inf.7mm con ancoraggio legamento di Lockwood II° tempo:Sospensione al frontale con fascia lata temporale GRAZIE PER L’ATTENZIONE
