Il deficit dell`attenzione selettiva in soggetti con Fobia sociale colpiti

Il deficit dell’attenzione selettiva in soggetti con Fobia sociale
colpiti da stroke
The deficit of selective attention in subjects with social phobia and stroke
SALVATORE NICOSIA
UO di Neurochirurgia ARNAS Civico, Palermo
RIASSUNTO. Tra i disturbi che colpiscono il sistema nervoso centrale, quelli cerebrovascolari sono sicuramente i più frequenti. Si stima che ogni anno vengano colpite da stroke più o meno 200.000 persone, l’80% delle quali presenta un’età superiore ai 65 anni. Le cause sono molte: oltre a una predisposizione genetica di base, un ruolo fondamentale è giocato dalle
abitudini di vita della persona. I deficit conseguenti a uno stroke sono mutevoli e variano a seconda delle aree cerebrali coinvolte e danneggiate. In generale, il paziente mostra sia difficoltà motorie (emiplegia) sia deficit cognitivi di varia natura e di
varia entità, principalmente a carico della memoria, del linguaggio (in produzione e/o in comprensione), dell’attenzione; sono coinvolte finanche la capacità di ragionamento, di percepire e, non meno importanti, le funzioni prassiche. Con tale ricerca abbiamo voluto verificare se i pazienti con ictus, affetti quindi da problemi sia cognitivi che motori, soffrano altresì di Fobia Sociale (FS), e se esista una correlazione tra questa ultima e alterazioni a carico dell’attenzione selettiva.
PAROLE CHIAVE: fobia sociale, stroke, TEA, MMSE, ENB.
SUMMARY. Amongst the disturbances that attack the central nervous system the most frequent are the cerebrovascular
ones. Every year approximately 200,000 people have a stroke, 80% of which occur in people over the age of 65. There are several causes of stroke, despite a generic predisposition, an important role are the habits of the person. Deficits following a
stroke vary according to which cerebral areas are affected. In general, the patient shows both motor difficulties (hemiplegia)
and cognitive deficits of a varied nature and varied entity mainly effecting memory, language (production and/or understanding) and attention. The ability to reason, to perceive, and (as important) to do are also affected. Our study was aimed at
ascertaining if stroke patients with cognitive and motor problems also suffer from social phobia (SP), and whether there is a
correlation between SP and alterations of selective attention.
KEY WORDS: social phobia, stroke, TEA, MMSE, ENB.
INTRODUZIONE
altresì di FS, e se esiste una correlazione tra quest’ultima e alterazioni a carico dell’attenzione selettiva.
Per di più abbiamo indagato quale tra i due emisferi celebrali e quale tra i quattro lobi (temporale, frontale, parietale, occipitale) venga maggiormente coinvolto. Fra i disturbi che colpiscono il sistema nervoso
centrale, quelli cerebrovascolari sono sicuramente i
più frequenti. Ogni anno vengono colpite da ictus circa 200.000 persone, l’80% delle quali presenta un’età
superiore ai 65 anni.
Il presente studio nasce da un’evidenza clinica affiorata durante la valutazione cognitiva del paziente
con stroke. Tale evidenza si fonda sulla correlazione
esistente tra la presenza di Fobia Sociale (FS) e la presenza di deficit dell’attenzione selettiva in pazienti con
patologie cerebrovascolari. Nello specifico, con tale ricerca abbiamo appurato se i pazienti con ictus, affetti
quindi da problemi sia cognitivi che motori, soffrano
E-mail: [email protected]
Rivista di psichiatria, 2008, 43, 2
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Il deficit dell’attenzione selettiva in soggetti con fobia sociale colpiti da stroke
Le cause di uno stroke sono molteplici: oltre a una
predisposizione genetica di base, un ruolo importante è
giocato dalle abitudini di vita della persona. I deficit conseguenti a uno stroke sono mutevoli e variano a seconda delle aree cerebrali coinvolte e danneggiate. In generale, il paziente mostra sia difficoltà motorie (emiplegia)
sia deficit cognitivi di varia natura e di varia entità, principalmente a carico della memoria, del linguaggio (in
produzione e/o in comprensione), dell’attenzione; sono
coinvolte finanche le capacità di ragionamento, di percepire e, non meno importanti, le funzioni prassiche.
I lobi coinvolti sono:
temporo-parietale destra: 4 pz;
fronto-temporo-parietale destra: 2 pz;
frontale destra: 4 pz;
frontali bilaterali: 5 pz;
temporo-parietale sinistra: 2 pz;
fronto-temporali sinistra: 4 pz.
Da un’attenta prima analisi, emerge un coinvolgimento maggiore (prevalenza delle lesioni) del lobo
frontale; difatti, tutti i pazienti esaminati manifestavano il classico quadro clinico definito sindrome psicoorganica da lesione frontale. Altresì, realizzando la media dei punteggi ottenuti dopo la somministrazione del
test per la rilevazione dell’ansia sociale, affiora una
preponderanza di lesioni a carico dell’emisfero destro,
con una media di ansia sociale calcolata di 81,75 (vs
75,8 emisfero sinistro). Effettuando la correlazione tra
i punteggi dell’ansia sociale dell’emisfero destro vs i
punteggi dell’emisfero sinistro più i bilaterali, si ottiene un valore di 0,157. Effettuando la media dei punteggi delle singole prove del TEA nelle diverse localizzazioni emisferiche, emerge una risposta in ms più elevata nell’emisfero destro. I valori dei bilaterali, non
verranno presi in considerazione, in quanto la media di
tutti i punteggi delle singole prove del TEA è bassa
(589) (Tabella 1).
Dai tempi totali medi, dalle singole prove del TEA
emerge una correlazione dell’emisfero destro vs sinistro di (0,09), dell’emisfero destro vs i bilaterali di
(0,03) e una correlazione dell’emisfero sinistro vs i bilaterali di (0,19), che non è significativa. Effettuando
una correlazione tra tutti i tempi di reazione delle singole prove del TEA e i punteggi dei soggetti con ansia
sociale, con localizzazione emisferica destra, emerge
quanto riportato nella Tabella 2.
–
–
–
–
–
–
MATERIALE E METODI
L’architettura dello studio è trasversale: tre gruppi indipendenti di pazienti sono stati arruolati (dall’aprile del
2005 al marzo 2007) per un totale di 36 soggetti, tutti affetti da patologia cerebrovascolare.Abbiamo altresì arruolato
un gruppo di controllo (composto da 27 soggetti) comparabile col gruppo dei pazienti per età, sesso e scolarità e al
quale è stato somministrato l’intero protocollo (TEA: Esame dell’Attenzione e della Concentrazione; ENB, MMSE).
Per ciascun paziente sono stati registrati i dati demografici e i fattori di rischio per deficit cognitivi (precedenti traumi cranici), ed è stato loro somministrato il
MMSE, per valutare la presenza di decadimento cognitivo, considerando validi solo i pazienti che superassero il
cut-off di 24.
Dopo la somministrazione del MMSE, i pazienti ritenuti idonei per il proseguimento dello studio sono stati
28 e a tutti è stato somministrato il protocollo per la valutazione neurocognitiva ENB.
Inoltre, ai pazienti con cut-off >24 al MMSE è stato
somministrato il test per la rilevazione dell’ansia sociale
di Glass, considerando idonei soltanto i pazienti che
avrebbero superato il cut-off di 71-72. Sono stati ritenuti
idonei soltanto 21 pazienti per la successiva somministrazione del test informatizzato per il TEA.
Tabella 1. Tempi espressi in ms alle prove del TEA vs emisfero coinvolto
Prove TEA
RISULTATI
Allerta
Memoria di lavoro
Movimenti oculari
Esame del campo visivo/
eminattenzione
Attenzione divisa
Go/no-go
Incompatibilità spaziale
Confronto intermodale
Flessibilità di risposta
Spostamento dell’attenzione
visiva (Posner)
Vigilanza
Esplorazione visiva
Media
Il campione definitivo è composto in ultima analisi
da 21 pazienti su 36 reclutati (8 donne e 13 uomini) con
un’età media di 46,6 anni, una scolarità compresa tra i
5 e i 19 anni con media 10 +/- 3 anni, con MMSE superiore o uguale a 24, con test per l’ansia sociale di Glass
superiore o uguale a 72.
Le lesioni celebrali dei 21 soggetti sono state così
suddivise:
– emisferica destra: 10 pz;
– emisferica sinistra: 6 pz;
– bilaterale: 5 pz.
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Emisfero dx
Emisfero sx
544
625.6
534
588.3
673.3
630
722
633
662.4
738
693
678
740
633.3
688.6
553.3
636.6
476.6
588.6
798
566.4
652.75
526.6
640
570
613.08
Nicosia S
Tabella 2. Tempi delle singole prove del TEA vs punteggi dei
soggetti con ansia sociale
(segue) Tabella 2. Tempi dele singole prove del TEA vs punteggi dei soggetti con ansia sociale
Fobia sociale
Fobia sociale
Allerta
75
76
76
100
Risposte in MS
Correlazione
610
540
490
520
-0.295
640
635
535
658
0.473
510
540
460
680
0.934
780
690
690
810
0.700
665
650
670
744
0.976
665
650
670
744
0.976
75
76
76
100
75
76
76
100
75
76
76
100
Attenzione divisa
75
76
76
100
430
628
604
560
0.072
790
680
920
740
-0.275
Si osserva che soltanto alcuni dei sub-test (memoria di lavoro, movimenti oculari, go/no-go, confronto
intermodale) mostrano una correlazione positiva tra
FS e attenzione. [L’approssimazione della linea di tendenza dei valori positivi, emersi dalla correlazione tra
FS e attenzione, risulta quasi sovrapposta nelle seguenti prove: movimenti oculari (0,93), go/nogo
(0,98), confronto intermodale (0,96); mentre nelle
prove dell’esame del campo visivo e memoria di lavoro il coefficiente di correlazione è rispettivamente di
(0,70) e (0,47)].
Go/no-go
75
76
76
100
0.245
Vigilanza
Esame campo visivo/
eminattenzione
75
76
76
100
630
600
500
608
Esplorazione visiva
Movimenti oculari
75
76
76
100
Correlazione
Spostamento
dell’attenzione visiva
Memoria di lavoro
75
76
76
100
Risposte in MS
CONCLUSIONI
Incompatibilità spaziale
75
76
76
100
780
810
730
690
-0.786
645
600
650
810
0.964
650
830
730
590
-0.682
Da tutte le correlazioni statistiche prima effettuate,
emerge una netta correlazione positiva tra le prove
esecutive, a carico del lobo frontale, e la presenza di
FS. Effettuando la media dei punteggi dell’ansia sociale, nelle diverse localizzazioni emisferiche emerge una
prevalenza dell’emisfero destro, con una correlazione
tra emisfero destro vs emisfero (sinistro+bilaterale) di
(0,157). Effettuando la media dei punteggi del TEA di
ogni singolo soggetto emerge, anche qui, una risposta
in ms più elevata nei soggetti con lesioni nell’emisfero
destro.
Da alcuni studi effettuati presso l’Istituto di Psicologia e Comportamento Neurobiologico dell’Università di Tubingen in Germania, emerge un’iperattività
del circuito frontolimbico, in pazienti con FS. Tale circuito include:
Confronto intermodale
75
76
76
100
Flessibilità di risposta
75
76
76
100
(continua)
Rivista di psichiatria, 2008, 43, 2
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Il deficit dell’attenzione selettiva in soggetti con fobia sociale colpiti da stroke
“L’amigdala è una parte del cervello che controlla le
emozioni e la memoria emotiva. L’amigdala regola le
emozioni e gli istinti indispensabili per la sopravvivenza, senza l’amigdala tutte le informazioni provenienti
dall’esterno avrebbero la stessa importanza. L’amigdala analizza l’ambiente esterno alla ricerca di situazioni
pericolose.
Quando individua una situazione pericolosa, l’amigdala attiva una serie di circuiti cerebrali che mettono in
atto risposte fisiologiche e comportamentali tipiche
della paura (come gridare e scappare). L’amigdala è
importante per l’apprendimento e l’espressione di risposte emozionali condizionate. Provare paura di fronte a un cane è una risposta emozionale condizionata
appresa da esperienze passate. Le persone senza deficit
all’amigdala sono in grado di apprendere dalle situazioni, ed imparare quali stimoli associare alla paura. Al
contrario, persone con lesioni all’amigdala sembrano
non essere in grado di imparare dalle loro emozioni. Le
funzioni dell’amigdala sono legate alla memoria emotiva. Per questo motivo, si può essere impauriti anche
quando non ci sono pericoli reali, ma qualcosa ricorda
una situazione di pericolo del passato.
La corteccia anteriore cingolata (ACC) è una parte
della corteccia cerebrale, sede del ragionamento superiore tipico dei mammiferi evoluti, sede di elaborazione, a livello inconscio, dei pericoli e dei problemi a cui
un individuo è soggetto nel normale decorrere delle
proprie esperienze. Può essere considerata come una
sorta di sistema di allarme silenzioso: riconosce il conflitto in quanto la risposta del soggetto è inadeguata rispetto alla situazione. Il dolore, il senso di inadeguatezza, o ‘quello strano non so che’ che pervade la persona non è altro che un segnale di avviso di ‘c’è qualcosa che non va’. La corteccia cerebrale produce questi segnali senza che l’individuo ne sia cosciente: si tratta di un meccanismo extrarazionale, quello che in termini comuni si dice ‘sesto senso’. Lo scopo evoluzionistico di questo meccanismo è prezioso e consiste nel
rendere il resto del cervello preparato biochimicamente a possibili imprevisti nell’immediato futuro, e quindi particolarmente reattivo nell’esatto momento in cui
l’evento temuto si manifesta. L’ACC è anche la sede
del dolore da esclusione sociale, una particolare forma
di esclusione tipica degli animali sociali come l’uomo.
Questo dolore psichico è percepito molto bene, con
sintomatologia forte e definita, al pari di altri dolori di
origine fisica.
La corteccia orbitofrontale interpreta situazioni socialmente complesse nel contesto di scelte personali
che inducono emozioni e gioca un importante ruolo
per alcuni aspetti del comportamento orientato ad uno
scopo. La corteccia orbitofrontale valuta il rischio e in-
duce prudenza e moralità nei comportamenti, riceve
afferenze da aree temporali, frontali, limbiche e dall’amigdala e invia efferenze ad amigdala e giro del cingolo”.
Difatti i pazienti affetti da FS hanno un aumento significativo dell’attivazione del circuito orbitofrontale,
dimostrato dalla correlazione positiva tra le prove
esecutive del TEA, a carico del lobo frontale, e la presenza di FS, accertata dal test dell’ansia sociale di
Glass.
In questi ultimi finanche è presente un aumento dell’attivazione della parte destra dell’amidgala, della
parte destra dell’insula anteriore, strettamente connessa con l’attenzione, della parte destra della corteccia
cingolata anteriore e della parte sinistra della corteccia
prefrontale-dorsolaterale, la regione critica per le prove esecutive. Tutti i fobici sociali mostrano una più alta attivazione dell’amigdala, rispetto ai gruppi di controllo.
Studi eseguiti con l’ausilio della Risonanza Magnetica su gruppi di controllo, confermano che l’anticipazione della condizione avversiva, in questo caso data
dal contesto sociale, coinvolge solo la corteccia cingolata anteriore, l’insula e la corteccia orbitofrontale; l’amigdala viceversa, iperattiva nei soggetti fobici, mostra
nei gruppi di controllo, solo brevi attività (4). Secondo
l’ipotesi dei somatic marker di Damasio, il feedback
proveniente dal sistema nervoso autonomo, dal sistema muscolo-scheletrico ed endocrino e diretto all’aree
corticali è critico per le risposte emozionali. Senza l’abilità di reagire alle emozioni connesse ai somatic
marker nel circuito frontolimbico, il comportamento
manca di pianificazione e responsabilità.
Per concludere, si può affermare che la connessione
della corteccia anteriore cingolata e della corteccia orbitofrontale è cruciale per le assegnazioni emozionali a
tutti gli stimoli sociali (4). Un limite dello studio è il
numero basso dei soggetti facenti parte della ricerca,
dato spesso dai problemi connessi alla patologia cerebrovascolare, anche se i risultati della ricerca, associati
a una bibliografia già esistente, sembrano poter generalizzare a un numero più ampio di soggetti le correlazioni sopra riportate.
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