La terapia anticoagulante “old and
new”: gestione perioperatoria e degli
eventi emorragici
Varese – 18 dicembre 2014
Gestione perioperatoria dei nuovi
anticoagulanti (NOACs
(NOACs))
Alessandro Squizzato
Centro di Ricerca ‘Malattie Tromboemboliche e Terapie Antitrombotiche’
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Università dell’Insubria - Varese
rischio tromboembolico
rischio emorragico
Problema ‘complesso’
complesso’ per aVKs
Bisogna conoscere bene:
1.Rischio
1. Rischio emorragico della procedura
(Chirurgo)
2.Rischio
2. Rischio trombotico (Cardiologo)
3.Farmaco
3. Farmaco--dinamica e farmacofarmaco-cinetica
degli anticogulanti (Anestesista)
Rischi per aVKs
1. Lo ‘scoagulo’
scoagulo’ poco (Chirurgo)
2. Lo ‘scoagulo
scoagulo’’ troppo (Cardiologo)
3. ‘4000 x 22’’ a tutti (Anestesista)
E per i NAO (AOD
(AOD)) ?
Caso clinico
F, 77 aa
apixaban (5 mg x 2 / die) per FAnv
In previsione protesi d’
d’anca
Che fare ?
Risposte
1. Sospendo 5 giorni prima
2. Sospendo 2 giorni prima
3. Sospendo 1 giorno prima
4. Mancano dei dati …
Quali dati mancano ?
1. Rischio trombotico ?
2. Funzione renale ?
3. Plt ?
4. Test di coagulazione ?
EVIDENZE (?)
Temporary interruption
1. n ≈10% of patients per year
1. only a minority of patients (<10%)
receiving bridging therapy
La “bridging therapy”
Sospensione e sostituzione,
nel perioperatorio,
dei farmaci antagonisti della vitamina K
(warfarin o acenocumarolo)
con farmaci anticoagulanti più maneggevoli
(come Eparine a basso peso molecolare (EBPM) o
Eparina non frazionata (ENF))
Andiamo con ordine …
1. Pre
Pre--intervento (più facile)
2. Post
Post--intervento (più difficile)
Andiamo con ordine …
1. Pre
Pre--intervento (più facile)
2. PostPost-intervento (più difficile)
Farmaco -dinamica / -cinetica
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Betrixaban
IIa
(thrombin)
Xa
Xa
Xa
Xa
Time to C-max
(hrs)
0.5
0.5--2.0
2.0
2.0--4.0
3.0
3.0--4.0
1.0
1.0--2.0
3.0
3.0--4.0
Half-Life
14--17 h
14
9-13h
12--15h
12
8-10h
19--20h
19
Renal
Elimination
80%
33%
27%
50%
17%
Interactions
P-gp
P-gp and
CYP3A4
P-gp and
CYP3A4
P-gp
P-gp
Target
CYP = cytochrome P450
Nuovi e “Vecchi”
Nuovi
Anticoagulanti
Orali (NAO)
TF/VII
X
IX
VIIIa
Rivaroxab
an
Apixaban
Edoxaban
Betrixaba
n
Dabigatran
“Vecchi”
Antagonisti
Vitamina K
IXa
Va
Warfarin
Acenocuma
rolo
Xa
II
IIa
Fibrinogeno
Fibrina
Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2007
Due domande prepre-intervento …
1. È necessario interrompere nel
perioperatorio la terapia anticoagulante?
(rischio emorragico della procedura)
2. Se la TAO viene interrotta, è
necessaria una bridging therapy?
(rischio trombotico della patologia di base)
ACCP Guidelines. Chest 2008;133
QUINDI …
se il rischio
……
si sospende
NAO
emorragico è elevato …
Il paziente NO
ad alto rischio
(anche se non tutti la pensano
cosi
’ …)
trombotico
devecosi’
fare
l’eparina a dosi ‘alte
alte’’?
Dincq AS et al BioMed R I 2014
QUINDI (2) …
1. Dobbiamo proprio sospendere l’anticoagulante?
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO EMORRAGICO
2. Ci serve una terapia “ponte”?
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO TROMBOTICO
3. Qual è la farmacocinetica?
Stop AVK 4-5 gg … EBPM… stop EBPM (12-) 24 ore
1. Dobbiamo proprio sospendere l’anticoagulante?
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO EMORRAGICO
3. Qual è la farmacocinetica?
1. Dobbiamo proprio sospendere l’anticoagulante?
NO
3. Qual è la farmacocinetica?
Se non sospendo …
1. Faccio l’
l’intervento/procedura 1212-24
dopo l’
l’ultima dose (bid o qd)
o
2. Salto una dose nel bid (18(18-24 ore dopo
l’ultima dose) e ricomincio 6 ore dopo
Europace (2013) 15, 625–651
doi:10.1093/europace/eut083
Gong IY et al. Can J Cardiol 2013; 29:S24-33
1. Dobbiamo proprio sospendere l’anticoagulante?
SI
3. Qual è la farmacocinetica?
1. Dobbiamo proprio sospendere l’anticoagulante?
SI
3. Qual è la farmacocinetica?
Stop NAO X gg …
Heidbuchel H. Europace 2013; 15: 625-651
Emivita
EHRA Practical Guide, Europace 2013
Europace (2013) 15, 625–651
doi:10.1093/europace/eut083
to TEST or
NOT to TEST …
YES !
(but …)
Test pre-operatorio
WARFARIN
se INR > 1.5 11-2 giorni prima,
somministrare vitamina K
ACCP Guidelines. Chest 2008;133
NAO ??
Test semiquantitativi
(urgenza)
Dabigatran
aPTT
Rivaroxaban
PT ratio
Apixaban
PT/PT ratio/aPTT (?)
Dabigatran e aPTT
Test quantitativi
(non-urgenza)
Dabigatran
Tempo di trombina
(meglio diluito)
Rivaroxaban
test cromogenico att. anti-Xa
Apixaban
test cromogenico att. anti-Xa
Picco o valle ?
Al fine di identificare accumulo eccessivo
di farmaco è consigliato determinare i
livelli di valle
Andiamo con ordine …
1. PrePre-intervento (più facile)
2. PostPost-intervento (più difficile)
… dipende
da come
Quando
riprendo
AO è?
andato l’
l’intervento …
Regole generali
1. A tutti la profilassi !!
1. Riprendere ll’’AO appena possibile
Profilassi
1. EBPM (o NAO)
1. Aumentare la dose di EBPM (o NAO)
appena possibile
AO
1. Se warfarin:
warfarin: embricare con dose di EBPM
decisa nel pre
pre--operatorio fino a che INR >
2 (2.5)
1. Se NAO: quando inizio interrompo EBPM
… Ne
ma l’
ldiscutiamo
’EBPM (o il NAO)
☺
a
dosi
‘
intermedie
intermedie’
’
(io, personalmente, sono
posso/devo
farlo
?
favorevole …)
Le fasi della “bridging therapy” (AVK)
Controllo
INR
Pre-operatoria
5-4 gg
3 gg
Controllo
INR
Intra-operatoria
24 h.
Stop EBPM
Inizio EBPM
Stop Tao
Post-operatoria
12-72h.
Inizio EBPM profilattica e poi terapeutica
Inizio Tao
Stop EBPM
Le fasi della ‘sospensione’ (NAO)
Controllo
TEST
Pre-operatoria
24-96 ore
?? h.
Intra-operatoria
Post-operatoria
12-72h.
Inizio EBPM/NAO profilattica
Inizio NAO
Stop NAO
”I may not speak, but I have much to say’’
say’’
The ‘Angel
Angel’’ Pietro
