COMUNE DI GUIGLIA
Provincia di Modena
Piazza A. Gramsci n.1 - 41052 Guiglia (MO)
Tel. 059/70.99.11 - Fax. 059/70.99.10
e-mail: [email protected]
Marca da bollo € 16
Guiglia lì _____________
Allo Sportello Unico
del Comune di Guiglia
Al Responsabile dell’Ufficio
Urbanistica del Comune di Guiglia
Oggetto:
( ) Richiesta certificato d’idoneità
( ) Richiesta certificato duplicato
Il/La
sottoscritto/a______________________________
______________________
C.F.
nato
a
___________________________,
_____________________il
residente
a
Guiglia
in
Via________________________ n°__________ come risulta dal certificato anagrafico allegato.
CHIEDE
Che venga rilasciato un certificato attestante che l’alloggio rientra nei parametri minimi previsti
dalla Legge Regionale per l’Edilizia residenziale richiesto per:
( ) ricongiungimento familiare;
( ) carta di soggiorno;
( ) lavoro
( ) altro ______________________
Firma del richiedente
___________________
DOCUMENTI D’ALLEGARE ALLA DOMANDA DA PARTE DEL RICHIEDENTE:
(
(
(
(
) Documento di riconoscimento;
) Copia del contratto di locazione per quattro anni;
) Copia modulo per il versamento dei diritti di segreteria (€ 56,71);
) Marche da bollo, n. 2 da € 14,62
_______________________________________________________________________
DOCUMENTI DA RICHIEDERE AL PROPRIETARIO
( ) Certificato di abitabilità dell’appartamento;
( ) Copia della pianta dell’appartamento accatastata, indicando il foglio, mappale ed eventuale
sub.;
( ) Copia certificati degli Impianti;
( ) Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà;
(…) Dichiarazione di assenso del proprietario
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
Artt. 38,47 e 48 del d.P.R. n. 445/2000
Io sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………
nato/a a …………………………………………………………………….il………………………..
residente a …………………………………………via………………………………….……n…….,
in qualità di proprietario/comproprietario dell'alloggio sito a Guiglia,
via………………………………….……n……........piano................int.............
DICHIARO
1) di essere a conoscenza delle pene previste dall’art. 76 del d.P.R. n. 445/2000 cui può andare
incontro in caso di dichiarazioni mendaci, o d’esibizione d’atto falso contenente dati non
corrispondenti a verità.
2) che nell'alloggio sopra indicato sussistono i seguenti requisiti:
A)
- accesso all'edificio / all'abitazione sicuro sotto l'aspetto statico ed illuminato;
- disponibilità di un servizio igienico dotato di almeno un lavabo, wc, aerato direttamente (o
con ventilazione forzata se cieco) e dotato di allacciamento idrico e alla fognatura nera,
nonché in possesso dell’ autorizzazione allo scarico (n. _____);
- altezza minima media dei locali 2,4 metri;
- il locale cucina dotato di aerazione diretta , in caso di uso di gas, di ventilazione
permanente verso l'esterno;
- allacciamento idrico, elettrico e fognario;
- impianto elettrico dotato a valle del contatore di interruttore magnetotermico differenziale
(salvavita) da 30'A; assenza di parti elettriche in tensione a vista accessibili.
B)
In presenza di riscaldamento autonomo con apparecchi a gas:
- il locale dove è installato l'apparecchio è dotato di ventilazione permanente verso l'esterno
e di condotto di evacuazione dei fumi all'esterno.
Il locale è dotato di impianto di riscaldamento centralizzato
Il locale è dotato di impianto di riscaldamento autonomo con apparecchi elettrici
3) di aver accertato anche la funzionalità e non solo l'esistenza dei requisiti di cui al punto 2.
4) che l’unità immobiliare ceduta in locazione è resa abitabile con certificazione n. ___ del
_______________________________________________________;
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/1996 che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
………………………….., ……………
Guiglia lì __________________
()…….………………………………
il/la dichiarante
Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge 675/1996: i dati sopra riportati sono prescritti da
disposizioni vigenti ai fini del procedimento per le quali sono richiesti e saranno utilizzati
esclusivamente per tale scopo.
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Gli interessati debbono sottoscrivere il presente modulo secondo una delle modalità
previste dall’art. 38 D.P.R.n. 445/2000:
Dichiarazione rivolta ad Enti Pubblici o a gestori di Pubblici Servizi
- firmando alla presenza del funzionario competente a ricevere la
documentazione ;
- firmando e allegando al modulo una fotocopia semplice di un documento
di identità in corso di validità, in questo caso il documento può essere
consegnato all’ufficio Competente a ricevere la documentazione anche da
un terzo, o inviato via posta;
Le dichiarazioni di cui ai punti 1) e 2)A sono obbligatori; riguardo alla dichiarazione di cui al
punto 2)B è necessario barrare la casella che interessa; la dichiarazione di cui al punto 3)
è facoltativa.
