APPROCCIO
SISTEMATICO ALLA LETTURA
RITMO
DURATA PR
Derivazioni degli arti :
ANALISI P
ANALISI QRS(durata,morfologia, V1-V6)
ANALISI S-T
ANALISI T
Derivazioni precordiali:
ONDE R IN aVL e aVF
ANALISI P
ANALISI QRS(durata,morfologia, V1-V6)
ANALISI S-T
ANALISI T
ANALISI DELLE ONDE Q
ASSE ELETTRICO
DERIVAZIONI DEGLI ARTI
L’ampiezza di qualsiasi onda q presente in aVL, DI, DIl o aVF Qualsiasi onda q presente in aVL DI, DIl o aVF deve aver
una profondità non superiore ad un quarto della altezza della R che la segue, e deve avere una durata inferiore a 0,04 secondi
(Gli stessi criteri adottati nelle derivazioni precordiali).Qualsiasi onda q presente in aVR o DIII deve essere ignorata.
Ampiezza delle onde R in aVL e aVF:L’onda R in aVL non deve superare i 13 mm ed in aVF non deve superare i 20 mm
Asse elettrico del cuore:L’asse elettrico medio del QRS nel piano frontale deve essere dentro i limiti –30 e + 90.
Segmenti S-T il segmento S-T non deve slivellare al di sopra o al di sotto della linea isoelettrica più di 1 mm.
Onde T In generale, le onde T ed i complessi QRS nelle derivazioni degli arti sono concordati, cioè hanno una direzione
positiva o negativa concordante.
Onda P La sua durata totale normalmente non supera i 0,12 secondi (tre quadratini) e la sua ampiezza non supera i 2,5 mm (
questi valori valgono per qualsiasi derivazione degli arti,
DERIVAZIONI PRECORDIALI
QRS
1) Voltaggío minimo: almeno un'onda R nelle derivazioni precordiali deve
essere più alta di 8 mm.
2) Voltaggio massimo: (a) l'onda R più alta delle precordiali non deve superare
i 27 mm (b) l'onda S più profonda delle precordiali destre non deve superare i 30
mm (c) la somma tra la R più alta precordiale sinistra e la S più profonda
precordiale destra non deve superare i 40 mm.
3) Durata massima: la durata massima dei QRS in qualsiasi derivazione
precordiale non deve superare 0,10 secondi (2 quadratini e mezzo).
4) Dimensioni dell'onda q: (a) la durata di un'onda q precordiale è patologica
se uguale o superiore a 0,04 secondi (un quadratino). (b) le q precordiali non
devono avere una profondità superiore a 1/4 dell'altezza dell'onda R della stessa
derivazione.
5)Tempo di attivazione ventricolare: nelle derivazioni sovrastanti il ventricolo
sinistro (cioè con complessi qR) non deve superare la durata di 0,04
secondi (un quadratino).
ONDA T
V1 L'80% degli adulti normali ha un'onda T positiva, ed il 20% un'onda piatta o
negativa.
V2 Il 95% degli adulti normali mostra un'onda T positiva, ed il 5% un'onda
piatta o negativa. Di conseguenza, un'onda T negativa in V2 ha 1/20 di
probabilità di essere normale. Sarà invece certamente patologica se in
precedenza era positiva nello stesso soggetto.,Inoltre, se c'è una inversione
dell'onda T in V2 con T positiva in V1 (ove più spesso la T è negativa nel
normale) il quadro è senz'altro patologico.
V3-V6. L'onda T è positiva in queste derivazioni
Il segmento S-T non deve deviare piu’ di 1 mm al di sopra o al di sotto della
linea isoelettrica
L’onda P in V1 V2 e’ spesso difasica e l’area della (seconda) component
negativa non deve essere maggiore della (prima) componente positiva. L’onda P
in V3 – V6 e’una piccola deflessione positiva
BBDX :CRITERI DIAGNOSTICI
DURATA TOTALE DEL QRS UGUALE O SUPERIORE A 0,12 SEC
IN V1 SI OSSERVA UN’ONDA R SECONDARIA (DI SOLITO LARGA ED IMPASTATA (il complesso in V1 puo’
essere del tipo rsr’,rSr’,RSr’,RSR’, oppure a forma di M)
Aspetti secondari ma frequenti:
Nelle precordiali sn si osservano onde S ampie ed impastate (anche in D1 e aVL)
Nelle precordiali destre: sottoslivellamento S-T ed inversione onda T
BBD INCOMPLETO
L’ASPETTO DEL QRS E’ SIMILE AL PRECEDENTE MA LA DURATA E’UGUALE O INFERIORE A 0,11 SEC
BBS :CRITERI DIAGNOSTICI
La durata totale del QRS e’ uguale o superiore a 0,12 sec.
In V1 non si osserva l’onda R secondaria che indica BBD
In V5,V6 o nelle derivazioni piu’ a sn ( DI e aVL in caso di cuore orizzontale) non vi sono onde q settali
ASPETTI SECONDARI MA FREQUENTI:
In V5,V6,DI e aVL i complessi QRS tendono a mostrare un aspetto tipo rsR’, a forma di M opure onde R ampie e
monobasiche
Nelle p. sinistre: sottoslivellamento S-T e inversione T(facoltativo),
nelle p. destre: sopraelevazione S-T e onde T anormalmente ampie (facoltativo)
nelle p. destre le onde r possono essere piccole o assenti
EAS: CRITERI DIAGNOSTICI
asse medio del QRS nel piano frontale piu’ negativo di –30°
Onde iniziali r nelle derivazioni inferiori
Deve essere esclusa ogni altra causa di deviazione assiale sn
BBD+EASN: CRITERI DIAGNOSTICI:
La durata totale del QRS e’ uguale o superiore a 0,12 sec
In V1 si osserva un’onda R secondaria
L’asse medio del QRS nel piano frontale e’ piu’ negativo di –30°
Nelle derivazioni inferiori si osserva un’onda r iniziale
BBD CON EPS: CRITERI DIAGNOSTICI
Durata totale del QRS uguale o superiore a 0,12
Onda R secondaria in V1
Asse medio del QRS piu’ positivo di + 90°
IVS:CRITERI DIAGNOSTICI
L’onda R in una o piu’ di una derivazione tra V4,V5,V6 deve > 27 mm
La somma tra la R piu’ alta ( V4,V5,V6) e la S piu’ profonda (V1,V2,V3) > 40 mm
L’onda S in una o piu’ derivazioni tra V1,V2,V3 > 30 mm
L’onda R in aVL > 13 mm
L’onda r in aVF > 20 mm
Il tempo di attivazione ventricolare > 0,04 sec. **
Un sottoslivellamento anormale del segmento S-T n una delle derivazioni sovrastanti il V.Sn
Un ‘ inversione dell’onda T in una delle derivazioni sovrastanti il V.Sn
IVDX:CRITERI DIAGNOSTICI
L’asse del QRS nel piano frontale e’ piu’positivo di + 90°
In V1 e’ presente un’onda R dominante
Sono assenti i segni di infarto antero laterale
La durata del QRS deve essere inferiore a 0,12 sec
Aspetti secondari ma frequenti in caso di ipertrofia ventricolare destra
l. Sottoslivellamento del segmento S-T ed inversione dell'onda T in alcune delle derivazioni tra V1, e V4
2. Profonde onde S in V5, V6 e anche in DI e aVL.
3. Segni di ipertrofia atriale destra (vedi oltre)
IPERTROFIA ATRIALE DX :CRITERI DIAGNOSTICI
L’AMPIEZZA DELL’ONDA P IN DII DIII aVF E’ UGUALE O SUPERIORE A 3 MM
(VENGONO CONSIDERATE ANCHE DIII E aVF PERCHE’ A VOLTE IL VETTORE DELL’ONDA P E’ DIRETTO
VERSO QUESTA DERIVAZIONE PIUTTOSTO CHE VERSO DII CIOE’ L’ASSE DELLA P E’ SPESSO A + 75°
OPPURE E’ ANCORA PIU’ POSITIVO
IPERTROFIA ATRIALE SN :CRITERI DIAGNOSTICI
L’ONDA P IN DI DII aVF aVL E’ BIFIDA E PRESENTA UNA DURATA SUPERIORE A 0,12 SEC
L’ONDA P IN V1 HA UNA COMPONENTE NEGATIVA PREVALENTE ( NEL SENSO CHE LA
DEFLESSIONE E’ DEL TUTTO NEGATIVA OPPURE CHE L’AREA DELLA COMPONENTE NEGATIVA
(TERMINALE) E’ MAGGIORE DELLA COMPONENTE POSITIVA INIZIALE)
ISCHEMIA IMA
ISCHEMIA SUBENDOCARDICA:Criteri diagnostici:
Aumento in ampiezza dell’onda T in due o piu’ derivazioni prospicienti la zona ischemica
Associazione frequente di T ampie
ISCHEMIA SUBEPICARDICA:Criteri diagnostici
Onde T invertite profonde e simmetriche in due o piu’ derivazioni prospicienti la zona ischemica
Onda T o tratto Q-T lievemente allungati
DANNO SUBENDOCARDICO:Criteri Diagnostici
Sottoslivellamento orizzontale o inclinato in basso ( di solito > 1 mm) in due o piu’ derivazioni prospicienti la zona
danneggiata
Assenza di qualsiasi fattore causante un sottoslivellamento S-T ( effetto digitalico, IVS,BBS ecc)
Il sottoslivellamento S-T puo’ accompagnarsi ad onde T bifasiche o lievemente invertite
DANNO SUBEPICARDICO:Criteri diagnostici
Sopraslivellamento del tratto S-T ( > 1mm) orizzontale o inclinato in basso in due o piu’ derivazioni prospicienti la
zona danneggiata
Sottoslivellamento reciproco del tratto S-T nelle derivazioni opposte alla zona danneggiata
ISCHEMIA MIOCARDICA
APPIATTIMENTO DELL’ONDA T
INVERSIONE DELL’ONDA T
NORMALIZZAZIONE DELLE ONDE T
SOTTOSLIVELLAMENTO CURVILINEO E PRIMARIO DEL SEGMENTO S-T
SOTTOSLIVELLAMENTO ORIZZONTALE E PRIMARIO DEL SEGMENTO S-T
CRITERI DIAGNOSTICI PER L’INFARTO MIOCARDICO
a) Onde q di durata uguale o superiore a 0,04 sec (escluse aVR e DIII e, quando l'asse del QRS nel piano frontale è
+75° o più positivo, esclusa anche aVL).
Oppure
b) Onde q di altezza superiore ad 1/4 di quella della successiva onda R (escluse aVR e DIII e, quando l'asse del QRS nel
piano frontale è +75° o più positivo, esclusa anche aVL).
Oppure
c) Complessi qs o QS (escluse aVR e DIII e, quando l'asse del QRS nel piano frontale è +75° o più positivo, esclusa
anche aVL).
Oppure
d) Voltaggio dell'onda R inaspettatamente basso in una zona localizzata (quando ciò può essere affermato con
sicurezza).
Nota
I "criteri diagnostici" di infarto miocardico riportati.sopra possono essere occasionalmente soddisfatti in certe situazioni
particolari che danno luogo ad aspetti "pseudo-infartuali". La più frequente di tali condizioni è rappresentata dalle
miocardiopatie. E’ molto improbabile che la diagnosi di infarto miocardico sia errata se è presente l'intera sequenza di
alterazioni (sopraslivellamento di S-T, modificazioni dei QRS, modificazíoni delle T e ritorno alla normalità dei
segmenti S-T).
Un criterio accettato come valido per definire "significativo" un sottoslivellamento del tratto ST è una depressione del
punto J > 1 mm (0,10 mV) e un sottoslivellamento del tratto ST > 1 mm a 0,08 secondi (80 msec.) dopo il punto J.
CRITERI DIAGNOSTICI PER IL RITMO SINUSALE
ONDE P D ORIGINE SINUSALE (ASSE P)
INTERVALLO P-R NORMALE E COSTANTE
ASPETTO COSTANTE DELLA P IN OGNI DERIVAZIONE
FREQUENZA 60-100/MIN
CICLO P-P COSTANTE
NOTE PRATICHE SULL’INTERPRETAZIONE DELL’ECG
Cause di complessi QS nelle precordiali destre
l. Rotazione oraria del cuore (solo V1).
2. Infarto miocardico anterosettale.
3. Blocco di branca sinistra.
4. Pre-eccitazione ventricolare.
Cause di R prevalenti in V1
l.
lpertrofia ventricolare destra.
2. Infarto miocardico posteriore vero.
3. Pre-eccitazione ventricolare.
4. Distrofia muscolare, tipo Duchenne.
5. Pronunciata rotazione antioraria del cuore (molto rara) (R prevalenti si trovano anche nel blocco di branca destra
ma questo non dovrebbe causare confusione perchè la presenza di R secondaria e di allargamento del QRS sono
evidenti).
Condizioni che possono dare origine ad una diagnosi erronea di infarto miocardico
l. Pre-eccitazione ventricolare.
2. Blocco di branca sinistra.
3. Emiblocco anteriore sinistro.
4. Miocardiopatia ipertrofica ostruttiva (in questa malattia si possono trovare q patologiche in assenza di infarto).
5. Miocardiopatia congestizia (in questa malattia si possono trovare q patologiche in assenza di infarto).
6. Estrema rotazione oraria del cuore.
7
lpertrofia ventricolare sinistra (occasionalmente la r nelle precordiali destre può essere così piccola da suggerire un
infarto).
8
Embolia poimonare.
9. Iperpotassiemia.
10. Emorragia intracranica.
Consiglio utile
E’sempre difficile, spesso impossibile, e talora rischioso, fare una diagnosi di infarto miocárdico in presenza di blocco
di branca sinistra.
Ricordare.
La pre-eccitazione ventricolare è spesso misconosciuta e può condurre ad una diagnosi erronea di blocco di branca o di
infarto.
Cause di asse del QRS nel piano frontale piu’ a destra di + 90°
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
lpertrofia ventricolare destra.
Infarto anterolaterale.
Emiblocco posteriore sinistro.
Reperto normale nei bambini (da 90° a 120°).
Reperto normale occasionalmente in adulti alti e magri (da 90° a 105°).
Pneumopatie croniche.
Embolia polmonare.
Difetto interatriale (tipo ostiumsecundum).
Cause di asse del QRS nel piano frontale piu’ a sinistra di –30°
Cause comuni
l.
Emiblocco anteriore sinistro.
2. Infarto inferiore.
Cause rare
3. Pre-eccitazione ventricolare.
4. lperpotassiemia.
5. Atresia della tricuspide.
6.
Difetto interatriale (tipo ostium primum)
