ISPEZIONE
Obiettivi:
1. Aspetto morfologico della regione precordiale
2. Sede e caratteri dell’itto della punta
3. Presenza di movimenti pulsatori sulla regione anteriore
ASPETTO DELLA REGIONE PRECORDIALE
Zona della parete toracica anteriore che corrisponde alla
Proiezione del cuore e dei grossi vasi
BOZZA PRECORDIALE
Cospicuo versamento pericardico in età giovanile
ISPEZIONE
ITTO DELLA PUNTA
Impulso cardiaco sistolico
Ritmico sollevamento di
una superficie della
parete di circa 2cm
SEDE
V spazio intercostale a 1cm dall’emiclaveare
ITTO NON APPREZZABILE ALL’ISPEZIONE
1. Difficile trasmissione dell’impulso puntale alla parete (versamento,enfisema)
2. Eccessiva debolezza del battito cardiaco.
1
ISPEZIONE
VARIAZIONI FISIOLOGICHE
ETA’:
IV spazio nei bambini, più basso negli anziani
ABITO COSTITUZIONALE:
longilinei = cuore a goccia
FASE DEL RESPIRO:
più basso nell’inspirazione
POSIZIONE DEL PAZIENTE:
2cm a sin. in decubito laterale sin.
CONDIZIONI PATOLOGICHE
A sinistra
9 ipertrofia ventricolare sin.
9 versamento pleurico dx,
A destra
9 versamento pleuricosin.
9 destrocardia
In alto a sinistra
9 ascite
9 grosse masse addominali
9 splenomegalia
PALPAZIONE
Esaminatore alla destra
Del paziente
•Conferma e completa i rilievi ispettivi:
¾ sede e caratteri dell’itto della punta
¾ esistenza di iperalgie cutanee e muscolari ( angina, IMA, nevralgie
intercostali: punti di Valleix)
¾ fremiti e sfregamenti
2
PALPAZIONE
FREMITI
EQUIVALENTE PALPATORIO DEI SOFFI
VIBRAZIONE TRASMESSA ALLA MANO CHE PALPA
SENSAZIONE PARAGONABILE A QUELLA CHE SI APPREZZA POGGIANDO
LA MANO SUL DORSO DI UN GATTO CHE FA LE FUSA
SFREGAMENTI PERICARDICI
PIU’ SUPERFICIALI, CIRCOSCRITTI, DISCONTINUI,
GROSSOLANI, PERSISTENTI IN APNEA (D.D. con
sfregamenti pleurici).
3
PERCUSSIONE
AIA DI OTTUSITA’ ASSOLUTA
OCCUPA LA ZONA CENTRALE DEL CUORE E CORRISPONDE A QUELLA
PARTE DEL VISCERE CHE NON E’ RICOPERTA DAI LEMBI POLMONARI
Viene fissato convenzionalmente sulla margino
Sternale sin., dalla quarta alla sesta costa, 1,5-2cm
all’interno dell’itto della punta.
PERCUSSIONE
AIA DI OTTUSITA’ RELATIVA
Si trova all’esterno di quella assoluta e corrisponde
Alla proiezione sulla parete toracica del contorno reale
Della faccia anteriore del cuore
4
PERCUSSIONE
INGRANDIMENTO DELL’AIA
9 RETRAZIONE DEI MARGINI POLMONARI (ESITO PLEURITE)
9 VERSAMENTI PERICARDITICI/ IPERTROFIA e/o DILATAZIONE CARDIACA
SCOMPARSA DELL’AIA
9 ENFISEMA POLMONARE
CUORE A SCARPA(insuff. Aortica)
9 PNEUMOTORACE SINISTRO
PERCUSSIONE
VERSAMENTO PERICARDICO (>200cc)
¾ L’ottusità cardiaca assume aspetto triangolare in posizione seduta
¾ Aspetto globoso in posizione supina
¾ L’ottusità relativa coincide con quella assoluta
5
AUSCULTAZIONE
TECNICA
¾
Posizione supina o semiassisa
Posizione seduta, inclinata in avanti
Decubito laterale sinistro
¾ Temperatura ambientale confortevole,
assoluto silenzio
¾Ascoltazione contemporanea alla
palpazione del polso radiale
¾ Apnea respiratoria
FOCOLAI DI AUSCULTAZIONE
Valvola Mitrale:
V spazio, emiclaveare.
Valvola Tricuspide:
IV spazio
marginosternale dx e sin
Valvola Aortica:
II spazio dx
marginosternale
Valvola Polmonare:
II spazio sin
marginosternale
6
A
P
T
M
AUSCULTAZIONE
TONI CARDIACI
Rumori di origine valvolare che nascono dall’
dall’urto dei veli
Valvolari durante le pulsazioni
7
TONI CARDIACI
S1
S2
2
1
3
S3
S4
S1
A P
4
|__________SISTOLE______||______DIASTOLE_______|
S1 – tono sistolico
z
z
2
1
z
3
z
1. Contrazione
isovolumetrica
ventricolare > vibrazione
lembi mitrale (e
tricuspide)
2. Chiusura mitrale e
tricuspide
3. Vibrazioni da eiezione
in aorta e art. polmonare
4. Passaggio di sangue in
aorta e arteria polmonare
4
8
AUSCULTAZIONE
I TONO
9 Corrisponde all’inizio della sistole ventricolare
9 Più intenso su focolaio della punta
9 Più sordo e prolungato
9 Sincrono con l’itto della punta
I TONO
III TONO
CARATTERI DI S1
Sincrono con la sistole ventricolare
z Precede di ca. 0.10” l’onda sfigmica al
polso
z Intensità > S2
z Si ascolta meglio sui focolai mitrale e
tricuspide
Costituito da 4-8 vibrazioni = “TUN”
z
9
S2 – tono diastolico
Chiusura delle valvole
aortica e polmonare
z A2: componente aortica
z P2: componente
polmonare
Intervallo A2A2-P2: 0.00.0-0.1”
0.1”
z
S1
S2
S3
S4
S1
A P
AUSCULTAZIONE
II TONO
9Corrisponde all’inizio della diastole ventricolare
9 Più intenso sui focolai della base
9 Più alto, più breve
II TONO
II TONO
GENESI : Chiusura delle valvole semilunari.
10
CARATTERI DI S2
Intensità < S1
z Si ascolta meglio sui focolai della base
aortico e polmonare
z Durata più breve, più scoccante = “TA”
z La durata può essere prolungata fino allo
sdoppiamento in inspirazione forzata
(⇑ della pressione intra-toracica >
rallentamento di P2)
z
S3 – III tono protodiastolico ventricolare
Vibrazioni da
riempimento rapido
ventricolare all’inizio
della diastole
Patologia> galoppo
protodiastolico o
ventricolare
z
2S1
34
1
S2 S3
S4
S1
TUM-Tu-T
A P
11
AUSCULTAZIONE
III TONO
9 Giovani adulti e bambini
9 Dopo il II tono, inizio della diastole ventricolare
9 Ottuso, debole e breve
9 Si apprezza meglio a livello della punta
GENESI : Brusca apertura delle valvole atrio-ventricolari ed al
riempimento ventricolare che ne consegue.
S4 – IV tono telediastolico
atriale
z
Sistole atriale
Patologia > galoppo
atriale telediastolico o
pre-sistolico
2S1
34
1
S2 S3
A P
S4
S1
T-TUM-TU
12
AUSCULTAZIONE
IV TONO
9 Debole, non apprezzabile dall’orecchio umano
9 Precede il I tono
GENESI : Contrazione atriale e conseguente vibrazione delle
pareti ventricolari sotto l’urto del sangue espulso dagli atri
MODIFICAZIONE TONI CARDIACI
INTENSITA’
ACCENTUAZIONE TONI CARDIACI
(SU TUTTI I FOCOLAI)
FATTORI ESTRINSECI
Maggiore sottigliezza parete toracica
Riduzione tessuto polmonare
FATTORI INTRINSECI
Accentuata attività cardiaca:
sforzo fisico
stati emotivi
stati febbrili
ipertiroidismo
13
MODIFICAZIONE TONI CARDIACI
TIMBRO
METALLICO
Pneumotorace, pneumopericardio, dilatazione dello stomaco,
Sclerosi valvolare.
LIGNEO
Stenosi mitralica
PARAFONICO
Alterazioni valvolari, deficit contrattili miocardici
MODIFICAZIONE TONI CARDIACI
RITMO DI GALOPPO
Ritmo cardiaco a tre tempi che ricorda il rumore prodotto sulla strada
DAGLI ZOCCOLI DI UN CAVALLO
¾ GALOPPO ATRIALE o presistolico
9 Esagerazione IV tono, precede I tono
9 Breve, cupo, sordo
S4
S1
S2
14
MODIFICAZIONE TONI CARDIACI
RITMO DI GALOPPO
Ritmo cardiaco a tre tempi che ricorda il rumore prodotto sulla strada
DAGLI ZOCCOLI DI UN CAVALLO
¾ GALOPPO VENTRICOLARE o protodiastolico
9 Esagerazione III tono, precede I tono
9 Debole, bassa tonalità
S1
S2
S3
MODIFICAZIONE TONI CARDIACI
INTENSITA’
INDEBOLIMENTO I TONO (punta)
Endocardite mitralica in atto
Insufficienza mitralica
Insufficienza aortica
INDEBOLIMENTO II TONO (aorta)
Ipotensione sistemica
Insufficienza ventricolare
Stenosi aortica
INDEBOLIMENTO II TONO (polmonare)
Scompenso cardiaco dx
Stenosi polmonare
15
VARIAZIONI DI S1
Fisiologiche:foc. aortico e polmonare
S1<S2
foc. mitralico e tricuspidale S1>S2
S1
z
S2
PATOLOGICHE
S1 ACCENTUATO
> Ipercinesia cardiaca
(sforzo fisico, anemia, ipertiroidismo, etc.)
> STENOSI MITRALICA ( ⇓ riempimento diastolico VS)
-
VARIAZIONI DI S1
z
¾
¾
S1 diminuito di intensità
intensità
Blocco AA-V di I grado (lembi mitrale più
più vicini alla
chiusura per sistole rallentata)
INSUFFICIENZA o CALCIFICAZIONE MITRALE
16
VARIAZIONI DI S2
P
A
z
¾
¾
S2 INTENSITA’ AUMENTATA
AORTA: Ipertensione arteriosa
POLMONARE con P2 > o = A2 e sdoppiamento
S2 sul focolaio Mitrale: Ipertensione polmonare
VARIAZIONI DI S2
z
¾
¾
S2 INTENSITA’ DIMINUITA
AORTA:
stenosi aortica
POLMONARE: stenosi polmonare
17
VARIAZIONI DI S2
INSPIRAZIONE FORZATA
S2
A2 P2
SDOPPIAMENTO FISIOLOGICO S2 SUL
FOCOLAIO POLMONARE
INSPIRAZIONE FORZATA > rallentamento P2
z
SDOPPIAMENTI PATOLOGICI DI S2
Esprimono sempre una cardiopatia
inspirazione
A2 P2
z
SDOPPIAMENTO AMPIO
⇑
dello sdoppiamento fisiologico in
INSPIRAZIONE
¾
Ritardo chiusura della valvola polmonare
¾ Stenosi polmonare, Blocco Branca Dx
Anticipo di chiusura della valvola aortica
¾ Insufficienza mitralica
¾
18
SDOPPIAMENTI PATOLOGICI DI
S2
Inspirazione
A2 P2
FISSO
Non varia col respiro
z
¾
¾
Scompenso ventricolare dx.
dx.
Sovraccarico ventricolare dx. da pervietà
pervietà interatriale
SDOPPIAMENTI PATOLOGICI DI S2
Espirazione
P2 A2
z
Inspirazione
S2
PARADOSSO
P2 precede A2
Scompare in inspirazione per ritardo di chiusura
della valvola polmonare
> Blocco Branca sin.
19
RUMORI AGGIUNTI IN
SISTOLE
S1
E1 “click sistolico”
S2
1. RUMORI DA EIEZIONE PROTOSISTOLICI
z In protosistole
z Coincidono con l’apertura delle valvole
semilunari
z Tono alto, simile ad un “CLICK”
VARIAZIONI DI S1
z
¾
¾
¾
S1 SDOPPIATO
MITRALE: comparsa di S4 (sdoppiamento apparente)
TRICUSPIDE: accentuata componente tricuspidale
(normale sul foc.
foc. Tricuspide)
MITRALE + TRICUSPIDE: blocco branca dx.
dx.
sdoppiati S1 e S2: extrasitoli ventricolari
20
TONI CARDIACI
S1
S2
2
1
3
4
S3
S4
S1
A P
|__________SISTOLE______||______DIASTOLE_______|
Soffi cardiaci
1. DEFINIZIONE:
Rumori cardiaci generati da moti vorticosi
del flusso ematico, di durata superiore
rispetto a quella di toni e rumori
aggiunti, generati da vibrazioni di
valvole e strutture vasali normali o
patologiche
z
21
Soffi cardiaci
SISTOLICI
DIASTOLICI
SISTO-DIASTOLICI
SISTOLICI
DIASTOLICI
Proto-sistolico
Proto-diastolico
Meso-sistolico
meso-diastolico
Olosistolico
Meso-diastolico
Tele-sistolico
Tele-diastolico o
pre-sistolico
22
Soffi cardiaci
AREA DI MAGGIORE INTENSITA’
In relazione con la valvola o struttura anatomica che
genera il soffio
z IRRADIAZIONE
Nella direzione del flusso ematico
z
Stenosi mitralica
Stenosi aortica
Soffi cardiaci
z
5. INTENSITA’ DEI SOFFI
GRADO 1: molto debole, si sente con grande concentrazione e non in tutte
le posizioni
GRADO 2: debole, apprezzabile appena si appoggia il fonendoscopio
GRADO 3: moderatamente intenso
GRADO 4: intenso
GRADO 5: molto intenso, si percepisce anche con il fonendoscopio
parzialmente sollevato dalla parete
GRADO 6: estremamente intenso, si ascolta anche con il fonendoscopio
completamente sollevato dalla parete
23
Soffi cardiaci
6. TONALITA’:
Alta, media, bassa
z 7. CARATTERISTICHE FONETICHE:
es.: aspirato, a rullio, aspro, musicale, a “grido
di gabbiano”, etc.
z 8. MODIFICAZIONI NEL TEMPO:
Spontanee
Correlate a frequenza cardiaca e respiro
Postura
z
> Ascoltazione in clinostasi,
clinostasi, clinostasi con gambe sollevate,
con busto anteroflesso,
anteroflesso, deubito laterale sin., etc.
Meccanismo di genesi dei Soffi SISTOLICI
DA EIEZIONE
SISTOLICI
DA RIGURGITO
ORGANICI: alterazione anatomoanatomo-patologica valvolare
FUNZIONALI:
modificazione funzionale del flusso con
o senza cardiopatia
INNOCENTI: non associati ad alterazioni anatomiche o
funzionali
24
Meccanismi di genesi dei soffi SISTOLICI
z
1. FLUSSO ATTRAVERSO OSTRUZIONE
PARZIALE DI UNA VALVOLA O DI UN VASO
ARTERIOSO
z
Flusso laminare -----------> flusso vorticoso
¾
Es. Stenosi valvolari
Meccanismi di genesi dei soffi SISTOLICI
3. FLUSSO IN VASO ARTERIOSO DILATATO
Es. aneurisma aorta
z
25
Meccanismi di genesi dei soffi SISTOLICI
6. FLUSSO AUMENTATO IN STRUTTURE
ANATOMICHE NORMALI
> soffio da eiezione in anemia, ipertiroidismo,
sforzo, etc.
z
SOFFI SISTOLICI DA EIEZIONE
z
MORFOLOGIA a “ROMBO” o a “DIAMANTE”
z
Esempi:
S1
Stenosi aortica
Stenosi polmonare
S2
normale
26
STENOSI AORTICA
Meccanismi di genesi dei soffi SISTOLICI
z
¾
FLUSSO RETROGRADO ATTRAVERSO VALVOLA
INSUFFICIENTE
Soffio da rigurgito
Es.:
insufficienza valvolare
Direzione del flusso fisiologico
27
SOFFI OLOSISTOLICI DA
INSUFFICIENZA VALVOLARE
z
CAUSA: reflusso di sangue durante la sistole da una
camera cardiaca con più elevata pressione ad una con
minore pressione, attraverso una valvola incontinente o
una pervietà del setto cardiaco
ESEMPI:
Camere sinistre:
insufficienza mitralica
Camere destre:
insufficienza tricuspidale
Ventricolo sin>ventricolo dx: difetto interventricolare
Atrio sin > atrio dx:
difetto interatriale
z
SOFFI SISTOLICI DA RIGURGITO
z
Esempi:
S1
Insufficienza mitralica
Insufficienza tricuspidale
S2
normale
28
Insufficienza mitralica
Prolasso della mitrale
• Soffio telesistolico da incontinenza valvolare dopo
click meso- o telesistolico
S1
click
S2
29
SOFFI DIASTOLICI
SEMPRE INDICATIVI DI CARDIOPATIA !
RULLIO DIASTOLICO
CAUSA: alterazione delle valvole atrioventricolari
¾ SOFFIO PROTODIASTOLICO
CAUSA: alterazione delle valvole
semilunari
¾
RULLIO DIASTOLICO
¾
¾
1.
2.
3.
4.
STENOSI MITRALICA
STENOSI TRICUSPIDALE
Intervallo libero iniziale
Schiocco di apertura
Tonalità
Tonalità bassa
Accentuazione in teletele-diastole (da contrazione
atriale) S2 S.O.
S1
S1
Chiusura semilunari
Apertura valvola A-V
30
Stenosi mitralica
SOFFIO
PROTODIASTOLICO
¾
¾
¾
1.
2.
3.
INSUFFICIENZA AORTICA
INSUFFICIENZA POLMONARE
DILATAZIONE ANULUS VALVOLARE
Segue immediatamente S2 senza intervallo libero
Tonalità
Tonalità alta, aspirativo
Andamento in decrescendo
S1
S2
S1
31
Insufficienza aortica
ANAMNESI
¾ OCCORRE INDAGARE:
• PRECEDENTI MORBOSI (reum.art.acuto, tonsilliti)
• ABITUDINI VOLUTTUARIE (tabacco, caffè)
• ABITUDINI DI VITA (lavoro,attività fisica, sport)
• ABITUDINI ALIMENTARI
¾ PRECISE DOMANDE DEVONO ESSERE POSTE
CIRCA ALCUNI SINTOMI:
• ASTENIA, DISTURBI RESPIRATORI
• CIANOSI
• DOLORE TORACICO
• PALPITAZIONI (extrasistolie, fibrillazione, tach.parossistica, ansia
• NICTURIA- EDEMI
• SINCOPE
32
DOLORE CARDIACO
¾ CONDIZIONI ALGOGENE
ISCHEMIA:
1. Insufficiente flusso coronarico
2. Insufficiente capacità di trasporto ossigeno
3. Aumentato consumo di ossigeno miocardico
DISTENSIONE CARDIACA
¾ CARATTERISTICHE DEL DOLORE
Può distinguersi in:
PROFONDO:
sede epigastrico-sternale o epigastrica, non ben localizzato, intensità e durata variabile,
associato a fenomeni vegetativi.
SUPERFICIALE: sede parasternale/paravertebrale sinistra, (D2-D4), ben localizzabile, iperalgesia
Muscolare/cutanea (pettorale), costrittivo/oppressivo, esteso ad arti, collo, faccia,
Mandibola, durata variabile.
SUPERFICIALE IRRADIATO: segmenti D8-C4 esteso a sx (braccio, avambraccio, mano, collo, mandib.).
ANGINA PECTORIS
TRANSITORIA INSUFFICIENZA CORONARICA
¾ Dolore improvviso, di breve durata (15/20 min.)
¾ Sensazione di morsa in sede retrosternale, precordiale
¾ Irradiato spalla sx, lato ulnare arto superiore sx, talora anche interscapolare
II dorsale, lato sx del collo, mandibola, regione mastoidea
¾ Tipica dipendenza dallo sforzo fisico
¾ Fattori scatenanti: inspirazione di aria fredda e pasto
¾ Intensità lieve / moderata
¾ Sensazione di angoscia/singhiozzo/sbadiglio insistente/vertigini
¾ Regredisce con la Nitroglicerina
33
INFARTO
INSUFFICIENZA CORONARICA ACUTA
¾ Intensità forte , violento persistente(ore,giorni)
¾ Non resistente alla nitroglicerina
¾ Non sempre correlato allo sforzo
¾ Dolore profondo scarsamente localizzato
¾ Dolore di tipo oppressivo/costrittivo
¾ Accompagnato a sensazione di morte imminente
¾ A volte del tutto silente (diabetici, anziani)
SFREGAMENTI PERICARDICI
z
z
z
z
z
z
z
Rumore continuo sisto-diastolico generato da
contrazione e rilascio del cuore
Più accentuati in sistole
Ruvidi, aspri, tonalità alta
Si ascoltano meglio al “centrum cordis”
Irradiazione assente o scarsa
Aumentano con torace anteroflesso e
espirazione forzata
Non scompaiono con apnea
34
