ISPETTORATO GENERALE DELLA SANITA’ MILITARE
Comitato tecnico scientifico per lo studio dei disturbi
mentali nel personale sanitario
(Board)
LINEE GUIDA PER LA GESTIONE
PSICHIATRICA DEI DISTURBI CONNESSI
CON LO STRESS TRAUMATICO IN
MISSIONI OPERATIVE FUORI AREA
Ed. 2014
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LINEE GUIDA PER LA GESTIONE PSICHIATRICA DEI DISTURBI CONNESSI ALLO
STRESS TRAUMATICO IN MISSIONI OPERATIVE FUORI AREA
INDICE
1.
PREMESSA……………………………………………………………………………………………. .. .Pag. 2
2.
EVENTO POTENZIALMENTE TRAUMATICO ……………………………………………………….Pag. 3
3.
IL TRAUMA E LO STRESS …………………………………………………………………….………Pag. 4
4.
I DISTURBI PSICHIATRICI CONNESSI ALL’ESPOSIZIONE AD EVENTI
TRAUMATICI SECONDO GLI ATTUALI CRITERI DIAGNOSTICI………………………………....Pag.11
5.
LA ATTUALE DIMENSIONE EPIDEMIOLOGICA DEL PTSD
NELLE FORZE ARMATE …………………………………………………………………………….….Pag.15
6.
GESTIONE DEI DISTURBI PSICHIATRICI CORRELATI AGLI EVENTI
TRAUMATICI NEI CONTESTI OPERATIVI …………………………………………………..….…...Pag.16
7.
GLI INTERVENTI NEL PRE-DEPLOYMENT…………………………………………………….….....Pag.18
8.
GLI INTERVENTI IN TEATRO OPERATIVO (DEPLOYMENT)……………………………….….….Pag.19
9.
GLI INTERVENTI NEL POST-DEPLOYMENT………………………………………………………...Pag.22
10.
LE STRUTTURE SANITARIE MILITARI SPECIALISTICHE…………………………………..…….Pag.23
11.
ANNESSI:
SCHEDA DI TRIAGE (Allegato “A”)……………………………………………………………….Pag.24
SCHEDA MEDICA DI EVENTO PSICO-TRAUMATICO (Allegato “B”)….……………………...Pag.26
COLLOQUIO POST DEPLOYMENT UFFICIALE MEDICO (Allegato “C”)………………….…..Pag.30
COLLOQUIO POST DEPLOYMENT UFFICIALE PSICOLOGO (Allegato “D”)………………....Pag.32
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LINEE GUIDA
PER LA GESTIONE PSICHIATRICA DEI DISTURBI CONNESSI ALLO
STRESS TRAUMATICO IN MISSIONI OPERATIVE FUORI AREA
1. PREMESSA
Gli scenari operativi nei quali le Forze Armate sono chiamate a operare, si caratterizzano per
l’elevata instabilità socio-politica, la notevole criticità e le sfavorevoli condizioni ambientali;
se a ciò si aggiunge il distacco e la notevole distanza dagli abituali riferimenti sociali e affettivi,
si può comprendere come i militari impiegati nelle missioni siano esposti a diversi fattori di
rischio per lo sviluppo di un disagio psicologico. Peraltro la tipologia di conflitto, asimmetrico,
in cui il “nemico” si presenta come un’entità fluida e che si manifesta con modalità
imprevedibili, sottopone il personale ad azioni/reazioni insidiose, improvvise e intenzionalmente
devastanti, in grado di mettere a dura prova anche le più solide capacità di adattamento dei
militari, creando le condizioni perché si manifestino reazioni emotive anche intense che, se non
adeguatamente trattate, comportano seri rischi per la salute mentale.
Del resto gli effetti psicotraumatici delle azioni militari (combat) sono ampiamente noti (ad es. il
“cuore irritabile o del soldato” nel corso della guerra di secessione americana, la nevrosi da
guerra o traumatica della I Guerra Mondiale) e sono state abbondantemente studiati e considerati
anche dalla moderna nosografia psichiatrica. Basti pensare a disturbi quali il Post Traumatic
Stress Disorder (PTSD), altrimenti noto come Disturbo da Stress Post Traumatico, o il Disturbo
Acuto da Stress (DAS), per i quali la natura fortemente traumatica della causa è tra le condizioni
principali per poter formulare la diagnosi.
Tuttavia, a fronte di detta sistematizzazione nosografica, sovente, nella pratica medicopsichiatrica, la correlazione trauma-malattia non è sempre adeguatamente considerata e così si
tende a formulare diagnosi generiche, senza tenere in debito conto la possibile correlazione con
un evento traumatico o, al contrario, a riportare nell’ambito dei disturbi correlati a eventi
traumatici, anche altre condizioni psicopatologiche diverse, non considerando le condizioni
riportate dalla nosografia corrente con inevitabili implicazioni sia sul piano epidemiologico sia
su quello preventivo, terapeutico e medico-legale. Si comprende, quindi, l’importanza di un
approccio corretto e uniforme a questo tipo di patologie, già al momento dell’esordio dei
disturbi, al fine di poter applicare precocemente ed efficacemente le strategie e le procedure
preventive e terapeutiche previste.
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Le presenti linee guida, indirizzate innanzitutto agli operatori sanitari militari, si propongono di
fornire gli elementi di base per poter operare tenendo conto di modelli e criteri di riferimento
scientificamente approvati e condivisi, attivando fin dal primo manifestarsi dei sintomi i
necessari interventi sul piano medico e psicologico-psichiatrico. A tal fine, nel presente
documento sono fornite le tracce per poter:
delineare un quadro di situazione dei disturbi psichiatrici connessi allo stress traumatico;
impartire delle indicazioni per la gestione dei casi critici;
definire le competenze e le responsabilità del personale sanitario nella gestione dei casi
critici;
indicare i criteri di intervento sul campo, nonché il personale specialistico e le strutture
sanitarie preposte al trattamento dei disturbi psichiatrici correlati ad eventi traumatici.
Peraltro, nelle presenti linee guida si farà esplicito riferimento solo agli effetti psicopatologici
del trauma, tralasciando tutti gli aspetti riconducibili ad una possibile reazione emotiva
transitoria, ovvero quei disagi che possono risolversi senza il ricorso a interventi clinici da parte
degli specialisti della salute mentale. Non saranno inoltre considerati gli interventi di tipo
informativo e preventivo nella fase di pre-deployment correlati allo stress management a cui,
tuttavia, gli aspetti clinici e psichiatrici sono pur sempre strettamente connessi e, pertanto, si
rimanda a quanto in atto nelle rispettive Forze Armate..
In tal senso le linee guida, si riferiranno agli interventi in zone di operazione (fase di
deployment) ed al rientro dai Teatri operativi (fase post-deployment) nei casi di possibili
manifestazioni cliniche connesse a eventi traumatici.
Scopo delle linee guida è quello di fornire un supporto tecnico/operativo a ciascuna FA/CC, che
potrà adattare le procedure descritte alle proprie esigenze di impiego/realtà organizzativa.
2. EVENTO POTENZIALMENTE TRAUMATICO
Ai fini di una corretta interpretazione e comprensione dei contenuti delle presenti linee guida, è
necessario poter delineare i confini entro i quali ricondurre i disturbi connessi a un evento
potenzialmente traumatico (Potentially Traumatic Event PTE1).
Un evento potenzialmente traumatico si configura come un fatto improvviso, spesso
imprevedibile, che può evocare reazioni emotive intense e inusuali e può interferire, in modo
significativo e invalidante, con il normale funzionamento cognitivo, affettivo, sociale e
lavorativo dell’individuo. Questi eventi, di solito, si riferiscono a situazioni in cui le persone
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NATO AmedP 64n (Forward mental healthcare)-.Ratification draft 2013
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coinvolte hanno sperimentato, assistito, oppure si sono confrontate, con un episodio singolo
acuto o prolungato, ma anche in una serie di episodi, che hanno implicato morte o minaccia di
morte di altri individui, ovvero gravi lesioni o minacce all’integrità fisica propria e/o di altri
(evento rilevante).
3. IL TRAUMA E LO STRESS
Da sempre, ma in modo più sistematico nel corso degli ultimi anni, la psichiatria e la psicologia
clinica hanno manifestato una particolare attenzione e sensibilità verso le psicopatologie
correlate a eventi critici/traumatici. Il trauma rappresenta un evento stressante, in grado di
scatenare un reazione emotiva anche intensa che, se da una parte rappresenta una reazione
“normale” a un evento “straordinario” dall’altra, ove ne sussistano le condizioni, può indurre la
comparsa di reazioni psicopatologiche di diversa intensità, gravità, durata.
a. Trauma
Il concetto di trauma può apparire, a un primo approccio, piuttosto confuso, poiché in esso si
tende a incorporare considerazioni teoretiche e cliniche diverse. Lo stesso FREUD2 cercò
ripetutamente di racchiudere nella stessa cornice concettuale:
la reazione a un trauma inteso come un evento esterno, che soverchia le capacità di difesa
ed adattamento dell’individuo;
il processo di difesa rivolto verso pulsioni inaccettabili.
FREUD con BREUER 3 introdusse il concetto di “trauma psichico” come movente
eziopatogenetico delle nevrosi e, in particolare, della nevrosi isterica. Egli definì il trauma
psichico come un incremento di eccitazione del sistema nervoso centrale che non è riuscito a
liquidare a sufficienza mediante una reazione motoria e, ancora, un’esperienza di impotenza
dell’Io di fronte a un accumulo di eccitamenti, esterni o interni. Il trauma psichico si può
essenzialmente definire come una “lacerazione improvvisa, violenta e imprevedibile,
dell’integrità psicologica della persona, in grado di provocare un’alterazione permanente
delle capacità di adattamento. Tale definizione è resa possibile dall’evoluzione del concetto
di trauma; infatti, in medicina, con il termine trauma si è sempre inteso una ferita, oppure
una lesione provocata da una causa esterna. In effetti il concetto di trauma ha sempre
2
3
Sigmund FREUD (1856-1939), medico, neurologo e psicoanalista austriaco a cui si deve l’elaborazione della teoria della mente
che vuole l’inconscio quale entità che esercita influssi determinanti sul comportamento, sul pensiero e sulle interazioni sociali
dell’individuo. È tra i padri fondatori della psicoanalisi.
Joseph BREUER (1842-1925) medico e psichiatra austriaco, fu uno dei primi a trattare casi d'isteria con l'ipnosi e
divenne l'antesignano di Sigmund Freud nell'impianto teorico della psicoanalisi. Per le sue congetture sulla
dinamica dei processi psicologici fu precursore delle teorie freudiane negli studi sui fenomeni psicodinamici.
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sottinteso qualcosa di visibile, di fisico e pertanto risulta più difficile l’accettazione di una
sua connotazione anche in chiave psicologica.
Si è già detto che, in linea generale, il trauma può essere definito come un evento improvviso,
spesso imprevisto ed imprevedibile, che la persona sperimenta come devastante e
destabilizzante e che comporta difficoltà nell’attivazione di manovre difensive immediate.
Un evento traumatico supera la capacità di risposta emotiva della persona, che lo vive
sperimentando un’angoscia incontenibile dovuta alla disintegrazione delle capacità proprie
difensive (senso di impotenza) ed integrative del sistema psichico. Pertanto il soggetto
traumatizzato non trova nell’inconscio rappresentazioni per accogliere, “legare” o
modificare l’esperienza vissuta e dunque poterla contenere e gestire.
In ambito militare, per le caratteristiche del personale e dei contesti di impiego, piuttosto che
di imprevedibilità, è più appropriato parlare di “incontrollabilità”, dal momento che il
personale è selezionato ed addestrato ad operare in scenari operativi in cui l’evento critico è
contemplato come possibilità e come rischio (pertanto prevedibile ed atteso). Tuttavia,
quando la portata dell’evento supera le misure di controllo e sicurezza, sovrastando le
potenzialità di contenimento e gestione psicologica, sia individuali che del gruppo coinvolto,
l’evento stesso assume una connotazione psicotraumatica.
I traumi possono essere correlati a eventi acuti che:
si presentano singolarmente o in associazione tra loro a insorgenza inaspettata ed
imprevedibile, difficilmente affrontabili e contenibili;
innescano, per il carattere di immediatezza e imponderabilità, una reazione psicobiologica
complessa;
minacciano la sopravvivenza e/o l’incolumità fisica della persona,ovvero possono essere
correlati a eventi cronici e protratti, destabilizzanti per la persona e che nel tempo saturano
progressivamente le difese del soggetto.
In ogni caso l’evento traumatico si pone, nella storia della persona, come una sorta di spartiacque tra un “prima” e un “dopo”, intesi come periodi di vita l’uno precedente e l’altro
successivo all’evento stesso.
Riportando detti concetti nello specifico contesto delle operazioni militari fuori area, il
termine trauma può essere quindi utilizzato per indicare un episodio singolo o una serie di
eventi caratterizzati da:
incontrollabilità;
grave minaccia alla vita propria del militare o alla sua integrità fisica;
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testimonianza della morte innaturale o del ferimento grave di un commilitone, specie se
conoscente o affettivamente importante, a seguito di atti terroristici, violenza, incidente,
catastrofe naturale;
grave minaccia o lesioni ai commilitoni, specie se della stessa unità o con i quali si ha un
rapporto di amicizia/parentela;
improvvisa distruzione della base, degli alloggiamenti o del mezzo su cui si è trasportati.
Le persone che hanno sperimentato un evento traumatico così inteso, reagiscono
diversamente ad esso, potendo manifestare un’incapacità a superare l’angoscia della loro
esperienza, restando sopraffatte dall’evento e, con difficoltà, a riprendere l’impegno delle
attività quotidiane, oppure senza presentare alcun sintomo significativo e/o duraturo.
In linea generale una parte scientificamente rilevante delle teorie sui traumi presuppone,
spesso implicitamente, l’esistenza di una naturale tendenza dell’essere umano a integrare le
informazioni provenienti dall’ambiente interno ed esterno per produrre un senso unitario e
coeso di continuità fisica e psichica. È possibile che quando tale attività di integrazione
viene significativamente ostacolata, al punto che le informazioni specifiche restano poco o
malamente assimilate a causa di meccanismi psicologici, neuropsicologici o biochimici, in
questi casi, si può parlare della sussistenza di un trauma. La comparsa di manifestazioni
cliniche dipende da una variabilità individuale, determinata dalla resistenza della barriera
protettiva dell’Io4 e dalle capacità di adattamento del soggetto.
Inoltre è necessario tenere presente che gli effetti psicologici di un trauma non si
manifestano sempre immediatamente dopo l’evento: talvolta la sintomatologia può rimanere
latente e “accumularsi” anche per anni e manifestarsi pertanto, in un secondo momento, in
concomitanza a un periodo di stress, oppure al verificarsi un altro evento critico/traumatico.
Per quanto si possa riuscire a identificare e quantificare la natura dell’evento traumatico, ciò
non è comunque sempre sufficiente a comprendere l’impatto di questo sull’individuo.
Infatti ogni persona ha un proprio temperamento e una storia che ha contribuito a strutturare
il carattere, la personalità e il proprio mondo interiore. L’esito dell’esposizione a un evento
traumatico infatti è connesso certamente alla dimensione ed alle caratteristiche dell’evento,
ma è condizionato da altre variabili quali, innanzitutto, le caratteristiche di personalità, la sua
risposta soggettiva all’evento e il supporto sociale su cui può fare riferimento. In tal senso
possono considerarsi “fattori di rischio”:
bassa autostima e percezione ridotta di controllabilità degli eventi;
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Secondo le teorie psicoanalitiche l’Io rappresenta la parte emersa e cosciente della personalità.
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preesistenti disturbi psicopatologici;
elevata reattività psicosomatica, alexitimia;
preesistenti disturbi di personalità, ovvero caratteristiche di personalità per cui si tende ad
affrontare un problema con strategie di ipercontrollo e/o di evitamento;
disfunzioni relazionali familiari;
precedente esposizione a traumi, soprattutto se non superati in maniera adeguata;
storia familiare di disturbi psichiatrici.
A seguito dell’esposizione a un evento stressante traumatico le persone possono manifestare
reazioni:
cognitive;
emotive,
comportamentali,
che risentono della gravità dell’evento e della durata dell’esposizione.
In definitiva, l’intensità e la gravità dei sintomi variano a livello individuale (secondo il
genere di appartenenza dell’individuo) e la capacità di reagire adeguatamente di fronte a un
pericolo e alla minaccia dipendono da diversi fattori:
caratteristiche dell’evento: intensità, durata, tipologia della minaccia;
caratteristiche personali: capacità apprese, senso di sicurezza, attitudine psicologica ad
affrontare e gestire gli eventi;
contesto e situazione di vita della persona al momento in cui si imbatte nell’evento
traumatico: condizioni psico-fisiche, disponibilità di un supporto sociale (es. sostegno da
parte della famiglia, amici e colleghi).
I dati epidemiologici mostrano che almeno una persona su due è esposta, nel corso della
propria vita, ad uno o più eventi stressanti/traumatici, ma solo l’8% della popolazione ha
sofferto di un Disturbo Post-Traumatico da Stress (PTSD). Anche se l’esposizione a eventi
potenzialmente traumatici comporta sofferenza, la natura umana sembra dotata della
capacità di superare tali situazioni. Dette capacità individuali sono in buona parte
riconducibili al concetto di resilienza, che significa “rimbalzare” oppure, in senso figurato
“non essere toccati da qualcosa di negativo”. Da un punto di vista psicologico (il termine è
stato mutuato dalla scienza dei materiali) la resilienza ha un significato ampio e variabile,
che si riferisce a un buon adattamento nonostante l’esposizione a stressors o traumi e che va
al di là dell’assetto psicologico individuale. I tratti disposizionali essenziali della resilienza
sono la robustezza interiore (hardiness) e la forza dell’Io (ego-resiliency).
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In ogni caso la risposta individuale a un evento stressante è determinata da attivazioni
biologiche con rilascio di neurotrasmettitori e ormoni, al fine di garantire il surplus di
efficienza e resistenza richiesto dallo stato di “allerta”, permettendo una reazione del tipo
“attacco/fuga”. I meccanismi psicologici di difesa hanno normalmente un ruolo adattativo e
tendono a mantenere un equilibrio a livello psicologico. Nel corso di un evento traumatico la
mente è sottoposta a un eccesso di stimoli e la capacità individuale di valutarli, gestirli e
fronteggiarli viene fortemente sollecitata. Le quattro componenti delle reazioni al trauma
generalmente presenti in ogni persona sono:
1. iperattivazione: è la reazione del sistema nervoso alla minaccia, per cui la quantità di
“energia” mobilitata è di gran lunga superiore a quella altrimenti necessaria per qualsiasi
altra situazione contingente;
2. contrazione fisica: l’iperattivazione è in genere accompagnata da aumento del tono
muscolare e delle capacità percettive; il sistema nervoso agisce per garantire che tutti gli
sforzi siano focalizzati a fronteggiare efficacemente la minaccia e per questo si modifica
la respirazione, il tono muscolare, la postura. Laddove questa reazione non bastasse a
contrastare la minaccia, il sistema nervoso ricorre ad altri meccanismi come
l’irrigidimento e la dissociazione;
3. senso di impotenza, irrigidimento: il senso di impotenza è strettamente legato alla
reazione di irrigidimento, che è una risposta biologica primitiva e universale a una
minaccia opprimente. Il senso di impotenza che può verificarsi a fronte di un’esposizione
a un evento traumatico, è più intenso rispetto ad altre situazioni che si possono
sperimentare nel quotidiano e può portare ad una incapacità/difficoltà nei movimenti;
4. dissociazione: se un evento minaccioso per la vita si protrae, la dissociazione interviene
per proteggere la persona dal dolore/paura della morte scatenato dell’evento. Si tratta di
un meccanismo psicologico cruciale con il quale l’organismo reagisce a un trauma che
non è in grado di sostenere. La dissociazione permette a un individuo di creare una
barriera tra due o più stati della propria coscienza e della memoria, così da separare e da
mantenere integre certe rappresentazioni di sé da quelle compromesse, legate al trauma
psichico. Questa difesa psicologica è alla base delle amnesie traumatiche e può avere un
esordio improvviso o graduale.
I meccanismi dissociativi e di esclusione delle informazioni possono condurre alle
seguenti situazioni:
rendere vuoti emotivamente i ricordi, come tali esprimibili verbalmente, ma
difficilmente modificabili attraverso le parole;
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creare veri e propri stati dell’Io in vari gradi, dissociati dall’ordinario flusso di
consapevolezza e dalla personalità dominante;
produrre amnesie più o meno ampie, fino alla completa dimenticanza della
memoria episodica 5 relativa di un evento; la memoria procedurale 6 , invece, di
schemi comportamentali, emozioni, sensazioni, tende a persistere e a condizionare
la persona e si presenta come intrinsecamente incommensurabile con la parola.
Nelle sue forme più lievi la dissociazione si manifesta come una sorta di “perdita di
connessioni”: è uno dei sintomi di trauma più classici e raffinati e sembra essere un mezzo
privilegiato per rendere una persona in grado di sopportare delle esperienze al momento
intollerabili.
b. Stress
Il termine stress è stato mutuato dal gergo utilizzato nelle fabbriche durante la rivoluzione
industriale inglese riferendosi al grado di resistenza delle strutture metalliche sottoposte a
una sollecitazione. Nel 1936 H. SELYE7 utilizzò per la prima volta detto termine in ambito
psicologico per indicare una reazione fisiologica aspecifica dell’essere umano a diversi
stimoli (stressors) che possono essere di varia natura (fisica, chimica, biologica, emotiva,
ecc.).
Selye definì come stressanti quegli stimoli che inducevano un aumento della secrezione di
ormone adrenocorticotropo (ACTH), come si deduceva dall’aumento delle dimensione della
corticale surrenale delle cavie utilizzate nei suoi esperimenti in laboratorio. Interpretando il
fenomeno quale conseguenza di una risposta sistemica dell’organismo a fattori che ne
alterano l’omeostasi, Selye descrisse la “sindrome generale di adattamento”, individuando
in essa tre fasi:
1. di “allarme”, caratterizzata dall’attivazione del sistema simpatico;
2. di “resistenza”, in cui assume un ruolo fondamentale l’attivazione dell’asse
ipotalamo-ipofisi-surrene, attraverso la quale l’organismo cerca di trovare una forma
di adattamento e di compensazione alla situazione di stress;
3. di “esaurimento”, se la fase precedente, di resistenza, si protrae troppo a lungo; in
questo caso si determina uno stato di inibizione (neurovegetativo, endocrino, etc.) a
seguito dell’attivazione per fronteggiare la situazione di stress. A ciò può conseguire
un danno diretto e irreversibile, di grado variabile, di alcune delle strutture coinvolte.
5
Tipo di memoria a lungo termine correlata a tutti gli avvenimenti della vita.
Memoria di come si fanno le cose e di come si usano gli oggetti.
7
Hans SELYE (107-1982) medico austriaco ricordato per le sue ricerche sullo Stress e la Sindrome generale di adattamento, da lui
identificata e descritta nel 1936.
6
9
Lo stress quindi non è da intendersi come risposta patologica “a priori”; esso è, al contrario,
una risposta fisiologica, finalizzata all’adattamento dell’organismo alle più disparate
condizioni. Nell’ essere umano la risposta agli stressors è mediata anche da fattori che sono
collegati fondamentalmente ai processi cognitivi e all’emotività, quindi complessivamente
alla personalità del soggetto. Infatti, uno stimolo stressante induce una risposta che, in primo
luogo, viene elaborata a livello cognitivo e successivamente a livello emotivo; ogni singolo
soggetto risponderà attivando una risposta sia di tipo biologico che comportamentale:
la risposta biologica consiste nella liberazione di endorfine, responsabili queste, tra
le altre cose, di una riduzione della sensibilità al dolore oltreché nell’attivazione dei
processi già descritti;
la risposta comportamentale è dovuta a fattori più strettamente legati alla
personalità del soggetto nei confronti di alcune situazioni, alla memoria di
precedenti esperienze traumatiche vissute, nonché a una serie di modelli
comportamentali appresi.
La valutazione della reazione da stress è in parte condizionata dalla durata nel tempo della
situazione stressante. Questo è un fattore molto importante perché, se l’esposizione a un
evento stressante è prolungata, ciò può maggiormente favorire la possibile comparsa di
alterazioni reversibili o irreversibili, sia sul piano fisico sia su quello psichico. In tal senso si
possono determinare risposte che coinvolgono l’organismo prevalentemente sul piano
somatico (a livello cardiovascolare, gastro-intestinale e respiratorio), ovvero risposte di tipo
psicologico-comportamentale, con differenti disturbi di tipo ansioso e/o depressivo. Inoltre
le risposte allo stress sono determinate da ulteriori due parametri: l’intensità e la
prevedibilità. Infatti, qualora si presenti uno stress improvviso, che richieda un’immediata
capacità di reazione, la specificità della risposta risulta essere meno spiccata. Ciò avviene ad
esempio in caso di calamità naturali o di attentati, o di altri eventi imprevedibili e/o
inaspettati che non consentono alla persona di predisporre una reazione elaborata.
In caso di situazioni stressanti prevedibili, o perlomeno non così improvvise e/o inaspettate e
di media intensità, le capacità adattative mobilitate sono più adeguate al tipo di stressor e al
tipo di risposta elaborabile a livello cognitivo-emotivo. Infine un ulteriore e non meno
importante fattore connesso alle reazioni da stress è il tipo di atteggiamento psicologico con
il quale l’individuo fronteggia un evento stressante. Normalmente un soggetto affronta una
situazione di stress mettendo in atto comportamenti, strategie più o meno funzionali per far
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fronte alla situazione critica (strategie di coping8). In altri casi, invece le riposte possono
essere inefficaci e disfunzionali, caratterizzate da senso di impotenza, da incapacità e
convinzione di non disporre delle risorse adeguate a superare l’evento (helplessness). Altre
volte la risposta può essere caratterizzata dalla convinzione, acquisita con esperienze
pregresse, che le risposte possibili porteranno ad esiti negativi o contrari (hopelessness).
Pertanto, sia il tipo di esperienze vissute in precedenza sia i fattori intrinseci all’evento
stressante, possono determinare un atteggiamento psicologico diverso e predisporre
l’individuo a risposte non sempre funzionali ed efficaci per la gestione di un evento
stressante.
4. I
DISTURBI
PSICHITARICI
CONNESSI
ALL’ESPOSIZIONE
AD
EVENTI
TRAUMATICI SECONDO GLI ATTUALI CRITERI DIAGNOSTICI
La risposta individuale ad un evento potenzialmente traumatico è variabile e può collocarsi in un
range che va da una assenza di reazione ad una condizione psicopatologica, secondo un modello
di continuum della salute mentale [fig. 1].
SALUTE
REAZIONE
TRAUMA
MALATTIA
Normale fluttuazione del
tono dell’umore, calma e
capacità di affrontare le
situazioni con tranquillità
Irritabilità, impazienza,
nervosismo sentimenti di
tristezza
e
di
sopraffazione
Rabbia, ansietà, tristezza
e senso di disperazione
Buon senso dell’umorismo,
buone
capacità
di
performance e di controllo
mentale
Sarcasmo fuori luogo,
tendenza
alla
procrastinazione
delle
attività, dismnesie
Normale
ritmo
sonno/veglia, scarsi disturbi
del sonno
Ritmo sonno veglia
disturbato,
pensieri
intrusivi, incubi notturni
Atteggiamento negativo,
ridotte
capacità
prestazionali e lavorative,
difficoltà
di
concentrazione
e
di
assumere decisioni
Sonno
inquieto,
immagini
ricorrenti,
incubi
Buon
livello
di
energia/attivazione fisica
Tensione
muscolare,
cefalea,
astenia
psicofisica
Riduzione delle attività e
della socializzazione
Aumento dei dolori fisici
e facile affaticabilità
Esplosioni di rabbia,
aggressività,
eccessiva
ansietà con attacchi di
panico, depressione con
ideazioni suicidarie
Manifesta
insubordinazione,
impossibilità ad eseguire
gli ordini, a controllare il
comportamento,
a
concentrarsi
Notevole difficoltà o
impossibilità
ad
addormentarsi
o
a
mantenere
il
sonno,
insonnia, ipersonnia
Malattie
fisiche
e
costante affaticabilità
Evitamento, ritiro
Totale ritiro e chiusura
Regolare ma controllata
assunzione di alcolici o
di ricorso al gioco
Aumento dell’assunzione
di alcolici e del ricorso al
gioco con difficoltà a
controllarsi
Dipendenza da alcool e/o
gioco
e/o
altre
dipendenze
Fisicamente e socialmente
attivo
Nessuna
o
scarsa
assunzione di alcool e/o
disposizione
al
gioco
d’azzardo
[fig. 1]
8
Capacità di fronteggiamento, risposta attiva, efficace.
11
I quadri clinici psichiatrici correlabili a un evento potenzialmente traumatico sono riconducibili
al così detto “spettro traumatico”. Fanno parte di questo gruppo di psicopatologie condizioni
cliniche quali: il Disturbo acuto da stress (ASD), il Disturbo Post-Traumatico da Stress (PTSD),
disturbi dell’adattamento (AD), il disturbo psicotico acuto transitorio e le reazioni patologiche
da lutto.
Per le finalità della presente direttiva si farà esplicito riferimento solo ai disturbi in cui l’evento
traumatico è condizione indispensabile per poter formulare la diagnosi e che sono il Disturbo
Acuto da Stress ed il Disturbo Post-Traumatico da Stress .
a. Il Disturbo Acuto da Stress
La caratteristica essenziale del Disturbo Acuto da Stress (ASD) è lo sviluppo di ansia,
sintomi dissociativi, e di altro tipo, che si manifestano entro 1 mese dalla esposizione a un
evento traumatico importante e che abbia comportato una minaccia per la vita o l’integrità
fisica propria o di altri e si deve accompagnare a paura intensa, sentimenti di impotenza e
orrore. Il disturbo si esprime attraverso diverse aree sintomatologiche:
sintomi dissociativi;
ansia marcata;
riesperienza del trauma (per es., ricordi, immagini, pensieri, sogni, illusioni, flashback
ricorrenti, sensazioni di rivivere l'evento o disagio all'esposizione a ciò che può ricordare
l'evento);
evitamento di stimoli collegati all’evento (per es., luoghi, persone, attività).
Sia durante l'esperienza dell'evento traumatico sia dopo l'evento, l'individuo presenta almeno
tre dei seguenti sintomi dissociativi:
sensazione soggettiva di insensibilità, distacco o assenza di reattività emozionale
(numbing);
riduzione della consapevolezza dell'ambiente;
derealizzazione9;
depersonalizzazione10;
amnesia dissociativa11.
9
10
Sensazione soggettiva che porta a percepire il mondo esterno in modo distorto e/o le persone conosciute come estranee.
Sensazione soggettiva di distacco e dissociazione dal senso di sé.
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Dopo il trauma, l'evento traumatico viene rivissuto persistentemente e l'individuo mostra un
netto evitamento degli stimoli che possono evocare ricordi del trauma e ha sintomi marcati
di ansia o di aumentato arousal12 (per es., difficoltà a dormire, irritabilità, scarsa capacità di
concentrazione, ipervigilanza, risposte di allarme esagerate e irrequietezza motoria).
I sintomi si presentano con una gravità/intensità tale da causare disagio clinicamente
rilevante, interferendo significativamente con il normale funzionamento, ovvero
compromettere la capacità dell'individuo di eseguire compiti fondamentali. Il disturbo dura
almeno 2 giorni, e non persiste oltre 4 settimane dopo l'evento traumatico.
Gli individui con DAS manifestando una riduzione della reattività emozionale, spesso
trovano difficile o impossibile provare piacere in attività precedentemente ritenute divertenti
e frequentemente si sentono in colpa per essere rimasti incolumi o per non aver aiutato gli
altri. Possono avere difficoltà a concentrarsi, sentirsi distaccati dal proprio corpo, percepire il
mondo come irreale o come in un sogno o presentare una crescente difficoltà a ricordare
dettagli specifici dell'evento traumatico (la già citata amnesia dissociativa).
Se la sintomatologia persiste oltre le quattro settimane, deve essere presa in considerazione
la possibile diagnosi di PTSD. Se invece un soggetto esposto a un evento stressante estremo
sviluppa una sintomatologia che non soddisfa i criteri del DAS, dovrebbe essere considerata
la diagnosi di Disturbo dell’Adattamento. Nel caso in cui la reazione a un evento
traumatico si dovesse manifestare soprattutto con sintomi psicotici, dovrebbe essere posta la
diagnosi di Disturbo Psicotico breve.
Non dovrà essere posta la diagnosi di DAS se il quadro clinico è imputabile a effetti di
sostanze psicotrope o a condizioni mediche concomitanti o conseguenti al trauma.
b. Il Disturbo Post-Traumatico da Stress
Il Disturbo Post-Traumatico da Stress (Post-Traumatic Stress Disorder o PTSD), si
caratterizza per un peculiare quadro psicopatologico che si sviluppa in connessione causale
con un evento di grande impatto emotivo e che supera le normali capacità di adattamento
della persona coinvolta. La caratteristica essenziale del Disturbo è lo sviluppo di sintomi
tipici che seguono l'esposizione a un fattore traumatico estremo che ha implicato morte, o
minaccia di morte, o gravi lesioni o minaccia all’integrità fisica propria o di altri e che
11
12
Improvvisa perdita di ricordi, anche molto importanti, appartenenti alla propria storia personale. In occasione di un evento
traumatico può accadere che un soggetto manifesti incapacità nel ricordare tutti gli avvenimenti accaduti in un circoscritto lasso di
tempo.
Generale stato di eccitazione caratterizzato da un maggiore attivazione attentivo-cognitiva di vigilanza e di pronta reazione agli
stimoli.
13
comporta una risposta emotiva caratterizzata da paura intensa, sentimenti di impotenza o di
orrore.
Il PTSD si presenta con un quadro clinico distintivo e sostanzialmente identico in tutti i
pazienti, indipendentemente dalla natura del trauma. I sintomi del PTSD includono:
il continuo rivivere l'evento traumatico (ricordi spiacevoli e intrusivi dell’evento che
comprendono immagini, pensieri, percezioni, sogni spiacevoli connessi all’evento,
sensazione di rivivere l’esperienza traumatica, illusioni, allucinazioni, episodi
dissociativi di flashback, disagio e reattività psicologica all’esposizione a situazioni che
simbolizzano o ricordano l’evento traumatico) ;
l'evitamento persistente degli stimoli associati al trauma (sforzi per evitare pensieri,
sensazioni, luoghi e persone che evocano il ricordo del trauma, incapacità a ricordare
qualche aspetto importante dell’evento);
l'ottundimento della reattività generale (paralisi emozionale affettiva o numbing ovvero
intorpidimento delle reazioni emozionali, dei vissuti soggettivi di paura, di orrore, ma
anche della capacità di provare piacere, atteggiamento di distacco a livello relazionale,
senso di estraneamento);
sintomi costanti di aumento dell'arousal (difficoltà ad addormentarsi o mantenere il
sonno, irritabilità o scoppi di collera, difficoltà a concentrarsi, ipervigilanza ed esagerate
risposte di allarme).
Il quadro sintomatologico completo deve essere presente per più di 1 mese e il disturbo
deve causare un disagio clinicamente significativo o una menomazione del funzionamento
sociale, lavorativo o di altre aree importanti della vita della persona. Gli eventi traumatici
vissuti direttamente includono: combattimenti, aggressione personale violenta (violenza
sessuale, attacco fisico, scippo, rapina), rapimento, l’essere presi in ostaggio, attacco
terroristico, tortura, incarcerazione come prigioniero di guerra o in un campo di
concentramento, disastri naturali o provocati, gravi incidenti automobilistici, ricevere una
diagnosi di malattie minacciose per la vita.
L’esordio e il decorso clinico del PTSD può essere:
acuto: se la durata dei sintomi è inferiore a tre mesi;
cronico: se la durata dei sintomi è di tre o più mesi;
ad esordio tardivo: se l’esordio dei sintomi avviene almeno sei mesi dopo l’evento
traumatico.
Alcuni pazienti possono riferire sentimenti di colpa per essere sopravvissuti a differenza di
altri e detto sentimento è tanto più grave nei casi in cui essi hanno messo in atto
14
comportamenti che, ancorché necessari per salvarsi, potrebbero essere giudicati inaccettabili
sul piano delle norme sociali. Reazioni di tipo somatoforme possono accompagnare o
precedere l’insorgenza del PTSD e con discreta frequenza si osservano reazioni di
conversione, ipocondria e dolore somatoforme. Altre volte soggetti con PTSD tendono a
condotte di abuso di alcol e/o droghe che utilizzano come auto medicamento per mitigare i
sintomi e dimenticare il trauma. Peraltro, in certi casi può anche manifestarsi un basso
controllo degli impulsi, con il rischio di dare atto a comportamenti auto/etero lesivi. Nel
PTSD possono anche comparire allucinazioni, illusioni e psycotic-like symptoms riferiti al
rivivere l’evento traumatico. A tal riguardo è stata riportata, in pazienti con PTSD, la
presenza di vere e proprie manifestazioni psicotiche quali ideazione paranoide,
comportamento bizzarro, allucinazioni visive e uditive non correlate al vissuto del trauma e
che potrebbero essere l’espressione di una forma di ipervigilanza che include idee
persecutorie e di riferimento.
5. L’ATTUALE DIMENSIONE EPIDEMIOLOGICA DEL PTSD NELLE FORZE
ARMATE ITALIANE
In relazione ai suddetti disturbi psichiatrici correlati a eventi traumatici, occorre considerare che:
le criticità evidenziate in relazione al contesto militare, riguardano soprattutto la non
omogeneità, da parte del personale sanitario, dell’applicazione dei criteri diagnostici,
clinico-terapeutici e medico-legali. In effetti detta problematica è riscontrabile anche in
ambito sanitario civile ed è correlabile alle peculiarità del disturbo ed alle specifiche
condizioni da tener presenti per formulare una diagnosi corretta. Infatti il PTSD può essere
diagnosticato solo sulla base di determinati criteri (tipologia dell’evento, correlazione
temporale con la comparsa dei sintomi clinici, modalità di manifestazione della
sintomatologia, decorso, ecc.) indicati nei manuali diagnostici di riferimento, condivisi dalla
comunità scientifica internazionale (DSM13 e ICD14). Capita, tuttavia, che vengano espresse
diagnosi descrittive, più generiche e non codificate, spesso da medici non specialisti.
nel caso di soggetti sgomberati dai Teatri Operativi, o comunque trattati subito dopo un
evento traumatico, può accadere che vengano formulati giudizi diagnostici che considerano
13
14
Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (attualmente il testo vigente è il DSM IV-Text Revised)
International Classification od Diseases (attualmente la versione vigente è ICD-10)
15
la condizione clinica più evidente e urgente e che non sempre contemplano gli aspetti
psichiatrici 15, che sono considerati solo in un secondo tempo;
l’incidenza del PTSD in ambito militare italiano è, con ragionevole presunzione, più
contenuta rispetto a quanto rilevato nelle Forze Armate di Paesi alleati (es. U.S.A., G.B.),
verosimilmente per una maggiore attenzione che le Forze Armate italiane riservano alla
selezione del personale ed ad un impiego operativo più attento circa l’intensità e la durata.
Tuttavia, dai dati a disposizione, è difficile delineare la reale dimensione del fenomeno16.
Quanto sopra, unitamente ad altri fattori17 , rende piuttosto difficoltosa una definizione della
dimensione epidemiologica del PTSD in particolare e, in generale, dei disturbi dello “spettro
traumatico” in ambito militare.
6. GESTIONE
DEI
DISTURBI
PSICHIATRICI
CORRELATI
AGLI
EVENTI
TRAUMATICI NEI CONTESTI OPERATIVI
Le manifestazioni psicopatologiche riscontrabili nel personale militare esposto a eventi
traumatici rappresentano un problema sanitario e, pertanto, per la loro gestione le competenze
devono afferire comunque al Servizio Sanitario militare: in primis il Dirigente del servizio
sanitario, nonché l’ Ufficiale psicologo e l’Ufficiale medico psichiatra, ognuno a vari livelli di
responsabilità, in relazione al quadro clinico e al grado di capacità e specializzazione del
sanitario, ciò al fine di favorire interventi coordinati, integrati ed efficaci.
Del resto il Servizio Sanitario militare, in operazioni, ha il compito di provvedere alla sicurezza
ed all’efficienza psico-fisica del personale, secondo il principio della Force Health Protection
(FHP) che costituisce uno dei fattori chiave per il mantenimento della capacità operativa.
Nella considerazione che la specifica problematica coinvolge la persona nella sua dimensione
affettiva, comportamentale e relazionale, all’intervento sanitario è spesso necessario integrare
provvedimenti di carattere sociale, per cui la catena di comando è coinvolta in maniera diretta e
significativa, indipendentemente dalla gravità del quadro clinico che dei bisogni della vittima.
Gli interventi di carattere sociale (di aiuto, di sostegno e ascolto, brevi periodi di riposo),
15
Infatti, nel caso di eventi traumatici, la diagnosi psichiatrica può essere o meno associata ad altre diagnosi mediche correlate al
trauma e che possono essere considerate più urgenti ai fini del trattamento (si pensi a un grave politraumatismo).
16
Peraltro anche in ambito clinico non militare, Il DSM (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali) riporta una
prevalenza per il PTSD di circa l’8% nella popolazione adulta negli Stati Uniti, tuttavia gli studi su individui a rischio, ovvero
esposti a specifici eventi traumatici, danno reperti variabili con i tassi più alti (da un terzo a più della metà del dato suddetto)
riscontrati in sopravvissuti a violenza sessuale, guerra, prigionia, genocidi.
17
Verosimilmente connessi a:
una certa ritrosia del personale a esternare problematiche di carattere psico-fisico e/o richiedere interventi di sostegno
psicologico in ambito militare, nel timore di poter andare incontro a conseguenze medico-legali che potrebbero compromettere
l’idoneità al servizio e/o avere ripercussioni negative su di esso;
tendenza a includere un quadro sintomatologico che potrebbe configurarsi come un PTSD, in diagnosi psichiatriche più
generiche (es. sindrome ansioso-depressiva, reazione ansiosa ecc.).
16
realizzabili attraverso il diretto coinvolgimento della catena di comando, devono integrare il
trattamento clinico significando che nei casi più lievi e di scarso significato patologico, possono
avere addirittura un peso maggiore in quanto, da soli, possono essere sufficienti al recupero della
vittima e al suo reintegro in attività, così come di seguito schematizzato [fig. 2].
SALUTE
CATENA DI COMANDO
SERV. SANITARIO
REAZIONE
TRAUMA
CATENA DI COMANDO
CATENA DI COMANDO
SERV. SANITARIO
SERV. SANITARIO
MALATTIA
CATENA DI COMANDO
SERV. SANITARIO
[fig. 2]
In particolare, nei Teatri Operativi terrestri, dove normalmente operano Ufficiali medici e
Ufficiali psicologi, la collaborazione tra queste due professionalità deve essere costantemente
favorita e sostenuta. In tali contesti:
Il Dirigente del Servizio sanitario, per svolgere questo compito, oltre alle specifiche
competenze che gli appartengono, dovrà possedere delle nozioni di psichiatria e psicologia
clinica sufficienti per:
accogliere e gestire i militari traumatizzati giunti alla sua osservazione;
effettuare una prima valutazione clinica (TRIAGE- Allegato “A) e predisporre un
trattamento clinico terapeutico di emergenza e/o ove necessario predisporre l’evacuazione
dei casi più critici;
compilare la scheda medica di evento psicotraumatico (Allegato “B”);
richiedere l’intervento dell’Ufficiale psicologo per i casi che necessitano di una
valutazione psicologica e/o del sostegno psicologico;
intraprendere tutti i provvedimenti necessari a promuovere/garantire la salute mentale del
personale (azioni di monitoraggio delle condizioni psicologiche del personale, attività
formative/informative a tutto il personale), anche in questo caso avvalendosi dell’Ufficiale
psicologo;
svolgere attività di ricerca e standardizzazione delle esperienze apprese;
L’Ufficiale psicologo deve possedere un livello base di formazione in “psicologia delle
emergenze”. Egli opera nell’ambito sanitario, alle dirette dipendenze del Medical Advisor
(MEDAD) in modo da:
17
potere agevolmente collaborare con i vari Dirigenti del Servizio Sanitario (DSS) delle
unità schierate per le attività di valutazione psicologica, prevenzione e promozione della
salute mentale.
svolgere attività di ricerca e standardizzazione delle esperienze apprese.
Nei casi in cui interviene direttamente, in occasione di eventi traumatici, effettua il TRIAGE
(citato Allegato“A”) e compila la scheda di dichiarazione traumatica per la parte di
competenza (valutazione psicologica – citato Allegato”B”).
L’Ufficiale medico psichiatra, per lo specifico corso di studi e la conseguente formazione
acquisita possiede le capacità di intervenire in situazioni di emergenza clinica e dispone dei
protocolli di intervento previsti, sia diagnostici sia terapeutici. Egli opera a diretto contatto
con altre figure professionali sanitarie (medici, psicologi, infermieri professionali). In
maniera autonoma o, quando disponibili, servendosi delle valutazioni dello psicologo e/o
delle indicazioni diagnostiche del Dirigente del servizio sanitario, egli procede alla
valutazione clinica del paziente e formula diagnosi psichiatriche, sia descrittive sia
categoriali, queste ultime secondo i criteri diagnostici riconosciuti e previsti in ambito
clinico (DSM ed ICD). Conseguentemente, appronta e applica il rispettivo protocollo
terapeutico farmacologico, ove necessario integrato da una psicoterapia, ovvero indirizza il
paziente da uno psicoterapeuta ove reputi non necessaria una farmacoterapia, oppure
fornisce altre prescrizioni da lui indicate per lo specifico caso. Dal momento che è formato e
abilitato a formulare diagnosi differenziali, laddove necessario e in caso di sospetti
diagnostici/criticità, indirizza il paziente ad altri specialisti per valutazioni clinicostrumentali appropriate (diagnosi multiple/complesse). L’intervento dello psichiatra pertanto,
avviene su un piano di competenza specifica rispetto a quello del medico e dello psicologo,
sia nei Teatri Operativi (nelle situazioni in cui è prevista/disponibile la sua presenza), ma
soprattutto nell’ambito di strutture sanitarie di ricovero e cura (reparto psichiatrico,
ambulatorio psichiatrico, consultorio psicologico, servizi di psichiatria/psicologia).
7. GLI INTERVENTI NELLA FASE DI PRE-DEPLOYMENT
Durante questa fase si effettua la verifica dei requisiti psicofisici del personale designato
all’impiego nei Teatri Operativi. Detta verifica è di competenza delle singole Forze Armate,
che disporranno gli accertamenti in maniera adeguata alle specifiche esigenze. Generalmente
in questa fase si effettuano anche degli interventi presso i Reparti in approntamento
finalizzati a formare/informare il personale sui rischi correlati all’esposizione a eventi
18
stressanti (stress management), fornendo indicazioni e strategie per poterli fronteggiare in
maniera efficace.
In ragione di quanto precede sarebbe opportuno che gli Ufficiali medici in approntamento
nei Teatri Operativi, siano specificatamente formati su argomenti afferenti a:
elementi di psicopatologia;
sintomi psichici dello stress traumatico;
nozioni di terapia delle psicopatologie correlate ad eventi traumatici;
nozioni sui provvedimenti medico legali adottabili in occasione di psicopatologie
correlate agli eventi traumatici.
8. GLI INTERVENTI IN TEATRO OPERATIVO (DEPLOYMENT)
a. Il benessere psicologico 18 del personale in senso lato, è una responsabilità riconducibile
soprattutto al clima del Reparto e all’azione di comando e risente favorevolmente di una
leadership che:
generi fiducia e credibilità;
incoraggi la coesione e il mantenimento di un morale costantemente alto.
Tutti questi elementi rappresentano importanti fattori di protezione per la salute mentale
che, unitamente a un buon livello di addestramento individuale e collettivo, favoriscono
il mantenimento della salute mentale.
Un costante e discreto interesse della linea di comando per il benessere psicologico del
personale, promuove la resilienza del singolo e crea le condizioni che favoriscono la
comunicazione delle situazioni di difficoltà/disagio e le richieste di aiuto.
Questo clima di base crea i presupposti non solo per la prevenzione/contenimento anche
degli effetti psicologici correlati agli eventi traumatici, ma soprattutto facilita una
precoce ed efficace gestione delle situazioni più critiche, laddove si rendono necessari
interventi più specialistici e mirati.
Unitamente alla linea di comando, il Dirigente del Servizio Sanitario ha delle precise
responsabilità tecnico-professionali, oltre che deontologiche, per quanto attiene alla
tutela della salute psico-fisica del personale. Come già detto, il Dirigente del Servizio
Sanitario, nello svolgimento delle proprie funzioni, può essere coadiuvato da altre figure
professionali sanitarie che, per quanto attiene all’ambito della salute mentale, sono
l’Ufficiale psicologo e - ove e se previsto/disponibile - l’Ufficiale medico psichiatra.
In particolare, l’Ufficiale psicologo è, come detto, alle dipendenze del MEDAD e,
18
Inteso come salute mentale.
19
pertanto, attivabile da questi in situazioni di necessità, laddove si reputi necessario il suo
intervento.
b. I Comandanti, a ogni livello, sono sempre
responsabili del personale alle loro
dipendenze ed hanno un ruolo importante e determinante anche nel fronteggiare e
gestire gli eventi traumatici. Ancorché la severità delle reazioni emotive richieda il
diretto coinvolgimento del personale sanitario competente, il ruolo e la responsabilità
della linea di comando debbono essere sempre attentamente considerati, dal momento
che, soprattutto nei caso più lievi e gestibili sul posto, il supporto e la funzione dei
Comandanti, ai vari livelli, può essere addirittura più immediato ed efficace di un
intervento medico e/o psicologico.
Le attività di sostegno post-trauma includono azioni sia formali sia informali, finalizzate
ad assistere e sostenere i militari che sono stati direttamente esposti all’evento. Il livello
degli interventi di sostegno dipende dalla natura e dalle dimensioni dell’evento
traumatico e dal tipo di reazioni ad esso correlate.
Si può quindi attivare un:
1.
supporto di primo livello, da attuarsi precocemente subito dopo l’evento traumatico,
soprattutto con il diretto coinvolgimento della linea di comando, attraverso interventi
tesi a:
stabilire un clima di rassicurazione, individuando l’evento e riconoscendone le
reazioni emotive a esso associate invocando e favorendo l’aspettativa per il
recupero e la ripresa della normalità, ristabilendo un senso di sicurezza e di
controllo della situazione;
sostenere i bisogni e la sicurezza del personale, prioritariamente di coloro che
necessitano di cure e assistenza sanitaria, ma anche di riposo, idratazione, cibo
e, laddove possibile, consentire la comunicazione con altre unità o con i
familiari;
richiamare lo “spirito di Corpo” e favorire il supporto tra pari (mutuo-aiuto);
interessare il Dirigente del Servizio sanitario al fine di predisporre un supporto
maggiormente mirato e qualificato per i casi più gravi;
è a questo livello di intervento che si esegue il TRIAGE (citato Allegato “A”);
2.
supporto di secondo livello, che prevede l’intervento di Dirigente del Servizio
Sanitario eventualmente supportato da militari formati a gestire situazioni critiche. Si
tratta sempre di interventi precoci, finalizzati a verificare le condizioni psichiche del
20
militare e valutare la tipologia di provvedimenti terapeutici da adottare, individuando
i soggetti a rischio per i quali disporre un trattamento specialistico.
Laddove il Dirigente del Servizio sanitario reputi possibile una stabilizzazione delle
condizioni psichiche del militare e un suo recupero in tempi brevi, questi potrà
richiedere l’intervento dell’Ufficiale psicologo che potrà fornire una propria
valutazione psicologica ed, eventualmente, avviare un sostegno psicologico. In ogni
caso l’Dirigente del Servizio Sanitario provvederà a una sorveglianza sanitaria
del/dei militari previo monitoraggio delle relative condizioni cliniche.
Laddove non eseguito prima, a questo livello di intervento va effettuato il TRIAGE
(citato Allegato”A”) e si imposta la scheda medica di evento psico-traumatico (citato
Allegato “B”);
3.
supporto di terzo livello, che prevede l’intervento di personale sanitario
specializzato e un trattamento in adeguato luogo di cura (Reparto psichiatrico).
Solitamente detto intervento richiede lo sgombero del militare. In questi casi verrà
compilato dalla struttura di terzo livello il MODELLO DI SEGNALAZIONE
(annesso all’Allegato “B”) per il monitoraggio e gli studi statistici ed epidemiologici
da parte dei Vertici sanitari di FA/CC e dell’ Osservatorio Epidemiologico della
Difesa.
c. Affinché detti interventi possano essere condotti efficacemente, è necessario che gli
Ufficiali medici e gli Ufficiali psicologi possano operare ispirandosi a criteri e principi
quali:
costante presenza sul territorio, attraverso la disponibilità/possibilità ad incontrare i
militari
recandosi
anche
nelle
sedi
distaccate,
promuovendo
attività
formative/informative; assicurando la pronta reperibilità in caso di necessità/urgenza;
capacità di dialogo con il personale assistito superando il vincolo ed i
condizionamenti del rapporto gerarchico;
stretto collegamento con gli altri colleghi impiegati sul territorio, con altre figure di
aiuto (es. cappellani militari, gender advisor) e con le strutture e gli organi di
Comando;
interventi quanto più possibile precoci relativamente a casi critici;
promozione di stili di vita auto protettivi (miglioramento della qualità delle relazioni
e della comunicazione, disponibilità all’accoglienza, all’ascolto e al mutuo aiuto);
suggerimenti alla catena di comando di provvedimenti atti a ripartire i carichi di
lavoro, creare spazi per la vita di relazione, promuovere attività ricreative.
21
d. In caso di evento critico, laddove non immediatamente disponibili l’Ufficiale medico, l’
Ufficiale psicologo o l’Ufficiale medico psichiatra, un primo approccio alla vittima può
essere effettuato anche dalle altre figure professionali sanitarie presenti in operazione19
sempre secondo quanto indicato nella scheda TRIAGE predisposta (citato Allegato “A”).
e. In relazione alla citata prima valutazione, la vittima può essere:
trattata sul posto (nei casi lievi ed evidentemente gestibili);
indirizzata in una struttura sanitaria in Teatro (nei casi in cui si ritiene comunque
necessaria una valutazione sanitaria e/o un breve periodo di riposo);
trasportata in un luogo di cura idoneo, per i casi evidentemente critici e non
altrimenti trattabili nelle strutture sanitarie immediatamente disponibili.
L’Ufficiale psicologo, effettuerà eventualmente una propria valutazione psicologica 20
che sarà riportata nella scheda medica di evento psico-traumatico (citato Allegato “B”).
Il Dirigente del servizio sanitario, avvalendosi di tutte le informazioni/valutazioni
disponibili, formulerà una diagnosi descrittiva e, sulla base delle condizioni cliniche del
militare, deciderà i provvedimenti del caso, ovvero:
nessun trattamento specifico, ma solo indicazioni all’interessato e al Comandante;
breve periodo di riposo presso la struttura;
invio allo psicologo per supporto psicologico;
breve trattamento farmacologico associato o meno a supporto psicologico;
invio in luogo di cura per valutazione e trattamento specialistico.
In ogni caso il Dirigente del servizio sanitario, nelle circostanze in cui il militare viene
trattenuto in Teatro, provvederà a monitorare, per un periodo non inferiore a un mese, le
condizioni cliniche dello stesso21, riservandosi la possibilità di adottare i provvedimenti
opportuni in caso di persistenza/peggioramento della sintomatologia.
9. GLI INTERVENTI NEL POST-DEPLOYMENT
Al rientro dai Teatri operativi è necessario prestare particolare attenzione al personale che:
è stato esposto a eventi critici traumatici;
ha evidenziato problematiche afferenti alla sfera psichica, anche se clinicamente lievi;
è stato monitorato;
rappresenta problematiche afferenti alla sfera psichica.
19
Infermiere professionale, aiutante di sanità, soccorritore militare.
Ove sia presente sul luogo dell’evento o che intervenga in una fase successiva
21
Avvalendosi della collaborazione dell’Ufficiale psicologo attraverso valutazioni a cadenza settimanale e registrando gli esiti di
dette valutazioni.
20
22
In questi casi il Dirigente del servizio sanitario effettuerà un’intervista (Allegato “C”) tesa a
valutare le condizioni psichiche e l’entità del disagio e, nei casi in cui lo ritiene necessario,
invierà il militare all’Ufficiale psicologo per una valutazione, se disponibile presso l’Ente o
il Comando da cui lo stesso dipende, ovvero presso la struttura sanitaria o il Consultorio
Psicologico/Servizio di Psicologia/ Sezioni di psicologia territorialmente competente.
Lo psicologo, effettuata la propria valutazione (Allegato “D”) fornirà le risultanze all’
Dirigente del servizio sanitario inviante.
Detta valutazione costituisce un ausilio e un orientamento per il Dirigente del servizio
sanitario, il quale, caso per caso, stabilirà i provvedimenti che lui riterrà più opportuni da
adottare, ovvero:
nessun trattamento specifico, ma solo indicazioni all’interessato e al Comandante;
breve periodo di licenza;
invio allo psicologo per supporto psicologico;
invio per valutazione e trattamento specialistico.
Per i militari rientrati dai Teatri operativi e riconducibili alle condizioni di cui sopra, è
sempre opportuno che il Dirigente del servizio sanitario provveda a monitorarne le
condizioni psichiche, per un periodo non inferiore a tre mesi22.
10. LE STRUTTURE SANITARIE MILITARI SPECIALISTICHE
Le strutture militari specialistiche a cui fare riferimento, finalizzate al trattamento di
problematiche di tipo psicologico e psichiatrico sono, in ordine crescente di competenza e
potenzialità diagnostico/terapeutiche:
Consultori Psicologici/Servizi di psicologia/Sezioni di psicologia;
Ambulatori psichiatrici/Servizi di psichiatria/Sezioni di psichiatria;
Reparti psichiatrici.
Le citate strutture, territoriali e collocate nell’ambito degli Enti sanitarie militari:
svolgono attività di consulenza e supporto psicologico, diagnosi e terapia psichiatrica;
applicano metodiche finalizzate all’accertamento, al mantenimento e al miglioramento del
benessere psichico del personale;
mantengono i contatti con i Dirigenti del Servizio Sanitario delle Infermerie di Corpo;
forniscono consulenza specialistica agli E/D/R dell’area geofunzionale di competenza
22
Attraverso valutazioni a cadenza quindicinale e registrando gli esiti di dette valutazioni, riservandosi la possibilità di adottare i
provvedimenti opportuni in caso di riacutizzazione/peggioramento della sintomatologia In ogni caso sviluppatosi in conseguenza di
un evento traumatico copi dalla scheda (citato allegato “B”) verrà trasmessa a cura del DSS ai competenti vertici sanitari di FA/CC
e all’Osservatorio epidemiologico per il follow up sul lungo periodo e gli studi statistici..
23
Allegato “A”
SCHEDA DI TRIAGE
Istruzioni per la compilazione
a. Il TRIAGE è effettuato sul luogo dell’intervento dall’Ufficiale medico o, laddove non disponibile,
dall’Ufficiale psicologo.
Nei casi in cui non dovessero essere disponibili le suddette figure professionali, il TRIAGE può
essere effettuato, sempre sul luogo dell’intervento, anche da altre figure professionali sanitarie
(Sottufficiale infermiere, aiutante di sanità, soccorritore militare).
b. La scheda di TRIAGE identifica la classe di gravità del traumatizzato, per consentire un
intervento precoce, una migliore organizzazione dei soccorsi e stabilirne la priorità. In essa
dovranno essere riportati:
generalità della persona soccorsa;
classe di priorità;
ipotesi diagnostica ed eventuali interventi terapeutici (solo a cura dell’Ufficiale medico);
eventuale destinazione della persona soccorsa.
c. Le classi di priorità sono:
PSI 3: grave;
PSI 2: intermedia;
PSI 1: lieve.
Nella tabella che segue sono riportati alcuni comportamenti e condizioni psicologiche osservabili
al fine di orientare il soccorritore all’attribuzione di una classe di priorità.
PSI 3
PSI 2
PSI 1
Si esprime con parole senza senso, ripete frasi sconnesse, perde l’orientamento. Esprime convinzioni
irrealistiche riguardo se stesso/gli altri e si comporta di conseguenza. Vede/sente persone e/o
situazioni non percepite dagli altri. È eccitato, vuole aiutare senza essere utile e/o intralciando i
soccorsi. Piange, grida, ha paura. Minaccia e/o mette in atto comportamenti pericolosi per se stesso,
attacca oggetti e/o persone senza motivi.
Triste, non parla, piange. È immobile o atteggiato in posizioni rigide. È ansioso, molto sofferente, ha
reazioni emotive gravi e comportamenti imprevedibili. Si sente male, si sente svenire, sembra
incapace di reagire. Lamenta dolori diffusi, difficoltà fisiologiche, dolori addominali, crisi
emicraniche ecc.
Evidenzia ansia e/o tristezza, è molto spaventato. È inappetente. È insonne, ha difficoltà ad
addormentarsi.
Ha comportamenti piuttosto inusuali anche con i colleghi che conosce meglio/amici. Trascura l’igiene
personale. È distratto, inconcludente, fa difficoltà a concentrarsi, a ricordare situazioni/eventi.
Lamenta cefalea, bruciore di stomaco e/o altri sintomi fisici. Fa fatica a muoversi, ha dolori
articolari, muscolari, in assenza di traumi/ferite.
24
(annesso all’ All.”A”)
SCHEDA DI TRIAGE
Operatore sanitario/soccorritore
Data
ora
Grado cognome e nome
Data di nascita
Eventuali segni di riconoscimento
Luogo dell’intervento
Luogo di nascita
Il militare manifesta comportamenti adeguati alla
situazione/contesto?
SI
NON PSI
(reazione fisiologica)
Lievi manifestazioni ansiose e/o
disorientamento
a
carattere
transitorio
NO
Il militare è di ostacolo allo svolgimento delle operazioni?
SI
NO
Il militare esegue/accetta ordini semplici?
SI
PSI 3
PSI 1
NO
A domande semplici come risponde?
Lentamente/
non risponde
In modo incomprensibile, bizzarro
poco aderente alla realtà
Correttamente
ma concitatamente
PSI 3
PSI 1
Veste o ha un aspetto/comportamento non adatto alla situazione, bizzarro?
NO
SI
PSI 2
TRIAGE
NON PSI
PSI 3
PSI 3
PSI 2
Mezzo di
trasporto
Trattamento
farmacologico
No, Si (cosa)
25
PSI 1
Allegato “B”
INFORMAZIONI NON CLASSIFICATE CONTROLLATE
(da trattare ai sensi degli artt. 18,19,20,26 del D.Lgs. 196/2003)
___________________________________________________________
(Timbro lineare dell’Ente che compila la dichiarazione)
SCHEDA MEDICA DI EVENTO PSICOTRAUMATICO
LOCALITÀ
GRADO
DATA
COGNOME
NOME
LUOGO DI NASCITA
DATA DI NASCITA
UNITÀ DI
APPARTENENZA
1.
LUOGO E DESCRIZIONE DELL’EVENTO TRAUMATICO
2.
MODALITÀ DI ARRIVO________________________________________________________________________
3.
PROVENIENZA_______________________________________________________________________________
4.
TRIAGE SOCCORRITORI:
NON PSI
PSI 1
PSI 2
PSI 3
NON EFFETTUATO
26
5. VALUTAZIONE DELL’UFFICIALE PSICOLOGO (eventuale):
6. VALUTAZIONE CLINICA E DIAGNOSI DESCRITTIVA (A CURA DELL’UFFICIALE MEDICO)
7. TRIAGE (A CURA DELL’UFFICIALE MEDICO)1:
1
PSI 1
PSI 2
PSI 33 (grave)
Reazione confusionale
Grave alterazione comportamentale, stato delirante acuto con alterazioni comportamentali
Alterazione del tono dell’umore con sintomi psicotici e/o depressione agitata
Agitazione psicomotoria con aggressività auto/etero diretta
Crisi di panico protratto
Fuga ed erratismo
Intossicazione da farmaci e/o stupefacenti
PSI 2 (intermedia)
Ritiro catatonico
Stato allucinatorio o delirante non agitato
Stato depressivo non agitato
Stato ansioso con disagio grave, reazione post traumatica
Crisi conversive senza disturbi comportamentali, crisi di somatizzazione
PSI 11 (lieve)
Ansia o tristezza eccessive, sentimenti di paura o disagi soggettivi gravi
Anoressia
Disturbi del sonno grave
Abuso di sostanze
Lievi alterazioni e modifiche della condotta, nelle reazioni interpersonali, nella cura della persona
Lievi disturbi della memoria, della percezione, delle funzioni cognitive
27
PSI 3
NON PSI
8. EVENTUALE TRATTAMENTO FARMACOLOGICO PRESCRITTO:
benzodiazepine____________________________dosaggio_____________________________
neurolettici_______________________________ dosaggio_____________________________
altro ____________________________________ dosaggio_____________________________
9. PROVVEDIMENTI
NON ABBISOGNEVOLE DI CURE
TRATTABILE IN LOCO
RICOVERO OSPEDALIERO
MEDEVAC da PM/ROLE 1 a ROLE 1/2/3
STRATEVAC da ROLE 2/3 a ROLE 4
___________________________________________________
____________________________
Località e data
_______________________________________
Timbro e firma del DSS
Lievi sintomi somatici o disturbi motori in assenza di evidenza medica di problemi organici
28
Annesso all’Allegato “B”
INFORMAZIONI NON CLASSIFICATE CONTROLLATE
(da trattare ai sensi degli artt. 18, 19, 20, 26 del D. Lgs. 196/2003)
MODELLO DI SEGNALAZIONE DEI DISTURBI MENTALI
CONSEGUENTI AD EVENTO PSICO TRAUMATICO
__________________________________________________________
(Timbro lineare dell’Ente che istituisce la scheda)
Codice
Fiscale
SOTTUFFICIALI
UFFICIALI
MARESCIALLI
SERGENTI/
BRIGADIERI
GRADUATI /APPUNTATI E
CARABINIERI
Ente
di
Appartenenza:
____________________________________________
__________________________________
MILITARI DI TRUPPA
Sede
TEATRO OPERATIVO
LUOGO EVENTO
MISSIONE / OPERAZIONE
PERIODO DI IMPIEGO
INCARICO
DATA DI SGOMBERO/RICOVERO
di
Servizio
DIAGNOSI DI SGOMBERO/ACCETTAZIONE
MEDEVAC/STRATEVAC
DIAGNOSI DI DIMISSIONE
(diagnosi categoriale ICD/ DSM)
_________________________________________________________________________cod.____
______
________________________________________________________________________________
_______
altro____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________
________/________/__________
____________________________
Data di compilazione
Timbro e firma del medico
29
Allegato “C”
___________________________________________________________
(Timbro lineare dell’Ente che compila la dichiarazione)
INTERVISTA INDIVIDUALE
POST -DEPLOYMENT
A cura del DIRIGENTE IL SERVIZIO SANITARIO
MISSIONE SVOLTA
Località____________________
Periodo dal_______________ al _______________
Incarico ricoperto durante la missione ___________________________________
Problematiche e/o eventi critici affrontati nel corso della missione: SI (indicare quali)
NO
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Esposizione diretta ad eventi traumatici:
SI (indicare quali)
NO
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Stato emotivo prevalente durante la missione:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Stato emotivo attuale:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Problematiche familiari e/o personali emerse durante alla missione:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Problematiche familiari e/o personali emerse al rientro dalla missione:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
30
Le aspettative relative alla missione sono state soddisfatte?
SI
NO (specificare per quale motivo)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Durante la missione si è mai rivolto all’Ufficiale medico e/o all’Ufficiale psicologo? SI (specificare i motivi)
NO
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Malattie organiche e/o disturbi funzionali intervenuti nel corso della missione:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Contenuti di eventuali valutazioni cliniche redatte in Teatro dall’Ufficiale medico e/o dall’Ufficiale psicologo.
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
CONCLUSIONI:
□
NON SONO STATE RISCONTRATE PROBLEMATICHE DI ORDINE PSICOLOGICO INSORTE A
SEGUITO DELLA MISSIONE
□
SONO STATE RISCONTRARE PROBLEMATICHE DI ORDINE PSICOLOGICO INSORTE A SEGUITO
DELLA MISSIONE, PER CUI SI RICHIEDE UNA VALUTAZIONE PSICOLOGICA
__________________________
Località e data
__________________________
Timbro e firma
Allegato “D”
31
________________________________________
(Timbro lineare dell’Ente che compila la dichiarazione)
COLLOQUIO E TEST PSICOLOGICI
POST DEPLOYMENT
A cura dell’UFFICIALE PSICOLOGO1
Sintesi del colloquio psicologico:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Test psicologici somministrati:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Risultanze dei test:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Valutazione psicologica:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
CONCLUSIONI:
□
ASSETTO PSICOLOGICO NELLA NORMA
□
SI CONSIGLIA IL SUPPORTO PSICOLOGICO
□
SI CONSIGLIA L’APPROFONDIMENTO PSICHIATRICO
____________________
Località e data
1
_______________
Timbro e firma
Ove non disponibile l’Ufficiale psicologo il colloquio può essere svolto da uno psicologo civile dell’A.D. o psicologo civile convenzionato della
Struttura sanitaria ove si effettua la valutazione.
32
