verso una nuova governance del processo assistenziale

HTA e costi assistenziali delle patologie:
verso una nuova governance del processo assistenziale
Roma 2015 - 3° Congresso Nazionale SIFaCT
Antonella Pedrini
CORE srl a partner CINECA
Farmaci e dati di prescrizione: le radici e i riferimenti culturali
Real World Evidence (RWE) e visione integrata del processo
assistenziale: il progetto CORE
Strumenti e Indicatori: l’esempio del melanoma metastatico
Conclusioni e prospettive
LE RADICI
1984 – Lawson. PHARMACOEPIDEMIOLOGY: A NEW DISCIPLINE. (BMJ)
I RIFERIMENTI CULTURALI
1984 - Tognoni,Laporte – Epidemiologia del Farmaco
1983 –1984: Quaderni di Sanità Pubblica :
Anziani e Farmaci
Bambini e farmaci
Uso dei farmaci: nuovi strumenti di ricerca
1989 – Bonati, Tognoni – da “Prospettive in Pediatria”: Le terapie efficaci in pediatria negli
ultimi 20 anni
LE PRIME ESPERIENZE “GRAZIE ALL’INFORMATICA”
𝟏𝟗𝟖𝟓 – 𝑳𝒂 𝒑𝒓𝒆𝒔𝒄𝒓𝒊𝒛𝒊𝒐𝒏𝒆 𝒅𝒆𝒊 𝒇𝒂𝒓𝒎𝒂𝒄𝒊 𝒊𝒏 𝑷𝒊𝒆𝒎𝒐𝒏𝒕𝒆
𝟏𝟗𝟖𝟓 – 𝑨𝒏𝒂𝒍𝒊𝒔𝒊 𝒅𝒆𝒍𝒍𝒂 𝒔𝒑𝒆𝒔𝒂 𝒆 𝒅𝒆𝒍𝒍𝒂 𝒑𝒓𝒆𝒔𝒄𝒓𝒊𝒛𝒊𝒐𝒏𝒆: 𝐕𝐞𝐫𝒐𝒏𝒂 𝒆 𝑻𝒓𝒆𝒏𝒕𝒐
𝟏𝟗𝟖𝟕 –𝑬𝒑𝒊𝒅𝒆𝒎𝒊𝒐𝒍𝒐𝒈𝒊𝒂 𝒅𝒆𝒍 𝒇𝒂𝒓𝒎𝒂𝒄𝒐 𝒏𝒆𝒍𝒍’𝑼𝒍𝒔𝒔 𝟑𝟏 𝒅𝒊 𝑨𝒅𝒓𝒊𝒂
FARMACOEPIDEMIOLOGIA:
I PRIMI STUDI DI POPOLAZIONE
EPIDEMIOLOGIA CLINICO-ASSISTENZIALE
I DATABASE AMMININISTRATIVI COME FONTI
DI RICERCA
1988 – La prescrizione e l’uso dei farmaci
nell’anziano
TORINO
1990 - La gravidanza: prescrizione e
ricorso ai servizi sanitari TORINO
1990 – Epidemiologia dello scompenso
cardiaco in Lombardia.Un modello
metodologico per l’analisi di
popolazioni croniche
1990 – La prescrizione ei problemi dei
bambini
TORINO
1990 – Epidemiologia della cronicità
cardiovascolare. Una proposta
metodologica dalla SIFO
Lombardia
1991 – Stima della prevalenza del
diabete attraverso la DDD
S.OMERO
1992 – Database amministrativi come
fonti di ricerca epidemiologica: il
percorso clinico-assistenziale del
diabete mellito (Rovigo)
1992 – La prescrizione dei farmaci alle
donne in età fertile
TORINO
2005 – Lo studio della BPCO come modello
di analisi dei database amministrativi
PROGETTO ARNO
1° rapporto 1995-1996 :
Veneto e Toscana -popolazione
di riferimento 2,5 milioni
2° rapporto 1996-1997 :
Veneto, Toscana e Liguria–
popolazione di riferimento
4 mil.
2015: ARno-COre
% Popolazione
La popolazione: 16.819.000
(28% della popolazione italiana)
Indicatori 2015
ASL
Popolazione
(M=48%- F=52%)
Prevalenza
Numero medici di base
Numero pediatri
N. ricette / anno
Data base storico
© CORE 2015
49
16.819.000
70,30%
13.564
2.074
150 milioni
> 2 miliardi di ricette
Veneto
26,9
Piemonte
26,5
Campania
12,1
Lazio
9,2
Abruzzo
8,0
Toscana
7,2
Basilicata
3,5
Puglia
3,4
PA Trento
3,1
Totale
100
5
Visione Integrata del Processo Assistenziale: Il Progetto CORE
DATABASE ARCO: flussi amministrativi integrati (farmaceutica-UFA- SDO-specialistica-esenzioni-mortalita’; dati clinici traccianti )
1. RWE vs RCT: TRASFERIBILITA’ E ATTRIBUIBILITA’
2.
–
Comorbidità e co-patologie
–
Durata dei trattamenti
–
Variabili del contesto assistenziale - organizzativo – regolatorio regionale
NUOVE TECNOLOGIE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE: complessità – prezzi molto elevati
–
EMA- PROGETTO DI MARKETING AUTHORIZATION: “ADAPTIVE LICENSING” “…. the early authorisation of a medicine in a restricted patient population,
followed by iterative phases of evidence gathering and adaptations of the marketing authorisation to expand access to the medicine to broader patient populations”
– BIA e CEA basato su RWE anziche’ su modelli
3.
STRUMENTO DI GOVERNANCE PER L’ EQUILIBRIO ECONOMICO NEL SSN :
- benchmark fra ASL/Regioni dei profili e costi assistenziali
Il Progetto CORE come supporto alla governance:
profili assistenziali e costi integrati
BENCHMARK FRA REALTA’ DEL SSN CON INDICATORI EPIDEMIOLOGICI ED ECONOMICI
Real World Evidence
Il peso delle cronicità nella popolazione
DAI FLUSSI INTEGRATI
Real World Evidence
I costi assistenziali integrati nelle cronicità
Real World Evidence
I costi assistenziali integrati delle multi patologie
© CORE 2015
10
Diabete
Costi delle comorbidità
Spesa media pro capite (€)
BPCO+ Diabete + Ipertensione + Arresto cardiaco
BPCO+ Diabete + Ipertensione + Dislipidemia
BPCO+ Diabete + Ipertensione
Diabete + Ipertensione + Dislipidemia + Arresto cardiaco
Diabete + Ipertensione + Arresto cardiaco
Diabete + Malattie cardiovascolari
Diabete + Ipertensione + Dislipidemia
Diabete + Ipertensione
Diabete + Dislipidemia
Diabete
€0
Farmaceutica
€ 1.000
Ricoveri
© CORE 2015
€ 2.000
€ 3.000
€ 4.000
€ 5.000
€ 6.000
Specialistica
11
Diabete
Comorbidità per fasce d’età
0-39 anni
8,1%
1,3% 0,5%
40-69 anni
0,2%
11,2%
27,1%
39,3%
Diabete + Ipertensione
15,9%
Diabete + Dislipidemie + Ipertensione
78,7%
Diabete + Ipertensione + Arresto cardiaco
9,2%
4,9%
Diabete + Malattie cardiovascolari
3,6%
Diabete + Dislipidemia+ Ipertensione + Arresto cardiaco
69-79 anni
>= 80 anni
27,4%
29,9%
31,4
%
6,6%
7,7%
23,1%
6,5%
27,0
%
Altro
7,6%
8,3%
11,4%
© CORE 2015
15,2
%
12
Studi osservazionali retrospettivi CORE:
Burden of disease e costi assistenziali di patologie
• Asma Grave Refrattaria
• Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva - BPCO
• Ipotiroidismo subclinico in pediatria
• Scompenso Cardiaco Acuto (con analisi di genere)
• Scompenso Cardiaco Cronico
• Uso di statine in pazienti a Rischio
cardiovascolare Molto Alto
• Ipertensione arteriosa
• Sindrome Coronarica Acuta (SCA)
• Dislipidemie
• Melanoma Metastatico
• Psoriasi e Artrite Psoriasica
• Dermatite Atopica
• Osteoporosi
• Artrite Reumatoide
• Sclerosi Multipla
• Mielofibrosi
• Carcinoma Mammario
• Carcinoma Ovarico
• Ipertrofia Prostatica Benigna
• Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali – MICI
• HCV
• HBV
• Encefalopatia Epatica
• Diabete
• Glaucoma
• Cataratta
© CORE 2015
13
Esempio
“Burden of disease e costi assistenziali”
Melanoma Metastatico
14
Materiali e Metodi - Criteri di inclusione dei pazienti con MM
Diagnosi principale o secondaria (SDO)
172.x - Melanoma maligno della cute
V1082 – Anamnesi personale di melanoma maligno della pelle
N
787
674
ASSOCIATO A
Diagnosi principale o secondaria (SDO)
196.x – Tumori maligni secondari e non specificati dei linfonodi
197.x - Tumori maligni secondari degli apparati respiratorio e digerente
198.x - Tumori maligni secondari di altre sedi specificate
V58.0 – Sessione di radioterapia
V58.1 - Chemioterapia
N
168
56
96
4
61
E/O
Intervento (Prestazione Specialistica Ambulatoriale)
99.25 - Iniezione o infusione di sostanze chemioterapiche per tumore
N
103
99.28 - Iniezione o infusione di agenti modificatori della risposta biologica (BRM) come agenti
antineoplastici
92.2x - Radiologia terapeutica e medicina nucleare
32
51
TOTALE
326
© CORE 2015
15
Materiali e Metodi - Disegno dello studio
Data indice:
Dimissione Ospedaliera
31/12/2013
01/01/2013
01/01/2012
31/12/2014
Periodo di Accrual
Periodo Pregresso:
- 365 giorni dall’accrual
Periodo di Follow-up:
+ 365 giorni dall’accrual
© CORE 2015
16
Risultati - Popolazione con MM
Popolazione totale: 6.246.190 assistibili
Femmine 138 (42,3%)
Popolazione con melanoma metastatico: 326
(5,2 per 100.000)
Maschi: 188 (57,7%)
Pazienti valutabili nel follow-up: 316
(96,9%)
© CORE 2015
17
Risultati - Caratteristiche demografiche della popolazione
con MM
Prevalenza (x100.000) per fasce d’età e sesso
© CORE 2015
18
Risultati - Prime 10 diagnosi di ricovero nel follow-up
(sui 316 pazienti valutabili nel follow-up)
Diagnosi
principale
Descrizione
198
Altri trattamenti e procedimenti
ulteriori
Tumori maligni secondari e non
specificati dei linfonodi
Tumori maligni secondari di altre sedi
specificate
172
Melanoma maligno della cute
V58
196
799
Anamnesi personale di tumore
maligno
Sintomi relativi al sistema
cardiovascolare
Tumori maligni secondari degli
apparati respiratorio e digerente
Insufficienza cardiaca (scompenso
cardiaco)
Altre cause mal definite e
sconosciute di morbosità e mortalità
173
Altri tumori maligni della cute
V10
785
197
428
%
Spesa pro Spesa per N. medio
ricoverati
capite
trattato gg degenza
N
67
21,2
€ 844
€ 3.981
13,1
58
18,4
€ 1.495
€ 8.145
6,2
43
13,6
€ 734
€ 5.392
10,9
35
11,1
€ 281
€ 2.539
10,0
24
7,6
€ 577
€ 7.593
5,7
22
7,0
€ 277
€ 3.985
4,7
16
5,1
€ 416
€ 8.215
13,7
4
1,3
€ 58
€ 4.604
10,5
4
1,3
€ 37
€ 2.884
10,3
4
1,3
€ 29
€ 2.253
1,5
© CORE 2015
19
Risultati - Primi 10 principi attivi nel follow-up
(sui 316 pazienti vivi al follow-up)
ATC II liv.
Principio Attivo
% trattati
Spesa pro Spesa per Pezzi pro Pezzi per
capite
trattato
capite
trattato
J01CR02
AMOXICILLINA ED INIBITORI
ENZIMATICI
35,4
€8
€ 22
0,9
2,4
N02AA59
CODEINA, ASSOCIAZIONI
23,4
€4
€ 16
0,9
4,0
J01MA12
LEVOFLOXACINA
20,3
€3
€ 17
0,5
2,3
H02AB07
PREDNISONE
17,4
€4
€ 24
0,8
4,4
A02BC03
LANSOPRAZOLO
16,8
€ 11
€ 68
1,9
11,0
H02AB02
DESAMETASONE
16,5
€8
€ 48
1,8
11,0
B01AC06
ACIDO ACETILSALICILICO
15,8
€3
€ 17
1,2
7,4
C03CA01
FUROSEMIDE
16,1
€3
€ 16
1,2
7,3
B01AB06
NADROPARINA
14,2
€ 31
€ 215
0,9
6,4
A02BC02
PANTOPRAZOLO
13,3
€9
€ 64
1,3
10,1
VEMURAFENIB
6,0
€ 2.298
€38.233
1,1
17,6
…..
L01XE15
© CORE 2015
20
Risultati - Costi assistenziali per flusso informativo
Flusso informativo
Farmaceutica
Ricoveri ospedalieri
Specialistica / diagnostica
di cui per radioterapia
Totale
© CORE 2015
Spesa pro
capite
(N=326)
% Spesa
€ 2.181
12,8%
€ 11.415
66,9%
€ 3.456
20,3%
€ 423
2,5%
€ 17.475
100,0
21
Focus
Pazienti trattati con inibitori BRAF (Vemurafenib)
Indicatore
N
Pazienti con MM, vivi al follow-up (N)
Pazienti in trattamento con vemurafenib (N,%)
Spesa complessiva (N)
316
19 (6,0%)
726.422
Spesa per trattato (N)
38.233
Durata media del trattamento (mesi)
© CORE 2015
4,2
22
Nuovi Trattamenti: dal RCT al RWE
PFS
Δ
months
PFS
8,8
-
11
2,2
Studio COMBI d
TAFINLAR
MONO
COMBO
TAF+MEK
Δ
OS
PFS
% months
-
18,7
25% 25,1
© CORE 2015
Δ
OS
Δ
OS
%
-
-
6,4
34%
COSTI DI
TRATTAMENTO ?
23
SITUAZIONE ATTUALE
Incidenza % sui costi assistenziali
Modifica dei valori e della composizione dei
costi assistenziali con i nuovi trattamenti?
Ricoveri - Specialistica - Farmaceutica
?
20,3
12,8
Remissione di malattia vs durata reale dei trattamenti
(oggi vemurafenib)
Durata trattamenti vs costi assistenziali
66,9
Sequenzialita’ delle scelte terapeutiche: target therapy
mono vs associazioni vs inibitori PD-1 ?
OSSERVAZIONE DELLA «PRATICA CLINICA» (RWE)
CON STUDI DI DIMENSIONE RAPPRESENTATIVA
© CORE 2015
24
LYMPARZA
olaparib
AstraZeneca
Ca ovarico
TRANSLARNA
ataluren
PTC
Distrofia muscolare di Duchenne
EPERZAN
albiglutide
GlaxoSmithKline
Diabete tipo 2
ENTYVIO
vedolizumab
Takeda Pharma
Chron e colite ulcerosa
TRULICITY
dulaglutide
Eli Lilly
Diabete tipo 2
IMBRUVICA
ibrutinib
Janssen-Cilag
Linfoma mantellare , LLC, Macroglobulinemia di Waldestrom
REPATHA
evolocumab
Amgen
ipercolesterolemia primaria (familiare eterozigote e non familiare) o da dislipidemia mista
PRALUENT
alicorumab
Sanofi-aventi s
ipercolesterolemia primaria (familiare eterozigote e non familiare) o da dislipidemia mista
VARGATEF
nintedanib
Boehringer Ingelheim Ca polmonare NSCLC
OPDIVO
nivolumab
Bristol-Myers Squibb
melanoma avanzato
COSENTYX
secukinumab
Novartis
Psoriasi a placche
GAZYVARO
obinutumab
Roche
KEYTRUDA
pembrolizumab
Merck Sharp & Dohme melanoma
OPDIVO
nivolumab
Bristol-Myers Squibb
melanoma
NIVOLUMAB BMS
nivolumab
Bristol-Myers Squibb
Ca polmonare NSCLC
ZYDELIG
idelalisib
Gilead
LLC
JINARC
tolvaptan
Otsuka
FARMACI AD ALTO COSTO
Di «prossima « immissione
LLC non pretrattata
© CORE
2015dominante in pz co CKD
Rene policistico
autosomico
25
EBM E RWE
Sei proposte per il futuro della Medicina basata sulle Prove (EBM)
1. Non saltare lo “step 0”, ma promuovi il dubbio, l’incertezza e l’onestà
2. Fai attenzione alla diagnosi eccessiva: le nostre definizioni sono tanto importanti quanto i nostri test
3. E’ del paziente la scelta: pratica e insegna la Condivisione delle Scelte Cliniche (Shared Decision Making) insieme all’EBM
4. Prendi seriamente gli interventi non farmaceutici, come fai con quelli farmaceutici
5. Costruisci “laboratori” di Pratica Clinica, per studiare traduzione e utilizzo (dell’EBM)
I corsi di EBM di solito si focalizzano sulla teoria delle competenze, ma molto poco – o niente – su come integrare tali competenze
all’assistenza del paziente allettato. Inoltre, si tende a non riportare la pratica di EBM, rimanendo così fuori dalla vista e dalle discussioni
pubbliche e limitando lo scambio e l’evoluzione dei metodi. Abbiamo necessità di riportare, analizzare ed insegnare meglio i differenti
modi di “Fare EBM” nell’ambiente clinico. In una serie di interviste al Centre for Evidence Based-Medicine (CEBM) di Oxford, ho parlato
con una dozzina di medici che praticano EBM in differenti ambiti clinici. Essi avevano modi molto diversi di praticare EBM in oncologia
pediatrica, medicina perinatale, chirurgia, medicina d’emergenza e medicina generale. Naturalmente le differenze sono inevitabili, ma
dovremmo anche imparare ed adattare la nostra pratica analizzando le metodiche degli altri. Dobbiamo curare tali metodiche, al fine di
praticare al paziente allettato un’EBM efficiente ed efficace, con la stessa serietà con cui curiamo la metodologia per una revisione
sistematica. Per fare ciò, avremo bisogno di “laboratori di EBM” dove si possa prontamente osservare, registrare ed analizzare l’uso
delle prove nella pratica clinica.
6. Investire a lungo termine nell’automatizzazione della sintesi delle evidenze
© CORE 2015
Paul Glasziou
27 Mar, 15 by BMJ
26
Il progetto CORE come ……laboratorio di EBM” dove si possa prontamente osservare, registrare ed
analizzare l’uso delle prove nella pratica clinica.
-
migliorare la appropriatezza prescrittiva
-
adeguare i processi assistenziali alle evidenze (linee guida, PDTA..)
-
migliorare la sostenibilità economica considerando in modo integrato il processo assistenziale dei
pazienti: non a «SILOS» o attraverso modelli F.E. complessi e distanti dal contesto
-
valutare l'impatto delle nuove tecnologie e dei nuovi farmaci non solo sulla farmaceutica ma anche
sulla eventuale riduzione dei ricoveri ospedalieri e della specialistica.
© CORE 2015
27
osservare, registrare e analizzare ……modificare e migliorare i percorsi …
… una governance del processo assistenziale ….
per la sostenibilita’ e la sopravvivenza del SSN
28