RIABILITAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO
A cura della Dott.ssa Ft. Bruna Cancelli – Tel. 380 3499791 – E-mail: [email protected]
La riabilitazione del pavimento pelvico o rieducazione perineale rappresenta ormai da oltre trent’anni un
riconosciuto approccio Evidence Based Practice (EBP) a molteplici disfunzioni uro-ginecologiche e
proctologiche, tra cui l’incontinenza urinaria/fecale e il prolasso genitale, vescicale, rettale.
Il pioniere della riabilitazione perineale è il ginecologo statunitense Arnold Kegel (1894-1981), che oltre 60
anni fa propose esercizi perineali per prevenire e/o trattare il prolasso genitale e l’incontinenza urinaria.
Negli anni ’70, il messaggio di Kegel, dopo anni di oblio, varcava l’Oceano e in Europa si assisteva ad una
ripresa dell’interesse per la riabilitazione perineale. Mentre in Svezia Fall e Lindstrom davano scientificità
alla stimolazione elettrica intravaginale e in Slovenia Plevnik, Kralj e Suhel ne confermavano l’utilità clinica
nel trattamento dell’incontinenza urinaria, si andavano diffondendo, soprattutto in Francia, articolati
programmi di rieducazione perineale. Alla fine degli anni ’80 anche in Italia alcuni centri iniziavano a dare
impulso alle metodiche conservative nel trattamento dell’incontinenza urinaria prima femminile e più
tardi anche di quella maschile.
La riabilitazione perineale si avvale essenzialmente di alcune tecniche finalizzate a migliorare la contrattilità
forza) e il tono (resistenza) della muscolatura del pavimento pelvico.Il programma terapeutico deve essere personalizzato e finalizzato all’obiettivo da raggiungere, le tecniche
di intervento sono essenzialmente tre: la chinesiterapia pelvi-perineale (PFMT), il biofeedback (BBF) e la
stimolazione elettrica funzionale (SEF).
L’obiettivo è il miglioramento delle “performances” perineali, così da consentire al pavimento pelvico di
espletare correttamente le sue funzioni di sfintere e di sostegno. In condizioni di normalità, l’attivazione di
questa muscolatura è indicata per le seguenti finalità:
1. garantire una continenza urinaria e fecale adeguata;
2. mantenere una qualità di vita sessuale soddisfacente, in termini di sensibilità vaginale per le donne
e sensazione orgasmica nelle donne e negli uomini, relativamente alla funzionalità erettile e alle
problematiche di eiaculazione precoce;
3. prevenire un prolasso genitale.
La chinesiterapia pelvi-perineale (PFMT)
La chinesiterapia (termine che deriva dal composto greco tra chinesis=movimento e terapia=terapia)
consiste in una serie gli esercizi di contrazione e di rilasciamento della muscolatura, diretti a ripristinare il
controllo della muscolatura.
Un programma di chinesiterapia pelvi perineale prevede tre fasi sequenziali:
1. riconoscere i muscoli del perineo;
2. allenare i muscoli del perineo;
3. usare i muscoli del perineo.
Prima di iniziare gli esercizi perineali è indispensabile una fase preliminare di esercizi di rilassamento
generale, di concentrazione e di respirazione diaframmatici.
1
Fonte parziale: Riabilitazione perineale e coni vaginali - Claudio Paganotti; Edizioni Phasar
Il pavimento pelvico è composto da strati di muscolo e da altri tessuti che si inseriscono dal pube al
coccige. Il pavimento pelvico sostiene la vescica e l’intestino ed è attraversato dall’uretra e dal retto. Gli
esercizi di PFMT, servono a rinforzare i muscoli migliorando il controllo della vescica, dell’intestino e
migliorando il controllo sui tempi orgasmici durante l’atto sessuale. La pratica degli esercizi di PFMT aiuta a
migliorare anche nei casi di disfunzionalità erettile come nei casi di eiaculazione precoce.
Il pavimento pelvico può indebolirsi a causa di:
interventi chirurgici
sforzi continui per evacuare (stitichezza)
lavori pesanti
tosse cronica
obesità
sedentarietà
I sintomi di un indebolimento del pavimento pelvico sono:
incontinenza da sforzo
incontinenza da urgenza
gocciolamento post-minzionale
disfunzioni erettili
eiaculazione precoce
incontinenza fecale
Le tecniche chinesiterapiche si basano sull’utilizzo elettivo del muscolo pubococcigeo, dotato di una
contrazione sinergica e quella dello sfintere striato uretrale. Il programma terapeutico deve essere
sequenziale, dall’approccio propriocettivo intravaginale/intranale sino al ripristino degli automatismi
addomino-perineali.
Il programma chinesiterapico prevede alcune fasi:
presa di coscienza della muscolatura perineale;
eliminazione di ogni co-contrazione muscolare sinergica all’attività perineale (agonista e
antagonista);
esercizi di rinforzo muscolare perineale selettivo;
training volto all’automatizzazione dell’attività perineale durante gli atti della vita quotidiana.
L’indicazione principale alla chinesiterapia pelvi-perineale è rappresentata dall’insufficienza perineale pura
od associata all’incontinenza urinaria, fecale e/o al prolasso genitale.
Il biofeedback perineale (BBF)
Il biofeedback è una ginnastica attiva che aiuta a riconoscere ed a contrarre correttamente la muscolatura
del pavimento pelvico, abitualmente usata. Il biofeedback prevede gli stessi esercizi di contrazione
perineale, ma si avvale di un computer, che trasforma l’attività muscolare, rilevata con una sonda vaginale
o anale, in segnali visivi e sonori. La donna è distesa su un lettino, viene introdotta una sonda in vagina e
sono applicate delle placchette autoadesive sull’addome. Sul monitor la donna vede il grafico del proprio
lavoro muscolare, poiché ad ogni contrazione corrisponde un tracciato, che ne indica l’intensità e la durata,
mentre un secondo grafico avverte se sta utilizzando i muscoli addominali, cioè quelli non corretti.
1
Fonte parziale: Riabilitazione perineale e coni vaginali - Claudio Paganotti; Edizioni Phasar
La biofeedback-terapia rappresenta una modalità per influenzare eventi fisiologici inconsci o sfuggiti ai
meccanismi di controllo in seguito ad eventi patologici: l’acquisizione del controllo volontario di dette
risposte fisiologiche avviene utilizzando l’informazione di ritorno (resa cosciente ed istantanea) della
funzione monitorata attraverso apposite apparecchiature. Questa strumentazione trasforma gli eventi
biologici in segnali uditivi, visivi e tattili.
Nel caso specifico della rieducazione perineale il biofeedback permette la presa di coscienza del complesso
vescico-uretro-perineale tramite una retroinformazione istantanea degli eventi detrusoriali e dell’attività
muscolo-perineale, permettendo nel contempo una verifica del trattamento in atto. Esso è indicato in varie
condizioni cliniche, associate all’incontinenza urinaria femminile, e precisamente in caso di:
deficitaria presa di coscienza della muscolatura perineale;
presenza di co-contrazioni sinergiche agoniste e/o antagoniste;
inversione del comando perineale;
ipovalidità perineale (test del pubo-coccigeo <3).
La stimolazione elettrica funzionale (SEF)
La stimolazione elettrica funzionale perineale è una stimolazione passiva che, oltre a favorire la presa di
coscienza, stimola i muscoli del pavimento pelvico. È praticata mediante una sonda vaginale o anale
munita di elettrodi superficiali, che conducono una corrente elettrica continua assolutamente indolore.
Tale sonda emette impulsi elettrici di intensità modulata sulla singola donna e sotto il diretto controllo
del/la fisioterapista.
L’elettrostimolazione può alleviare l’eventuale dolore delle cicatrici da episiotomia durante i rapporti
sessuali: la cicatrice è toccata da un puntale attraverso il quale passa corrente continua antalgica, che
toglie il dolore e rilascia questo tratto muscolare, dando così la possibilità di una normale ripresa dei
rapporti sessuali.
La stimolazione elettrica funzionale, già utilizzata con la finalità di produrre meccanismi riflessi che possano
riorganizzare i processi neuro-fisiologici, è di largo impiego nel trattamento dell’incontinenza urinaria
femminile. Gli studi sperimentali e clinici hanno appurato come la stimolazione elettrica funzionale
intravaginale eserciti effetti positivi sia sui meccanismi di chiusura uretrale che sull’inibizione detrusoriale.
La riabilitazione perineale è utile anche per l’uomo?
Partendo dal presupposto che i muscoli del piano perineale svolgono un ruolo importante anche nel
controllo della ritenzione fecale e nell’eiaculazione, la riabilitazione perineale è utile anche all’uomo per il
trattamento delle disfunzioni relative al controllo e all’espulsione delle feci e dei gas intestinali ma anche
per il trattamento dell’eiaculazione precoce. L’eiaculazione precoce è la disfunzione sessuale maschile più
diffusa: rappresenta il 40% delle consultazioni uro-andrologiche.
L’eiaculazione precoce è quella che avviene prima che il soggetto lo desideri, a motivo dell’assenza di un
ragionevole controllo eiaculatorio. Secondo H.S. Kaplan, infatti, è l’incapacità del controllo volontario sui
muscoli che regolano il riflesso dell’eiaculazione.
Le tecniche riabilitative proposte sono quelle già impiegate nella terapia dell’incontinenza urinaria e fecale:
la chinesiterapia (PFMT), il biofeedback (BBF) e la stimolazione elettrica funzionale (SEF).
1
Fonte parziale: Riabilitazione perineale e coni vaginali - Claudio Paganotti; Edizioni Phasar
La chinesiterapia si basa su esercizi fisici per far riconoscere all’uomo i muscoli perineali coinvolti nel
meccanismo di controllo dell’eiaculazione. Il biofeedback per mezzo di una sonda pressoria anale stimola la
contrazione muscolare, che viene visualizzata su un monitor e l’uomo, grazie a questo stimolo visivo,
mimando un blocco dell’eiaculazione, impara a controllare la contrazione muscolare. L’obiettivo è quello di
aumentare la forza e la resistenza della contrazione dei muscoli perineali coinvolti nell’eiaculazione.
L’elettrostimolazione, realizzata tramite una sonda anale con elettrodi posti all’estremità, stimola il nervo
pudendo determinando la contrazione del muscolo pubo-coccigeo e quindi degli sfinteri genitali e urinari.
Per la corretta esecuzione degli esercizi di PFMT è fondamentale individuare il muscolo (Pubococcigeo) da
esercitare, quindi, come nella donna, la presa di coscienza del luogo di lavoro non va trascurato. Occorre
pertanto sdraiarsi o sedersi in completo rilassamento, cercando di non contrarre la muscolatura
antagonista del pavimento pelvico, cioè i muscoli delle cosce, delle natiche e dell’addome. Serrare quindi
l’anello muscolare dell’ano come se si volesse controllare la fuoriuscita del gas intestinale: ripetere il
movimento diverse volte, per essere certi di aver individuato il muscolo giusto, senza contrare la
muscolatura antagonista.
Il muscolo Pubococcigeo è un muscolo volontario, posizionato tra testicoli ed ano, che assieme ad altri
muscoli forma il pavimento pelvico (regione muscolare inferiore del bacino).
Pubococcigeo
La funzione del muscolo Pubococcigeo è quella di controllo della minzione ma è anche un muscolo
accessorio coinvolto nel processo di eiaculazione e che un suo costante allenamento, porti ad un maggiore
controllo del riflesso eiaculatorio e ad un miglioramento dell’orgasmo. Gli esercizi prevedono una serie di
procedure volte ad allenare il pavimento pelvico compreso il muscolo Pubococcigeo. Molto spesso questi
esercizi per il pavimento pelvico vengono chiamati “esercizi di Kegel” (dal nome del loro ideatore Arnold
Kegel) o “Chinesiterapia Pelvi Perineale” (PFMT).
Per riuscire ad individuare con certezza il muscolo Pubococcigeo è possibile cercare di arrestare il flusso
urinario a metà minzione quando urinate, per poi riavviarlo nuovamente.
Anche se non sono presenti sintomi di disfunzione del pavimento pelvico, sarebbe buona abitudine
eseguire questi esercizi, per prevenire le disfunzioni e mantenere un pavimento pelvico sano.
1
Fonte parziale: Riabilitazione perineale e coni vaginali - Claudio Paganotti; Edizioni Phasar
Esercizi di Kegel
Un programma di esercizi eseguibili al domicilio prevede tre fasi sequenziali:
1. Riconoscere i muscoli perineali: è sufficiente il semplice esercizio di interrompere volontariamente
il flusso di urina durante la minzione (stop-pipì); da eseguire una sola volta al giorno, meglio al
mattino.
Questa pratica però deve essere eseguita solo per imparare quali sono i muscoli da contrarre,
fino a raggiungere la coscientizzazione della contrazione. Poi al massimo può essere ripetuta come
test per controllare i progressi, non più di una volta alla settimana.
2. Rinforzare i muscoli perineali: è necessario contrarre tali muscoli (sempre immaginando di
interrompere il flusso di urina) per 3-6-10 secondi e poi rilasciarli per 6-12-20 secondi: il tempo di
lavoro deve essere la metà del tempo di riposo. Per essere sicuri di non coinvolgere i muscoli
dell’addome e della coscia (affinché non lavorino come per favorire il flusso di urina) basta
appoggiare una mano sull’addome e l’altra sulla parte interna della coscia durante l’esecuzione
dell’esercizio. Occorre espirare durante la contrazione ed inspirare durante il rilasciamento.
Progressivamente si dovranno aumentare i tempi di contrazione fino a 10-15 secondi.
L’esercizio può essere eseguito in posizione semiseduta (gambe leggermente divaricate e ginocchia flesse),
seduti, in piedi o accovacciati. Va ripetuto per 10 volte consecutive, almeno 5 volte al giorno.
Quindi eseguire 5-10 contrazioni brevi, molto veloci, intense e decise.
3. Allenare usando i muscoli perineale: Ripetendo giornalmente questi esercizi, in ogni momento
della giornata, in macchina, in piedi, al lavoro, otterrete un miglioramento sensibile del vostro
muscolo, ne migliorerete la vascolarizzazione, la sensibilità, la funzionalità e di conseguenza
migliorerà la qualità orgasmica anche nell’uomo.
Si suggerisce inoltre di utilizzare i muscoli perineali nella vita di tutti i giorni: per es. in occasione di un
colpo di tosse o durante l’atto di soffiarsi il naso oppure mentre si è al lavoro.
Quindi la rieducazione pelvi-perineale è utile non solo in caso di problematiche di incontinenza urinaria
post intervento di prostatectomia o di eiaculazione precoce, ma come prevenzione delle patologie
disfunzionali e di potenziamento sessuale.
Le difficoltà della riabilitazione perineale sono legate alla lentezza dei progressi ed alla necessità di
un'applicazione costante. Inoltre, è indispensabile una buona collaborazione tra paziente e fisioterapista
per ottenere i migliori risultati. Tuttavia, la semplicità di esecuzione degli esercizi del perineo permette a
tutti i pazienti collaboranti e motivati di raggiungere una migliore qualità di vita.
Se non si è in grado di percepire la contrazione dei muscoli del pavimento pelvico oppure se non si é in
condizione di rallentare o arrestare il flusso di urina, suggeriamo di rivolgervi ad un/una fisioterapista
specializzato/a in questo tipo di riabilitazione. Perciò uomini e donne con un pavimento pelvico, debole
possono rivolgersi ad un/una fisioterapista esperto/a per apprendere ed essere guidati nell’esecuzione
degli esercizi di chinesiterpia.
Quelli sopra riportati solo consigli pratici e non sostituiscono il parere medico, se presenti sintomi
importanti è sempre meglio consultare il proprio medico di MMG o uno specialista.
A cura della Dott.ssa Ft. Bruna Cancelli – Tel. 380 3499791 – E-mail: [email protected]
