Lamezia Terme, 7 giugno 2014 L’impatto dei disturbi del comportamento sulla qualità di vita dei pazienti con demenza e della famiglia Marco Trabucchi Università di Roma “Tor Vergata” Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia Associazione Italiana Psicogeriatria 1 … troppo poca ricerca controllata, molta esperienza clinica. Verso un equilibrio … 2 La qualità della vita • Il concetto di qualità della vita non è definito in modo uniforme e dipende dal contesto e dall’orientamento concettuale (medico, bioetico, psicosociale) di chi la descrive. • La qualità della vita rappresenta una percezione personale e soggettiva della vita dell’individuo che può essere definita solo dall’individuo stesso ed è fortemente influenzata dal sistema di valori in cui esso è calato. • La qualità della vita è un elemento centrale nella descrizione dell'appropriatezza degli interventi e delle cure. 3 • Qualità della vita e “intimità” della persona affetta da demenza: fino a dove possiamo arrivare con il nostro sguardo clinico? • Qualità della vita e fragilità: una relazione necessariamente negativa? 4 Quality of life domains Health status characteristics Cultural factors Clinical characteristics QOL Subjective well-being Physical environment Social environment Personal autonomy factors Personality factors Socioeconomic factors 5 Nonostante studi approfonditi degli ultimi 30 anni, non è ancora condiviso un modello e quindi il riferimento alla Qualità della Vita come parametro per valutare interventi di cura non è da tutti accettato. 6 Problemi nella valutazione della QoL nella persona con demenza •deficit cognitivo •necessità di utilizzare le informazioni di un proxy •sovrapposizione con sintomi psichici (depressione, apatia, alterazioni comportamentali) •difficoltà di comunicazione Giudizio soggettivo Valutazione oggettiva (Bianchetti A, Grigolo M et al, 2009) 7 L’incerto significato della soggettività delle demenze, quando la perdita della memoria impedisce i riferimenti temporali che sono alla base di ogni valutazione. Un rapporto tra il remembering self di Kahneman e l’experiencing self pone però una diversa prospettiva. 8 By: Sarah Barns Published: Tue, March 25, 2014 DEMENTIA sufferers can retain their sense of identity and lead happy lives as long as they focus on the here and now. 9 La progressione della malattia tende ad eliminare le relazioni interpersonali evolute, per accentrarsi sui bisogni fondamentali e sui rapporti diretti e di dipendenza. L’affettività assume aspetti regressivi (indifferenza, dipendenza). La ricerca di nuove vie per la care. 10 qualità della vita un rapporto biunivoco condizioni di salute e ambientali: Incertezze negli studi sul rapporto Quality of Life e outcome in diversi ambiti. 12 J Am Med Dir Assoc. 2011 Nov 11. Is Health-Related Quality of Life an Independent Prognostic Factor For 12-Month Mortality and Nursing Home Placement among Elderly Patients Hospitalized via the Emergency Department? Dhaussy G, Dramé M, Jolly D, Mahmoudi R, Barbe C, Kanagaratnam L, Nazeyrollas P, Blanchard F, Novella JL; SAFES Group. The perceived health and social health scores of the DHP were independent prognostic factors of survival and nursing home placement among hospitalized elderly patients, respectively. Qual Life Res. 2012 Mar 2. Mortality in nursing home residents and its relation to self-reported health-related quality of life, sociodemographic factors, illness variables and cancer diagnosis: a 5-year follow-up study. Drageset J, Eide GE, Ranhoff AH. Independent of cancer, HRQOL and comorbidity predicted mortality among NH residents 13 14 Predictors of QoL in dementia • BPSD (agitation, depression, disinhibition, irritability) (Baerjee et al, 2006; van de Ven-Vakhteeva et al, 2012) • Depression, anxiety (Mate et al, 2012; Weiss et al, 2012; Gómez-Gallego et al, 2012) • Disability in ADL (Hoe et al, 2005; Bruvik et al, 2012) • Higher number of medication and comorbidity (Edelman et al, 2005), Bosboom et al, 2012) • Frailty (Mhaoláin et al, 2012) • Younger age (Smith et al, 2006) 15 Predictors of QoL in dementia • Low apathy (Hoe et al, 2005) • Low correlation with cognition (Torgrimsen et al, 2003; Misotter et al, 2007, Novelle et al, 2012) • Antipsychotic use does not have negative effects on the QoL of patients (van de Ven-Vakhteeva et al, 2012) • Satisfaction with GP communication (Mate et al, 2012) and person-centred care in NH residents were correlated with high QoL (Sjögren et al, 2013) 16 In molti studi si rileva una forte relazione tra la qualità della vita dell’ammalato e quella del suo caregiver, anche se non sono definite le caratteristiche di queste dinamiche. 17 Predictors of burden IPA BPSD Educational Pack – Module 4: Role of caregivers continued… 18 Predictors of burden IPA BPSD Educational Pack – Module 4: Role of caregivers 19 Caregiver characteristics that alleviate the occurrence and impact of BPSD 20 IPA BPSD Educational Pack – Module 4: Role of caregivers Family and professional caregivers are critical to the well being of persons with dementia. Behavioral and psychological symptoms, which are ubiquitous in dementia and are a major source of distress to caregivers as well to the affected persons themselves, can be alleviated. Diagnosis of the cause of behavioral disturbance is always the first step, after which there are many strategies to assist caregivers to handle distressing behaviors. These strategies include behavior management, judicious use of medications, and changes to the environment. Most importantly, the caregiver is uniquely placed to understand the context in which the behavior is occurring, its meaning (i.e. the person behind the behavior), and the world of the person with dementia. Caregivers are crucial to the management of BPSD, and the management of BPSD is crucial to caregivers. IPA BPSD Educational Pack – Module 4: Role of caregivers 21 22 Correlations between BPSD and carer and patient ratings of patient QOL 23 24 25 Dati preliminari (Boffelli, comunicazione personale) ottenuti su 48 caregiver che frequentano un Alzheimer Caffè indicano un ruolo importante dei BPSD, assieme alla dipendenza funzionale e alla carenza di supporto sociale, nell’indurre stress (caregiver burden). Gli interventi di supporto sembrano modificare questa correlazione. Coping? Resilienza? Pazienza? Il ruolo di interventi “facili” e a basso costo. 26 Qualità della vita e BPSD (diversi cluster) 27 BPSD – cluster timico (ansia, depressione, apatia) • insight di malattia (ansia, depressione) • apatia (non sembra essere vissuta negativamente dal paziente, mentre è fonte di angoscia per i famigliari, perché percepiscono la perdita di un rapporto vitale) 28 BPSD – cluster psicotico (deliri, allucinazioni) • il paziente è estremamente sofferente (si sente aggredito, in pericolo, tradito …) • il famigliare è in difficoltà 29 BPSD – cluster nevrotico (irritabilità, agitazione, aggressività) • l’aggressività condiziona la vita del caregiver, anche per evitare crisi nei rapporti • il paziente è a tratti tranquillo, sempre dipendente dalle condizioni ambientali 30 BPSD – cluster frontale (insonnia, disturbi dell’alimentazione, disinibizione) • l’insonnia disturba il paziente e i famigliari • la disinibizione preoccupa i famigliari e li disturba profondamente • il disturbo alimentare preoccupa i famigliari, impegnati a trovare rimedi. 31 BPSD come manifestazioni croniche alle quali vi è un progressivo (non sempre!) adeguamento dei caregiver. Sostanziali differenze con l’evento acuto “delirium”, che invece da spazio ad interpretazioni e a paure. Il ruolo dei farmaci. 32 33 … senza una conclusione 34 “Non guardarmi mentre mangi, non alzare lo sguardo, potresti incontrare il mio giudizio e approvarlo” (Roberta Dapunt, 2013) 35 Dementia has a tendency to accentuate revealing aspects of relationships, in a way that it is directly comparable to other important life transitions. Just as having a baby or retiring can bring us close together, they can also expose faultlines that were already present – and the same is true of dementia. Those who seem to adjust the best are those who dare to view dementia as just another one of our many human imperfections – a serious one with a sad ending, admittedly, but not one that automatically undermines a person’s potential to enjoy meaningful adult interactions. Put simply, those who embrace the changes, for better or worse, seem to fare better than those who struggle to accept the reality of the condition. 36 Non più giorni muti e senza parole. Anche se il silenzio avvolgerà le nostre vite, spero abbia la forma della dignità e di un rapporto che reciprocamente coinvolge. 37