U.O.C. di Ortopedia e Traumatologia Direttore: Dr G. Pittalis
U.O.S. Chirurgia Ortopedica e traumatologica Arto Superiore
Responsabile: Dr. Carlo Felice de Biase
DOMANDE FREQUENTI
LA CUFFIA DEI ROTATORI
Cosa è la cuffia dei rotatori nella spalla?
La cuffia dei rotatori è un gruppo di tendini nastriformi (piatti) che si fondono tra loro ed avvolgono la superficie
anteriore, posteriore e superiore dell’articolazione della spalla come appunto una cuffia aderente. Ciascuno di questi
tendini è connesso con un corto e piatto ma molto importante muscolo che origina dalla scapola. Quando tali muscoli si
contraggono mettono in trazione i tendini della cuffia determinando l’innalzamento, la rotazione interna o quella esterna
del braccio, da cui il nome di “cuffia dei rotatori”.
Cosa è la sindrome da conflitto?
Il tendine superiore della cuffia dei rotatori, cioè il tendine del muscolo sovraspinato, passa al di sotto dell’osso che
svolge l’azione di tetto dell’articolazione della spalla, l’acromion (che è l’osso che possiamo palpare toccando la parte
superiore della spalla). In alcune persone lo spazio tra la superficie inferiore dell’acromion e la testa dell’omero è
alquanto ristretto. I tendini della cuffia dei rotatori e l’annessa borsa (un cuscinetto che funge da ammortizzatore tra i
tendini e l’acromion sovrastante) possono allora venire compressi e schiacciati quando il braccio è sollevato al
massimo. Ecco che allora dopo ripetute compressioni i tessuti dei tendini e della borsa possono infiammarsi, diventando
dolenti e causando quella condizione cronica che va sotto il nome di “sindrome da conflitto sotto acromiale”.
Come si correla la sindrome da conflitto con la patologia della cuffia dei rotatori?
Quando la cuffia dei rotatori e la sovrastante borsa si infiammano e diventano dolorose per effetto del contatto ripetitivo
con l’acromion, i tendini possono cominciare a sfilacciarsi in prossimità della loro inserzione sulla testa dell’omero.
Dopo un certo tempo, in cui prosegue lo sfilacciamento causato dal contatto tendine-acromion e caratterizzato da
importante dolore diurno e notturno dei muscoli della spalla, i tendini possono rompersi totalmente, staccandosi dalla
testa omerale.
Perché alcune persone sviluppano una sindrome da conflitto ed altre no?
Sono molteplici i fattori che possono predisporre una spalla ad andare in contro ad una sindrome da conflitto e quindi ad
una patologia della cuffia dei rotatori. Il più comune è la forma e lo spessore dell’osso che forma il tetto
dell’articolazione, l’acromion. Infatti, qualora l’acromion abbia una protuberanza sulla sua estremità anteriore, allora è
più facile che si verifichi un conflitto con la cuffia dei rotatori quando il braccio è elevato. Attività che implichino
frequenti ed ampi sollevamenti del braccio possono esporre un individuo ad un maggior rischio di danni alla cuffia dei
rotatori. Alcune volte i muscoli della spalla possono invece sbilanciarsi per effetto di traumi o non uso e lo
sbilanciamento può determinare il contatto tra acromion e cuffia nell’ambito d’attività che contemplino movimenti a
rischio.
Oltre alla sindrome da conflitto cosa può essere causa di danno alla cuffia dei rotatori?
Nei giovani e negli sportivi, danni alla cuffia dei rotatori possono derivare per effetto di ripetuti gesti di lancio, di sport
con gesti atletici con il braccio al di sopra della testa come nuoto e palla a volo. Questi danni derivano dai ripetuti stress
in allungamento applicati ai tendini della cuffia dei rotatori, durante la fase d’accompagnamento (e rallentamento) del
braccio al di sopra della testa nella parte terminale del gesto sportivo. La rottura del tendine non è quasi mai dovuta al
conflitto con l’acromion ma ad uno sbilanciamento della muscolatura della spalla. Tale fenomeno può essere associato
ad una lassità anteriore della spalla, dovuta a legamenti deboli od congenitamente allungati.
Quale tipo di sintomi ha un paziente quando la cuffia dei rotatori è danneggiata?
Il sintomo più comune è il dolore nella zona anteriore e superiore della spalla, magari in corrispondenza del muscolo
che la ricopre, il deltoide. Il dolore aumenta quando il braccio viene sollevato al di sopra della testa. Frequentemente il
dolore è maggiore di notte, e spesso porta al risveglio notturno. In funzione della gravità del danno, ci può essere
debolezza del braccio che può anche non essere sollevabile anteriormente nei casi d’ampia rottura dei tendini della
cuffia.
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Come può essere confermata la diagnosi di rottura della cuffia?
La diagnosi di rottura della cuffia include un’attenta storia clinica, delle radiografie per visualizzare la forma anatomica
delle strutture ossee della spalla e da un accurato esame clinico. Potrà allora essere evidenziata ipotrofia muscolare e
debolezza qualora i tendini della cuffia siano danneggiati, e speciali test che simulino il confitto tra acromion e cuffia
possono aiutare il medico a capire se alla base del quadro clinico ci sia una sindrome da conflitto. Generalmente una
Risonanza Magnetica Nucleare fornisce la prova definitiva dello stato dei tendini della cuffia. Nonostante nessuno di
questi test sia preciso al 100 %, la maggior parte delle lesioni di cuffia possono essere diagnosticate con una
combinazione dei test sopra citati.
Quale è il trattamento iniziale della rottura dei tendini della cuffia?
Se è stata diagnosticata una condizione di minimo conflitto tra cuffia ed acromion o una tendinite dei tendini della
cuffia allora sarà opportuno un periodo di riposo supportato da alcuni farmaci per bocca e terapia fisica che molto
spesso riescono a determinare la riduzione dell’infiammazione ed a ridare tono alla muscolatura. Le attività che
destavano dolore potranno essere ricominciate solo quando il dolore si sia risolto. In alcuni casi selezionati un’iniezione
di anti infiammatori cortisonici nello spazio della borsa sotto acromiale è utile a ridurre l’infiammazione ed il dolore.
L’applicazione locale di ghiaccio tre o quattro volte al di per 15 minuti è in grado di dare molto sollievo.
Quale è il secondo trattamento possibile qualora il dolore e la debolezza persistano?
Qualora ci sia un acromion ispessito o una protuberanza ossea sull’estremità dell’acromion che determina conflitto, può
essere rimosso mediante tecnica chirurgica artroscopica. Questa tecnica richiede una minima ospedalizzazione uno o
due giorni e nello stesso tempo possono essere riparati i danni minori della cuffia ed essere rimossi i tessuti infiammati
della borsa. Spesso questo rappresenta un trattamento definitivo per la spalla.
Qualora la cuffia dei rotatori resti, quali sono le opzioni?
Quando la cuffia dei rotatori è totalmente rotta il tendine deve molto spesso essere riparato usando tecniche chirurgiche.
La scelta della tecnica chirurgica, ovviamente, dipende dalla severità dei sintomi, dalla salute generale del paziente e
dalle richieste funzionali per l’articolazione interessata (cioè da quello che si chiede alla spalla di fare). In giovani attivi
si consiglia in generale la riparazione del tendine. In alcuni individui più anziani per i quali non sia necessaria
un’attività dell’articolazione al di sopra della testa la riparazione chirurgica può non essere cosi’ fondamentale. Se è
presente un dolore cronico con riduzione della funzionalità articolare il consiglio di effettuare una riparazione
chirurgica del tendine è valido ad ogni età.
Cosa può accadere se il tendine della cuffia non viene riparato?
In alcune situazioni la borsa posta al di sopra della cuffia dei rotatori può formare una specie di tappo che chiude il buco
formatosi nel tendine della cuffia. Questo tappo però non è costituito da una vera struttura tendinea, ciò nonostante si
può osservare una riduzione del dolore a livelli più accettabili. Qualora invece le estremità del tendine rotto di
frammentino e sfilaccino ed aumenti l’infiammazione allora il muscolo può andare in contro a retrazione ed atrofia ed
in tal caso non è più possibile provvedere ad una riparazione. In alcuni casi di quest’ultimo tipo l’unico approccio
chirurgico possibile è la rimozione per via artroscopica dello sperone osseo sull’acromion e dei frammenti liberi del
tendine rotto e sfilacciato che danno dolore quando si ruota il braccio. Tale procedura non restituisce certamente la
normale forza e resistenza alla spalla ma generalmente risolve il dolore.
Come può essere riparato un danno importante alla cuffia per via artroscopica?
L’artroscopia è d’estremo aiuto per riparare la cuffia dei rotatori, ma spesso può essere necessario effettuare un
intervento “mini open” qualora il tendine sia totalmente rotto. Nelle fasi iniziali dell’intervento l’artroscopio consente di
visualizzare bene dall’interno il danno e regolarizzare e rimuovere i frammenti e le estremità dei tendini danneggiati
della cuffia e del capo lungo del bicipite. In una fase successiva consente di vedere e rimuovere lo sperone osseo
sull’estremità dell’acromion ed i legamenti circostanti; l’uno e gli altri vengono rimossi con opportuni micro strumenti.
Qualora sia necessario riparare la cuffia si rende necessaria in alcuni casi un’incisione di cinque centimetri subito al di
sopra del tendine rotto che è stato individuato precedentemente con l’artroscopio. Le fibre del muscolo deltoide vedono
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solo spostate in maniera da consentire a robuste micro pinzette di riportare il tendine al di sopra dell’osso dove viene
rifissato.
Com’è la spalla dopo l’intervento chirurgico?
Dopo interventi minori per conflitto la spalla deve essere tenuta in un semplice sistema di sospensione di tipo “sling”.
Qualora l’intervento abbia dovuto riparare una rottura totale della cuffia dei rotatori allora la spalla deve esser
totalmente immobilizzata mediante un apposito sospensore di tecnologia avanzata, che risulta essere particolarmente
utile e comodo poiché consente di mobilizzare il gomito, il polso e la mano pur mantenendo il braccio in una posizione
che facilita una buona circolazione e riduce lo stress sui tessuti della cuffia da poco riparati. Per di più la spalla potrà
essere nuovamente mobilizzata ed allenata meglio con lo sling che con un sistema d’immobilizzazione classico.
Quale è il programma di riabilitazione dopo un intervento di cuffia dei rotatori?
Secondo la tecnica chirurgica utilizzata il programma prevederà un periodo di tempo iniziale per consentire la
cicatrizzazione dei tessuti riparati seguito da un periodo di mobilizzazione passiva e quindi da uno di riconquista
dell’arco di movimento nonché in seguito di rinforzo muscolare soprattutto dei muscoli della cuffia dei rotatori. Nei
quadri minori di tendinite e di conflitto il programma richiede da due a tre mesi. Nel caso di riparazione della cuffia il
programma può durare fino a sei mesi prima che i muscoli atrofici riprendano la loro funzione ed arco di movimento.
Generalmente la risoluzione del dolore si ha molto più velocemente ed il ritorno alle normali funzioni della vita
quotidiana si può avere in due o tre mesi.
Quale è il livello di successi nella chirurgia della cuffia dei rotatori?
Ancora una volta bisogna ricordare che ogni caso è unico. Nei giovani con casi minori di confitto la chirurgia risolve
quasi la totalità dei casi. Quando i danni sono più gravi , grossi speroni ossei o tendini frammentati, non è lecito
aspettarsi risultati di totale risoluzione. Qualora si renda necessario ri fissare i tendini sulla testa dell’omero allora può
esitare una riduzione dell’arco totale di movimento del braccio. Ciò nonostante la soluzione del dolore ed il ritorno della
forza possono ben compensare il minor arco di movimento. Il risultato finale comunque dipende molto dalla
determinazione e capacità del paziente di seguire nei particolari il suo programma riabilitativo.
Quali possono essere le complicanze?
Le complicanze sono un evento raro ma le più comuni sono la rigidità di spalla, la ri-rottura del tendine, la
mobilizzazione del mezzo di sintesi e l’infezione.
Quale tipo di anestesia si utilizza?
Dal momento che questo tipo di intervento non può essere fatto con l'anestesia locale, si usa l’anestesia generale, che ci
permette di lavorare in profondità all'interno della spalla. Prima di addormentare il paziente, l’anestesista farà
un'iniezione, un tipo di novocaina che dura 4-24 ore che viene iniettata intorno al nervo che arriva alla spalla. Ciò
contribuirà a ridurre il dolore dopo l'intervento chirurgico.
Che cosa si prova quando ci si sveglia?
Il tempo di permanenza in sala operatoria sarà di circa 3-4 ore delle quali circa un’ora è il tempo dell’intervento. Dopo
l'intervento chirurgico il paziente si risveglierà nella “sala risveglio” con il braccio al collo con un tutore in abduzione a
15°.
