Lesione della cuffia dei rotatori
La spalla è un elegante e complesso pezzo di ingegneria, progettato per permettere il movimento delle
nostre mani in ogni posizione nello spazio. Questo ha lo svantaggio di renderla altamente instabile e
pertanto vulnerabile soprattutto quando le strutture che la formano non sono in perfetto stato o non
lavorano bene.
La cuffia dei rotatori è la chiave per un corretto funzionamento della spalla ma a seguito del suo utilizzo non
corretto può essere sottoposta a logorio, strappi e lesioni in generale. Le lesioni della cuffia dei rotatori
sono una serie di patologie specifiche della spalla molto dolorose ed invalidanti, che nella maggior parte dei
casi compaiono in età non giovane (>45 aa), ma può presentarsi anche in età diversa spesso legate ad una
alterato movimento continuativo dell’articolazione della spalla
Questa guida vi aiuterà a:
cosa è la cuffia dei rotatori
come si può lesionare
quali sono le possibili alternative terapeutiche
Anatomia
ACROMION
SOVRASPINOSO
CORACOIDE
SOTTOSPINOSO
SOTTOSCAPOLARE
PICCOLO ROTONDO
VISIONE ANTERIORE
VISIONE POSTERIORE
Come è fatta la cuffia dei rotatori e come fumzioma?
La spalla è formata da tre ossa: la scapola, l'omero e la clavicola. La cuffia dei rotatori collega l' omero alla
scapola ed è formata dai tendini dei muscoli sovraspinoso, sottospinoso, piccolo rotondo e sottoscapolare.
Il movimento della contrazione dei muscoli può così essere trasmesso ai segmenti ossei e permettere il loro
movimento. L' azione dei muscoli permette anche una compressione dei capi articolari compensando così l'
intrinseca instabilità della spalla. La cuffia dei rotatori scorre sotto ad una struttura ossea, l'acromion, che
forma una sorta di "tetto" della spalla. Per evitare che l'eventuale sfregamento logori le strutture tendinee,
la natura ha posto tra l' acromion ed i tendini, una borsa, che è una sacca di tessuto lubrificata,che elimina
gli attriti.
ACROMION
BORSA SOTTOACROMIALE
OMERO
BRACCIO SOLLEVATO
Cause
Cosa causa una lesione della cuffia dei rotatori?
La cuffia dei rotatori presenta delle aree poco irrorate dal sangue. Maggiore sarà l'afflusso di sangue,
migliore sarà la capacità di ripresa e di guarigione, pertanto queste aree saranno particolarmente
suscettibili a lesioni soprattutto con l' aumentare della età. Ciò spiega perché questa patologia sia
relativamente comune nelle persone in età avanzata: la lesione inizia con una degenerazione nell' area
ipovascolarizzata e poi si completa o prosegue nella sua naturale evoluzione.
La degenerazione o la lesione può formarsi precocemente a seguito di movimenti stereotipati o ripetuti,
come ad esempio in caso di sport "overhead" o di attività lavorative.
La cuffia può anche lesionarsi con movimenti banali, soprattutto quando questa è degenerata e sofferente
e quindi meno resistente. La maggior parte delle volte però la lesione avviene a seguito di traumi
importanti come quando si tenta di afferrare un oggetto pesante che cade, o come quando si cerca di
lanciarlo, o a seguito di traumi diretti alla spalla.
Solitamente le lesioni di questa natura sono molto dolorose mentre in caso di lesione su base degenerativa
può non essere presente dolore. Si è stimato che circa il 40% delle persone affette da una lesione della
cuffia dei rotatori non sa nemmeno di averla.
Il tipico paziente affetto da una lesione della cuffia dei rotatori è un soggetto di mezza età, che soffre o ha
sofferto di un problema alla spalla da diverso tempo, che può aver ricevuto un trauma specifico, con una
tipica sintomatologia notturna e che può avere un deficit del movimento e di forza.
Sintomi
Cosa si può avvertire in caso di una lesione della cuffia dei rotatori?
Il sintomo principale è il dolore e l' impotenza funzionale nel sollevare il braccio. Il dolore è diffuso a tutta la
spalla ed in particolare al deltoide e e’tipico di notte. In alcuni casi la lesione può essere solo parziale, ed in
tal caso può essere conservata la funzione ed il dolore interviene solo in specifici movimenti, sempre gli
stessi. In generale però quanto più grande è la lesione tanto più importanti saranno i sintomi. Quando la
lesione è completa, sarà molto più difficile se non impossibile eseguire determinati movimenti con il
braccio.
Diagnosi
Come si diagnostica una lesione alla cuffia dei rotatori?
Il medico innanzitutto raccoglierà tutti i dati anamnestici utili alla formulazione della diagnosi come la storia
medica personale, eventuali traumi e tutto sulla tipologia e natura del dolore. Successivamente si passerà
ad un esame fisico della spalla. Proprio questa fase è fondamentale per la corretta formulazione della
diagnosi. Solitamente la rottura massiva della cuffia dei rotatori è facilmente diagnosticabile; ad esempio,
se il medico riesce a muovere il suo braccio secondo un normale range of motion (ROM) ma ciò non
avviene se eseguito da lei, probabilmente ha una lesione.
Una radiografia non può permettere di vedere una lesione della cuffia dei rotatori, ma questa può aiutare il
medico per valutare altre componenti ossee della spalla che possono influenzare la cuffia dei rotatori e
spesso sono associate ad una sua lesione, come per esempio la presenza di calcificazioni (tendinite
calcifica), o una riduzione dello spazio di scorrimento, o un acromion uncinato.
Altri strumenti utili per la valutazione di una lesione della cuffia dei rotatori sono la Risonanza Magnetica
(RMN) e la artrografia. La prima, tramite l’utilizzo di campi magnetici, riesce a creare una immagine molto
dettagliata dei tessuti molli e delle ossa. L’artrografia invece prevede l’utilizzo di un mezzo di contrasto da
immettere in articolazione, con successivi scatti radiografici. Ciò permette di identificare “buchi” attraverso
cui il mezzo di contrasto esce dall’articolazione (metodica in disuso).
Trattamento
Quali opzioni di trattamento sono disponibili?
Ci sono diverse tipologie di trattamento:
Trattamento conservativo o non chirurgico:
Il primo obiettivo è quello di controllare il dolore e l’infiammazione. Solitamente il primo
trattamento può essere quello del riposo funzionale con o senza immobilizzazione con l’assunzione
di antinfiammatori per cercare di controllare il dolore, anche se solitamente non sono molto
efficaci. In alternativa si può pensare ad una infiltrazione di cortisone. Questa infiltrazione
solitamente è molto efficace ma ha lo svantaggio, soprattutto se ripetuto nel tempo, di depositare
cristalli sui tessuti molli, degenerandoli, ecco perché noi solitamente, in qualsiasi patologia della
spalla che possa richiedere tale trattamento, non eseguiamo quasi mai più di tre infiltrazioni.
Un’altra valida alternativa è rappresentata da cicli di fisioterapia mirata, anche a seconda della sua
attività lavorativa e/o sportiva, associata a terapie fisiche caldo/freddo per controllare il dolore e
per implementare il ROM soprattutto passivo. Successivamente, in caso di successo della terapia,
gli esercizi saranno mirati al potenziamento muscolare ed al riequilibrio e bilanciamento articolare.
Tale trattamento può durare dalle sei alle otto settimane.
Trattamento chirurgico
Una rottura completa e della cuffia dei rotatori non può guarire spontaneamente ma può solo rimanere
stabile (difficilmente) o peggiorare. Questo non significa necessariamente presenza o peggioramento
della sintomatologia algica e della funzione. E’ stato dimostrato come intervenire chirurgicamente
entro tre mesi dalla lesione garantisce migliori risultati, e ciò può essere brevemente spiegato
considerando che entro tre mesi non avviene una degenerazione e retrazione del ventre muscolare a
cui è collegato quel tendine. Ciò consente anche di venire incontro alle esigenze del paziente, potendo
pianificare al meglio l’intervento con tutto il protocollo postoperatorio che ne consegue.
Alcune tipologie di lesioni parziali non necessariamente richiedono una riparazione chirurgica. In questo
caso sarà fondamentale identificare e capire la dimensione e la posizione del danno, e come questo
influisca sulla vita sportiva, sociale, di relazione e lavorativa, valutando i risultati di terapie conservative
alternative. In questo modo si riuscirà a valutare la reale esigenza di una riparazione chirurgica.
1.Riparazione artroscopica
In passato la riparazione della cuffia dei rotatori avveniva praticando una incisione sulla cute ed
arrivando alla testa dell’omero per visualizzare la lesione e ripararla. Oggi la tecnologia e l’esperienza hanno
reso possibile l’esecuzione di tale intervento in artroscopia. Il nostro gruppo esegue interventi in
artroscopia per qualunque patologia a carico della spalla (incluse le patologie a carico dell’articolazione
acromion-claveare) eccezion fatta per le patologie che necessitino di una protesizzazione. L’artroscopio è
uno speciale tipo di strumento ideato per permettere di guardare dentro l’articolazione attraverso una
piccola incisione cutanea. È a tutti gli effetti una microtelecamera ad altissima risoluzione non più grande di
una comune penna collegata ad uno schermo ad alta risoluzione che permetterà di guardare le strutture
dell’articolazione e gli strumenti che lavoreranno su esse, anch’essi inseriti attraverso ulteriori piccole
incisioni attraverso la cute che viene protetta utilizzando 1 o 2 canule millimetriche in materiale plastico.
La possibilità di lavorare in questo modo non solo è esteticamente più vantaggioso (tre incisioni
millimetriche rispetto ad una grande incisione e quindi una grande cicatrice) ma permette anche un
recupero migliore perché mortificherà meno tutti i tessuti molli. Infatti l’intervento può essere eseguito
anche in Day Hospital, anche se per precauzione una notte di osservazione viene consigliata.
L’intervento è possibile grazie anche ad un particolare circolo di acqua fisiologica creata da una pompa
esterna che permetterà di dilatare tutte le strutture molli e creare maggiore spazio, lavare l’articolazione da
eventuali perdite ematiche e creare una forza compressiva che limita il sanguinamento.
Ci sono molti piccoli e sofisticati strumenti che consentono di riparare una lesione della cuffia dei rotatori
come forbici, pinze ed uncini, anche motorizzati utili per rimuovere il tessuto osseo e tendineo degenerato
e non più vivo o esuberante (come nel caso di un acromion ad uncino o di una calcificazione). Tali strumenti
sono necessari per aiutare il chirurgo a portare a termine l’intervento nel migliore dei modi
Quando tutto ciò che deve essere asportato verrà tolto, allora la cuffia dei rotatori potrà essere riparata e
re-inserita all’osso. Speciali strumenti sono stati ideati per assolvere a tale compito: le ancorette. Grazie ad
esse i tendini della cuffia dei rotatori potranno essere ricollegati all’osso. In passato, diversi sistemi sono
stati utilizzati per assicurare i tessuti molli alle ossa, ma la maggior parte di questi strumenti necessitavano
di ampie incisioni per poterle visualizzare per bene all’interno dei tessuti e per poterle posizionare per
bene.
Oggigiorno, le ancorette hanno permesso di semplificare questi processi e di permettere al contempo una
sutura più resistente, duratura ed affidabile, mantenendo la loro caratteristica piccola dimensione che
permettesse loro di poter essere utilizzate in artroscopia. Il materiale di cui sono fatte può essere diverso a
seconda dell’utilizzo; può essere in titanio, in materiale riassorbibile o fatto da un intreccio di fili ad alta
resistenza. Vengono posizionate all’interno dell’osso ed ad esse sono collegati dei fili ad alta resistenza che,
annodati attraverso il tendine, permettono di vincolare il tendine stesso all’osso.
2.Riparazione a cielo aperto:
In alcuni casi può essere necessaria la chirurgia a cielo aperto utilizzando delle incisioni cutanee che
permettono di visualizzare e raggiungere la cuffia per poterla riparare. Nella nostra esperienza non è mai si
è mai resa necessaria questa tecnica ma rimane valida in mani esperte
3.Riparazione con trasposizioni tendinee:
In altri casi la lesione è così ampia e retratta da non poter essere riparata direttamente. La trasposizione,
ovvero lo spostamento di determinati tendini (e quindi muscoli) come per esempio il gran dorsale, possono
permettere di vicariare l’azione di una cuffia insufficiente, senza determinare delle menomazioni o dei
deficit del muscolo spostato.
4.Procedure di salvataggio:
Altre volte il residuo di cuffia rimasto non è della qualità utile a permettere una sua riparazione efficace. In
tali casi non si potrà procedere alla riparazione ma si potrà comunque agire su altre strutture per ridurre ed
eliminare la sintomatologia dolorosa. In tali casi però difficilmente si potrà raggiungere un miglioramento
della forza e del movimento attivo. Si potrebbe rendere necessario, in casi selezionati, per raggiungere
l’obiettivo della forza e del movimento attivo, protesizzare l’arto.
Riabilitazione
. Trattamento conservativo
Se non è necessario l’intervento, o se si rende ipotizzabile un periodo di riabilitazione, specifici
protocolli riabilitativi con un fisioterapista verranno prescritti per periodi variabili a seconda delle esigenze
personali e dalla sintomatologia. I cicli potranno prevedere esercizi passivi, passivi con stretching, attivi,
attivi con rinforzo muscolare specifico anche per il bilanciamento articolare e per la postura. Tutti i
protocolli potranno essere adattati alle singole esigenze fisiche, lavorative e sportive.
Trattamento post-chirurgico
Diversa sarà la riabilitazione dopo l’intervento. I periodi e le fasi previste dal nostro protocollo sono
precise e cadenzate, e possono essere anticipate o posticipate (soprattutto nelle fasi finali) a seconda del
processo di guarigione che rimane assolutamente personale. In media il periodo di riabilitazione dura tre
mesi dopo l’intervento, e per poter effettuare tutti i movimenti e gli esercizi anche con una importante
richiesta funzionale possono richiedersi anche sei mesi. Le attività a più alto impegno fisico e funzionale
potranno essere eseguite dai sei mesi ai nove mesi. La riabilitazione inizierà già dal secondo giorno
postoperatorio, ed ovviamente potrà essere posticipata nei casi in cui la guarigione dei tessuti possa
richiedere una cautela maggiore. Per i primi 12-15 giorni, cioè sino al primo controllo clinico, la fisioterapia
potrà anche essere effettuata comodamente al proprio domicilio grazie all’ausilio di macchine speciali che
potranno essere noleggiate come il Kinetec di spalla
Necessiterà di indossare un tutore per 20-30 giorni dopo l’intervento, anche di notte, che verrà rimosso
solo per effettuare la fisioterapia. Il ghiaccio, oltre ad alcuni antidolorifici, potrà rivelarsi molto utile per
combattere i primi dolori postoperatori durante la fisioterapia.
Generalmente durante i primi periodi verrà focalizzata l’attenzione al recupero del movimento
passivo, si passerà poi velocemente a degli esercizi attivi, poi attivi con progressivi esercizi di
potenziamento muscolare. Importante sarà la sua collaborazione e la scrupolosa attenzione alle
prescrizione date di volta in volta: un percorso fisioterapico troppo cauto può risultare non solo inutile e
dispendioso, ma anche controproducente; peggio ancora un percorso affrettato e troppo veloce: bisogna
dare il naturale tempo ai tessuti di guarire.
Durante la fase passiva la sua spalla verrà gentilmente mossa dal terapista o dalla macchina e
tenuta in movimento, senza che i suoi muscoli si contraggano e quindi rischino di compromettere
l’intervento. Successivamente invece il movimento attivo, prevederà la contrazione muscolare, ed il
successivo carico e rinforzo li irrobustirà permetterà loro di articolare la spalla al meglio ed in maniera
equilibrata.
In alcuni casi, quando cioè le richieste funzionali saranno elevate e particolari, come in particolari
sport e per il ritorno alla pratica sportiva anche agonistica, particolari esercizi riabilitativi verranno prescritti
per rieducare il gesto atletico. Stessa cosa può avvenire in caso di lavori particolarmente usuranti.
