Principali Patologie degli Annessi

PrincipaliPatologiedegliAnnessi(TubediFalloppioedOvaie)
Patologiebenigne:
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Cistisemplici(Cistoadenomisierosi/mucinosi)
Cistiendometriosiche(Vedicentroperlacuraediltrattamentodell’endometriosi)
Cistidermoidi(Teratomicisticimaturi)
Patologieinfiammatorie(Ascessitubo-ovarici)
TumoriovariciBorder-Line
I tumori border-line dell’ ovaio vengo definiti anche tumori a basso grado di malignità,
perché non hanno la tendenza alla metastatizzazione (diffusione a distanza) ed è possibile
eseguire nella maggioranza dei casi solo l’asportazione totale della lesione preservando una
grandequantitàditessutoovarico.Sonospessodiagnosticatiingiovaneetà.Hannogeneralmente
una buona prognosi ma possono dare origine a tumori epiteliali di tipo1. Questo tipo di tumore
tende a recidivare, ma le pazienti giovani possono comunque giovare di una condotta
conservativa.
Tumoriepitelialiinvasivi(maligni)
Derivano dalle cellule di rivestimento dell'ovaio. Rappresentano circa il 90% dei tumori
maligni.Possonoesseresuddivisiinduetipi:tipo1,itumorisierosidibassogrado,imucinosi,gli
endometrioidieitumoriacellulechiaretipo2,itumorisierosidialtogradocherappresentanoi
tumoriovaricipiùfrequenti,spessodiagnosticatiinstadioavanzato.
Tumorigerminali
Sonocircail5%deitumoriovaricieoriginanodallecelluledacuiderival’ovocita.Nell'80%
deicasisimanifestanoprimadei30anni.Comprendonoiteratomi,idisgerminomi,itumoridel
senoendodermicoeicoriocarcinomi.
Tumoristromaliodeicordonisessuali
Sonorarieoriginanodallestruttureconnettivalieproduconoestrogenoeprogesterone.Si
presentano mediamente dal sesto decennio di vita e metastatizzano tardivamente. I principali
sonoitumoridellagranulosa,iltumoredellagranulosa-tecaeitumoridiSertoli-Leydig.
Frequenzadeltumoredell’ovaio
Il tumore dell’ovaio colpisce più frequentemente le donne in età avanzata, con una
massimaincidenzatrai50edi65annidietà.InItaliaogniannovengonodiagnosticaticirca4800
nuovicasiditumoreovarico;il70%circadeicasisonoinfaseavanzata,cioèquandoiltumoreha
superatol’ovaioesièdiffusoallestrutturecircostantinellapelvie/onegliorganiaddominali.Trai
tumoriginecologici,iltumoredell’ovaioèilsecondoperfrequenzaneipaesiindustrializzatiedèla
settimanacausadimortepertumorenellapopolazionefemminileitalianaelaquintacausanella
popolazionefemminileneglistatiuniti.
FattoridiRischio
Almomentononsiconosconolecausechedeterminanolagenesidiuntumoreovarico.Da
importantistudiepidemiologicisonostatiosservatialcunifattoridirischiochesembrerebbero
predisporreiltumoredell’ovaio.
Ifattoridirischioprincipali:
L’età
Etàdelleprimemestruazioniprecoce
Insorgenzadellamenopausaintardaetà,cioècircadopoi55annidietà
Donnechenonhannoavutofigli
L’ambiente:
Studiepidemiologicisulcomportamentoalimentaredellapopolazionefemminiledimostranoche
iltassoditumoreovaricoèpiùaltoneipaesimaggiormenteindustrializzati,chehannounadieta
riccadigrassianimali.Inoltresembrerebbechel’obesitàpossaincideresull’aumentatorischiodi
sviluppareuntumoreovarico.
Lafamiliarità:
Donneconmadree/osorellae/ofigliaaffetta/edatumoredell’ovaiohannounmaggiorrischiodi
svilupparelaneoplasia.Unaumentatorischiofamiliarepuòesseretalvoltacausatodallapresenza
diunaalterazionegenetica.Inparticolareadoggièbenconosciutaestudiatalamutazionedei
geniBRCA1eBRCA2,iqualinormalmentecontrastanolagenesideltumoredellamammellaed
anchedell’ovaio.Darecentistudièemersochedonnedietàinferioreai70anni,chepresentano
unamutazionedeigeniBRCA1eBRCA2hannounrischiodicircail40%edil10%disviluppareuna
neoplasiaovarica.Oggigiornosonoeffettuabilialcunitestperaccertarelapresenzadieventuali
mutazionigenetichequestitestsonoconsigliatiaimembridifamiglieincuiilrischiodisviluppare
unaneoplasiarisultaelevato.
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clinico-chirurgicopereffettuarel’annessiectomiaprofilattica(rimozionechirurgicadiovaiee
tubebilateralmente)perviamini-invasivanellepazientichepresentanotalemutazioneouna
familiaritàpertumoreovaricoe/omammarioedesideranosottoporsiataleinterventodopo
averespletatoildesiderioriproduttivo.
Pillolaanticoncezionale
Donnechedurantelalorovitariproduttivahannoassuntolapillolaanticoncezionalesonomenoa
rischiodisviluppareuntumoreovarico;alcuniricercatorisostengonochelapillolabloccando
l’attivitàovulatoriariducal’esposizioneagliestrogeni.Piùalungoladonnahaassuntolapillola
anticoncezionaleepiùbassoèilrischiodisviluppareuntumoreovarico.
Tumoripregressi
Ladonnatrattataperunpregressotumore,haunrischiosuperioreallapopolazionegeneraledi
sviluppareunaltrotumoreinunorganodifferente.Peresempio,unadonnaconneoplasiaovarica
haunrischiotrevoltemaggioredisviluppareuntumorealseno.Unadonnacontumorealseno
haunrischioraddoppiatodisviluppareunaneoplasiaovarica.
Farmacistimolantil’ovulazione
Ledonnesottoposteastimolazionedell’ovulazioneconfarmaciqualiilclomifenecitrato(Clomid)
e la menotropina (Pergonal) hanno un rischio leggermente superiore di sviluppare un tumore
ovarico.Tuttavia,sesopraggiungeunagravidanzaduranteiltrattamentolapercentualedirischio
ritornaaivaloridellapopolazionegenerale.
LaDiagnosi
Isintomi
Iltumoredell’ovaiononècaratterizzatodasintomispecifici.Generalmentequandoiltumoreè
presumibilmenteinunostadioprecoce(limitatoall’ovaio),raramenteèaccompagnatoda
sintomiosegni.Quandosipresentanoalcunisintomilamalattiaèspessoinunostadio
avanzato,diseguitosonoelencatiipiùfrequenti:
- perditadell'appetito
- disturbidelladigestioneaccompagnatidasensodinauseaeditensioneaddominale
- gonfioreaddominale(avoltedovutoall’ascite,cioèallaraccoltadiliquidonellacavità
addominale);
- dolorinellazonaaddominaleinferiore,oppureagliartioallaschiena.
- altrisintomiriportatipiùraramentesonoleperditevaginali,ladifficoltàarespirareola
necessitàdiurinarespesso.
Circail70%deitumoriovaricivengonodiagnosticatiinstadioavanzato.Nonesistonoalmomento
programmididiagnosiprecoceefficaci.Almomentosonoincorsoalcunistudiclinicipervalutare
l’utilitàdiunprogrammadiscreeningcheprevedeoun’analisidelsanguealfinedicontrollarei
livellidiunasostanzacheprendeilnomediCA125ol’usodell'ecografiaaifinidiagnostici.
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L’iterdiagnostico
Leprocedurecomunementeutilizzateperladiagnosicomprendono:
Lavisitaginecologicaintegrataconlavisitarettale:questoesamepermettediapprezzarel’utero,
le ovaie e la regione pelvica, la presenza di eventuali masse e le loro caratteristiche (volume,
morfologia,consistenzaetc……..)
L’ecografiapelvica:adoggil’esamepereccellenzanelladiagnosticadellapatologiaannessiale
(ovaioetuba)èl’ecografia,chehadimostratonumerosivantaggiqualiscarsainvasività,buona
accettabilitàdapartedellepazienti.Almomentodellavalutazioneecograficadiunadonnacon
sospettamassaovarica,l’approccioinizialedovrebbeesseresempreTA(trans-addominale),in
quantolametodicapermetteunavisioned’insiemedegliorganipelvici,consentediesaminarei
rapportianatomicitralalesioneinesameegliorganivicini.L’esamedovràsuccessivamente
esserecompletatoconunapproccioTV(trans-vaginale)cheassicuraimmaginipiùspecifichee
megliodefinite.
Markerstumorali:l’esameconsistenellaricercadimarcatoritumoralipresentonelsangue
chiamatiCA125,CA19-9,CEAEHE4sostanzechevengonoprodottedallecelluletumorali.I
marcatorIpiùutilizzatIespecificIperilcarcinomadell’ovaiosonoilCA125&HE4.
Tomografiacomputerizzataaddomecompleto(TAC):LaTACèunesameradiologicomoltoutile
nell’iterdiagnosticodeltumoredell’ovaio,èunatecnicaradiologicachepuòprevedel’usodiun
mezzodicontrasto(mdc),cheaiutaneldefinirel’estensionedellamalattiaagliorganipelvicie
addominali.LepiùmoderneapparecchiatureTCpossonovisualizzarelesionineoplaticheinferiori
alcentimetro.
TomografiaademissionedipositronitotalBody(PET):LaPETèunesamedirecenteintroduzione
nellapraticaclinica,questoesameèsimilepermodalitàdiesecuzioneallaTAC,graziealla
somministrazionediunmezzodicontrastoconglucosioradioattivo,sipossonoidentificarele
celluletumorali
LaStadiazione
Lastadiazionediunamalattiatumoraleserveperconoscereilgradodidiffusionedeltumoree
quantolamalattiasièestesanellapelvieall’internodelcorpo.Siparladistadioprecocesela
malattiaèlocalizzataall’ovaio(unaoentrambe)ocomunquenellesuestrettevicinanze,siparla
invecedistadioavanzatoquandolecellulehannoinvasoorganilontanidaquellidiorigine.Lo
stadioèilfattoreprognosticopiùimportate,tantopiùlostadiodellaneoplasiesaràprecoce,tanto
piùsarannolepossibilitàdicura.
Trattamentochirurgico
Lachirurgiaèfondamentalenelmanagementdellapatologiaovarica.Inrelazionealtipoedalla
diffusionedeltumorepuòessereeseguitainlaparoscopiaolaparotomiatradizionaleepuòavere
unafinalitàdiagnostica,distadiazione,citoriduttivaodidebulking.Pereseguireuninterventodi
stadiazionecompletadellamalattiaodidebulkingottimale,spessosiprocedeconunaincisione
longitudinalemedianache,partendoalpube,puòfermarsiall’ombelicooprocederepiùinalto
perpoteresplorarebeneilfegato,ildiaframmaelamilza.
Incasoditumoreovaricoavanzato,l'obiettivodellachirurgiaconsistenell’asportaretuttoil
tumoremacroscopicamentevisibile.Questorisultato,quandoottenuto,miglioradiperséla
prognosiefavoriscel’effettodeifarmacichemioterapiciantiblastici.Èdimostratodaidati
pubblicatinellaletteraturainternazionalechelepazientisottoposteadunachirurgiacitoriduttiva
ottimale(assenzaditumorevisibilealterminedell’intervento)hannounaprognosinettamente
migliorerispettoallepazientisottoposteadunachirurgiasub-ottimale(presenzaditumore
residuo).Lacitoriduzioneprimariaadoggideveessereconsideratailtrattamentostandarddelcarcinomaovario.
Dopolachirurgiailtrattamentodisceltaperilcarcinomaovaricoèlachemioterapiaabasedi
platino.