QUESTIoNI DI PRESCRIzIoNE

QUESTIoNI DI PRESCRIzIoNE
in questa rubrica” si pubblica una revisione dei giudizi sintetici sui farmaci di nuova o meno nuova introduzione in italia, ripresa dalle riviste specializzate
“dialogo sui farMaCi”, “inforMaZioni sui
farMaCi”, “the MediCal letter on drugs &
theraPeutiCs”, “PresCrire”. altre informazioni
attendibili e certificate provengono da enti ed istituzioni scientifiche quali il “Mario negri”, “nature”, “the lanCet” edizione inglese, bMJ…
Quando la valutazione riguarda farmaci di nuova
introduzione il giudizio pubblicato può rappresentare un aiuto nella scelta per fare entrare o meno tali
prodotti nel nostro prontuario personale; quando la
valutazione riguarda invece farmaci noti, la lettura
di questo inserto può costituire un’utile occasione
per rielaborare in modo critico il nostro comportamento prescrittivo.
sull’inserto di questo mese sono riportati i
giudizi su dapoxetina e fenelzina.
la dapoxetina è un farmaco inizialmente
studiato per il trattamento della depressione,
che sta ora cercando la sua fetta di mercato
tra chi soffre di eiaculazione precoce, disturbo ancora senza trattamento farmacologico
autorizzato. l’efficacia sembra decisamente
debole (aumento del tempo di eiaculazione
di circa 1 minuto) con effetti indesiderati e
interazioni non trascurabili.
la fenelzina è un antidepressivo iMao in
commercio negli stati uniti fin dal 1961.
dalla letteratura consultata, non sembra che
la sua introduzione apporti un reale contributo all’armamentario terapeutico.
Guido Giustetto
DAPOXETINA
Priligy Janssen ®
3 compresse da 30 mg
3 compresse da 60 mg
Indicazioni registrate: trattamento della
eiaculazione precoce in uomini di età compresa tra 18 e 64 anni.
Cilag
€ 36,94
€ 56,79
Classe C del PTN
Da: INFORMAZIONI SUI FARMACI, 2009, N. 3
Proprietà farmacologiche
La dapoxetina è un inibitore selettivo del riassorbimento neuronale della serotonina (SSRI), registrato
Italiana del Farmaco (AIFA) per il trattamento
aprile 09
marzo
09 dell’eiaculazione precoce. Oltre all’Italia, è
39 dall’Agenzia
stato autorizzato in altri 6 paesi europei (Svezia, Finlandia, Austria, Germania, Spagna e Portogallo).
Dopo somministrazione orale, il farmaco raggiunge il picco dei livelli plasmatici in circa 1 ora. A
livello epatico e renale, viene ampiamente metabolizzato; i due metaboliti attivi vengono eliminati
principalmente con le urine.
A distanza di 24 ore dall’assunzione, le concentrazioni sono inferiori al 5% dei livelli massimi. Dopo
somministrazione giornaliera è stato osservato un accumulo minimo di dapoxetina. L’emivita terminale è di circa 20 ore.
Efficacia clinica
Assunzione al bisogno
L’efficacia della dapoxetina nel trattamento dell’eiaculazione precoce, assunta al bisogno da 1 a 3
ore prima del rapporto sessuale, è stata valutata in 3 studi randomizzati, in doppio cieco, controllati
con placebo. I pazienti, di età superiore a 18 anni, presentavano un tempo di latenza eiaculatoria
intravaginale (intravaginal ejaculatory latency time – IELT) inferiore a 2 minuti in almeno tre quarti
dei rapporti sessuali durante un periodo basale di 2 settimane.
[Dai primi due studi] si può stimare che la dapoxetina aumenti l’IELT di 1,9 (30 mg) e 2,3 volte (60
mg) contro 1,2 volte con placebo. Ad un confronto indiretto, l’effetto ritardante sulla eiaculazione
della dapoxetina appare molto più basso di quello indotto da altri SSRI, come paroxetina (8,8) o
escitalopram (4,9).
39
novembre
settembre
novembre
09 09
questioni di prescrizione
Nel terzo studio, la media aritmetica dell’IELT misurato dopo la prima dose e in seguito ogni 4
settimane (end point primario) è aumentato dal valore basale di 0,9 minuti (in tutti i gruppi) a 1,9
minuti con placebo, 3,2 minuti con dapoxetina 30 mg e 3,5 minuti con dapoxetina 60 mg. Tra le
misure di esito secondarie, una percentuale maggiore di pazienti rispetto al gruppo placebo ha dichiarato una diminuzione del disagio soggettivo (60-69% vs. 48%) e un miglioramento del grado
di soddisfazione (48-56% vs. 36%). Alla 24a settimana, ai pazienti veniva richiesto di giudicare la
propria condizione rispetto all’inizio dello studio (CGIC); l’outcome di risposta nei due parametri
estremi è stato: nessuna variazione o peggioramento (28% con 60 mg, 42% con 30 mg vs. 68%
con placebo), molto meglio (10% con 30 mg, 12% con 60 mg vs. 4% con placebo).
Uso continuativo
In uno studio controllato, randomizzato, in doppio cieco, 212 maschi con diagnosi di eiaculazione
precoce sono stati trattati con dapoxetina 30 mg 2 volte al giorno o con placebo. Dopo 12 settimane, l’IELT medio è aumentato di 2,9 volte con dapoxetina e 1,4 con placebo. A distanza di 3
mesi dalla sospensione del farmaco, la condizione dei pazienti è ritornata uguale a quella pre-trattamento. Un altro studio randomizzato, in doppio cieco, condotto su 340 pazienti, ha confrontato
dapoxetina (60 mg) con paroxetina (20 mg) e placebo, somministrati una volta al giorno per 12
settimane. Al termine dello studio, l’IELT medio è aumentato da 38 a 179 secondi con dapoxetina,
da 31 a 370 secondi con paroxetina e da 34 a 55 secondi con placebo. Durante il trattamento, il
numero medio di rapporti sessuali settimanali è passato da 1,4 a 2,3 con dapoxetina, da 1,3 a 2,5
con paroxetina, da 1,3 a 1,4 con placebo.
Gli effetti della sospensione della somministrazione cronica di dapoxetina sono stati valutati come
end point principale in uno studio clinico, in doppio cieco, in cui sono stati randomizzati 1.238 pazienti. I pazienti con diagnosi di eiaculazione precoce secondo il DSM-IV hanno ricevuto dapoxetina
60 mg o placebo, una volta al giorno, per 62 giorni. Durante la settimana successiva, non vi è stata
chiara evidenza di comparsa di sintomi e segni da astinenza tipicamente associati all’interruzione
di un SSRI.
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Effetti indesiderati
Negli studi clinici nei quali la dapoxetina è stata impiegata al bisogno, il tasso di sospensioni causato
dalla comparsa di eventi avversi è stato del 3,9%-5,3% con 30 mg e 8,2%-11,6% con 60 mg.
Le reazioni indesiderate più frequenti, dose-correlate, sono state nausea (8,7% con 30 mg e 20,1%
con 60 mg), diarrea (3,9% con 30 mg e 6,8% con 60 mg), mal di testa (5,9% con 30 mg e 6,8%
con 60 mg), capogiri (3% con 30 mg e 6,2% con 60 mg), sonnolenza (3,2% con 30 mg e 3,7%
con 60 mg). Eventi avversi sulla sfera sessuale,marzo
in particolare
la disfunzione erettile, hanno interesaprile 09
09
sato il 2,9% dei pazienti trattati con la dose da 30 mg e il 3,8% di quelli trattati con 60 mg.
L’incidenza di sincope, descritta come perdita di conoscenza (di presumibile eziologia vaso-vagale)
entro le prime 3 ore dall’assunzione della prima dose del farmaco, è risultata compresa tra lo 0,06%
(30 mg) e lo 0,23% (60 mg); la sincope è stata spesso preceduta da sintomi quali nausea, capogiri/
sensazione di stordimento e diaforesi. Sono stati segnalati, inoltre, casi di ipotensione ortostatica.
Interazioni
L’assunzione di alcolici può aggravare gli eventi avversi cardiogeni della dapoxetina come la sincope,
aumentando il rischio di cadute o incidenti stradali (per chi è alla guida). La co-somministrazione
di altri farmaci serotoninergici come SSRI, SNRI, litio, antidepressivi triciclici, preparazioni a base di
iperico, triptani, tramadolo, può causare la comparsa di una sindrome serotinergica.
L’uso concomitante di potenti inibitori del CYP3A4 (es. macrolidi, fluconazolo, antiHIV) può comportare un marcato aumento dei livelli plasmatici della dapoxetina.
Dosaggio
La dose iniziale raccomandata per tutti i pazienti è di 30 mg, da assumere al bisogno, circa 1-3 ore
prima dell’attività sessuale. Se 30 mg non sono sufficienti e gli effetti collaterali sono accettabili, è
possibile aumentare la dose a 60 mg.
novembre 09
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questioni di prescrizione
Costi
La dapoxetina ha un costo pro/dose di 12 euro. Il costo pro/dose di altri SSRI sperimentati nel trattamento della eiaculazione precoce, ma non registrati (perciò “off label”) va dagli 0,4 euro della
paroxetina (20 mg) agli 1,7 euro dell’escitalopram (10 mg).
Dopo il successo del Viagra, la proposta per chi ha problemi di “durata” è un inibitore del
riassorbimento neuronale della serotonina: la dapoxetina.
I risultati degli studi non si possono, tuttavia, definire propriamente entusiasmanti: assunta
da 1 a 3 ore prima dell’attività sessuale, ritarda l’eiaculazione di un minuto (!) rispetto al
placebo. Anche il grado di soddisfazione degli utilizzatori è poco lusinghiero: quasi 1 paziente su 2 nota nessuna variazione o un peggioramento rispetto al pre-trattamento e solo
1 su 10 giudica molto migliorata la propria condizione.
Il farmaco presenta una tollerabilità non ottimale: alcuni frequenti effetti indesiderati sono
fastidiosi (es. nausea, capogiri, cefalea), altri più rari (es. sincope) possono essere pericolosi
(rischio di lesioni accidentali).
Da: DIALOGO SUI FARMACI, 2009, N. 5
È entrato in commercio il primo farmaco per il trattamento dell’eiaculazione precoce, dapoxetina,
un antidepressivo della classe degli SSRI a breve durata d’azione (1,5 ore).
I dati ottenuti dagli studi di confronto con placebo hanno mostrato un’efficacia modesta del farmaco: il tempo di latenza eiaculatoria intravaginale ha mostrato un incremento, rispetto al basale
(0,9 minuti) di 1 minuto con placebo, di 2,2 minuti con dapoxetina 30 mg e di 2,7 con dapoxetina
60 mg. Nel confronto con paroxetina, SSRI utilizzato attualmente come off-label per l’eiaculazione
precoce, dapoxetina non ha mostrato alcun vantaggio.
Il profilo di sicurezza di dapoxetina è simile a quello degli altri SSRI. Le reazioni avverse più comuni
sono state di tipo gastrointestinale: nausea e diarrea. A queste si aggiungono cefalea e vertigine.
È controindicata l’assunzione del farmaco con alcool, per il rischio di sincope, e con droghe “ricreative” (chetamina, MDMA, LSD) per il rischio di aritmia, ipertermia e rischio di sindrome serotoninergica.
aprile 09
marzo
09
41 I dati a disposizione su dapoxetina hanno mostrato
un’efficacia molto modesta del farmaco nel trattamento dell’eiaculazione precoce, inferiore a quella di paroxetina. Il suo uso non è raccomandato.
Da: REVUE PRESCRIRE, 2009, N. 313
Tra le coppie insoddisfatte sessualmente a causa di un’eiaculazione giudicata troppo precoce, solo
una minoranza, secondo 4 trial confrontati con placebo, avverte un miglioramento grazie alla dapoxetina, al netto dell’effetto placebo.
D’altro canto la dapoxetina espone agli effetti indesiderati dei SSRI: ipotensione, sincopi, interazioni
con altri farmaci o sostanze psicotrope (alcol…).
E’ meglio continuare a rivolgersi alle tecniche psicocomportamentali.
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novembre 09
questioni di prescrizione
Fenelzina
Margyl ®
Indicazioni registrate: trattamento della depressione maggiore in pazienti che non hanno risposto alle altre terapie disponibili
Adiennevay Pharma
30 compresse 15 mg € 23,69
Classe A del PTN
Da: Dialogo sui Farmaci, 2009, N. 4
Fenelzina, in commercio negli Stati Uniti dal 1961, è un inibitore irreversibile delle MAO recentemente autorizzato anche in Italia.
L’efficacia di Fenelzina in pazienti resistenti a precedenti trattamenti con antidepressivi è stata valutata in 2 studi. Nel primo, rispetto a tranilcipromina (altro inibitore delle MAO, non in commercio in
Italia), l’obiettivo di ridurre di almeno il 50% il punteggio della scala HAM-Da è stato raggiunto dai
due trattamenti in modo analogo. Nel secondo studio, di confronto con litio in associazione ad un
antidepressivo già in uso, il 33,3% dei trattati con litio+antidepressivo ha raggiunto la remissione
dei sintomi, mentre nessuno con fenelzina (p=0,042).
Gli eventi avversi più frequenti (>20%) rilevati nei 2 studi sono stati vertigini, insonnia, debolezza,
secchezza delle fauci, deterioramento della memoria, con una maggior insorgenza di insonnia e
debolezza nei trattati con fenelzina rispetto a litio (p<0,05).
Come per gli altri inibitori delle MAO, a causa delle interazioni con alcuni cibi, le prescrizioni dietetiche sono indispensabili, per evitare rischi di crisi ipertensive. Alcune interazioni farmacologiche
possono inoltre provocare sindrome serotoninergica (convulsioni, febbre, marcata sudorazione, eccitazione, delirio, tremori, coma e collasso circolatorio).
I dati di efficacia disponibili per fenelzina sono relativi a due studi condotti in regime ospedaliero e
di breve durata, che rendono difficile l’uso nella medicina generale. Il suo ruolo in terapia rimane
limitato ai pazienti resistenti alle altre alternative terapeutiche disponibili, come avviene per gli inibitori delle MAO.
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Costo
Il costo di un trattamento con fenelzina della durata
aprile di
marzo
09
096 mesi, alla dose di mantenimento di 1 cpr
a giorni alterni, è di € 71,07. Non sono in commercio in Italia altri inibitori delle MAO.
Da: Informazioni sui Farmaci, 2009, N. 4
La fenelzina è un inibitore delle monoaminossidasi, uno dei primi antidepressivi immessi sul mercato
già verso la fine degli anni ‘60. I dati che ne giustificano ufficialmente l’indicazione per i pazienti
non responsivi ad altri antidepressivi sono un misto di vecchi e nuovi studi (condotti in ambito
ospedaliero), assolutamente insufficienti (per le loro caratteristiche metodologiche) a dimostrarne
l’efficacia. Le difficoltà di gestione del trattamento dovute alle interazioni (sia con alimenti che con
farmaci) ed il profilo più generale di sicurezza contribuiscono a rafforzare i dubbi sul reale contributo di questa “novità” per il problema depressione.
Gruppo di lavoro per QUESTIONI DI PRESCRIZIONE
Guido Giustetto ................................................................................. Medico di Famiglia
Marco Rapellino................................................................................ Medico Ospedaliero
Lorenza Ferraro ............................................... Responsabile del Serv. Farmaceutico Asl 4
Fiorenza Enrico ................................................... Farmacista del Serv. Farmaceutico Asl 4
Emanuela Fiorio .................................................. Farmacista del Serv. Farmaceutico Asl 4
settembre
marzo
novembre
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