Segnalazione di effetti indesiderati del farmaco

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Segnalazione di effetti indesiderati del farmaco
Se durante l’assunzione del farmaco si manifestano effetti indesiderati che a suo avviso sono direttamente collegati ad esso
o se riscontra nel medicinale carenze qualitative, la preghiamo di rimandarci il seguente questionario e, se possibile, il medicinale
in questione.
Cognome:
Nome:
Data di nascita:
Dati del paziente
Indicazioni:
Età:
Sesso:
Utilizzabile fino a:
Data d’acquisto:
m
f
Denominazione del farmaco
Lotto n.:
Reclami dovuti a effetti indesiderati
Quali effetti indesiderati si sono manifestati?
In quale dosaggio ha assunto il farmaco?
Da quando assume il farmaco?
Quali altri farmaci assume/utilizza o ha assunto/utilizzato?
Continua ad assumere il farmaco nonostante gli effetti collaterali?
Reclamo sulla qualità del prodotto
(dichiarazione dei principi attivi, confezione, decomposizione, alterazione del colore, scambio del prodotto, intorbidamento ecc.) *
Quali carenze qualitative ha riscontrato?
Dove ha custodito il farmaco?
A cosa attribuisce le carenze?
* La preghiamo di rispedire il medicinale alla farmacia nella confezione originale
Data:
Firma:
Gli effetti/avvenimenti indesiderati vengono comunicati in forma anonimizzata ad AbbVie AG, Reparto Farmacovigilanza. Se necessario le chiederemo ulteriori informazioni, che saranno però trasmesse soltanto con il suo consenso. Può negare detto ulteriore
consenso e, nel caso lo dia, revocarlo in qualsiasi momento.