IL RUOLO DELL’ECOGRAFIA
NEI TRAUMI MUSCOLARI
Dott. Renato Principi
Responsabile Struttura Semplice - ECOGRAFIA
Ospedale di Macerata – Regione Marche - ASUR 9
IL RUOLO DELL’ECOGRAFIA NEI TRAUMI MUSCOLARI
Attualmente si assiste ad un progressivo aumento della traumatologia a carico
dell’ apparato locomotore , sia per un incremento dell’ attività sportiva,
soprattutto amatoriale, sia per caratteristiche tecniche del gesto atletico nei
professionisti (aumento della velocità).
E’ indubbio che nei confronti delle lesioni ossee la RX convenzionale conserva
intatto il suo valore.
I problemi sorgono quando si ha a che fare con traumi a carico delle parti molli
( muscoli e grossi tendini).
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METODICHE DI IMAGING
RX CONVENZIONALE A “RAGGI MOLLI”
poco utile per il basso contrasto intrinseco delle strutture di superficie
SCINTIGRAFIA - TERMOGRAFIA - XEROGRAFIA
poco utili se non obsolete
ECO - TAC - RMN
hanno rivoluzionato i criteri semeiologici dell’ imaging in traumatologia
muscolare, apportando, ciascuna con peculiarità diverse, un formidabile
potenziale diagnostico a sostegno della pratica clinica.
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ECOGRAFIA
(APPARECCHIATURE E TECNICA D’ESAME)
Attualmente , grazie agli apparecchi di ultima generazione, con color e powerdoppler e ai mezzi di contrasto eco-amplificatori, rappresenta indagine di 1°
livello per lo studio dell’ apparto muscolo-tendineo.
¾ Vantaggi:
non invasiva, assenza rx, disponibilità sul territorio, basso costo, agobiopsie,
drenaggi e instillazioni di soluzioni medicamentose.
¾ Svantaggi:
metodica operatore-dipendente, tempi d’attesa, documentazione fotografica
selettiva e spesso incomprensibile.
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ECOGRAFIA (APPARECCHIATURE E TECNICA D’ESAME)
¾ Ottimali sonde lineari con frequenza 7.5 – 10 MHz
3.5 - 5 MHz per studio piani profondi ( in alcune malattie neuro-muscolari
per fibrosi e abbondante tessuto adiposo si ha aumento impedenza acustica in
profondità)
13 MHz solo 2-3 cm. di strato, ridotto campo di vista.
¾ Da bandire sonde convex e settoriali.
Per evitare scarsa aderenza sonde con water-bag o distanziatori sintetici di gel
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TECNICA D’ESAME 3 FASI :
1. Valutazione clinica:
sport o attività muscolare praticata, gesto atletico o movimento che ha
causato la sintomatologia dolorosa, modalità di comparsa della lesione.
2. Rilievo ecografico:
individua, quantifica e dimostra con immagini l’alterazione anatomica che ,
interpretata alla luce del rilievo clinico, precisa la patologia esistente.
- indagine deve essere comparativa e iniziare dal lato sano
- piani di scansione assiale e longitudinale
- sonda perpendicolare
- scansioni dinamiche con contrazioni attive e passive
3. Stesura del referto:
regione esaminata, descrizione della lesione, interpretazione, suggerimenti
per ricorso ad altre metodiche, opportunità di monitoraggio,
documentazione fotografica (dimostrazione di quanto affermato e
confronti successivi)
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ANATOMIA
ECOGRAFICA
Per quanto riguarda la forma si distinguono
muscoli lunghi larghi e brevi a seconda della
prevalenza di uno dei due diametri
(lunghezza/larghezza).
Indipendentemente dalla forma e
dimensioni essi presentano comune
architettura anatomica e medesimo aspetto
ecostrutturale.
I muscoli sono avvolti da una membrana
connettivale fibrosa (epimisio : sottile stria
iperecogena) che li separa tra di loro e dalle
strutture contigue.
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ANATOMIA
ECOGRAFICA
Dall’ epimisio si dipartono robusti
setti connettivali (perimisio), che
ramificandosi ulteriormente
dividono la massa muscolare in
fasci sempre più piccoli (fasci
primari , secondari e terziari ).
Ogni singola fibra contrattile viene
delimitata da un involucro di
connettivo lasso (endomisio).
L’ ecografia consente il
riconoscimento dell’ epimisio, che
avvolge il muscolo, del perimisio,
che delimita i fasci terziari ;
questi ultimi sono la entità
strutturale fondamentale dell’
aspetto ecografico dei muscoli,
determinando l’ “ immagine a
pettine “.
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ANATOMIA
ECOGRAFICA
Il piano di clivaggio tra due
muscoli contigui è generalmente
riconoscibile come sottile linea
ipoecogena.
L’ esame inizia con il
riconoscimento del muscolo da
esaminare, perlopiù agevole, con
scansioni statiche e dinamiche in
real-time.
Si inizia con scansioni assiali a
partenza dal terzo medio.
Il muscolo presenta una
ecogenicità medio-bassa. E’ avvolto
da una banda iperecogena più
spessa (epimisio), da cui si
dipartono setti connettivali sempre
più sottili (perimisio e endomisio =
linee iperecogene).
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ARTEFATTI
¾ fondamentale mantenere la sonda
perpendicolare al piano muscolare
altrimenti si possono ottenere
aspetti ipoecogeni falsamente
interpretabili come lesioni inesistenti.
¾ non esercitare una pressione
eccessiva con la sonda per non
modificare lo spessore e l’ecogenicità
della struttura in esame.
¾ da fasce aponeurotiche spesse o
setti intramuscolari (false cicatrici)
¾ muscoli spessi (soleo, adduttori) :
ecogenicità bassa in profondità.
¾ strutture normali interpretate come
patologie muscolari : vasi e lfn.
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CLASSIFICAZIONE IN BASE AL
MECCANISMO LESIVO
TRAUMA DIRETTO
meccanismo contusivo
TRAUMA INDIRETTO
meccanismo da stiramento
produce lesioni soprattutto
nelle porzioni muscolari più
profonde, in adiacenza al
periostio, dove le masse
muscolari compresse dall’
esterno trovano un
ostacolo.
per notevole trazione lungo
l’asse longitudinale per
eccessiva contrazione o
allungamento passivo del
muscolo.
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CLASSIFICAZIONE ANATOMO - PATOLOGICA
PATOLOGIA TRAUMATICA MUSCOLARE
MAGGIORE
MINORE
CONTUSIONE
CONTRATTURA
ELONGAZIONE
DISTRAZIONE
ROTTURE
PARZIALI
DISTACCHI
MUSCOLO
TENDINEI
TOTALI
EMATOMI
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PATOLOGIA TRAUMATICA MINORE e
In relazione al
danno anatomico
presente costituito dalla
rottura di fibre muscolari
e rete strutturale di
tessuto connettivo con
stravaso ematico.
MAGGIORE
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PATOLOGIA TRAUMATICA MINORE
senza danno anatomico macroscopico
9 contusioni modeste
9 contratture, (contrazione involontaria,
incosciente, dolorosa e permanente
localizzata che non si risolve con il
riposo)
da sovrautilizzazione del muscolo
di difesa in risposta a stimolo
nocicettivo
9 crampi, “muscolo dolente”
9 elongazioni
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PATOLOGIA TRAUMATICA MINORE
ECO : non rilievi ecografici significativi
Nelle lesioni di maggiore entità:
segni diretti :
9 edema diffuso e quindi ipoecogenicità diffusa e aumento di spessore
9 piccole componenti iperecogene per minimi stravasi ematici
9 utile RMN (molto sensibile all’ edema) e power-doppler con mdc: flogosi
reattiva
segni indiretti : assenza di soluzione di continuo delle fibre muscolari.
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PATOLOGIA TRAUMATICA MAGGIORE
con danno anatomico macroscopico:
• 1° distrazione
• 2° rottura
• 3° ernia muscolare
1° distrazione :
rottura delle fibre muscolari di un piccolo
contingente di fasci terziari.
Fondamentale l’esame dinamico.
Sonde da 7.5 a 13 MHz in tempi successivi.
RMN più sensibile (edema).
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PATOLOGIA TRAUMATICA MAGGIORE
2° rottura muscolare
parziale : lacerazione di un consistente contingente di fibre
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PATOLOGIA TRAUMATICA MAGGIORE
2° rottura muscolare
completa : lacerazione a tutto spessore di un muscolo all’ interno del
proprio epimisio.
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PATOLOGIA TRAUMATICA MAGGIORE
Il primo segno di rottura muscolare è l’ematoma
1° fase (prime ore)
area più o meno regolare, iso-iperecogena (g.r.).
Il danno muscolare può essere sottovalutato :
ripetizione dell’ esame a breve distanza.
2° fase (48-72 h.)
colliquazione per lisi dei gl. rossi, anecogeno, a volte
non completamente per coaguli di fibrina.
Se ben circoscritto e facilmente aggredibile può
essere agoaspirato sotto guida ecografia ( aghi da
16-18G).
3° fase
dipende dall’intervento terapeutico:
• restitutio ad integrum
• organizzazione in pseudocisti, granuloma da ce,
metaplasia ossicalcifica
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PATOLOGIA TRAUMATICA MAGGIORE
Qundi aspetto ECO:
¾ Rottura parziale :
retrazione dei monconi muscolari con affastellamento delle fibre e
conseguente aumento della ecogenicità
¾ Rottura completa :
distacco completo delle fibre muscolari con retrazione totale, a monte e a
valle, dei fasci terziari, con ampio ematoma anecogeno centrale con tipica
immagine a “ batacchio di campana “.
Se lesione superficiale si può palpare un piccolo avvallamento : dd. con
adiponecrosi.
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ESITI DEI TRAUMI MUSCOLARI
¾
guarigione e restitutio ad integrum :
cell sinciziali parzialmente indifferenziate riparano le fibre rotte in 3 sett.
Buona correlazione tra aspetto eco e An. Pat.
Sequele dolorose con esame ecografico negativo.
¾
COMPLICANZE:
1) FIBROSI
circoscritta : cordone iperecogeno
e irregolare
(dd con tralci connettivali)
diffusa : iperecogenicità irregolarmente
distribuita tra le fasce
muscolari lese.
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ESITI DEI TRAUMI MUSCOLARI
¾
COMPLICANZE:
2) EMATOMA ORGANIZZATO ( dd con neoplasia) e CISTI SIERO-EMATICA
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ESITI DEI TRAUMI MUSCOLARI
¾
COMPLICANZE:
3) CALCIFICAZIONI
- piccole : precoci (pochi giorni)
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ESITI DEI TRAUMI MUSCOLARI
¾
COMPLICANZE:
3) CALCIFICAZIONI
- estese : dd ossificazione muscolare con RX
aspetto eco =, ma diverse dal punto di vista istologico
calcificazione : precipitazione di Sali di calcio in tessuto
fibroso, tende a permanere
ossificazione : metaplasia ossea del t. muscolare,
invalidanti, tende a riassorbirsi
4) ERNIA MUSCOLARE
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CONCLUSIONI
Nelle malattie muscolari l’ecografia evidenzia lesioni che comportano
versamento ematico, rottura coinvolgente un certo numero di fibre
muscolari.
Non precisabile il numero delle fibre che devono essere coinvolte per
dare un riscontro ecografico.
La negatività dell’esame ecografico orienta verso l’assenza di importanti
lesioni tissutali e permette al clinico di impostare un programma di rientro
funzionale precoce.
L’esame ecografico è indispensabile anche se clinicamente si sospettano
lesioni di piccola entità, perché esclude la presenza di lesioni importanti.
L’ecografia ha il merito di semplificare le numerose classificazioni
clinico semeiologiche della traumatologia muscolare, riducendo tale
patologia a pochi gradi ciascuno dei quali è definito da un preciso
sub-strato anatomo-patologico.
Restituisce obiettività ad un settore spesso dominato da una troppo
disinvolta soggettività.
