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PRIMO TRIMESTRE DI GESTAZIONE 60-90% DI DONNE ASSUME FARMACI 2-3% MALFORMAZIONI CONGENITE Nepal J Ophthalmol. 2012 Jan-Jun;4(1):150-61. doi: 10.3126/nepjoph.v4i1.5867. Ocular changes in pregnancy. Garg P, Aggarwal P Use of ophthalmic drugs can affect fetal health during pregnancy. VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA FARMACI IN GRAVIDANZA LA VALUTAZIONE DEL RAPPORTO BENEFICIO/RISCHIO DI UN FARMACO IN GRAVIDANZA È RESA GRAVOSA DA RILEVANTI PROBLEMI METODOLOGICI ED ETICI CHE RENDONO DIFFICOLTOSO INDIVIDUARE I COMPOSTI SICURI E QUELLI PERICOLOSI. QUESTE DIFFICOLTÀ LASCIANO AMPIO SPAZIO A UNA EMOTIVITÀ OSCILLANTE FRA ALLARMISMO E SOTTOVALUTAZIONE DEI RISCHI REALI. TRATTAMENTI TOPICI OCULARI - POCA LETTERATURA DISPONIBILE - NO STUDI CONTROLLATI E RANDOMIZZATI - RAGIONI ETICHE E LEGALI - EFFETTI AVVERSI SUL FETO - PASSAGGIO LATTE MATERNO (0,3% PASSA NEL LATTE MATERNO) - EFFETTI AVVERSI SUL NEONATO Farmaco Instillato Canale di Schlemm Area precorneale Camera anteriore Cul de sac Vasi sanguigni Kloss Kabs Trabecolato Drenaggio Legame proteico Lente Camera posteriore Metabolismo Cornea Camera anteriore Modello di compartimenti oculari per l’assorbimento (Kabs) e l’eliminazione (Kloss) di un farmaco Iride, Melanina, Processi ciliari (eliminazione) Le soluzioni oftalmiche rimangono in contatto con i tessuti oculari solo pochi minuti: 1-5 DESTINO DI UN FARMACO SOMMINISTRATO PER VIA TOPICA COLLIRIO > 95% ASSORBIMENTO SISTEMICO LE PATOLOGIE OCULARI INFLUENZANO LA BIODISPONIBILITÀ L’infiammazione accelera la rimozione dei farmaci dall’occhio L’aumento delle proteine lacrimali provoca un calo della biodisponibilità Alterazioni della struttura della cornea favoriscono l’assorbimento oculare Meccanismi di protezione dell’occhio dalle sostanze chimiche esogene Lacrimazione; Drenaggio; Ammiccamento; Assorbimento congiuntivale; Legame alle proteine lacrimali; Barriera corneale; Metabolismo. FATTORI CHE INFLUENZANO LA BIODISPONIBILITÀ OCULARE DELLA PILOCARPINA CLORIDRATO IN SOLUZIONE ACQUOSA. Fattori di perdita % di riduzione Drenaggio 30,4 Flusso lacrimale normale 22,1 Lacrimazione indotta 16,4 Assorbimento congiuntivale 20,9 Vasodilatazione dovuta alla pilocarpina 3,5 Perdite non-congiuntivali 5,9 Tutti i fattori presenti 99,2 Blood-Ocular Barrier RPE, retinal pigment epithelium; POS, photoreceptor outer segments; OLM, outer limiting membrane; ONL, outer nuclear layer; OPL, outer plexiform layer; INL, inner nuclear layer; IPL, inner plexiform layer; GCL, ganglion cell layer; NFL, nerve fiber layer; ILM, inner limiting membrane ARTICOLI PUBBLICATI DAL 1975 AL 2014 parole chiave: - eye drops - ocular drugs - pregnancy - ocular changes - fetal risk. QUALI SONO I PRINCIPALI OSTACOLI ALLO STUDIO DELLA SICUREZZA NELL'USO DI FARMACI OCULARI IN GRAVIDANZA? ESPOSIZIONE E VALUTAZIONE DEL RISCHIO - SEGNALAZIONE DI CASI - STUDI DI CASISTICA - STUDI EPIDEMIOLOGICI. - UNICA FONTE DI INFORMAZIONE SULLA ASSUNZIONE DI FARMACI DURANTE LA GRAVIDANZA PAZIENTE STESSA - ESPOSIZIONE E VALUTAZIONE DELL'ESITO QUASI IMPOSSIBILE! SAFEFETUS.COM - MICROMEDEX Classificazione Food and Drug Administration (FDA) (categorie A, B, C, D, X) Categorie di Rischio Fetale. Farmaci di scelta nelle più frequenti patologie oculari Farmaci da evitare CATEGORIA A STUDI ADEGUATI E BEN CONTROLLATI SU DONNE IN GRAVIDANZA NON HANNO DIMOSTRATO RISCHI SUL FETO NEL TERZO TRIMESTRE E NON C’È EVIDENZA DI RISCHIO NEGLI ALTRI TRIMESTRI. LA POSSIBILITÀ DI DANNO FETALE RIMANE REMOTA. CATEGORIA B STUDI SU ANIMALI HANNO DIMOSTRATO CHE NON ESISTONO DANNI EVIDENTI SUL FETO. NON CI SONO STUDI CONTROLLATI SU DONNE IN GRAVIDANZA. CATEGORIA C STUDI IN ANIMALI HANNO DIMOSTRATO EVENTI AVVERSI SUL FETO (TERATOGENICITÀ EMBRIOTOSSICITÀ) E NON ESISTONO STUDI CONTROLLATI SU DONNE IN GRAVIDANZA. I FARMACI DOVREBBERO ESSER DATI SOLO SE IL BENEFICIO POTENZIALE GIUSTIFICA IL RISCHIO POTENZIALE SUL FETO. CATEGORIA D STUDI SU ANIMALI HANNO DIMOSTRATO EFFETTI AVVERSI E NON ESISTONO STUDI ADEGUATI E CONTROLLATI SULLA DONNA IN GRAVIDANZA. ESISTE UN’EVIDENZA POSITIVA DI RISCHIO FETALE UMANO, MA I BENEFICI DALL’USO NELLE DONNE GRAVIDE POTREBBERO ESSERE ACCETTABILI RISPETTO AL RISCHIO (AD ESEMPIO SE IL FARMACO È NECESSARIO IN CONDIZIONI DI PERICOLO DI VITA O PER MALATTIE GRAVI PER LE QUALI FARMACI PIÙ SICURI NON POSSONO ESSERE USATI O SONO INEFFICACI) CATEGORIA X STUDI ADEGUATI E BEN CONTROLLATI E/O STUDI OSSERVAZIONALI IN ANIMALI O DONNE GRAVIDE HANNO DIMOSTRATO RISCHI PER IL FETO. IL RISCHIO DELL’USO DEL FARMACO IN GRAVIDANZA CHIARAMENTE SUPERA OGNI POSSIBILE EFFETTO BENEFICO. IL FARMACO È CONTROINDICATO IN DONNE GRAVIDE O CHE POTREBBERO DIVENTARE TALI. ANTIALLERGICI - 30% della popolazione allergie (> 50% manifestazioni oculari). (BARBERÁ E, VÁZQUEZ F. Tratamientos tópicos oculares: revisión. Inf Ter Sist Nac Salud 2009; 33: 80-87) - Antistaminici topici: olopatadina, clorfenamina, emedastina (cat. B) - Stabilizzatori m. mastociti - Inibitori della degranulazione: disodiocromoglicato, nedocromilo, lodoxamide (cat.B) An. Sist. Sanit. Navar. 2013; 36 (3): 479-487 ANTIALLERGICI - 30% della popolazione allergie (> 50% manifestazioni oculari). (BARBERÁ E, VÁZQUEZ F. Tratamientos tópicos oculares: revisión. Inf Ter Sist Nac Salud 2009; 33: 80-87) - Antistaminici topici: olopatadina, clorfenamina, emedastina (cat. B) - Stabilizzatori m. mastociti - Inibitori della degranulazione: disodiocromoglicato, nedocromilo, lodoxamide (cat.B) An. Sist. Sanit. Navar. 2013; 36 (3): 479-487 Ectoina C? Lakartidningen. 2009 Jun 24-Jul 7;106(26-27):1746-7. [Pollen allergy and pregnancy. A literature review of anti-allergic agents shows no increased risk of fetal injuries]. [Article in Swedish] Björkhem Bergman L, Böttiger Y ANTIINFIAMMATORI An. Sist. Sanit. Navar. 2013; 36 (3): 479-487 ANTIBIOTICI An. Sist. Sanit. Navar. 2013; 36 (3): 479-487 ANTIVIRALI An. Sist. Sanit. Navar. 2013; 36 (3): 479-487 IPOTENSIVI OCULARI An. Sist. Sanit. Navar. 2013; 36 (3): 479-487 None of the analyzed studies provide full guarantees of safety for the fetus. For this reason, it is recommended to suspend medical treatments in the first quarter of pregnancy when the risk of fetal malformations is higher. Arch Soc Esp Oftalmol. 2012 Dec;87(12):389-91. doi: 10.1016/j.oftal.2012.10.005. [Use of glaucoma medications during pregnancy and breastfeeding]. Méndez-Hernández C Tutti gli altri farmaci anti-glaucoma (prostaglandine, beta - bloccanti, inibitori dell’anidrasi carbonica, colinergici) sono in categoria C, ciò significa che effetti avversi sono stati dimostrati nel feto in studi animali controllati, di contro non vi sono studi ed evidenze nell’uomo. Brimonidina = farmaco più sicuro durante la gravidanza (cat. B). Attraversa la barriera ematoencefalica producendo depressione SNC e apnea nel neonato Attraversa la barriera ematoplacentare Potenziale rischio !!!! Evitare nel primo trimestre !!!!!!! Arch Soc Esp Oftalmol. 2012 Dec;87(12):389-91. doi: 10.1016/j.oftal.2012.10.005. [Use of glaucoma medications during pregnancy and breastfeeding]. Méndez-Hernández C Farmaci di prima linea nel glaucoma Analoghi delle PG-F2 esplicano attività ossitocica e luteolitica = predisposizione all’aborto Studi sperimentali in animali non hanno dimostrato effetti sull’embrione anche con dosi 15 volte superiori alle dosi terapeutiche nell’uomo. In letteratura l’uso del latanoprost durante la gravidanza non è stato mai associato a travaglio prematuro o aborto Capacità di attraversare la barriera emato-placentare e di influenzare la motilità oculare. De Santis M, Lucchese A, Carducci B, Cavalieri A, de Santis L, Merota A. Latanoprost exposure in pregnancy. Am J Ophthalmol. 2004;138:305–6. Possono produrre bradicardia e aritmie nel feto. Per molto tempo ed ancora adesso vengono usati come antiipertensivi anche in gravidanza dai ginecologi. La formulazione in gel con concentrazione più bassa (0,1%) è l’opzione più sicura. Si considerano il farmaco di prima scelata in gravidanza per la maggiore esperienza nell’utilizzo. Coleman AL, Mosaed S, Kamal D. Medical therapy in pregnancy. J Glaucoma. 2005;14:414–6. Il trattamento orale è stato associato con lo sviluppo di teratomi sacrococcigei nei neonati. Non descritti eventi avversi con CAI topici. È stato recentemente descritto un ritardo della crescita intrauterina in una donna con glaucoma congenito che proseguiva il trattamento topico con una combinazione fissa timololo-dorzolamide in gravidanza. DECISION OF FILTRATING SURGERY WITH LOCAL ANESTHESIA AVOIDING ANTIMETABOLITES Mendez-Hernandez C, Garcia-Feijoo J, Saenz-Frances F, Santos Bueso E, Martinez-de-laCasa JM, Valverde Megias A, et al. Topical intraocular pressure therapy effects on pregnancy. Clin Ophthalmol. 2012;6:1629–32. IPOTENSIVI OCULARI NEL LATTE MATERNO Il passaggio di questi farmaci nel latte materno è stato ampiamente dimostrato. Le stesse opzioni terapeutiche per la gravidanza possono essere utilizzate nell’allattamento. Utilizzare timololo in gel come farmaco di prima linea. Istillare il collirio subito dopo l’allattamento. Premere sul puntino lacrimale per 5 minuti immediatamente dopo l’istillazione. È raccomandata la sospensione dell’allattamento se è indispensabile il trattamento antiglaucomatoso. Coleman AL, Mosaed S, Kamal D. Medical therapy in pregnancy. J Glaucoma. 2005;14:414–6. ANESTETICI An. Sist. Sanit. Navar. 2013; 36 (3): 479-487 MIDRIATICI COLORANTI An. Sist. Sanit. Navar. 2013; 36 (3): 479-487 SOSTITUTI LACRIMALI An. Sist. Sanit. Navar. 2013; 36 (3): 479-487 SUPPLEMENTI VITAMINICI Vitamina K A Vitamina D A An. Sist. Sanit. Navar. 2013; 36 (3): 479-487 Free Radic Biol Med. 2013 Apr;57:154-61. doi: 10.1016/j.freeradbiomed.2012.12.021. Epub 2013 Jan 4. Intrauterine exposure to flavonoids modifies antioxidant status at adulthood and decreases oxidative stress-induced DNA damage. Vanhees K, van Schooten FJ, van Waalwijk van Doorn-Khosrovani SB, van Helden S, Munnia A, Peluso M, Briedé JJ, Haenen GR, Godschalk RW. Author information Abstract Maternal intake of flavonoids, known for their antioxidant properties, may affect the offspring's susceptibility to developing chronic diseases at adult age, especially those related to oxidative stress, via developmental programming. Therefore, we supplemented female mice with the flavonoids genistein and quercetin during gestation, to study their effect on the antioxidant capacity of lung and liver of adult offspring. Maternal intake of quercetin increased the expression of Nrf2 and Sod2 in fetal liver at gestational day 14.5. At adult age, in utero exposure to both flavonoids resulted in the increased expression of several enzymatic antioxidant genes, which was more pronounced in the liver than in the adult lung. Moreover, prenatal genistein exposure induced the nonenzymatic antioxidant capacity in the adult lung, partly by increasing glutathione levels. Prenatal exposure to both flavonoids resulted in significantly lower levels of oxidative stress-induced DNA damage in liver only. Our observations lead to the hypothesis that a preemptive trigger of the antioxidant defense system in utero had a persistent effect on antioxidant capacity and as a result decreased oxidative stress-induced DNA damage in the liver Can J Clin Pharmacol. 2006 Fall;13(3):e262-7. Epub 2006 Nov 3. Safety and efficacy of echinacea (Echinacea angustafolia, e. purpurea and e. pallida) during pregnancy and lactation. Perri D, Dugoua JJ, Mills E, Koren G. Author information Abstract BACKGROUND: There is a lack of basic knowledge on the part of both clinicians and patients as to the indications for use and safety of herbal medicines used in pregnancy and lactation. This is one article in a series that systematically reviews the evidence for commonly used herbs during pregnancy and lactation. OBJECTIVES: To systematically review the literature for evidence on the use, safety, and pharmacology of echinacea focusing on issues pertaining to pregnancy and lactation. METHODS: We searched 7 electronic databases and compiled data according to the grade of evidence found. RESULTS: There is good scientific evidence from a prospective cohort study that oral consumption of echinacea during the first trimester does not increase the risk for major malformations. Low-level evidence based on expert opinion shows that oral consumption of echinacea in recommended doses is safe for use during pregnancy and lactation. CONCLUSIONS: Echinacea is non-teratogenic when used during pregnancy. Caution with using Echinacea during lactation until further high quality human studies can determine its safety. Vitamin D, Vitamin A, Maternal-Perinatal Considerations: Old Concepts, New Insights, New Questions Teresa Murguıa-Peniche, MD Vitamins A and D are essential nutrients that play important roles in growth and development. Preterm and low birth weight infants have low levels of these nutrients and are at risk for developing detrimental health consequences associated with vitamin A and vitamin D deficiencies. Preliminary data suggest that vitamin A and D supplementation is needed to prevent deficiency. More work is needed to define optimal doses, timing, and modes of adminis- tration to ensure that an adequate supply of these vitamins is available to meet the critical needs during pregnancy and in high-risk neonates. (J Pediatr 2013;162:S26-30). FARMACI INTRAVITREALI An. Sist. Sanit. Navar. 2013; 36 (3): 479-487 Prescrire Int. 2012 Mar;21(125):66. Ranibizumab and diabetic macular oedema: after laser therapy Ranibizumab can cause birth defects, even after intravitreal injection during pregnancy. TOSSINA BOTULINICA An. Sist. Sanit. Navar. 2013; 36 (3): 479-487 Am J Clin Nutr. 2012 Nov;96(5):1204S-6S. 2012 Oct 10. A global clinical view on vitamin A and carotenoids. Sommer A, Vyas KS. The clinical importance of vitamin A as an essential nutrient has become increasingly clear. Adequate vitamin A is required for normal organogenesis, immune competence, tissue differentiation, and the visual cycle. Int J Vitam Nutr Res. 2012 Oct;82(5):342-7. doi: 10.1024/0300-9831/a000129. Vitamins for the first 1000 days: preparing for life. Elmadfa I, Meyer AL. Abstract Vitamins are essential nutrients for many body functions and particularly important during growth. Adequate supply in pregnancy and in early infancy is therefore crucial, but there is still a lack of knowledge about the needed amounts of vitamins of children older than six months and also during pregnancy.
