Prot

COMUNE DI STIENTA
PROVINCIA DI ROVIGO
Sportello Unico per l’Edilizia
Marca da bollo – 16,00 €
protocollo generale
Il sottoscritto
nato a
, C.A.P.
, Tel.
proprietario
della Società
C.A.P.
, Tel.
, Fax
il
residente in Via
, n.
, della località
Fax
E-mail
– C.F.:
, in qualità di
avente sede in Via
, n.
, della località
,
, E-mail
– C.F.:
, P. I.V.A.:
;
CHIEDE
ai sensi degli artt. 23 e/o 39 del Codice della Strada l’autorizzazione per:
installazione
rinnovo
variazione bozzetto
altrro
sulla Strada regionale
alla progressiva km.
+
lato sinistro direzione di
marcia
in Via
presso civ. n.
fuori centro abitato progressiva chilometrica del segnale di limite di velocità non superiore
ai 50 km/h: km.
+
lato destro, km.
+
lato sinistro;
nel centro abitato Via
presso civ. n.
Tipo di impianto:
Insegna di esercizio
Stendardo data esposizione dal
al
Preinsegna
Segno orizzontale reclamistico
Sorgente luminosa
Impianto pubblicitario di servizio
Cartello
Impianto di pubblicità o propaganda
Striscione data esposizione dal
al
Mezzo pubblicitario a messaggio variabile periodo di variabilità/minuti
Locandina data esposizione dal
al
Segnali di indicazione
Comune di Stienta – P.zza Santo Stefano n. 1 c.a.p. 45039
Partita Iva 00213550296 Codice Fiscale 83000750295
Sito Internet www.comune.stienta.ro.it
E-mail [email protected] (responsabile del settore)
E-mail [email protected] (responsabile del procedimento)
Tel. 0425-756111 Fax 0425-746161
COMUNE DI STIENTA – S.U.E.
dimensioni del mezzo pubblicitario base
collocazione parallela al senso di marcia
x altezza
monofacciale luminoso
in pertinenza
Veneto Strade
Provinciale
Comunale
Altro Gestore
Privata
Altezza da terra
Intensità luminosa
candele/m²
Distanza da altri mezzi pubblicitari
m. prima
m. dopo
Distanza da segnali di pericolo e di prescrizioni
m. prima
Distanza da segnali di indicazioni
m. prima
m. dopo
Distanza dalla tangente delle curve
m. prima
m. dopo
Distanza da intersezioni
m. prima
m. dopo
m. dopo
Il certificato dovrà essere inviato al seguente indirizzo:
Il certificato sarà ritirato tramite rimessa a mano da effettuarsi:
al sottoscritto.
Al Sig.
da me delegato.
Si allega alla presente:
documentazione fotografica esplicativa (n. 2 copie) ;
bozzetto colorato in scala adeguata e dimensionata su foglio A4 (n. 2 copie);
autocertificazione in carta semplice ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000 e sue
integrazioni, attestante la stabilità del manufatto ai sensi dell’art. 23 comma 4 del D.Lgs.
285/92 e art. 53 comma 3 del D.P.R. 495/92, con copia fotostatica del documento d’identità
del sottoscrittore (vedi allegato A – n.1 copia);
copia della precedente autorizzazione rilasciata dall’Ente gestore della strada solo per
rinnovi e/o modifiche (n. 1 copia);
Copia dell’estratto di mappa catastale con evidenziato il sopraindicato terreno.
Copia del versamento di € 50.00 effettuato a titolo DIRITTI DI SEGRETERIA AUTORIZ.:
presso la Tesoreria Comunale di Stienta – B.C.C. - Agenzia di Stienta;
tramite versamento sul conto corrente postale n. 11227451 intestato al Comune di
Stienta – Servizio Tesoreria.
Busta affrancata indicante gli estremi di destinazione, ulteriore marca da bollo € 16,00 da
apporre al certificato.
Il richiedente
(
)
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COMUNE DI STIENTA – S.U.E.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(art. 47 D.P.R. 445/2000)
Il sottoscritto
nato a
il
residente in Via
, n.
, della località
, C.A.P.
, Tel.
Fax
E-mail
– C.F.:
, in qualità di
proprietario
della Società
avente sede in Via
, n.
, della località
, C.A.P.
, Tel.
, Fax
, E-mail
– C.F.:
, P. I.V.A.:
;
consapevole delle responsabilità penali previste in caso di dichiarazione mendace, falsità
negli atti ed uso di atti falsi, ai sensi degli artt. 75/76 del D.P.R. 445/2000,
DICHIARA
che il mezzo pubblicitario da installare lungo la Via
presso il civ. n.
al Km
+
, lato
, del Comune di Stienta (RO) località Stienta, per il quale è stata
avanzata istanza di Autorizzazione, è stato calcolato, realizzato e sarà posto in opera
tenendo conto della natura del terreno/fabbricato e della spinta del vento in modo da
garantirne la stabilità.
Il Dichiarante
(
)
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Si allega copia documento d’identità in corso di validità
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