Trattamento rieducativo dell`instabilità di spalla
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Trattamento rieducativo dell’instabilità di spalla Verona 02/10/2005 Dott. Andrea Lauter Chinesiologo Definizione ! ! " ! ! Warner, Flatow, The unstable shoulder, 1996 p.a La caratteristica • Principale della spalla è l’elevato grado di stabilizzare con precisione la testa omerale all’interno della glena e dall’altro di consentire elevati gradi di libertà, opponendosi efficacemente a forze di direzione ed intensità differenti IL complesso articolare vertebro-scapolo-omerale • Mobilità e stabilità gleno-omerale • Vincoli con il torace • Sinergie muscolari • Risposte dei tessuti agli stimoli • dolore LUSSAZIONI ANTERIORI La più comune forma di lussazione anteriore è la sottocoracoidea • La testa dell’omero è dislocata anteriormente rispetto alla glena e si colloca inferiormente alla coracoide •Il meccanismo traumatico è una combinazione di abduzione, estensione ed extrarotazione. Tale combinazione produce forze che mettono a dura prova la capsula, i legamenti anteriori, il margine glenoideo ed il meccanismo della cuffia dei rotatori. Attualmente • Quattro sono gli obiettivi principali nella moderna chirurgia della stabilizzazione della spalla • 1) Correzione dell’instabilità • 2) Conservazione dell’articolarità • 3) Rispetto della normale anatomia • 4) Basso rischio di complicanze Attualmente • Un deficit delle strutture capsulolegamentose, eventualmente associato ad un danno del complesso capsulolabrale, rappresenta la lesione essenziale dell’instabilità nella maggior parte dei casi Classificazione Thomas E. Matssen 1989 • Unidirezionali Traumatiche (T.U.B.S.) Traumatic Unidirectional Bankart Surgery • Multidirezionali Atraumatiche (A.M.B.R.I.) Atraumatic Multidirectional Bilateral Rehabilitation Inferior Shift Instabilità • • • • • • • • Croniche Unidirezionali senza lassità Unidirezionali con lassità Unidirezionali con lassità multidirezionali Multidirezionali con iperlassità Multidirezionali con lassità multidirezionale Volontarie A.I.O.S. ( microinstabilità da sovraccarico funzionale) A.I.0.S. Acquired Instability Overstress Surgery Spalla dolorosa da microtraumi ripetuti con Minime lesioni anatomiche che evolvono nel tempo tipiche dei lanciatori Classificazione Lesioni anatomopatologiche % % % % ! ! % % % % ## $ $ % % p.a Interventi Spalla lassa Artroscopia Lussazione recidivante Sport di contatto: chir. Aperta - artroscopia Altri sport + non sportivi: artroscopia Lussazione 1° episodio Sportivi e lavoratori motivati: artroscopia in urgenza differita Difetto della testa omerale • Nel 1861, Flower descriveva le alterazioni anatomopatologiche riscontrate in 41 spalle traumaticamente lussate • Nel 1887, Caird di Edinburgo concluse che in una lussazione sottocoracoidea deve esservi una frattura indentata della testa omerale provocata dall’impatto del margine anteriore della fossa glenoidea Testa Omerale Hill-Sachs Reverse Hill-Sachs “fratture da impatto con il bordo glenoideo” p.a Burkart Arthroscopy 2002 La meccanica della stabilità • Nonostante sia priva di una cavità profonda o di legamenti isometrici, la spalla normale vincola con precisione la testa omerale al centro della cavità glenoidea per quasi tutto l’arco di movimento • Rilevante il fatto che questa articolazione conservi la stabilità durante l’applicazione di una pressochè infinita varietà di forze (intensità, durata, direzione, durata e violenza) • La meccanica della stabilità gleno-omerale può essere facilmente compresa se posta in termini di relazione tra la forza netta agente sulla testa omerale e la conformazione della fossa glenoidea Meccanismi di stabilizzazione Fattori dinamici Fattori statici ! ! " # # $ !% & ## ( ! # ' % % && ' ' % % % % % % '' Meccanismi di stabilizzazione Fattori dinamici • LA FORZA NETTA DI REAZIONE OMERO-ARTICOLARE : è la risultante di tutte le forze che agiscono sulla testa omerale relativamente alla fossa glenoidea. • La direzione di questa forza è sotto il controllo attivo dell’apparato muscolare Stabilità a riposo • ADESIONE-COESIONE : le superfici articolari, bagnate dal liquido sinoviale, vengono tenute insieme per l’attrazione molecolare che il liquido esercita su se stesso e sulle superfici adiacenti (es. i vetrini da microscopio). Il liquido articolare ha proprietà altamente desiderabili : elevata forza tensiva ed una ridotta forza di taglio. L’effetto adesione-coesione non avviene in caso di protesi di spalla. Meccanismi di stabilizzazione • STABILITA’ A RIPOSO • Appare evidente come l’articolazione glenoomerale conservi anche in stato di rilassamento i suoi normali rapporti senza contrazione muscolare attiva o tensione legamentosa • Questa stabilità a riposo è dovuta ad un insieme di meccanismi quali l’adesione coesione, la ventosa glenoidea ed il limitato volume articolare Stabilità a riposo • VENTOSA GLENO-OMERALE : dà stabilità in virtù della chiusura ermetica del cercine e della capsula sulla testa omerale. • Il centro della glena è rivestito da uno strato relativamente sottile di cartilagine articolare, andando verso la periferia la cartilagine aumenta, fornendo una maggiore flessibilità. • Al margine periferico il cercine e la capsula forniscono una flessibilità ancora maggiore. Questa flessibilità graduale consente alla cavità di conformarsi ed aderire fermamente. • La compressione della testa omerale espelle qualsiasi fluido. Questo meccanismo di stabilizzazione è stato dimostrato da Harryman e Coll. In spalle da cadavere di soggetti anziani la ventosa resisteva ad una trazione laterale media di 30 N. Nessun effetto ventosa poteva essere dimostrato in spalle con lieve alterazione degenerativa articolare Stabilità a riposo • LIMITATO VOLUME ARTICOLARE : la testa omerale viene compattata alla glena per mezzo di un vuoto relativo creato dalla loro distrazione. L’azione osmotica della sinovia rimuove il liquido libero, mantenendo una pressione leggermente negativa all’interno della normale articolazione. Questa pressione negativa aggiunge una piccola quantità di resistenza alla distrazione, circa 5 g per cm. L’apparato legamentoso Fattori statici • Esercita un effetto redini, restringendo la gamma delle posizioni articolari. In particolare aumentano la loro efficacia a mano a mano che la forza di reazione omero articolare diviene più difficile da riequilibrare all’interno della glenoide. L’apparato legamentoso Leg. Coraco-omerale Si oppone alla trazione gravitazionale con il braccio addotto •La Forza del legamento è la quantità di tensione che esso può sostenere prima di cedere Kaltsas ha studiato alcune proprietà fisiche della capsula della spalla, osservando che è più elastica e robusta di quella del gomito. Egli notava che l’intera capsula gleno-omerale si rompe a 2000 N di distrazione Stefko e Coll. riscontrarono che il carico medio per il cedimento completo del LGOI era di 713 N Manicotto Manicotto fibroso fibroso che che mantiene mantiene in in tensione tensione ii legamenti legamenti gleno-omerali gleno-omerali (ispessimenti (ispessimenti capsulari) capsulari) grazie grazie alla alla pressione pressione intraarticolare intraarticolare negativa negativa che che la la trascina trascina verso verso l’interno l’interno L’instabilità anteriore • Gli interventi di stabilizzazione anteriore, sono quelli che vengono praticati con maggior frequenza. • L’intervento di capsular shift fu proposto nel dettaglio da Rockwood e trae origine dai concetti di Neer (anni ’70) • Identifica tutte le plastiche capsulari a cappotto Principi fondamentali della rieducazione della spalla 1. Gli effetti dell’immobilizzazione devono essere ridotti al minimo 2. La cicatrizzazione dei tessuti non deve subire sollecitazioni eccessive 3. Criteri precisi per passare da una fase all’altra della rieducazione 4. Il programma rieducativo deve essere adattato ad ogni singolo paziente al fine di conseguire gli obiettivi a cui ciascuno di loro aspira 5. Il processo riabilitavo si compie con lo sforzo collettivo di tutto lo staff rieducativo Principi fondamentali della rieducazione Gli effetti dell’immobilizzazione devono essere ridotti al minimo La cicatrizzazione dei tessuti non deve subire sollecitazioni eccessive Il recupero della fisiologica mobilità rappresenta una priorità Qualsiasi spalla patologica può instaurare una rigidità La rigidità è sinonimo di dolore Principi generali di rieducazione della spalla Mobilizzazione immediata Esercizi di rinforzo Propriocezione Esercizi di controllo neuromuscolare Esercizi di rieducazione a catena chiusa Contrazione muscolare eccentrica Allenamento muscolare pliometrico Esercizi e test isocinetico Mobilizzazione immediata Previene - L’allineamento irregolare delle fibre collagene - La degenerazione cartilaginea - L’atrofia muscolare Akenson W.H. Woo Sly La dissociazione della muscolatura glenomerale e la sostituzione dei muscoli scapolari nei movimenti di elevazione del braccio Wilk KE Mobilizzazione immediata Mezzi: - Movimento passivo continuo - Movimento passivo con terapista - Movimenti auto-assistiti Tecniche di mobilizzazione articolare Tecniche di mobilizzazione articolare • Tecnica passiva di ripristino della normale mobilità articolare che si attua muovendo una superficie articolare sull’altra Maitland G. Paris S.V. • Il terapista provoca lo scivolamento della testa omerale in determinate direzioni per allungare la capsula articolare e ripristinare lo schema di movimento Esercizi di rinforzo isometrici isotonici Esercizi di stabilizzazione • Isometrici submassimali – Abduzione a 30°- 60° – Sovraspinoso a 30°- 60° – Extrarotazione con braccio lungo il fianco – Intrarotazione con braccio lungo il fianco – Flessione del gomito Esercizi di stabilizzazione • – – – – Isotonici ad arco breve Abduzione 45°- 90° Sovraspinoso 45°- 90° Flessione della spalla 45°- 90° Intra/Extrarotazione con elastici (in lieve abd) Esercizi propriocettivi • La propriocezione è la consapevolezza della postura, del movimento e dei cambiamenti di posizione dell’articolazione glenomerale e della scapola. • Smith e Brunolti hanno documentato un deficit significativo della propriocezione nelle lussazioni glenomerali anteriori • La capacità di riconoscere la posizione dell’articolazione glenomerale e scapolotoracica è un importante fattore nella prevenzione delle lesioni della spalla Wilk KE. Esercizi a catena cinetica chiusa • E’ noto che sia la scapola, sia la clavicola che il tronco giocano un ruolo determinante per la funzione della spalla normale • L’articolazione glenomerale deve essere considerata come una parte di un sistema a catena cinetica chiusa e quindi vanno trattati sia le articolazioni che i muscoli prossimali e distali all’articolazione della spalla • Gli esercizi a catena cinetica chiusa sono utili per sviluppare le forze che favoriscono l’avvicinamento delle superfici articolari e quindi la stabilità Contrazione muscolare eccentrica • I muscoli scapolari giocano un ruolo determinante per il normale funzionamento della spalla • I motori primari responsabili dell’accelerazione del braccio sono i gran pettorale, il deltoide e il gran dorsale che vanno allenati concentricamente • Il sottospinoso, il piccolo rotondo e le fibre posteriori del deltoide sono deceleratori e quindi vanno allenati eccentricamente Contrazione muscolare eccentrica • I muscoli scapolari giocano un ruolo determinante per il normale funzionamento della spalla • I motori primari responsabili dell’accelerazione del braccio sono i gran pettorale, il deltoide e il gran dorsale che vanno allenati concentricamente • Il sottospinoso, il piccolo rotondo e le fibre posteriori del deltoide sono deceleratori e quindi vanno allenati eccentricamente Esercizi pliometrici • La pliometria aumenta l’eccitabilità dei recettori nervosi per incrementare la reattività del sistema neuromuscolare • Gli esercizi pliometrici sono caratterizzati da una rapido e potente movimento che implica un preallungamento del muscolo e quindi l’attivazione del suo ciclo di allungamento accorciamento Esercizi pliometrici • L’esercizio pliometrico comprende 3 fasi: ° Fase di preparazione o periodo eccentrico che determina un preallungamento del muscolo che stimola il fuso neuromuscolare ° Fase di ammortizzazione che rappresenta il lasso di tempo tra la fase eccentrica e la concentrica ° Fase pliometrica finale è quella concentrica favorita dallo stimolo di pre-allungamento Esercizi e test isocinetici • Le contrazioni muscolari isocinetiche si eseguono ad una velocità costante con una resistenza che si adatta durante l’intero arco di movimento • I test isocinetici vengono impiegati per documentare la forza, la potenza, il lavoro e la resistenza muscolare con un metodo obiettivo riproducibile
