Trattamento
rieducativo
dell’instabilità di spalla
Verona 02/10/2005
Dott. Andrea Lauter
Chinesiologo
Definizione
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Warner, Flatow, The unstable shoulder, 1996
p.a
La caratteristica
•
Principale della spalla è
l’elevato grado di stabilizzare
con precisione la testa omerale
all’interno della glena e
dall’altro di consentire elevati
gradi di libertà, opponendosi
efficacemente a forze di
direzione ed intensità differenti
IL complesso articolare
vertebro-scapolo-omerale
• Mobilità e stabilità
gleno-omerale
• Vincoli con il torace
• Sinergie muscolari
• Risposte dei tessuti
agli stimoli
• dolore
LUSSAZIONI ANTERIORI
La più comune forma di
lussazione anteriore è la
sottocoracoidea
• La testa dell’omero è dislocata
anteriormente rispetto alla
glena e si colloca inferiormente
alla coracoide
•Il meccanismo traumatico è
una combinazione di
abduzione, estensione ed
extrarotazione.
Tale combinazione produce
forze che mettono a dura
prova la capsula, i
legamenti anteriori, il
margine glenoideo ed il
meccanismo della cuffia dei
rotatori.
Attualmente
• Quattro sono gli
obiettivi principali
nella moderna
chirurgia della
stabilizzazione della
spalla
• 1) Correzione
dell’instabilità
• 2) Conservazione
dell’articolarità
• 3) Rispetto della
normale anatomia
• 4) Basso rischio di
complicanze
Attualmente
• Un deficit delle
strutture capsulolegamentose,
eventualmente
associato ad un
danno del complesso
capsulolabrale,
rappresenta la lesione
essenziale
dell’instabilità nella
maggior parte dei casi
Classificazione
Thomas E. Matssen 1989
• Unidirezionali Traumatiche (T.U.B.S.)
Traumatic Unidirectional Bankart Surgery
• Multidirezionali Atraumatiche (A.M.B.R.I.)
Atraumatic Multidirectional Bilateral
Rehabilitation Inferior Shift
Instabilità
•
•
•
•
•
•
•
•
Croniche
Unidirezionali senza lassità
Unidirezionali con lassità
Unidirezionali con lassità multidirezionali
Multidirezionali con iperlassità
Multidirezionali con lassità multidirezionale
Volontarie
A.I.O.S. ( microinstabilità da sovraccarico
funzionale)
A.I.0.S.
Acquired
Instability
Overstress
Surgery
Spalla dolorosa da microtraumi ripetuti con
Minime lesioni anatomiche che evolvono
nel tempo tipiche dei lanciatori
Classificazione
Lesioni anatomopatologiche
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p.a
Interventi
Spalla lassa
Artroscopia
Lussazione
recidivante
Sport di contatto: chir. Aperta
- artroscopia
Altri sport + non sportivi: artroscopia
Lussazione
1° episodio
Sportivi e lavoratori motivati:
artroscopia in urgenza differita
Difetto della testa omerale
• Nel 1861, Flower descriveva le alterazioni
anatomopatologiche riscontrate in 41
spalle traumaticamente lussate
• Nel 1887, Caird di Edinburgo concluse
che in una lussazione sottocoracoidea
deve esservi una frattura indentata della
testa omerale provocata dall’impatto del
margine anteriore della fossa glenoidea
Testa Omerale
Hill-Sachs
Reverse Hill-Sachs
“fratture da impatto con il bordo glenoideo”
p.a
Burkart Arthroscopy 2002
La meccanica della stabilità
• Nonostante sia priva di una
cavità profonda o di legamenti
isometrici, la spalla normale
vincola con precisione la testa
omerale al centro della cavità
glenoidea per quasi tutto l’arco
di movimento
• Rilevante il fatto che questa
articolazione conservi la
stabilità durante l’applicazione
di una pressochè infinita
varietà di forze (intensità,
durata, direzione, durata e
violenza)
• La meccanica della stabilità
gleno-omerale può essere
facilmente compresa se posta
in termini di relazione tra la
forza netta agente sulla testa
omerale e la conformazione
della fossa glenoidea
Meccanismi di stabilizzazione
Fattori dinamici
Fattori statici
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Meccanismi di stabilizzazione
Fattori dinamici
• LA FORZA NETTA DI REAZIONE
OMERO-ARTICOLARE : è la risultante di
tutte le forze che agiscono sulla testa
omerale relativamente alla fossa
glenoidea.
• La direzione di questa forza è sotto il
controllo attivo dell’apparato muscolare
Stabilità a riposo
• ADESIONE-COESIONE : le superfici
articolari, bagnate dal liquido sinoviale,
vengono tenute insieme per l’attrazione
molecolare che il liquido esercita su se
stesso e sulle superfici adiacenti (es. i
vetrini da microscopio). Il liquido articolare
ha proprietà altamente desiderabili :
elevata forza tensiva ed una ridotta forza
di taglio. L’effetto adesione-coesione non
avviene in caso di protesi di spalla.
Meccanismi di stabilizzazione
•
STABILITA’ A RIPOSO
• Appare evidente come l’articolazione glenoomerale conservi anche in stato di rilassamento
i suoi normali rapporti senza contrazione
muscolare attiva o tensione legamentosa
• Questa stabilità a riposo è dovuta ad un insieme
di meccanismi quali l’adesione coesione, la
ventosa glenoidea ed il limitato volume articolare
Stabilità a riposo
• VENTOSA GLENO-OMERALE : dà stabilità in virtù della chiusura
ermetica del cercine e della capsula sulla testa omerale.
• Il centro della glena è rivestito da uno strato relativamente sottile di
cartilagine articolare, andando verso la periferia la cartilagine
aumenta, fornendo una maggiore flessibilità.
• Al margine periferico il cercine e la capsula forniscono una
flessibilità ancora maggiore. Questa flessibilità graduale consente
alla cavità di conformarsi ed aderire fermamente.
• La compressione della testa omerale espelle qualsiasi fluido.
Questo meccanismo di stabilizzazione è stato dimostrato da
Harryman e Coll. In spalle da cadavere di soggetti anziani la
ventosa resisteva ad una trazione laterale media di 30 N. Nessun
effetto ventosa poteva essere dimostrato in spalle con lieve
alterazione degenerativa articolare
Stabilità a riposo
• LIMITATO VOLUME ARTICOLARE : la testa
omerale viene compattata alla glena per mezzo
di un vuoto relativo creato dalla loro distrazione.
L’azione osmotica della sinovia rimuove il liquido
libero, mantenendo una pressione leggermente
negativa all’interno della normale articolazione.
Questa pressione negativa aggiunge una
piccola quantità di resistenza alla distrazione,
circa 5 g per cm.
L’apparato legamentoso
Fattori statici
• Esercita un effetto redini, restringendo la
gamma delle posizioni articolari. In
particolare aumentano la loro efficacia a
mano a mano che la forza di reazione
omero articolare diviene più difficile da
riequilibrare all’interno della glenoide.
L’apparato legamentoso
Leg. Coraco-omerale
Si oppone alla trazione
gravitazionale
con il braccio addotto
•La Forza del legamento è la quantità di
tensione che esso può sostenere prima di
cedere
Kaltsas ha studiato alcune proprietà fisiche
della capsula della spalla, osservando che è
più elastica e robusta di quella del gomito.
Egli notava che l’intera capsula gleno-omerale
si rompe a 2000 N di distrazione
Stefko e Coll. riscontrarono
che il carico medio per il
cedimento completo del
LGOI era di 713 N
Manicotto
Manicotto fibroso
fibroso che
che mantiene
mantiene in
in
tensione
tensione ii legamenti
legamenti gleno-omerali
gleno-omerali
(ispessimenti
(ispessimenti capsulari)
capsulari)
grazie
grazie alla
alla
pressione
pressione intraarticolare
intraarticolare negativa
negativa
che
che la
la trascina
trascina verso
verso l’interno
l’interno
L’instabilità anteriore
• Gli interventi di stabilizzazione anteriore,
sono quelli che vengono praticati con
maggior frequenza.
• L’intervento di capsular shift fu proposto
nel dettaglio da Rockwood e trae origine
dai concetti di Neer (anni ’70)
• Identifica tutte le plastiche capsulari a
cappotto
Principi fondamentali della
rieducazione della spalla
1. Gli effetti dell’immobilizzazione devono essere
ridotti al minimo
2. La cicatrizzazione dei tessuti non deve subire
sollecitazioni eccessive
3. Criteri precisi per passare da una fase all’altra
della rieducazione
4. Il programma rieducativo deve essere adattato
ad ogni singolo paziente al fine di conseguire
gli obiettivi a cui ciascuno di loro aspira
5. Il processo riabilitavo si compie con lo sforzo
collettivo di tutto lo staff rieducativo
Principi fondamentali della
rieducazione
Gli effetti dell’immobilizzazione devono essere
ridotti al minimo
La cicatrizzazione dei tessuti non deve subire
sollecitazioni eccessive
Il recupero della fisiologica mobilità rappresenta
una priorità
Qualsiasi spalla patologica può instaurare una
rigidità
La rigidità è sinonimo di dolore
Principi generali di
rieducazione della spalla
Mobilizzazione immediata
Esercizi di rinforzo
Propriocezione
Esercizi di controllo neuromuscolare
Esercizi di rieducazione a catena chiusa
Contrazione muscolare eccentrica
Allenamento muscolare pliometrico
Esercizi e test isocinetico
Mobilizzazione immediata
Previene
- L’allineamento irregolare delle fibre collagene
- La degenerazione cartilaginea
- L’atrofia muscolare
Akenson W.H.
Woo Sly
La dissociazione della
muscolatura glenomerale
e la sostituzione dei
muscoli scapolari nei
movimenti di
elevazione del braccio
Wilk KE
Mobilizzazione immediata
Mezzi:
- Movimento passivo continuo
- Movimento passivo con terapista
- Movimenti auto-assistiti
Tecniche di mobilizzazione
articolare
Tecniche di mobilizzazione
articolare
• Tecnica passiva di ripristino della
normale mobilità articolare che si attua
muovendo una superficie articolare
sull’altra
Maitland G.
Paris S.V.
• Il terapista provoca lo scivolamento
della testa omerale in determinate
direzioni per allungare la capsula
articolare e ripristinare lo schema di
movimento
Esercizi di rinforzo
isometrici
isotonici
Esercizi di stabilizzazione
•
Isometrici submassimali
– Abduzione a 30°- 60°
– Sovraspinoso a 30°- 60°
– Extrarotazione con braccio lungo il
fianco
– Intrarotazione con braccio lungo il
fianco
– Flessione del gomito
Esercizi di stabilizzazione
•
–
–
–
–
Isotonici ad arco breve
Abduzione 45°- 90°
Sovraspinoso 45°- 90°
Flessione della spalla 45°- 90°
Intra/Extrarotazione con elastici (in
lieve abd)
Esercizi propriocettivi
• La propriocezione è la
consapevolezza della postura, del
movimento e dei cambiamenti di
posizione dell’articolazione
glenomerale e della scapola.
• Smith e Brunolti hanno
documentato un deficit significativo
della propriocezione nelle lussazioni
glenomerali anteriori
• La capacità di riconoscere la
posizione dell’articolazione
glenomerale e scapolotoracica è un
importante fattore nella prevenzione
delle lesioni della spalla
Wilk KE.
Esercizi a catena cinetica chiusa
• E’ noto che sia la scapola, sia la clavicola che il tronco
giocano un ruolo determinante per la funzione della
spalla normale
• L’articolazione glenomerale deve essere considerata
come una parte di un sistema a catena cinetica chiusa e
quindi vanno trattati sia le articolazioni che i muscoli
prossimali e distali all’articolazione della spalla
• Gli esercizi a catena cinetica chiusa sono utili per
sviluppare le forze che favoriscono l’avvicinamento delle
superfici articolari e quindi la stabilità
Contrazione muscolare
eccentrica
• I muscoli scapolari giocano un ruolo
determinante per il normale funzionamento della
spalla
• I motori primari responsabili dell’accelerazione
del braccio sono i gran pettorale, il deltoide e il
gran dorsale che vanno allenati
concentricamente
• Il sottospinoso, il piccolo rotondo e le fibre
posteriori del deltoide sono deceleratori e quindi
vanno allenati eccentricamente
Contrazione muscolare
eccentrica
• I muscoli scapolari
giocano un ruolo
determinante per il
normale funzionamento
della spalla
• I motori primari
responsabili
dell’accelerazione del
braccio sono i gran
pettorale, il deltoide e il
gran dorsale che vanno
allenati
concentricamente
• Il sottospinoso, il
piccolo rotondo e le
fibre posteriori del
deltoide sono
deceleratori e quindi
vanno allenati
eccentricamente
Esercizi pliometrici
• La pliometria aumenta l’eccitabilità dei recettori
nervosi per incrementare la reattività del sistema
neuromuscolare
• Gli esercizi pliometrici sono caratterizzati da una
rapido e potente movimento che implica un preallungamento del muscolo e quindi l’attivazione
del suo ciclo di allungamento accorciamento
Esercizi pliometrici
• L’esercizio pliometrico comprende 3 fasi:
° Fase di preparazione o periodo
eccentrico che determina un preallungamento del muscolo che stimola
il fuso neuromuscolare
° Fase di ammortizzazione che
rappresenta il lasso di tempo tra la fase
eccentrica e la concentrica
° Fase pliometrica finale è quella concentrica favorita dallo stimolo
di pre-allungamento
Esercizi e test isocinetici
• Le contrazioni muscolari
isocinetiche si eseguono ad
una velocità costante con
una resistenza che si adatta
durante l’intero arco di
movimento
• I test isocinetici vengono
impiegati per documentare la
forza, la potenza, il lavoro e
la resistenza muscolare con
un metodo obiettivo
riproducibile
