Utilità dei test per la misura dell`effetto anticoagulante dei DOAC

Il laboratorio e i DOAC
Armando Tripodi
Angelo Bianchi Bonomi
Hemophilia and Thrombosis Center
Dept. of Clinical Sciences and Community Health
University of Milano
I test dedicati da richiedere
How to measure the effect of Dabigatran
• Dilute TT (or ECT)
Results Expression
• Ratio (patient/normal)
• Drug-equivalent concentration from calibration
curve
A. TRIPODI
How to measure the effect of Rivaroxaban
• anti- FXa (or PT with a sensitive thromboplastin)
Results expression
• PT
- Ratio (patient/normal)
- No INR
- Riva-PT-ratio is an alternative
• Anti- FXa
- Drug-equivalent concentration from calibration curve
A. TRIPODI
How to measure the effect of Apixaban
• PT is not useful (Poor responsiveness)
• Anti- FXa assay (candidate assay)
Results expression
• Anti- FXa assay
- Drug-equivalent concentration from calibration curve
A. TRIPODI
Quando richiedere i test
TRIPODI
Usefulness of measuring the effect of DOAC
• Required
- Before surgical/invasive procedures
- Adverse events (hemorrhage or thrombosis)
- Make decision on thrombolytic therapy in stroke patients
• Useful
- At baseline (before initiation of treatment)
- Soon before and after introducing additional drugs
- Extreme body weight
• Potentially useful
- When chronic anticoagulation is achieved (1-2 weeks after
initiation)
- At regular intervals during clinical visits
- Need for reversal of anticoagulation
A. TRIPODI
Richiedere i test prima di intervento
chirurgico o manovra invasiva?
Si
Farmacocinetica dei DOAC
• Concentrazione plasmatica al picco dopo circa due
ore dalla somministrazione
• Concentrazione plasmatica a valle dopo circa 12
(bid) o 24 ore (od)
TRIPODI
Possibili opzioni prima di ntervento
chirurgico/manovra invasiva che preveda la
sospensione del DOAC
• Sospensione del trattamento prima dell’intervento
sulla base della
- Farmacocinetica
- Clerance renale
- Conoscenza dell’ora dell’ultima somministrazione
• Misura dell’effetto anticoagulante subito prima
dell’intervento con test specifici
TRIPODI
Sospensione del trattamento prima
dell’intervento sulla base della
farmacocinetica e della clerance renale
• Vantaggi
- Semplicità di esecuzione
TRIPODI
Sospensione del trattamento prima
dell’intervento sulla base della
farmacocinetica e della clerance renale
• Svantaggi (1)
- La clearance renale è spesso determinata “una
tantum” e non vi è evidenza che sia stabile nel
tempo, soprattuto nell’anziano
TRIPODI
Sospensione del trattamento prima
dell’intervento sulla base della
farmacocinetica e della clerance renale
• Svantaggi (2)
- L’ora dell’ultima somministrazione viene riferita dal
paziente e non vi è certezza sulla sua accuratezza a
causa della possibile scarsa compliance
TRIPODI
Conclusione
• Quale è la differenza fra misurare la clearance renale
e misurare l’effetto anticoagulante del farmaco con
un test specifico?
• In quest’ultimo caso
- Si affronterebbe il problema in maniera diretta con
una spesa molto modesta a fronte del problema che
si vuole risolvere
- Si disporrebbe anche di una prova inconfutabile, da
produrre in caso di contenzioso medico legale
TRIPODI
Possibili svantaggi dell’esecuzione dei test (1)
• Non c’è consenso sui test da usare
• Falso
- Consenso su dTT o ECT (ECA) per dabigatran e anti-FXa
per gli altri DOAC
• I test non sono prontamente reperibili
• Falso
- Tutti i test sono commercialmente reperibili
- Presenti nel catalogo di tutte le compagnie del
diagnostico
- Facilmente eseguibili anche in emergenza
TRIPODI
Possibili svantaggi dell’esecuzione dei test (2)
•
•
-
Mancanza di specifici cut-off
Vero in parte
Non ci sono studi ad hoc
Ma è ragionevole ritenere che valori inferiori a 50
ng/mL siano adeguati
TRIPODI
Possibili svantaggi dell’esecuzione dei test (3)
• Difficile organizzazione delle sale operatorie a causa delle
possibili cancellazioni di interventi all’ultimo minuto
- Eccesso di scrupolo
- Motivi difensivi
• Vero in parte
- Non è una buona pratica nascondere la polvere sotto il
tappeto
- Forse è meglio eliminarla
- In questo caso la si elimina con una buona organizzazione del
lavoro e con molto buon senso
TRIPODI
Chi non ha i test dedicati può usare
PT e APTT?
How to measure the effect of DOAC
Basic coagulation tests (i.e, PT, APTT
or TT) are affected by DOAC
Owing to the btween-reagent variability
their prolongations are not invariably related to
their circulating concentrations
A. TRIPODI
Commercial APTT & Dabigatran
Hawes EM et al, 2013
Order of thromboplastin responsiveness
to rivaroxaban
Thromboplastin
• Neoplastin Plus
• Recombiplastin
• Neoplastin
• Triniclot
• Thromborel S
• Innovin
A. TRIPODI et al. JTH 2011
Riva-SI
• 1.00
• 1.00
• 1.20
• 1.22
• 1.38
• 1.72
+
-