Il laboratorio e i DOAC Armando Tripodi Angelo Bianchi Bonomi Hemophilia and Thrombosis Center Dept. of Clinical Sciences and Community Health University of Milano I test dedicati da richiedere How to measure the effect of Dabigatran • Dilute TT (or ECT) Results Expression • Ratio (patient/normal) • Drug-equivalent concentration from calibration curve A. TRIPODI How to measure the effect of Rivaroxaban • anti- FXa (or PT with a sensitive thromboplastin) Results expression • PT - Ratio (patient/normal) - No INR - Riva-PT-ratio is an alternative • Anti- FXa - Drug-equivalent concentration from calibration curve A. TRIPODI How to measure the effect of Apixaban • PT is not useful (Poor responsiveness) • Anti- FXa assay (candidate assay) Results expression • Anti- FXa assay - Drug-equivalent concentration from calibration curve A. TRIPODI Quando richiedere i test TRIPODI Usefulness of measuring the effect of DOAC • Required - Before surgical/invasive procedures - Adverse events (hemorrhage or thrombosis) - Make decision on thrombolytic therapy in stroke patients • Useful - At baseline (before initiation of treatment) - Soon before and after introducing additional drugs - Extreme body weight • Potentially useful - When chronic anticoagulation is achieved (1-2 weeks after initiation) - At regular intervals during clinical visits - Need for reversal of anticoagulation A. TRIPODI Richiedere i test prima di intervento chirurgico o manovra invasiva? Si Farmacocinetica dei DOAC • Concentrazione plasmatica al picco dopo circa due ore dalla somministrazione • Concentrazione plasmatica a valle dopo circa 12 (bid) o 24 ore (od) TRIPODI Possibili opzioni prima di ntervento chirurgico/manovra invasiva che preveda la sospensione del DOAC • Sospensione del trattamento prima dell’intervento sulla base della - Farmacocinetica - Clerance renale - Conoscenza dell’ora dell’ultima somministrazione • Misura dell’effetto anticoagulante subito prima dell’intervento con test specifici TRIPODI Sospensione del trattamento prima dell’intervento sulla base della farmacocinetica e della clerance renale • Vantaggi - Semplicità di esecuzione TRIPODI Sospensione del trattamento prima dell’intervento sulla base della farmacocinetica e della clerance renale • Svantaggi (1) - La clearance renale è spesso determinata “una tantum” e non vi è evidenza che sia stabile nel tempo, soprattuto nell’anziano TRIPODI Sospensione del trattamento prima dell’intervento sulla base della farmacocinetica e della clerance renale • Svantaggi (2) - L’ora dell’ultima somministrazione viene riferita dal paziente e non vi è certezza sulla sua accuratezza a causa della possibile scarsa compliance TRIPODI Conclusione • Quale è la differenza fra misurare la clearance renale e misurare l’effetto anticoagulante del farmaco con un test specifico? • In quest’ultimo caso - Si affronterebbe il problema in maniera diretta con una spesa molto modesta a fronte del problema che si vuole risolvere - Si disporrebbe anche di una prova inconfutabile, da produrre in caso di contenzioso medico legale TRIPODI Possibili svantaggi dell’esecuzione dei test (1) • Non c’è consenso sui test da usare • Falso - Consenso su dTT o ECT (ECA) per dabigatran e anti-FXa per gli altri DOAC • I test non sono prontamente reperibili • Falso - Tutti i test sono commercialmente reperibili - Presenti nel catalogo di tutte le compagnie del diagnostico - Facilmente eseguibili anche in emergenza TRIPODI Possibili svantaggi dell’esecuzione dei test (2) • • - Mancanza di specifici cut-off Vero in parte Non ci sono studi ad hoc Ma è ragionevole ritenere che valori inferiori a 50 ng/mL siano adeguati TRIPODI Possibili svantaggi dell’esecuzione dei test (3) • Difficile organizzazione delle sale operatorie a causa delle possibili cancellazioni di interventi all’ultimo minuto - Eccesso di scrupolo - Motivi difensivi • Vero in parte - Non è una buona pratica nascondere la polvere sotto il tappeto - Forse è meglio eliminarla - In questo caso la si elimina con una buona organizzazione del lavoro e con molto buon senso TRIPODI Chi non ha i test dedicati può usare PT e APTT? How to measure the effect of DOAC Basic coagulation tests (i.e, PT, APTT or TT) are affected by DOAC Owing to the btween-reagent variability their prolongations are not invariably related to their circulating concentrations A. TRIPODI Commercial APTT & Dabigatran Hawes EM et al, 2013 Order of thromboplastin responsiveness to rivaroxaban Thromboplastin • Neoplastin Plus • Recombiplastin • Neoplastin • Triniclot • Thromborel S • Innovin A. TRIPODI et al. JTH 2011 Riva-SI • 1.00 • 1.00 • 1.20 • 1.22 • 1.38 • 1.72 + -