Rosacea
SIDS
Farmacie Comunali Riunite di Reggio Emilia
2015 ©
SIDS – Farmacie Comunali Riunite di Reggio Emilia 2015
Introduzione
La rosacea è un disturbo dermatologico per il quale i pazienti richiedono spesso un consiglio in farmacia,
soprattutto agli esordi della malattia, quando cominciano a comparire le vampate di rossore al volto e le
prime dilatazioni dei capillari sulle guance.
La sua frequenza è certamente inferiore a quella dell'acne, e forse anche per questo viene meno spesso
trattata come tema di aggiornamento. In molti casi, è probabile che le uniche conoscenze in possesso del
farmacista siano quelle ricevute dall'informazione delle case produttrici di prodotti cosmetici, che hanno
mantenuto in auge il vecchio termine couperose con cui veniva un tempo indicata la malattia.
In questo modulo si affronterà il tema alla luce della letteratura più aggiornata sull'argomento e si
svilupperanno i possibili ambiti di intervento del farmacista, sia in campo cosmetico che
farmacoterapeutico, per un disturbo che è ancora privo di risposte definitive e continua a creare
preoccupazione in chi ne è affetto.
La rosacea, infatti, è un disturbo generalmente benigno, ma che può avere
risvolti psicologici importanti, potendo essere causa di imbarazzo (essendo
erroneamente associata, per diffusa convinzione popolare, al consumo
abituale di bevande alcoliche), di ansia, perdita di autostima fino ad arrivare
alla depressione. Le persone con questo disturbo possono provare poi un
senso di frustrazione nella ricerca di prodotti cosmetici che possano essere
tollerati da una pelle divenuta ipersensibile e la cui funzione di barriera è
ridotta. Pertanto, per i pazienti con rosacea è molto importante l'attenta
scelta di un prodotto per l'igiene, la cura della pelle del viso e per il trucco e il farmacista può essere per
loro di grande aiuto.
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Generalità
La rosacea è una disturbo infiammatorio cronico che interessa le parti convesse del viso, caratterizzata da
eritema centrale persistente, sul quale si sovrappongono frequenti vampate di rossore, che durano anche
più di 10 minuti, scatenate da vari stimoli quali: emozioni, bevande alcoliche, alimenti caldi e variazioni
della temperatura ambientale. Sono inoltre presenti capillari superficiali dilatati (teleangectasia), ben visibili
sotto pelle, soprattutto sulle guance e sulle ali del naso. Successivamente possono comparire papule e
pustole, edema al volto, ipertrofia delle ghiandole sebacee del naso (rinofima).
Fin dall'esordio del disturbo possono essere presenti, in oltre il 50% dei casi, sintomi oculari, come: bruciore
e prurito, iperemia congiuntivale, infiammazione delle palpebre e, raramente, cheratite.
L'eritema può anche interessare talvolta il cuoio capelluto, le orecchie, il collo e il torace, ma queste sono
localizzazioni meno tipiche e più facilmente confondibili con i danni da esposizione alla luce solare.
Spesso vi è una sovrapposizione dei segni clinici, ma nella maggioranza dei pazienti è possibile riconoscere
una tendenza dominante.
Nel 2002 la National Rosacea Society Expert Committe degli Stati Uniti ha proposto una classificazione delle
diverse forme di rosacea (Tabella 1), cui ha fatto seguito una classificazione dei diversi gradi di gravità e
alcune linee guida per la diagnosi.
Tabella 1 -Classificazione della rosacea secondo il National Rosacea Society Expert Committe
Sottotipi
Sintomi e segni distintivi
A=lieve B=media C=grave
Rosacea eritemato-teleangectasica (ETR; sottotipo 1).
Vampate di rossore ed eritema centrale persistente al volto con o senza telangiectasia. E' comunemente riscontrata in
persone con pelle sensibile e che sono scarsamente tolleranti ai trattamenti topici. Alcuni pazienti lamentano una sensazione
di bruciore e di dolore puntorio oltre a ruvidità e desquamazione della cute. A questo tipo di rosacea si fa riferimento quando
si utilizza il termine couperose, ancora utilizzato in ambito cosmetico.
A=lieve B=media C=grave
Rosacea papulo-pustolosa (PPP; sottotipo 2).
Eritema persistente alla parte centrale del viso con alterazioni cutanee di tipo infiammatorio quali papule o pustole, o
entrambe. Nei casi più gravi le lesioni si fondono a formare delle placche. Può esservi anche teleangectasia, edema e
vampate di rossore.
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A=lieve B=media C=grave
Rosacea fimatosa (PPP; sottotipo 3).
Ispessimento della pelle, formazione di noduli infiammatori irregolari, dovuti al rigonfiamento delle ghiandole sebacee, ed
espansione dei tessuti. La deformazione è generalmente localizzata sul naso (rinofima), che si presenta notevolmente
aumentato di volume, talora peduncolato (naso a proboscide), bernoccoluto e di colorito rosso vinoso.
A=lieve B=media C=grave
Rosacea oculare (PPP; sottotipo 4).
Sensazione di bruciore, dolore puntorio, secchezza e prurito agli occhi o nell'area perioculare, blefarite, fotosensibilità,
visione offuscata, teleangectasia della sclera o di altre parti dell'occhio, edema periorbitale, sensazione di corpo estraneo
nell'occhio. I sintomi oculare possono precedere, seguire o presentarsi simultaneamente alle manifestazioni cutanee.
Fonte delle illustrazioni: Wilkin J et al. Standard grading system for rosacea: Report of the National Rosacea Society Expert Committee on the Classification and Staging of Rosacea, J Am Acad
Dermato, 2004;50: 907-12.
La rosacea tende generalmente ad evolvere nel tempo secondo quattro fasi (Tabella 2), ma esiste un'ampia
variabilità nei singoli casi.
Tabella 2 - Stadi evolutivi della rosacea
I (prerosacea)
Episodi frequenti di arrossamento del viso
II (stadio vascolare)
Eritema transitorio delle aree centrali del volto. Leggera teleangectasia
III
Eritema facciale permanente.
Teleangectasia diffusa.
Sviluppo di papule e pustole.
IV
Sintomi oculari.
Rinofima.
Un tempo veniva chiamata anche acne rosacea, ma questo termine non deve più essere usato dal
momento che acne e rosacea hanno cause ed evoluzione completamente diverse. Il termine couperose,
ancora utilizzato soprattutto in campo cosmetico, fa riferimento esclusivamente al sottotipo 1 (rosacea
eritemato-teleangectasica). Il sottotipo 3 è la forma più rara e di più difficile trattamento.
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Epidemiologia
La rosacea è un disturbo che colpisce soprattutto le persone con la pelle e gli occhi chiari, sebbene possa
presentarsi anche in persone con pelle scura. Non sono noti dati sulla prevalenza del disturbo nella
popolazione italiana. Nel Regno Unito si stima una incidenza pari a 1,65 per mille persone-anno. In Svezia si
stima che interessi il 10% della popolazione, e da uno studio condotto in Grecia è emerso che l'1,2% delle
visite dermatologiche è dovuto a problemi di rosacea. In Francia, la Société Française de Dermatologie
stima che la rosacea interessi il 2-3% della popolazione adulta, con una preferenza per le popolazioni
"celtiche" del Nord, rispetto a quelle "mediterranee". In circa il 40% dei casi è possibile riscontrare la
presenza di famigliari affetti da rosacea.
Eziologia e patogenesi
La causa precisa della rosacea è sconosciuta e, di volta in volta, nel corso degli anni, sono state avanzate
differenti ipotesi, quali l'esposizione alle radiazioni solari, l'alterazione dei meccanismi dell'immunità
innata, la stimolazione del sistema neuro-vascolare, la maggiore formazione dei fattori di crescita
dell'endotelio vascolare (VEGF), il coinvolgimento di acari e batteri o fattori genetici. Come detto,
esistono diversi tipi di rosacea per cui si ipotizza che le cause e i meccanismi con i quali si instaura la
malattia possano essere di diversa natura. Queste differenze possono interessare la reattività vascolare
del volto, la struttura e la composizione del tessuto connettivo del derma, la composizione della matrice
extracellulare, la struttura dell'unità pilosebacea, la colonizzazione microbica o una combinazione di
fattori che altera la risposta cutanea ai fattori scatenanti.
La rosacea può manifestarsi o essere indotta per esposizione a numerosissimi fattori scatenanti, tutti in
grado di provocare un aumento del flusso di sangue e vampate di rossore al volto (Tabella 3).
Tabella 3 - Fattori scatenanti la rosacea in soggetti predisposti
Esposizione a temperature elevate o al freddo, umidità (bagno caldo, doccia, sauna).
Esposizione alla luce solare intensa o al vento forte.
Assunzione di bevande alcoliche e bevande calde.
Intenso esercizio fisico.
Cibi (cibi speziati, cibi caldi, prodotti caseari, cioccolata, salsa di soia, aceto, frutti quali fichi, banane, uva, limone)
Intense emozioni (ansia, stress, rabbia).
Applicazione alla cute del volto di cosmetici o prodotti per l'igiene contenenti alcol, amamelide, acetone o profumi.
Vampate di calore della menopausa.
Assunzione di farmaci vasodilatatori (es. Acido nicotinico).
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Patogenesi della rosacea
L'aumento del flusso di sangue al volto è sostenuto da meccanismi neuronali e umorali. E' stato documentato un aumento dei recettori del
fattore di crescita dell'endotelio vascolare (VEGF) nella pelle di pazienti con rosacea e si pensa che il VEGF possa avere un ruolo nell'indurre le
modifiche vascolari e infiammatorie.
I danni alla matrice extracellulare sono stati documentati istologicamente in campioni di pelle con rosacea. Questi danni possono derivare
dall'aumentata permeabilità vascolare e/o dall'accumulo di radicali liberi e mediatori dell'infiammazione. Un possibile ruolo dei radicali liberi
sarebbe sostenuto dal fatto che gli antibiotici utilizzati nella rosacea agirebbero non tanto per la loro attività antimicrobica quanto per
l'azione antiossidante.
Altre osservazioni depongono per il coinvolgimento di un peptide endogeno, noto con il nome di catelicidina. La sua concentrazione è
aumentata nella pelle dei pazienti con rosacea ed è presente in forme diverse rispetto a quelle delle persone non affette da rosacea. Queste
forme modificate del peptide hanno attività vasoattiva e pro-infiammatoria. Sperimentalmente si è visto che iniettando nel topo queste
catelicidine modificate è possibile riprodurre il quadro infiammatorio tipico della rosacea.
Inoltre, nei pazienti con rosacea, si è riscontrata una alterata espressione dei cosiddetti recettori simili alla proteina Toll (Tool-Like Receptors
TLRs), la principale classe di recettori dell'immunità innata. Questi recettori sono in grado di riconoscere e di legarsi a determinate strutture
tipiche di patogeni, scatenando una risposta di tipo infiammatorio.
I patogeni candidati a questo ruolo sembrano essere due acari, il Demodex folliculorum e il Demodex brevis, parassiti abituali della pelle, dove
si nutrono di sebo e cheratinociti senza provocare alcun sintomo. In un viso normale la densità di Demodex è generalmente bassa e tenuta
sotto controllo dai meccanismi di difesa immunitaria. Nei pazienti con rosacea invece si riscontrano popolazioni di acari molto superiori alla
norma. A favore della possibilità che i Demodex abbiano un ruolo nella rosacea sta l'efficacia dei trattamenti mirati all'eradicazione di questi
acari con farmaci acaricidi come l'ivermectin, la permetrina, il benzoile perossido e il crotamitone.
Il quadro è però ulteriormente complicato dal fatto che questi acari ospitano nel loro intestino e sulla loro pelle il Bacillus oleronius, le cui
proteine evocano una risposta immunitaria nei pazienti con rosacea. Così, l'efficacia degli antibiotici nella rosacea potrebbe essere spiegata
anche per la loro azione su questo germe.
Recentemente si è cercato di unificare tutte queste potenziali cause della rosacea in una ipotesi che riconduce la genesi della rosacea ad una
eccessiva risposta dell'immunità innata.
Secondo questa ipotesi gli agenti nocivi ambientali (radiazioni UV, variazioni temperatura ecc.), le alterazioni degli equilibri ormonali (es.
menopausa) e l'esposizione a specifici agenti patogeni (acari Demodex, Bacillus oleronius ….) attivano i Toll-Like Receptors (TLR). I segnali
prodotti da questi recettori attivati inducono la produzione di molecole effettrici come catelicidina, kallikreina, metalloproteinasi di matrice,
forme reattive dell'ossigeno, ossido di azoto, citochine e chemochine. Questi effettori modificano la struttura del derma a seguito delle
alterazioni vascolari e della degenerazione del collagene, alle quali si aggiunge il reclutamento di cellule infiammatorie. I neutrofili e i linfociti
infiltrati diventano la fonte di ulteriori molecole effettrici, che a loro volta attivano direttamente e indirettamente i TLR.
Segni e sintomi caratteristici
Non esistono test utili per porre diagnosi di rosacea, che si basa quindi sulla presenza di segni e sintomi
caratteristici, quali:
• frequenti vampate di rossore al volto
(eritema transitorio)
• presenza di eritema non transitorio sulle
parti convesse del volto
• presenza di capillari superficiali dilatati
(teleangectasia)
• presenza di papule e pustole
Altri sintomi e segni secondari comprendono:
• bruciore o dolore pungente alla pelle del volto
• cute secca e rugosa
• edema al viso
• disturbi agli occhi
• modifiche fimatose (rinofima)
La rosacea si differenzia dall' acne in quanto tende a comparire in persone più
mature, con pelle meno grassa e senza comparsa di comedoni; inoltre, nell'acne, le
pustole e le lesioni nodulocistiche sono più larghe e sono presenti cicatrici.
Occasionalmente, un paziente affetto da rosacea può anche avere un'acne, ma le
due malattie sono entità distinte, dovute a cause diverse.
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Prognosi
In molti casi la rosacea non ha conseguenze, se non sotto l'aspetto estetico e psicologico. La durata della
malattia è molto variabile, con periodi di remissione alternati a ricadute. Nonostante l'efficacia dei
trattamenti, le ricadute sono molto frequenti anche a distanza di alcuni anni dall'apparente risoluzione
del disturbo. Circa il 40% dei pazienti è libero da sintomi, come papule, pustole o eritema, dopo molti
anni dall'esordio della malattia, ma le vampate di rossore al volto generalmente permangono. Nel tempo
si può arrivare all'ispessimento dei tessuti e al rinofima, soprattutto negli uomini.
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Trattamento della rosacea
Non esiste un trattamento risolutivo della rosacea per cui gli obiettivi dell'intervento sono volti alla
riduzione dei sintomi, al miglioramento dei danni estetici e delle implicazioni psicologiche per il paziente
e alla prevenzione dell'aggravamento della malattia. I pazienti con rosacea vanno rassicurati della natura
benigna del disturbo; in particolare, le donne vanno tranquillizzate della rarità con cui possono
instaurarsi lesioni fimatose.
Il trattamento dovrebbe iniziare già agli esordi del disturbo, per prevenire la sua progressione
Se è vero, come vedremo, che il trattamento va diversificato in base al sottotipo di rosacea, alcune
misure di tipo non farmacologico, che il farmacista può consigliare o ricordare ai propri clienti, hanno una
validità di carattere generale (Tabella 4 ).
Tabella 4 - Possibili interventi non-farmacologici nel trattamento della rosacea
Rassicurare i pazienti della natura benigna della rosacea e della rarità con cui si può arrivare alla condizione deturpante del rinofima, soprattutto nelle donne.
Consigliare al paziente di tenere un diario in cui annotare i fattori precipitanti o esacerbanti i sintomi e segni della rosacea.
Fornire consigli appropriati per l'igiene, la cosmesi e la foto-protezione (vedi testo)
Consigliare ai pazienti di evitare i fattori potenzialmente dannosi, come l'eccessivo esercizio fisico, ambienti caldi e umidi, stress emotivi, bevande alcoliche, cibi speziati, pasti caldi, esposizione
intensa al sole, al freddo o al vento.
Se possibile, evitare farmaci che possono esacerbare le vampate di rossore (es. vasodilatatori, acido nicotinico, calcio antagonisti, oppiacei).
Interventi non farmacologici
Scelta dei cosmetici
Il farmacista deve sempre prestare particolare attenzione nella scelta dei prodotti
per l'igiene cutanea e la cosmesi da consigliare ai pazienti con rosacea, per evitare
fenomeni irritativi dovuti a particolari ingredienti.
In uno studio condotto dalla National Rosacea Society, il 41% dei pazienti hanno
segnalato prodotti che aggravavano il disturbo e nel 27% dei casi i cosmetici
provocavano reazioni infiammatorie (Tabella 5).
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Creme idratanti
L'impiego di creme idratanti per la pelle del viso consente di ridurre i
fenomeni irritativi legati all'impiego di medicinali topici.
Anche la scelta dei prodotti per il trucco riveste una particolare importanza,
soprattutto per le pazienti, che, ricorrendo ai cosmetici appropriati, possono
mitigare i danni estetici della rosacea. La scelta dovrebbe sempre cadere su
prodotti appositamente studiati per pelli sensibili o sperimentati in pazienti
con rosacea. Possibilmente va data la preferenza a prodotti con pochi
componenti, oppure a prodotti multifunzione, che evitano l'impiego di un eccessivo numero di preparati
diversi (es. creme idratanti contenenti pigmenti verdi per correggere il rossore).
Al cliente con rosacea dovrebbe sempre essere data la possibilità di
provare un nuovo prodotto cosmetico prima dell'acquisto, applicandolo
in una zona diversa dal viso, per valutare soggettivamente l'eventuale
effetto irritante. La lista degli ingredienti di un prodotto risultato
irritante dovrebbe servire da guida per ricercare prodotti con ingredienti
diversi.
I profumi sono tra i principali responsabili di allergie da contatto e vanno
pertanto preferiti i prodotti che ne sono privi.
Anche i prodotti contenenti insettorepellenti non sono raccomandati per i pazienti con rosacea.
Prodotti detergenti della pelle
Il detergente ideale per la pulizia del viso dovrebbe essere in grado di rimuovere
sporcizia, sebo, sudore, pullulanti ambientali, residui di cosmetici e batteri
nocivi senza alterare l'equilibrio tra i diversi componenti dello strato corneo
(lipidi, proteine, sostanze idratanti, batteri). I detergenti in commercio possono
essere raggruppati in 4 categorie: saponi, detergenti sintetici (syndet) liquidi o in
pani solidi, detergenti combinati (saponi + syndet+disinfettanti, non indicati per
l'impiego nella rosacea) e detergenti liquidi privi di lipidi. A loro volta i
tensioattivi presenti in questi detergenti possono essere suddivisi in due grandi
famiglie: ionici (anionici, cationici, anfoteri, a seconda della carica elettrica portata dalla frazione lipofila
della molecola) e non ionici.
Il potere irritante dei tensioattivi nei confronti della pelle varia grossolanamente nell'ordine
anionici=cationici>anfoteri>non-ionici, anche se non tutti i tensioattivi anionici sono irritanti allo stesso
modo. Se un tensioattivo è troppo aggressivo, denatura le proteine dello strato corneo e vengono alterati i
processi enzimatici che controllano la desquamazione, l'infiammazione e i processi ossidativi. Questo si
traduce in un aumento della permeabilità della barriera cutanea, con perdita di acqua, secchezza cutanea,
ruvidità della pelle, fessurazioni e reazioni infiammatorie.
Il sapone tradizionale e il sodio laurilsolfato (ambedue anionici) sono ottimi detergenti, con il grave difetto
di rimuovere anche i lipidi intercellulari e di danneggiare le proteine dello strato corneo, anche in virtù del
loro elevato pH (9-10). Molti tensioattivi anionici sono stati opportunamente modificati nella loro struttura
per ottenere tensioattivi anfoteri, largamente presenti nei prodotti commerciali, in quanto meno aggressivi
(es. alchilsolfati etossilati, sodio cocoil-isetionato, sulfosuccinati, betaina, alchilglutammati, ecc).
I syndet, o detergenti sintetici, hanno proprio questi prodotti come componenti principali e nella loro
formulazione è presente meno del 10% di sapone; il loro pH è molto vicino a quello fisiologico della pelle
essendo compreso fra 5, 5-7. Consentono una efficace detersione con una perdita minima di lipidi e di
proteine dello strato corneo e sono quindi utilizzabili dai pazienti con rosacea.
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I detergenti liquidi privi di lipidi non contengono sapone, oli o grassi e detergono
senza acqua. Spesso contengono glicerina, alcol cetilico e propilenglicole. Non
producono schiuma e lasciano un sottilissimo film idratante sulla pelle
particolarmente utile per le persone con pelle sensibile. Questo effetto idratante,
ottenuto per deposizione di un film resistente al successivo risciacquo, è posseduto
anche da prodotti della categoria dei syndet, dove ai tensioattivi sono aggiunti
particolari ingredienti, quali oli vegetali (es. soia, girasole), sostanze occludenti
(paraffina liquida), umettanti (es. glicerolo), ceramidi, colesterolo.
Oltre alla scelta del detergente è importante, per ridurre al minimo l'irritazione della
pelle, che la detersione venga eseguita con la sola punta delle dita, evitando
l'impiego di panni o spugne abrasive; similmente, il viso va asciugato tamponandolo
con un asciugamano di cotone, senza frizionare. L'applicazione di farmaci topici va fatta sulla pelle
perfettamente asciutta, in quanto con la pelle umida è più facile avvertire sensazioni dolorose.
Dopo l'applicazione di farmaci topici, è opportuno attendere 5-10 minuti prima di applicare una crema
idratante, un protettivo solare e l'eventuale make-up.
Dopo la pulizia del viso, non devono essere utilizzati prodotti astringenti o tonici, generalmente utilizzati
per asportare i residui di sapone. Questi prodotti contengono alcol e provocano bruciore, dolore pungente
ed esacerbazione dell'arrossamento al volto.
Importante è invece l'utilizzo di creme idratanti che aiutano a ridurre la secchezza cutanea, a migliorare la
funzione di barriera e ad alleviare la sensazione di bruciore dopo applicazione dei medicinali topici. Sono
costituite da emulsioni di sostanze con azione occludente, umettante ed emolliente (Tabella 6). Le sostanze
ad azione occludente agiscono formando uno strato sulla superficie cutanea poco permeabile all'acqua,
rallentandone così l'evaporazione dallo strato corneo.
Gli umettanti reidratano lo strato corneo attirando l'acqua dal derma e dallo strato inferiore
dell'epidermide o assorbendo l'umidità ambientale. Associandoli a sostanze occludenti si impedisce che
l'acqua da essi attratta possa evaporare troppo facilmente. I prodotti utili nella rosacea devono contenere
blandi umettanti, poiché gli ingredienti come l'urea, l'acido glicolico e l'acido lattico possono causare
sensazione di bruciore. (La stessa cosa vale anche per l'acido sorbico, talora presente nei cosmetici come
conservante).
Gli emollienti infine sono utilizzati per migliorare le proprietà estetiche di un idratante, in quanto riempiono
gli spazi tra i cheratinociti desquamanti, rendendo la pelle più morbida.
L'avena colloidale ha una azione complessa considerata particolarmente
utile nei pazienti con eccessiva secchezza cutanea. La sua preparazione è
standardizzata dalla farmacopea americana e il suo impiego come
protettivo cutaneo autorizzato dalla FDA. Contiene diverse sostanze che le
conferiscono ad un tempo molteplici attività: protettiva e idratante - per la
presenza di amido e betaglucano-, antiossidante e antinfiammatoria - per
la presenza di diversi tipi di fenoli, alcuni dei quali dotati anche di proprietà assorbenti i raggi UV-, e
detergente - per la presenza di saponine.
Tabella 6 - Esempi di comuni ingredienti dei prodotti emollienti
Emollienti
Umettanti
Occludenti
Acetylated lanolin
C14-15 alcohol
Dimethicone copolyol
Hexyl laurate
Isopropyl myristate
Lanolin
Squalene
Sucrose oleate
Wheat germ glycerides
Acetamide MEA
Ammonium lactate
Copper PCA
Glucuronic acid
Glycerin
PCA
Propylen glycol
Sodium PCA
Sorbitol
Urea
Acetylated lanolin alcohol
Caprylic/capric triglycerde
Cetyl ricinoleate
Dimethicone
Hydrogenated lanolin
Mineral oil
Myristal myristate
Petrolatum
Soybean lipid
Squalene
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Prodotti cosmeceutici
Molti prodotti idratanti del commercio vengono ora presentati come "cosmeceutici", un termine privo di
una definizione legislativa e che sta ad indicare prodotti cosmetici contenenti sostanze, per lo più di origine
vegetale, alle quali viene attribuita una qualche attività utile nel contrastare vari tipi di disturbi estetici. Le
principali sostanze "attive" riportate in letteratura come utili o potenzialmente utili nella rosacea, presenti
nelle creme idratanti del commercio, sono elencate in Tabella 7. Va tuttavia evidenziato che per molte di
queste sostanze e per i prodotti commerciali che le contengono mancano valutazioni formali della loro
efficacia, vale a dire ottenute attraverso studi clinici controllati, e che sono comunque possibili effetti
irritativi.
Tabella 7 - Principali ingredienti di prodotti cosmeceutici proposti per il trattamento della rosacea
Principali
componenti attivi
Effetto funzionale nella pelle
Note
Aloina, aloe
emodina, acido
aletinico , colina,
colina salicilato.
Azione antinfiammatoria dovuta alla
presenza di salicilati.
Riduzione della colonizzazione
batterica della pelle.
Favorisce la guarigione di ferite.
La concentrazione finale in idratante dovrebbe
essere almeno del 10% per ottenere un effetto
significativo nella rosacea.
Può causare arrossamenti, bruciore, dolore
pungente e raramente dermatiti generalizzate in
soggetti sensibili. Le reazioni allergiche sono
dovute principalmente agli antrachinoni come
aloina e barbaloina. E'preferibile effettuare un
test preliminare applicandola su una piccola area
cutanea.
Licochalcone A
(LA)
Azione antinfiammatoria e
antiossidante. Il LA inibisce il rilascio
di prostaglandine dai cheratinociti in
risposta all'eritema indotto da UVB.
Partenolide,
tanetina
Sono stati proposti diversi
meccanismi che vanno dalla
inibizione del rilascio di
prostaglandine , ossido nitrico e TNFalfa dai macrofagi, all'azione
antiossidante.
L'impiego del partenio nei prodotti cosmeceutici
è stato limitato dal fatto che gli estratti
contengono partenolidi, potenti sensibilizzanti
cutanei; sono state sviluppate preparazioni prive
di partenolidi, presenti in prodotti cosmetici
specifici per pazienti con pelle sensibile e/o con
rosacea.
Polifenoli come
epicatechina,
epicatechin-3gallato,
epigallocatechina,
epigallocatechina3-gallato
Riduzione dell'infiammazione
indotta da UVB, antiossidante.
L'applicazione topica di estratti di té verde
potrebbero essere potenzialmente efficaci in
varie condizioni dermatologiche, tra cui la
rosacea, ma non sempre questa azione è stata
confermata.
Dopo applicazione topica riduce le
vampate di rossore, stabilizza la
funzione di barriera e migliora
l'idratazione dello strato corneo.
Aumenta la sintesi delle proteine (es.
cheratina) e stimola la sintesi di
ceramidi, accelera la differenziazione
dei cheratinociti e aumenta i livelli
intracellulari di NADP.
Creme contenenti niacina sono state proposte
per il trattamento della rosacea.
Va evidenziato tuttavia che l'assunzione di cibi
ricchi in questa vitamina (es. fegato, lievito,
spinaci) può aggravare i sintomi della malattia.
Aloe vera
Liquirizia
(Glycyrrhiza glabra, Glycyrrhizza inflata)
Partenio
(Tanacetum parthenium)
Té verde (estratto di foglie verdi di
Camelia sinensis)
Niacina
o vitamina PP
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Prodotti per il trucco
Per le pazienti con rosacea esistono basi per il trucco colorate in verde, che è il colore complementare del
rosso. Quando vengono applicate sulla pelle con rosacea, la miscelazione dei colori verde e rosso produce
una tonalità bruna che aiuta a correggere il rossore.
Sono preferibili i fondotinta e i correttori del tipo oil-free, ponendo particolare attenzione alla scelta delle
tonalità di colore. Il fondotinta dovrebbe corrispondere il più possibile al tono naturale della pelle, mentre il
correttore dovrebbe essere di una tonalità leggermente più chiara. Per l'applicazione del fondotinta e del
correttore è consigliato l'impiego di un pennello a setole naturali, antibatterico, piuttosto che una
spugnetta, che potrebbe essere irritante.
Un'alternativa ritenuta molto utile per le pazienti con rosacea è il make-up minerale, che non contiene
prodotti organici potenzialmente irritanti. Si tratta di polveri fondotinta a base di biossido di titanio, ossido
di zinco, mica, bismuto ossicloruro, e nitruro di boro alle quali possono essere aggiunti ossidi di ferro come
coloranti (Tabella 8). Un make-up minerale, per definirsi tale, non dovrebbe contenere talco, che è sì esso
stesso un minerale ma che è potenzialmente irritante. Se un prodotto dichiara di essere "minerale" è
importante verificare che non contenga talco e che i minerali siano nelle prime posizioni della lista degli
ingredienti che, come noto, sono elencati in ordine decrescente per quantità.
I pennelli, le spugnette e i piumini che si utilizzano per il trucco vanno lavati regolarmente almeno una volta al
mese. Questi accessori infatti quando vengono fatti passare sul viso, inglobano e trattengono residui di trucco,
sudore, sebo e batteri, normalmente presenti sulla pelle. Per il lavaggio si consiglia di utilizzare un po' di shampoo
diluito con acqua e poi di risciacquare abbondantemente con acqua tiepida. I pennelli diventano più morbidi se si
usa anche un po' di balsamo. Vanno lasciati asciugare spontaneamente all'aria, mantenendoli in una posizione che
non li deformi, o con il phon freddo. Evitare sempre di asciugare pennelli e spugnette utilizzando il phon caldo o
appoggiandoli al termosifone. Le spugnette sono da sostituire ogni volta che perdono sostegno o sono visibilmente
usurate. I pennelli devono essere cambiati quando le setole che li compongono si aprono in modo evidente e/o
alcune cominciano a staccarsi.
Tabella 8 - Funzioni di alcuni minerali nei cosmetici
Titanio biossido
Agente coprente, riflette i raggi UVB/UVA agendo come schermo solare.
Zinco ossido
Agente coprente, antinfiammatorio, riflette i raggi UVB/UVA agendo come schermo solare.
Bismuto ossicloruro
Polvere bianca o quasi bianca, iridescente. Utilizzata soprattutto perché conferisce un aspetto
madreperlaceo al trucco. Ha azione coprente e favorisce l'adesione del prodotto.
Spesso accusato di provocare irritazione cutanea, per cui esistono linee di make-up che non lo
contengono.
Mica
Silicato utilizzato sotto forma di particelle di dimensioni maggiori per le sue caratteristiche di
brillantezza o in forma di particelle più fini per rendere opaca e assorbente una pelle troppo
grassa.
Nitruro di boro
Polvere sericea bianca, per la sua struttura lamellare. Conferisce proprietà coprenti, e luminosità
al trucco.
Ossidi di ferro
Coloranti.
In caso di rosacea grave potrebbe essere necessario ricorrere a prodotti specifici per il camouflage, con i
quali è possibile nascondere completamente molti tipi di imperfezione della pelle.
Per il trucco degli occhi è opportuno scegliere prodotti specificamente formulati per pelli sensibili. Mascara
e eyeliner dovrebbero essere di facile applicazione e poter essere rimossi per semplice risciacquo con acqua
tiepida. L'ombretto dovrebbe essere costituito da polveri minerali, preferendo i colori tenui, meno carichi di
pigmenti.
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Fotoprotezione
La foto-protezione è estremamente importante per tutti i pazienti con
rosacea. Dovrebbero utilizzare un cappello a larghe falde per proteggere
il viso in occasione di intensa esposizione al sole, poiché non sempre le
creme solari riescono a dare una protezione adeguata. In ogni caso, è
utile impiegare quotidianamente creme protettive UVA + UVB con fattore
di protezione uguale o superiore a 15. Ideali sono le creme con schermi
minerali come il biossido di titanio o l'ossido di zinco. La presenza nella
formulazione di dimeticone e ciclometicone migliora la tollerabilità del
biossido di titanio, inibendone l'azione foto-catalitica.
Ai clienti va insegnato/ricordato come utilizzare correttamente i protettivi solari quali l'applicazione 30
minuti prima dell'esposizione al sole e la riapplicazione del prodotto dopo un bagno o ogni 2 ore in caso di
intensa sudorazione.
Negli uomini con rosacea, la rasatura del viso può essere problematica.
Generalmente, viene consigliato l'impiego del rasoio elettrico anziché
di un rasoio a lama. In questo modo si può evitare l'impiego di saponi
da barba che molto spesso contengono sostanze che possono risultare
irritanti per chi ha questo problema, ad esempio il mentolo. Vanno
ovviamente evitate lozioni o creme dopobarba contenenti alcol mentre
può essere utile l'impiego di una crema idratante.
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Trattamento farmacologico della rosacea
Idealmente il trattamento farmacologico della rosacea dovrebbe essere
differenziato in base al sottotipo e alla gravità della malattia, ma nella pratica vi
è spesso una sovrapposizione di condizioni che rende necessaria una attenta
valutazione di ogni singolo paziente.
Brimonidina
Nella rosacea del sottotipo 1 l'approccio terapeutico deve essere rivolto alla riduzione delle vampate di
rossore e al controllo dell'irritazione cutanea, prima di tutto applicando le misure di tipo non farmacologico
descritte in precedenza.
I farmaci topici o sistemici, utilizzati nel sottotipo 2, vengono sovente prescritti anche in questa forma di
rosacea, ma non hanno alcun effetto sulle teleangectasie.
Per il trattamento sintomatico dell'eritema facciale della rosacea, nel 2013 è stato autorizzato l'impiego
della brimonidina tartrato, sottoforma di gel allo 0,3%.
La brimonidina è un agonista dei recettori α-2 adrenergici, che agisce sull'eritema agendo come
vasocostrittore cutaneo. Sono stati condotti solo due studi in doppio cieco di confronto fra il gel di
brimonidina e il solo eccipiente, che hanno interessato complessivamente 553 pazienti di entrambi i sessi
con meno di 3 lesioni infiammatorie. Il farmaco inizia a ridurre l'eritema facciale già dopo 30 minuti
dall'applicazione e l'effetto permane per almeno 12 ore. Dopo un mese di applicazione quotidiana, i
pazienti trattati con brimonidina hanno avuto un miglioramento dell'eritema sia dopo 3 ore
dall'applicazione (25-32%) che dopo 12 ore (21-23%), contro il 10% dei pazienti trattati con il solo veicolo
del gel. Un effetto evidente, anche se in minor misura, fu osservato nel 70% dei pazienti contro il 30-40% di
quelli trattati con il solo gel. La brimonidina è stata ugualmente efficace in uno studio in aperto della durata
di un anno durante il quale i pazienti potevano utilizzare liberamente altre terapie, come metronidazolo,
acido azelaico e tetraciclina, confermandone l'efficacia a lungo termine, senza fenomeni di tachifilassi. Il
produttore ne consiglia l'impiego una volta al giorno, in qualsiasi momento a gradimento del paziente. La
dose raccomandata è 1 g di gel suddiviso in 5 piccole porzioni da applicare a fronte, guance, mento e naso,
evitando gli occhi, palpebre, labbra e mucose del naso.
Il farmaco può essere usato in associazione ad altri medicinali per uso cutaneo per il trattamento di lesioni
infiammatorie da rosacea e in associazione a cosmetici. Questi prodotti non devono essere applicati prima
del gel di brimonidina ma solo dopo che la dose di gel applicata si è asciugata.
Gli effetti indesiderati più comuni sono eritema, prurito,
sensazione di bruciore e vampate di rossore nell'1-3% dei
pazienti.
La brimonidina è controindicata nei pazienti che assumono
farmaci antidepressivi (MAO inibitori, triciclici e
quadriciclici) e può potenzialmente interagire con farmaci
che influenzano il metabolismo delle catecolamine
circolanti (es. clorpromazina).
Il prodotto non è ammesso al rimborso da parte del SSN e
richiede la ricetta medica ripetibile.
Nelle forme di grado medio - grave, per eliminare i capillari
dilatati, sono possibili interventi di ablazione mediante laser.
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Metronidazolo
Nella rosacea del sottotipo 2, gli interventi mirano in particolare alla eliminazione delle lesioni
infiammatorie, oltre ovviamente al controllo dell'eritema, come descritto al punto precedente.
Vengono impiegati farmaci topici (metronidazolo e acido azelaico) nelle forme di grado lieve, mentre nelle
forme più gravi di rosacea papulo-pustolosa si fa ricorso ad antibiotici sistemici, come tetracicline e
macrolidi, spesso associati a metronidazolo o acido azelaico per via topica.
Alcuni studi depongono anche a favore dell'impiego di isotretinoina, soprattutto nelle forme più resistenti
ad altri trattamenti, ma il suo impiego non è autorizzato per questa indicazione.
In circa un quarto dei pazienti trattati con farmaci sistemici sono possibili ricadute nel giro di alcune
settimane dalla sospensione. Per questo il trattamento topico viene normalmente prolungato per circa 6
mesi, dopodiché in una parte di pazienti è possibile impedire la ricomparsa di papule e pustole utilizzando
preparazioni topiche a giorni alterni o due volte alla settimana, mentre altri pazienti richiedono la
ripetizione dei cicli di terapia per via orale.
Trattamenti topici nella rosacea papulopustolosa
Tabella 9 - Principi attivi topici sperimentati nel trattamento della rosacea
Metronidazolo
Acido azelaico
Brimonidina
Sulfacetamide + zolfo
Macrolidi (clindamicina, eritromicina)
Benzoile perossido
Permetrina
Invermectin
Crotamitone
Tretinoina
Inibitori della calcineurina (tacrolimus, pimecrolimus)
Nel corso degli anni sono stati proposti diversi principi attivi per uso topico (Tabella 9), a riprova delle
diverse ipotesi patogenetiche sulla rosacea. Così, ad esempio, permetrina, invermectin e crotamitone sono
stati oggetto di alcuni studi per la loro azione acaricida sul Demodex, mentre una emulsione detergente
contenente sulfacetamide sodica al (10%) e zolfo (5%) viene utilizzata negli Stati Uniti da oltre 50 anni dai
pazienti con rosacea, unendo all'azione antibatterica della sulfacetamide quella cheratolitica dello zolfo.
Al momento, nel nostro Paese, solo metronidazolo e acido azelaico sono autorizzati per questa indicazione
(oltre alla brimonidina per l'eritema, come detto in precedenza).
Il metronidazolo è un chemioterapico utilizzato per infezioni
batteriche anaerobiche, da protozoi e da trichomonas. Nel
trattamento della rosacea la sua azione è mal definita, ma sembra
essere prevalentemente antibatterica e antinfiammatoria. La
somministrazione per via orale nella rosacea non è praticabile per i
suoi effetti indesiderati, mentre si è dimostrata efficace una
preparazione in gel allo 0,75%. In 3 studi clinici, il metronidazolo
topico si è dimostrato più efficace del placebo (76% vs 38%). Il
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produttore ne raccomanda un utilizzo continuativo per 12 settimane, ma il metronidazolo topico si è
dimostrato efficace anche nella terapia di mantenimento, dopo remissione del disturbo ottenuta con
tetraciclina per via orale e metronidazolo topico.
Va applicato due volte al giorno, sulla pelle detersa con un detergente delicato, frizionando leggermente.
Occorre attendere una decina di minuti prima di applicare cosmetici non comedogenici e non astringenti.
Dopo applicazione cutanea l'assorbimento sistemico è trascurabile per cui gli effetti indesiderati sono
limitati a livello cutaneo (secchezza, eritema, prurito, bruciore, dolore pungente, peggioramento della
rosacea).
Le specialità medicinali contenenti metronidazolo per uso topico sono vendibili senza ricetta medica.
Acido Azelaico
L'acido azelaico è un acido dicarbossilico rinvenibile in natura nei cereali. Sotto forma di gel al 15%
costituisce un'alternativa al metronidazolo nel trattamento della rosacea. In commercio esiste anche una
formulazione in crema al 20%, autorizzata per l'impiego nell'acne, che non si è dimostrata più efficace del
gel al 15%. Il meccanismo con cui l'acido azelaico interferisce con gli eventi patogenetici della rosacea è
sconosciuto, ma sembra dovuto ad un effetto anti-infiammatorio dovuto alla ridotta formazione di specie
reattive dell'ossigeno ad attività pro-infiammatoria. I dati cumulativi di 3 studi clinici indicano un
miglioramento della rosacea del 70-80% nei pazienti trattati con acido azelaico contro il 50-55% dei pazienti
trattati con placebo. L'incidenza di effetti indesiderati non è stata significativamente diversa nei 2 gruppi
(11%
vs
5%)
e
limitata
a
bruciore,
dolore
pungente
o
irritazione
cutanea.
Dai risultati degli studi di confronto con il metronidazolo l'acido azelaico sembra essere più efficace, sia nel
giudizio dei pazienti che dei medici, ma con una maggiore incidenza di effetti indesiderati cutanei, per altro
lievi e transitori. Tanto il metronidazolo quanto l'acido azelaico non hanno effetto sulle teleangectasie.
Il gel va applicato sull'area cutanea da trattare due volte al giorno (al mattino
e alla sera), facendolo penetrare con un leggero massaggio. La quantità di
prodotto sufficiente per trattare tutto il viso è pari a 2,5 cm circa, che
corrispondono a 0,5 g di gel. Prima dell'applicazione, il viso va lavato con
acqua o con un detergente delicato per la pelle. In caso di irritazione
cutanea, il produttore consiglia di diminuire la quantità di gel per ciascuna
applicazione, oppure ridurre la frequenza d'uso ad una volta al giorno fino
alla scomparsa del fenomeno irritativo o, se necessario, sospendere il
trattamento per qualche giorno.
La formulazione del gel di acido azelaico contiene acido benzoico, che è
lievemente irritante per cute, occhi e membrane mucose, e glicole propilenico, che può causare irritazione
cutanea. Va evitato accuratamente il contatto con gli occhi, la bocca e altre membrane mucose.
Il gel al 15% di acido azelaico è vendibile senza ricetta medica.
Tetracicline
Trattamenti sistemici della rosacea papulopustolosa
I dati più consistenti, anche se limitati a pochi studi, sono relativi all'impiego di tetracicline, quali
tetraciclina (500-1000 mg/die), minociclina (50-100 mg due volte/die) e doxiciclina. Quest'ultima, in
particolare, alla dose di 40 mg die, si è dimostrata più efficace del placebo nel ridurre l'infiammazione e il
numero delle lesioni. A questo dosaggio, la doxiciclina avrebbe solo un'attività di tipo antinfiammatorio,
senza effetto antimicrobico sulla flora batterica della pelle.
Non sono noti gli effetti a lungo termine della somministrazione di queste basse dosi di doxicilina,
soprattutto per quanto riguarda lo sviluppo di resistenze batteriche.
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In Italia il farmaco è disponibile solo al dosaggio di 100 mg pro dose, che comporta un maggior rischio di
effetti indesiderati (14% vs 55%).
In caso di prescrizione, è importante che il farmacista fornisca ai pazienti le informazioni riportate nel box
per ridurre al minimo il rischio di effetti indesiderati e di interazioni.
Tetracicline: consigli del farmacista
Assumere il farmaco a distanza di almeno 2 ore dall'assunzione di alimenti a base di latte o latticini, farmaci contenenti sali di
calcio, stronzio, magnesio, alluminio e ferro, per evitare interazioni che riducono l'assorbimento della tetraciclina. Se
l'assunzione a stomaco vuoto è mal tollerata, assumere il farmaco ai pasti.
Assumere le compresse con una abbondante quantità di acqua, restando in posizione eretta per almeno un'ora dopo
l'assunzione del farmaco, per evitare il rischio di gravi esofagiti e ulcere esofagee.
Le tetracicline sono foto-sensibilizzanti e va evitata l'esposizione ai raggi solari senza adeguata protezione (creme solari e abiti
coprenti).
Le tetracicline sono controindicate in gravidanza e nei bambini, per il rischio di pigmentazione dei denti.
Le tetracicline possono ridurre l'efficacia dei contraccettivi orali ed è consigliabile utilizzare un metodo alternativo mentre si
assume il farmaco.
Eritromicina
L' eritromicina è stata tradizionalmente utilizzata nel trattamento della rosacea alla dose di 250-500 mg una
o due volte al giorno per 6-12 settimane, ma i dati a sostegno di questa pratica sono molto limitati. Anche
in questo caso, più che l'attività antibatterica del macrolide sarebbe l'attività antinfiammatoria a svolgere il
ruolo principale. Studi in vitro e in vivo hanno dimostrato che i macrolidi possono influenzare l'attività di
fagociti e linfociti, così come la chemiotassi.
Più recentemente è stato proposto l'impiego di un altro macrolide, l'azitromicina, sulla base dei risultati di
alcuni studi clinici o case reports. I confronti diretti con la doxiciclina dimostrerebbero una efficacia simile,
ma la mancanza di cecità del disegno sperimentale di questi studi rende impossibile ogni precisa
valutazione.
Isotretinoina
L'isotretinoina è stata studiata negli ultimi anni nel trattamento di diversi sottotipi di rosacea. Sembra
essere più efficace nella forma papulo pustolosa, ma avrebbe effetti positivi anche nella forma eritematotelangiectasica e nella rosacea fimatosa. I suoi effetti sarebbero dovuti alla riduzione del flusso ematico nel
distretto cutaneo e nella riduzione delle dimensioni e del numero delle ghiandole sebacee negli stati pre
fibrotici. Tuttavia, la secchezza cutanea indotta dal farmaco e il suo ben noto effetto teratogeno ne
controindicano l'impiego.
Trattamento della Rosacea fimatosa
Per il trattamento del rinofima , gli unici interventi possibili per le forme di grado moderato-grave sono di
tipo chirurgico (elettrochirurgia, laser), che esulano dalle finalità del modulo. Nelle forme iniziali, se sono
presenti lesioni infiammatorie, vengono adottati i trattamenti topici e/o sistemici visti per la rosacea
papulopustolosa .
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Trattamento della Rosacea oculare
Nella rosacea del sottotipo 4 (rosacea oculare) è importante mantenere l'idratazione
dell'occhio, attraverso l'impiego di lacrime artificiali, e una scrupolosa pulizia delle
palpebre, lavandole almeno due volte al giorno con acqua tiepida. E' comunque
opportuna una valutazione da parte di un oculista per l'eventuale prescrizione di creme
oftalmiche antibiotiche da applicare ai margini palpebrali. Spesso vengono prescritti
anche gli antibiotici sistemici discussi in precedenza ma, anche in questo caso, mancano
dati sull'efficacia di questi trattamenti ottenuti con studi clinici controllati.
Ruolo del farmacista nel trattamento della rosacea
Il farmacista può avere un ruolo significativo per i
pazienti con rosacea, soprattutto nei sottotipi 1 e 2,
potendo consigliare i trattamenti per l'igiene e la
idratazione cutanea, per la cosmesi e il trucco.
E' necessario pertanto identificare con sicurezza i
prodotti utili all'interno dell'assortimento merceologico
disponibile in farmacia.
Raccogliendo le informazioni di feed-back dei pazienti ai quali siano stati consigliati prodotti per la rosacea,
è
possibile
rafforzare
e
migliorare
le
proprie
conoscenze
e
competenze.
Alcuni dei medicinali topici per il trattamento della rosacea sono di libera vendita e il farmacista ha il
dovere di fungere da consulente per i pazienti, suggerendo loro le modalità per un utilizzo corretto, per la
sorveglianza e la prevenzione degli effetti indesiderati. Ugualmente importanti sono i suoi consigli per
eventuali farmaci prescritti dal medico.
Il farmacista può essere di grande aiuto ai pazienti sottolineando la natura benigna del disturbo e la
mancanza di contagiosità, dimostrando comprensione per l'ansia che spesso si genera in loro per il timore
di essere esposti ad un maggior rischio di gravi malattie cutanee. Nello stesso tempo, occorre far
comprendere ai pazienti che la rosacea è una condizione cronica, nella quale sono frequenti le ricadute e le
remissioni; che richiede anche molti anni per risolversi o che può anche non risolversi mai del tutto.
L'osservazione costante delle misure di carattere farmacologico non può tuttavia impedire un
aggravamento progressivo della rosacea. Il farmacista deve saper informare i pazienti che vi è il rischio che
il controllo dell'eritema renda più visibili i capillari dilatati e dovrebbe saper indicare i centri di dermatologia
ai quali il paziente può rivolgersi.
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SIDS – Farmacie Comunali Riunite di Reggio Emilia 2015
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