ADDOME DIRETTO
O ADDOME IN BIANCO
G. Mazzoni
Tecniche di Radiodiagnostica (MED/50)
A.A. 2015-2016
Addome in bianco: presupposti anatomici
Per addome si intende tutto quel vasto spazio
dell’organismo che si estende dalle cupole
diaframmatiche allo scavo pelvico, contenente
moltissimi organi appartenenti a vari apparati che il
peritoneo divide in una parte più ampia ed anteriore
(intra- o endoperitoneale) rispetto ad una parte
meno ampia e posteriore (retroperitoneale)
Convenzionalmente, l’addome si divide in quadranti
delimitati da due linee verticali poste sul
prolungamento delle emiclaveari e da due linee
orizzontali, delle quali la superiore passa per il
bordo inferiore delle arcate costali e la inferiore
passa in corrispondenza delle due spine iliache
antero-superiori
Si vengono così a delimitare nove quadranti:
•
due esterni superiori, chiamati ipocondri, ed
uno centrale interposto, detto epigastrio
•
due esterni centrali, detti fianchi, ed il
quadrante ad essi interposto, il mesogastrio
•
due regioni inferiori esterne (fosse iliache) e la
regione centrale compresa tra queste
(ipogastrio)
Schema di divisione topografica
dell’addome
Mazzucato fig. 13.10 pag. 1154
Addome in bianco: anatomia radiografica
Lo studio radiografico diretto dell’addome può
essere effettuato come esame fine a se stesso
o come presupposto a studi contrastografici di
vari organi o di interi apparati
Le limitate informazioni da esso fornite sono
dovute alla bassa differenziabilità delle
strutture componenti l’addome anatomico,
legata alla scarsa differenza del grado di
assorbimento delle radiazione da parte dei
parenchimi dell’addome stesso
Infatti, i parenchimi addominali più omogenei
e/o più opachi (reni, fegato, milza e muscolo
psoas) solo di rado, in parte, possono essere
individuati distintamente per opacità propria; di
fatto la loro individuazione è dovuta ai
cuscinetti adiposi degli spazi in cui essi
alloggiano (organi retroperitoneali) ed alle
propaggini adipose che avvolgono a tratti i vari
organi intraperitoneali
Ciò avviene nelle logge renali, su parte dei
visceri degli ipocondri (fegato, milza), sui
fianchi, lateralmente alle docce paracoliche,
all’interno di certi fasci muscolari addominali
dorsali (profili laterale e mediale del muscolo
psoas) e nello scavo pelvico
Addome in bianco
Mazzucato fig. 13.4 pag. 1149
Addome in bianco: anatomia radiografica
Mazzucato fig. 13.5 pag. 1150
Schematizzazione delle linee anatomiche apprezzabili nell’addome in bianco
Didascalia fig. 13.5 pag. 1150
Addome in bianco: anatomia radiografica
Altra schematizzazione delle linee
anatomiche apprezzabili nell’addome
in bianco
Mazzucato fig. 13.6 pag. 1151
Addome in bianco: anatomia radiografica
Altri rilievi di fondamentale
importanza nello studio dell’addome
in bianco sono dedotti dalla quantità
e dalla disposizione dei gas
intestinali
In condizioni di normalità si trovano
nell’addome scarse quantità di gas:
• quasi costante è la presenza di
gas nello stomaco (bolla
gastrica) a disposizione diversa
a seconda del decubito
• bolle più o meno numerose e
grosse sono sparse nei vari
segmenti del colon
• meno frequentemente si
riscontra gas nelle ultime anse
dell’intestino tenue
Addome in bianco
Carriero fig. 2 pag. 121
Addome in bianco: anatomia radiografica
Un ulteriore gruppo di elementi
spesso rilevabili nell’addome in
bianco sono le ombre ad opacità
abnorme (ombre calcari)
In linea di massima nessun organo o
apparato addominale può esserne
escluso:
• urinario, con la calcolosi dei suoi
vari segmenti
• epatobiliare, con la calcolosi a
carico della colecisti e dei grossi
dotti biliari
• cardiocircolatorio, con le
frequenti calcificazioni parietali
dei grossi vari addominali e
pelvici
Calcificazioni non addominali
possono appartenere alle cartilagini
anteriori delle coste; la loro
pertinenza è dimostrabile nei
radiogrammi in fase inspiratoria in
cui risalgono con le coste
Calcificazione costale contro l’ombra renale destra
(espirio) a); risale contestualmente alle coste nell’inspirio
b), mentre il rene si abbassa (frecce)
Mazzucato fig. 13.7 a pag. 1153
Mazzucato fig. 13.7 b pag. 1153
Addome in bianco: anatomia radiografica
La calcificazione renale, invece, discende con il rene e si lateralizza moderatamente
nell’inspirio; il rene, infatti, discendendo parallelamente al muscolo psoas si porta un po’
all’esterno con l’inspirio profondo (oltrechè in avanti sulla direttrice della lordosi lombare)
Calcificazione appartenente al rene: scende e si lateralizza nell’inspirio b), oltre a
mantenere invariate le proprie distanze rispetto all’ombra renale nelle due fasi respiratorie
Mazzucato fig. 13.8 a pag. 1153
Mazzucato fig. 13.8 b pag. 1153
Addome in bianco: anatomia radiografica
La calcificazione della colecisti, invece, con l’inspirio si abbassa ed inoltre si
medializza discretamente. Una proiezione obliqua, peraltro, dimostrerebbe che la
calcificazione si pone anteriormente al rene
Calcolo della colecisti che si proietta occasionalmente contro l’ombra renale; nell’inspirio si
abbassa e si medializza b), variando i rapporti spaziali con l’ombra renale
Mazzucato fig. 13.9 a pag. 1154
Mazzucato fig. 13.9 b pag. 1154
Addome in bianco: tecnica e metodologia
Ad eccezione delle condizioni di addome acuto, l’esame dell’addome
diretto, per ogni altra ipotesi clinica, richiede una buona preparazione del
paziente basata su almeno un giorno di dieta povera di scorie (poco riso,
poco formaggio, niente zuccheri, verdure e carni) e purgante capace di
produrre un’adeguata evacuazione
La posizione del paziente e le incidenze sono le più varie a seconda che si
faccia uno studio panoramico o settoriale, a seconda del sospetto
diagnostico oppure in rapporto agli elementi semeiologici quali i profili
parenchimali o la disposizione dei gas intestinali o il comportamento di
un’ombra calcare con il variare della posizione del paziente e nelle varie
incidenze del fascio radiogeno
Di seguito vengono prese in considerazioni le seguenti proiezioni:
• proiezione AP a paziente supino
• proiezione AP a paziente eretto
• proiezione tangenziale a paziente supino (o LLs)
Addome in bianco: AP a paziente supino
Indicazioni: studio dell’addome per una valutazione dell’apparato urinario,
•
•
delle anse intestinali e per la visualizzazione di formazioni litiasiche
Posizione del paziente: in decubito supino sul tavolo radiologico, con gli
arti superiori lungo i fianchi, piano sagittale mediano perpendicolare al
piano sensibile. Il radiogramma è, di norma, assunto in apnea espiratoria
Direzione del raggio centrale: antero-posteriore e perpendicolare al
piano sensibile
Punto di incidenza del raggio centrale: sulla linea mediana, 1-2 cm
sopra le creste iliache
Criteri di correttezza: simmetrica rappresentazione delle strutture pari; nel
radiogramma devono essere riprodotte entrambe le cupole diaframmatiche
e la sinfisi pubica
Può essere utile effettuare un secondo radiogramma nella fase di
inspirazione e nelle uguali condizioni di incidenza per una corretta
valutazione dei vari segmenti dell’apparato urinario
Se l’interesse è rivolto all’apparato epatobiliare, si usa associare una
proiezione OPS (a paziente prono) per sproiettare le strutture sovrapposte
Addome in bianco: AP a paziente supino
Criteri di correttezza: simmetrica rappresentazione
delle strutture pari; nel radiogramma devono essere
riprodotte entrambe le cupole diaframmatiche e la sinfisi
pubica
Addome in bianco in proiezione AP con paziente supino
Carriero fig. 1 pag. 121
Carriero fig. 2 pag. 121
Addome in bianco: AP a paziente eretto
•
•
Indicazioni: studio dell’addome per sospetto addome acuto, studio
dell’occlusione intestinale, perforazione, livelli idro-aerei
Posizione del paziente: in stazione eretta, con gli arti superiori lungo i fianchi,
piano sagittale mediano perpendicolare al piano sensibile. Il radiogramma è, di
norma, assunto in apnea espiratoria
Direzione del raggio centrale: antero-posteriore e perpendicolare al piano
sensibile
Punto di incidenza del raggio centrale: sulla linea mediana, due centimetri
sopra le creste iliache
Criteri di correttezza: simmetrica rappresentazione delle strutture pari; nel
radiogramma devono essere riprodotte entrambe le cupole diaframmatiche
(per dimostrarne eventuali raccolte di gas: pneumoperitoneo) e la sinfisi pubica
Lo studio in bianco dell’addome per la ricerca di calcificazioni dei grossi vasi si
avvale anche di una proiezione LL, decorrendo l’aorta addominale davanti i
corpi vertebrali
La proiezione LL si associa alla rappresentazione AP anche per lo studio in
bianco dell’area pancreatica (al fine di rilevare la presenza di calcificazioni nella
sua presunta sede)
Addome in bianco: AP a paziente eretto
Criteri di correttezza: simmetrica rappresentazione
delle strutture pari; nel radiogramma devono essere
riprodotte entrambe le cupole diaframmatiche (per
dimostrarne
eventuali
raccolte
di
gas:
pneumoperitoneo) e la sinfisi pubica
Addome in bianco in proiezione AP con paziente eretto
Carriero fig. 3 pag. 122
Carriero fig. 4 pag. 122
Addome in bianco: tangenziale a paz. supino
Indicazioni: studio dell’addome per valutazione di occlusione intestinale,
•
perforazione
Posizione del paziente: in decubito supino sul tavolo radiologico, con gli
arti superiori portati sopra il capo. Apnea espiratoria. Il rilevatore di
immagine è posto a contatto e lateralmente all’addome, mantenuto in sede
da apposito sostegno
Direzione del raggio centrale: orizzontale e perpendicolare al piano
sensibile (incidenza tangenziale)
Punto di incidenza del raggio centrale: sulla linea ascellare media, due
centimetri sopra le creste iliache
Criteri di correttezza: devono essere rappresentate entrambe le cupole
diaframmatiche
Per favorire la raccolta di area libera verso l’alto, si può far assumere al
paziente la posizione in decubito laterale sinistro, ponendo il piano
sensibile a contatto con la parete addominale anteriore; il raggio centrale è
perpendicolare al piano sensibile ed incide sul processo spinoso di L2
Addome in bianco: tangenziale a paz. supino
Criteri di correttezza: devono essere
rappresentate
entrambe
le
cupole
diaframmatiche
Addome in bianco in proiezione tangenziale con paziente supino
Carriero fig. 1 pag. 123
Carriero fig. 2 pag. 123
Addome in bianco:
tangenziale in decubito laterale sinistro
Criteri
di
correttezza:
devono
essere
rappresentate entrambe le cupole diaframmatiche
Addome in bianco in proiezione tangenziale con paziente in decubito laterale sinistro
Carriero fig. 1 pag. 124
Carriero fig. 2 pag. 124
ADDOME DIRETTO
O ADDOME IN BIANCO
G. Mazzoni
Tecniche di Radiodiagnostica (MED/50)
A.A. 2015-2016
