2015-16 A01.Addome i..
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ADDOME DIRETTO O ADDOME IN BIANCO G. Mazzoni Tecniche di Radiodiagnostica (MED/50) A.A. 2015-2016 Addome in bianco: presupposti anatomici Per addome si intende tutto quel vasto spazio dell’organismo che si estende dalle cupole diaframmatiche allo scavo pelvico, contenente moltissimi organi appartenenti a vari apparati che il peritoneo divide in una parte più ampia ed anteriore (intra- o endoperitoneale) rispetto ad una parte meno ampia e posteriore (retroperitoneale) Convenzionalmente, l’addome si divide in quadranti delimitati da due linee verticali poste sul prolungamento delle emiclaveari e da due linee orizzontali, delle quali la superiore passa per il bordo inferiore delle arcate costali e la inferiore passa in corrispondenza delle due spine iliache antero-superiori Si vengono così a delimitare nove quadranti: • due esterni superiori, chiamati ipocondri, ed uno centrale interposto, detto epigastrio • due esterni centrali, detti fianchi, ed il quadrante ad essi interposto, il mesogastrio • due regioni inferiori esterne (fosse iliache) e la regione centrale compresa tra queste (ipogastrio) Schema di divisione topografica dell’addome Mazzucato fig. 13.10 pag. 1154 Addome in bianco: anatomia radiografica Lo studio radiografico diretto dell’addome può essere effettuato come esame fine a se stesso o come presupposto a studi contrastografici di vari organi o di interi apparati Le limitate informazioni da esso fornite sono dovute alla bassa differenziabilità delle strutture componenti l’addome anatomico, legata alla scarsa differenza del grado di assorbimento delle radiazione da parte dei parenchimi dell’addome stesso Infatti, i parenchimi addominali più omogenei e/o più opachi (reni, fegato, milza e muscolo psoas) solo di rado, in parte, possono essere individuati distintamente per opacità propria; di fatto la loro individuazione è dovuta ai cuscinetti adiposi degli spazi in cui essi alloggiano (organi retroperitoneali) ed alle propaggini adipose che avvolgono a tratti i vari organi intraperitoneali Ciò avviene nelle logge renali, su parte dei visceri degli ipocondri (fegato, milza), sui fianchi, lateralmente alle docce paracoliche, all’interno di certi fasci muscolari addominali dorsali (profili laterale e mediale del muscolo psoas) e nello scavo pelvico Addome in bianco Mazzucato fig. 13.4 pag. 1149 Addome in bianco: anatomia radiografica Mazzucato fig. 13.5 pag. 1150 Schematizzazione delle linee anatomiche apprezzabili nell’addome in bianco Didascalia fig. 13.5 pag. 1150 Addome in bianco: anatomia radiografica Altra schematizzazione delle linee anatomiche apprezzabili nell’addome in bianco Mazzucato fig. 13.6 pag. 1151 Addome in bianco: anatomia radiografica Altri rilievi di fondamentale importanza nello studio dell’addome in bianco sono dedotti dalla quantità e dalla disposizione dei gas intestinali In condizioni di normalità si trovano nell’addome scarse quantità di gas: • quasi costante è la presenza di gas nello stomaco (bolla gastrica) a disposizione diversa a seconda del decubito • bolle più o meno numerose e grosse sono sparse nei vari segmenti del colon • meno frequentemente si riscontra gas nelle ultime anse dell’intestino tenue Addome in bianco Carriero fig. 2 pag. 121 Addome in bianco: anatomia radiografica Un ulteriore gruppo di elementi spesso rilevabili nell’addome in bianco sono le ombre ad opacità abnorme (ombre calcari) In linea di massima nessun organo o apparato addominale può esserne escluso: • urinario, con la calcolosi dei suoi vari segmenti • epatobiliare, con la calcolosi a carico della colecisti e dei grossi dotti biliari • cardiocircolatorio, con le frequenti calcificazioni parietali dei grossi vari addominali e pelvici Calcificazioni non addominali possono appartenere alle cartilagini anteriori delle coste; la loro pertinenza è dimostrabile nei radiogrammi in fase inspiratoria in cui risalgono con le coste Calcificazione costale contro l’ombra renale destra (espirio) a); risale contestualmente alle coste nell’inspirio b), mentre il rene si abbassa (frecce) Mazzucato fig. 13.7 a pag. 1153 Mazzucato fig. 13.7 b pag. 1153 Addome in bianco: anatomia radiografica La calcificazione renale, invece, discende con il rene e si lateralizza moderatamente nell’inspirio; il rene, infatti, discendendo parallelamente al muscolo psoas si porta un po’ all’esterno con l’inspirio profondo (oltrechè in avanti sulla direttrice della lordosi lombare) Calcificazione appartenente al rene: scende e si lateralizza nell’inspirio b), oltre a mantenere invariate le proprie distanze rispetto all’ombra renale nelle due fasi respiratorie Mazzucato fig. 13.8 a pag. 1153 Mazzucato fig. 13.8 b pag. 1153 Addome in bianco: anatomia radiografica La calcificazione della colecisti, invece, con l’inspirio si abbassa ed inoltre si medializza discretamente. Una proiezione obliqua, peraltro, dimostrerebbe che la calcificazione si pone anteriormente al rene Calcolo della colecisti che si proietta occasionalmente contro l’ombra renale; nell’inspirio si abbassa e si medializza b), variando i rapporti spaziali con l’ombra renale Mazzucato fig. 13.9 a pag. 1154 Mazzucato fig. 13.9 b pag. 1154 Addome in bianco: tecnica e metodologia Ad eccezione delle condizioni di addome acuto, l’esame dell’addome diretto, per ogni altra ipotesi clinica, richiede una buona preparazione del paziente basata su almeno un giorno di dieta povera di scorie (poco riso, poco formaggio, niente zuccheri, verdure e carni) e purgante capace di produrre un’adeguata evacuazione La posizione del paziente e le incidenze sono le più varie a seconda che si faccia uno studio panoramico o settoriale, a seconda del sospetto diagnostico oppure in rapporto agli elementi semeiologici quali i profili parenchimali o la disposizione dei gas intestinali o il comportamento di un’ombra calcare con il variare della posizione del paziente e nelle varie incidenze del fascio radiogeno Di seguito vengono prese in considerazioni le seguenti proiezioni: • proiezione AP a paziente supino • proiezione AP a paziente eretto • proiezione tangenziale a paziente supino (o LLs) Addome in bianco: AP a paziente supino Indicazioni: studio dell’addome per una valutazione dell’apparato urinario, • • delle anse intestinali e per la visualizzazione di formazioni litiasiche Posizione del paziente: in decubito supino sul tavolo radiologico, con gli arti superiori lungo i fianchi, piano sagittale mediano perpendicolare al piano sensibile. Il radiogramma è, di norma, assunto in apnea espiratoria Direzione del raggio centrale: antero-posteriore e perpendicolare al piano sensibile Punto di incidenza del raggio centrale: sulla linea mediana, 1-2 cm sopra le creste iliache Criteri di correttezza: simmetrica rappresentazione delle strutture pari; nel radiogramma devono essere riprodotte entrambe le cupole diaframmatiche e la sinfisi pubica Può essere utile effettuare un secondo radiogramma nella fase di inspirazione e nelle uguali condizioni di incidenza per una corretta valutazione dei vari segmenti dell’apparato urinario Se l’interesse è rivolto all’apparato epatobiliare, si usa associare una proiezione OPS (a paziente prono) per sproiettare le strutture sovrapposte Addome in bianco: AP a paziente supino Criteri di correttezza: simmetrica rappresentazione delle strutture pari; nel radiogramma devono essere riprodotte entrambe le cupole diaframmatiche e la sinfisi pubica Addome in bianco in proiezione AP con paziente supino Carriero fig. 1 pag. 121 Carriero fig. 2 pag. 121 Addome in bianco: AP a paziente eretto • • Indicazioni: studio dell’addome per sospetto addome acuto, studio dell’occlusione intestinale, perforazione, livelli idro-aerei Posizione del paziente: in stazione eretta, con gli arti superiori lungo i fianchi, piano sagittale mediano perpendicolare al piano sensibile. Il radiogramma è, di norma, assunto in apnea espiratoria Direzione del raggio centrale: antero-posteriore e perpendicolare al piano sensibile Punto di incidenza del raggio centrale: sulla linea mediana, due centimetri sopra le creste iliache Criteri di correttezza: simmetrica rappresentazione delle strutture pari; nel radiogramma devono essere riprodotte entrambe le cupole diaframmatiche (per dimostrarne eventuali raccolte di gas: pneumoperitoneo) e la sinfisi pubica Lo studio in bianco dell’addome per la ricerca di calcificazioni dei grossi vasi si avvale anche di una proiezione LL, decorrendo l’aorta addominale davanti i corpi vertebrali La proiezione LL si associa alla rappresentazione AP anche per lo studio in bianco dell’area pancreatica (al fine di rilevare la presenza di calcificazioni nella sua presunta sede) Addome in bianco: AP a paziente eretto Criteri di correttezza: simmetrica rappresentazione delle strutture pari; nel radiogramma devono essere riprodotte entrambe le cupole diaframmatiche (per dimostrarne eventuali raccolte di gas: pneumoperitoneo) e la sinfisi pubica Addome in bianco in proiezione AP con paziente eretto Carriero fig. 3 pag. 122 Carriero fig. 4 pag. 122 Addome in bianco: tangenziale a paz. supino Indicazioni: studio dell’addome per valutazione di occlusione intestinale, • perforazione Posizione del paziente: in decubito supino sul tavolo radiologico, con gli arti superiori portati sopra il capo. Apnea espiratoria. Il rilevatore di immagine è posto a contatto e lateralmente all’addome, mantenuto in sede da apposito sostegno Direzione del raggio centrale: orizzontale e perpendicolare al piano sensibile (incidenza tangenziale) Punto di incidenza del raggio centrale: sulla linea ascellare media, due centimetri sopra le creste iliache Criteri di correttezza: devono essere rappresentate entrambe le cupole diaframmatiche Per favorire la raccolta di area libera verso l’alto, si può far assumere al paziente la posizione in decubito laterale sinistro, ponendo il piano sensibile a contatto con la parete addominale anteriore; il raggio centrale è perpendicolare al piano sensibile ed incide sul processo spinoso di L2 Addome in bianco: tangenziale a paz. supino Criteri di correttezza: devono essere rappresentate entrambe le cupole diaframmatiche Addome in bianco in proiezione tangenziale con paziente supino Carriero fig. 1 pag. 123 Carriero fig. 2 pag. 123 Addome in bianco: tangenziale in decubito laterale sinistro Criteri di correttezza: devono essere rappresentate entrambe le cupole diaframmatiche Addome in bianco in proiezione tangenziale con paziente in decubito laterale sinistro Carriero fig. 1 pag. 124 Carriero fig. 2 pag. 124 ADDOME DIRETTO O ADDOME IN BIANCO G. Mazzoni Tecniche di Radiodiagnostica (MED/50) A.A. 2015-2016
