melanoma e nevi ematologia - Azienda Ulss 12 veneziana

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ematologia – 1
ematologia
guida per gli utenti
a cura di Teodoro Chisesi
con
Michela Pavanetto
2 – ematologia
azienda Ulss 12 veneziana
ematologia – 1
presentazione
Il fascicolo che pubblichiamo nella collana aziendale, a cura
dell’équipe dell’unità operativa di Ematologia diretta
da Teodoro Chisesi attiva da dieci anni presso gli ospedali
di Mestre e di Venezia, si pone tre obiettivi fondamentali:
• illustrare con semplicità e rigore scientiﬁco i più recenti
traguardi raggiunti da questa specialità medica nella
diagnosi delle metodiche messe a punto con le terapie
più moderne delle patologie trattate, tali metodiche
consentono oggi risultati inimmaginabili ﬁno a pochi
anni or sono;
• presentare l’organizzazione del lavoro nella struttura,
la strumentazione tecnica di cui dispone, le prestazioni
erogate e le professionalità dedicate: tutti elementi utili
all’utente per aﬀrontare con positività la malattia e
aﬃdarsi all’impegno dei medici con convinzione e ﬁducia;
• fornire informazioni, suggerimenti e consigli che
rispondano alle più ricorrenti domande del cittadino
contribuendo così ad allentare, e se possibile superare,
tensioni, dubbi, incertezze che accompagnano l’inizio
e lo svolgimento del percorso diagnostico e terapeutico.
Si tratta di una guida che per la sua completezza e chiarezza
di linguaggio a nostro avviso potrà oﬀrire un contributo di
grande aiuto non solo ai pazienti ma anche ai loro familiari.
La pubblicazione oltre che disponibile presso l’unità
operativa e le strutture distrettuali sarà consultabile da tutti
gli interessati anche sul sito web aziendale www.ulss2.ve.it.
Antonio Padoan
direttore generale azienda Ulss 2 veneziana
2 – ematologia
ematologia – 3
chemioterapia
La chemioterapia è una terapia farmacologica che ha lo scopo
di distruggere le cellule tumorali, che iniziando a dividersi in
modo anomalo formano nuove cellule in modo incontrollata
e disordinato.
La terapia, quindi, distrugge queste cellule arrestandone
la crescita o la loro moltiplicazione.
vie di somministrazione
obiettivi
eﬃcacia
•
•
•
•
Il medico veriﬁcherà periodicamente la risposta alla terapia
attraverso frequenti esami del sangue, visite e radiograﬁe.
curare
impedire alla malattia di estendersi
rallentare la crescita della malattia
alleviare i sintomi della malattia
per migliorare la qualità di vita
•
•
•
•
•
endovenosa (di solito una vena dell’avambraccio)
catetere venoso centrale (CVC)
orale
intramuscolare
sottocutanea
In base al risultato di questi accertamenti potrà essere
necessario modiﬁcare o addirittura cambiare il piano
terapeutico. A volte il trattamento può anche essere rinviato.
dove si eﬀettua
• al proprio domicilio
• in regime di day-hospital
• in ospedale con ricovero
frequenza e durata
La frequenza e la durata del suo trattamento dipendono
dal tipo di malattia, dagli scopi, dai farmaci utilizzati
e da come risponde l’organismo.
È possibile quindi che sia fatta ogni giorno, una volta a
settimana o mensilmente. Si parla di cicli di terapia, in modo
che tra un ciclo e l’altro ci siano periodi di sospensione
per dar modo all’organismo di ricostruire le cellule sane,
di eliminare la tossicità dei farmaci e di riprendere forza.
4 – ematologia
eﬀetti collaterali
I farmaci utilizzati, oltre a eliminare le cellule tumorali,
danneggiano anche quelle sane, questo è il motivo per cui
si presentano gli eﬀetti collaterali, che possono essere a breve,
a medio o a lungo termine.
Alcuni sono comuni e ben conosciuti altri meno frequenti
e del tutto insoliti, e comunque la maggior parte si risolvono
quasi sempre con la sospensione del trattamento.
Le cellule malate crescono e si dividono rapidamente
e i farmaci sono fatti in modo da uccidere proprio le cellule
che si riproducono velocemente. Ma ci sono anche alcune
cellule sane che si moltiplicano in questo modo per cui
la chemioterapia può colpire anche queste.
Quando ciò succede insorgono gli eﬀetti collaterali.
ematologia – 5
Le cellule normali a rapido accrescimento che hanno più
probabilità di essere colpite sono le cellule del sangue
(globuli rossi, globuli bianchi, piastrine), che possono dare
con molta probabilità eﬀetti collaterali quali emorragie,
infezioni e anemia. Altre cellule che possono essere
danneggiate sono le mucose dell’apparato digerente con
conseguente nausea, vomito e/o dolore, quelle dell’apparato
riproduttivo, della cute e delle unghie, i follicoli di capelli
e peli, oltre alle cellule del cuore, dei reni, della vescica, dei
polmoni e del sistema nervoso.
essenziale a cui fare attenzione e quando chiamare il medico
•
comparsa di rialzo febbrile oltre a 38 °C o di brivido
•
comparsa di emorragie
•
dolore in sede di inoculazione dei farmaci o nelle zone vicine
•
mancanza di ﬁato a riposo
•
dolore toracico a riposo
•
bruciore o ulcerazioni in bocca
•
vomito oltre le 24 ore dal termine della terapia
•
vomito di materiale scuro o rosso vivo
•
crampi o dolori addominali per più di 2 giorni
•
presenza di sangue nelle feci o intorno alla regione anale
•
diarrea grave (più di 3 scariche al giorno per più di 3 giorni)
•
perdita di peso oltre 2-3 kg da quando è iniziata la diarrea
•
stitichezza persistente anche con lassativi
•
urine molto scure o scarse
•
incapacità a bere da oltre 2 giorni
•
formicolio o intorpidimento a mani e/o piedi
•
instabilità nel reggersi in piedi
•
sensazioni di svenimento o stordimento
•
confusione o disorientamento
È bene inoltre ricordare che l’assenza di eﬀetti collaterali
non è indice di una terapia scarsamente eﬃcace.
•
perdita di coscienza
•
gonﬁore a braccia, gambe, addome
Nelle pagine seguenti sono stati considerati nel dettaglio
i più comuni eﬀetti collaterali osservabili nel corso di
un trattamento chemioterapico unitamente ad alcuni
suggerimenti su cosa fare per controllarli.
•
qualsiasi modiﬁcazione della pelle o della vista
Non necessariamente coloro che sono trattati con
la chemioterapia presentano tutti gli eﬀetti collaterali,
gli eﬀetti sgradevoli dei farmaci variano, infatti, da persona
a persona. Molti pazienti riescono a condurre una vita
normale, la maggior parte delle persone, infatti, supera senza
eccessiva diﬃcoltà il malessere tipico dei giorni successivi
al trattamento continuando a lavorare e a mantenere
le proprie relazioni sociali.
La chemioterapia rallenta il metabolismo perciò, se non si
hanno nausea e vomito, con una dieta normale si tente a
ingrassare.
Si ricordi sempre comunque che quasi tutti gli inconvenienti
sono temporanei e gradualmente scompaiono una volta
terminato il ciclo di terapia, alcuni molto rapidamente
altri dopo mesi. Inoltre, anche se gli eﬀetti collaterali
possono essere davvero spiacevoli, pensare sempre ai beneﬁci,
può aiutare molto.
6 – ematologia
ematologia – 7
nausea e vomito
Alcune persone non accusano mai né vomito né nausea.
Altri avvertono una leggera nausea per la maggior parte del
tempo, mentre alcuni pazienti sono colpiti da una forte nausea
per un breve periodo di tempo durante o dopo il trattamento.
I sintomi possono presentarsi poco dopo la terapia o a distanza
di ore. Oltre che dai farmaci, l’entità della nausea e del
vomito dipende dalla reattività individuale che contribuisce
alla frequenza e alla durata degli episodi. Inoltre alcuni
fattori psicologici e lo stato emotivo condizionano molto tale
sintomatologia e il successo dei provvedimenti adottati
per combatterla.
• preferire cibi con poco sapore come le verdure bollite,
i formaggi freschi e teneri (mozzarella o crescenza) e i gelati
È possibile addirittura avvertire la nausea prima della terapia
(nausea e vomito anticipatorio).
Ciò è dovuto a un eﬀetto di “condizionamento classico”,
di natura psicologica, e allo stato d’ansia legato ai timori
del trattamento e agli eﬀetti indesiderati che ne conseguono.
• evitare gli odori del cibo, fumo o profumi
Quasi sempre tali eﬀetti possono essere controllati
con farmaci antivomito (antiemetici).
suggerimenti
• non assumere pasti abbondanti, meglio piccoli spuntini
più volte al giorno
• mangiare lentamente in modo da non aﬀaticare
la digestione
• bere liquidi lontano dai pasti, un’ora prima e un’ora dopo,
preferibilmente succhi di frutta freschi
• mangiare almeno 2 ore prima della chemioterapia
e aspettare 2 ore dopo
• evitare cibi fritti, grassi, speziati o dolci, meglio preferire
cibi secchi come toast, cereali, cracker che calmano uno
stomaco scombussolato
8 – ematologia
• mangiare cibi freddi o a temperatura ambiente,
in modo da non essere disturbati da odori forti
• non sforzarsi comunque di mangiare per non provocare
una maggiore repulsione nei confronti del cibo e,
per evitare che il cibo diventi una ﬁssazione, si può
sempre ovviare con degli integratori alimentari
• durante l’infusione tenere in bocca una mentina o cubetti
di ghiaccio
• preparare in anticipo i pasti per i giorni in cui non ci
si sente di cucinare e poi conservarli in frigo o congelatore
• dopo il pasto riposare su una sedia, non sdraiarsi
per almeno 2 ore
• non indossare abiti stretti
• se si porta la protesi dentaria, il giorno del trattamento,
rimuoverla; qualsiasi oggetto estraneo in bocca può
stimolare il vomito
• provare a respirare lentamente e profondamente a bocca
aperta se si sente nausea
• distrarsi conversando con qualcuno, ascoltando musica
o guardando la televisione
• chiedere al medico di contattare la psicologa perché
insegni una tecnica di rilassamento; tali metodiche
riducono l’ansia, favoriscono l’addormentamento
e ridanno tono psico-ﬁsico
• se il vomito è grave contattare subito il medico
per evitare la disidratazione
ematologia – 9
scarso appetito
ulcere del cavo orale
È di fondamentale importanza mangiare il più correttamente
possibile durante la terapia. Le persone che si alimentano
bene possono aﬀrontare meglio gli eﬀetti collaterali della
chemioterapia, riescono a combattere le infezioni, e il loro
organismo ricostruisce più facilmente i tessuti sani che
vengono danneggiati dai farmaci.
Le manifestazioni più comuni sono piccoli tagli o ulcerazioni
all’interno della bocca di colore rosso vivo o biancastro.
Insorgono 1 o 2 settimane dopo la chemioterapia,
sono dolorose, possono sanguinare e rendono diﬃcile
l’assunzione di cibo.
Tendono comunque a risolversi nel giro di 2 settimane.
La dieta dev’essere quindi equilibrata cercando di introdurre
soprattutto frutta e verdura, e poi pollame, pesce e carne,
cereali e pane, latticini.
I pasti devono essere anche abbastanza ricchi di calorie
per non dimagrire.
Ci possono essere dei giorni tuttavia in cui non si ha appetito
o non si riesce proprio a mangiare, per esempio quando
mangiare diventa doloroso o a causa della nausea.
Compatibilmente con la nausea, cercare di bere molto
soprattutto nei giorni successivi, per regolare i reni
e l’intestino.
suggerimenti
• prima di iniziare la chemioterapia eseguire un controllo
dentistico per eliminare problemi di carie, gengiviti, ascessi
• mantenere una buona igiene orale e lavare i denti con
uno spazzolino a setole morbide, le setole possono essere
ammorbidite ulteriormente immergendole in acqua calda;
lo spazzolino va poi sciacquato bene e conservato in un luogo
fresco e asciutto; se lo spazzolino fa male usare un cotton-ﬁoc
• mantenere sempre ben pulita la dentiera, se utilizzata
• evitare dentifrici abrasivi o collutori a base di alcol
suggerimenti
• eseguire sciacqui dopo ogni pasto e comunque 3-5 volte al
giorno con una soluzione di acqua e bicarbonato di sodio
• provare con piccoli spuntini solo quando se ne ha voglia,
senza pensare di fare un pasto regolare
• bere almeno 2 litri di acqua al giorno
• variare la dieta con cibi sempre diversi e nuovi
• se possibile fare una passeggiata prima dei pasti
• provare a mangiare in posti diversi, con tovaglie diverse,
a lume di candela, con la radio o la televisione
• molto importante è la compagnia di amici o parenti
durante il pasto
Si possono assumere anche integratori minerali o vitaminici,
ma sempre chiedendo consiglio al medico.
10 – ematologia
• richiedere al medico un analgesico locale in caso di forte
dolore e bruciore
• preferire cibi freddi e morbidi come gelati, yogurt,
frappè, budini, oppure frullare cibi cotti
• evitare cibi irritanti o acidi (pomodori, agrumi)
e cibi salati e duri (verdura cruda)
• utilizzare un burro cacao per le labbra se ulcerate
• sciacqui mattina e sera con colluttorio antisettico
alla clorexidina (0,2%)
ematologia – 11
secchezza della bocca e disidratazione
gonﬁore
La secchezza delle fauci è conseguenza di un’inadeguata
salivazione che può manifestarsi come eﬀetto collaterale
di alcuni farmaci o come conseguenza di disidratazione.
È possibile in questo caso che si senta una saliva spessa
e ﬁlamentosa.
Il gonﬁore (edema) è dovuto ad accumulo di liquidi nei
tessuti, può essere causato da ritenzione di sali e liquidi,
malnutrizione, ostruzione dei vasi venosi e linfatici,
o anche da cambiamenti ormonali.
La disidratazione indica una riduzione assoluta della quantità
di liquidi corporei o la mancanza delle giuste quantità nei
singoli distretti corporei.
In caso di disidratazione si noterà bocca e lingua asciutta,
bisogno di bere, debolezza, stato confusionale, estrema
diﬃcoltà a deglutire cibi secchi, diﬃcoltà nel parlare, cute
secca e raggrinzita, rialzo febbrile, perdita di peso, urine scarse,
occhi infossati.
suggerimenti
suggerimenti
• ridurre l’apporto di sale e glutammato monosodico,
quindi oltre a evitare cibi molto salati, limitare l’uso
di sale nei cibi e durante la cottura
• stare a letto con cuscini alti sotto i piedi
• quando si sta seduti, tenere i piedi su uno sgabello
• non stare troppo in piedi
• se il gonﬁore è grave il medico vi prescriverà dei diuretici
• mantenere una buona igiene orale
• bere liquidi in modo progressivo giorno dopo giorno,
senza esagerare per evitare il vomito
• bere succhi di frutta, succhiare cubetti di ghiaccio
o masticare chewing-gum senza zucchero
• ammorbidire i cibi secchi con burro, salse o brodo
• inumidire i cibi croccanti o secchi in liquidi leggeri
• mangiare cibi morbidi
• non inumidire le labbra se sono secche e screpolate,
ma usare il burro cacao
• utilizzare creme idratanti per la pelle molto secca
• non mangiare cibi diﬃcili da masticare, piccanti o speziati
12 – ematologia
ematologia – 13
diarrea
stitichezza
Per diarrea si intende la presenza di tre o più scariche
al giorno di feci non formate o liquide, con o senza dolore.
Alcuni farmaci chemioterapici possono esserne la causa poiché
in grado di danneggiare le cellule dell’intestino.
Per stitichezza si intende un’evacuazione poco frequente
o diﬃcoltosa di feci dure e scarse, spesso causa di dolore
addominale. È generalmente dovuta a scarso apporto
di cibi e di liquidi, a una vita sedentaria, alla diminuzione
dei movimenti dell’intestino o ai farmaci.
La dissenteria può insorgere subito dopo la somministrazione
oppure a distanza di qualche giorno e può persistere
ﬁno a 3 settimane dopo la sospensione della terapia.
Altre cause sono da attribuire all’ansia, all’ingestione esagerata
di grandi quantità di vitamine, sali minerali, zuccheri, alle
infezioni batteriche e virali a carico del tubo gastro-enterico.
suggerimenti
• chiamare il medico se la diarrea dura da più di 24 ore
• mangiare cibi ricchi di proteine e con scarso residuo come
formaggio fresco, uova, patate al forno, riso bollito, cereali
cotti, banane
• evitare cibi ricchi di ﬁbre come verdura cruda, frutta,
legumi, frutta secca
• evitare latte e yogurt, tè, caﬀè, alcolici, dolci, cibi speziati
perché irritanti
• consumare piccoli pasti, ma frequenti, né troppo caldi
né troppo freddi
• bere almeno un litro di liquidi al giorno
• in caso di forte dissenteria, potrebbe essere necessario
infondere in vena i liquidi per reintegrare l’acqua
e i nutrienti persi
Si noterà ﬂatulenza eccessiva, addome disteso, senso
di gonﬁore e pienezza.
suggerimenti
• informare il medico in caso di mancata evacuazione
da un giorno o due
• non utilizzare lassativi senza in consenso del medico
• evitare cioccolato, formaggio, uova
• mangiare cibi ricchi di ﬁbre (come crusca, frutta e verdura,
datteri, prugne)
• incrementare l’apporto di liquidi anche sottoforma
di succhi di frutta
• assumere di mattina bevande calde o tiepide
• cercare di fare un po’ di movimento, anche solo qualche
passeggiata
Per prevenire la stitichezza cercare di assumere una buona
quantità di liquidi quotidianamente, inserire nella dieta cibi
con ﬁbre e se possibile praticare attività ﬁsica.
• curare molto l’igiene intima e quella delle mani dopo
ogni scarica per prevenire l’insorgenza di infezioni
14 – ematologia
ematologia – 15
eﬀetti su pelle e unghie
perdita dei capelli
Durante la chemioterapia sono possibile eﬀetti collaterali
sulla cute come arrossamento, macchie al torace o alle gambe,
bruciore, desquamazione, secchezza, prurito e le unghie
possono diventare fragili, sfaldate, scure oppure possono
comparire striature verticali od orizzontali.
Durante il trattamento della malattia si può veriﬁcare
la perdita parziale o totale dei capelli (alopecia), di solito
a ciocche, durante la doccia o quando ci si pettina, oppure
si possono trovare sul cuscino al risveglio. Solo alcuni farmaci
ne causano la caduta.
suggerimenti
Generalmente la perdita inizia 10-15 giorni dopo aver iniziato
la chemioterapia.
• utilizzare creme idratanti
• fare rapide docce tiepide invece di bagni lunghi e caldi,
utilizzando saponi neutri
• bere un litro e mezzo di liquidi al giorno
La perdita dei peli può veriﬁcarsi in tutte le parti del corpo,
non solo in testa, anche i peli del viso, delle braccia, delle
gambe, delle ascelle e del pube possono essere interessati
da questo fenomeno.
• evitare di usare profumi, deodoranti, colonie o dopobarba
a base di alcol
Dal punto di vista psicologico per alcuni pazienti può essere
davvero un problema. È normale sentirsi tristi e arrabbiati.
È importante tuttavia sapere che i capelli ricresceranno
al termine della terapia, circa entro 8 settimane dalla ﬁne
del trattamento, ma spesso anche prima.
• per il prurito sono indicati: talco mentolato, amido di mais
o impacchi freddi con ghiaccio; evitare di grattarsi,
piuttosto cercare sollievo con massaggi o tamponamenti
suggerimenti
• non bere bevande alcoliche o caﬀè
• utilizzare i guanti per lavare i piatti
• proteggersi dall’esposizione al sole con creme solari
protettive almeno di fattore 15
• per le unghie, che devono essere corte e ben curate,
si può usare uno smalto rinforzante
• non esporsi a freddo e vento ed evitare ambienti
troppo caldi o troppo freddi
16 – ematologia
• lavare e pettinare i capelli come sempre, il non farlo
non cambierebbe di molto la situazione, è possibile
rallentare la perdita utilizzando shampoo delicati,
phon tiepido e una spazzola per bambini
• prima di iniziare la chemioterapia è preferibile tagliare
i capelli e poi mantenerli corti, in modo da abituarsi
all’idea pian piano
• utilizzare un cappello, un foulard o una parrucca del colore
dei propri capelli o magari fatta con i propri capelli prima
che cadano; se si deciderà di usare una parrucca comprarla
presto, prima di perdere molti capelli, in modo di poterla
scegliere simile di colore
ematologia – 17
spossatezza/anemia
infezioni
Il trattamento chemioterapico può ridurre la capacità del
midollo osseo di produrre globuli rossi, cellule del sangue
deputate al trasporto dell’ossigeno in tutto il corpo.
La malattia e la chemioterapia stessa può aumentare
la probabilità di contrarre infezioni, poiché diminuiscono
le difese dell’organismo (globuli bianchi). In seguito a una
infezione, è probabile che compaiano febbre, tosse, dolori
addominali, arrossamenti, gonﬁori, brividi, sudorazione,
sete eccessiva, fatica o bruciore a urinare o defecare, oppure
dissenteria. È importante fare attenzione ai sintomi infettivi
e riferirli poi al medico.
La diminuzione di questa attività viene misurata attraverso
il dosaggio dell’emoglobina. Un valore basso di tale parametro
(anemia) può essere causa di sensazione di debolezza e di
stanchezza, oltre a vertigini, brividi, mancanza di ﬁato.
Se il livello di emoglobina scende molto sarà necessario fare
una trasfusione di sangue, che aiuta a recuperare le forze
e migliora le diﬃcoltà respiratorie.
Non avere timore di contrarre malattie infettive dalle
trasfusioni. Attualmente ogni sacca è rigorosamente testata
e controllata.
La debolezza è un eﬀetto collaterale momentaneo che passa
quando gli esami del sangue tornano buoni.
suggerimenti
La maggior parte delle infezioni deriva da batteri normalmente
presenti sulla pelle, nell’intestino e negli organi genitali
suggerimenti
• mantenere una buona igiene personale e intima,
lavare spesso le mani, soprattutto dopo aver usato
il wc e prima di mangiare
• bere molto
• non masticare le cuticole periungueali
• riposare molto
• evitare attività che possano provocare tagli
e se capita disinfettare subito la parte lesa
• limitare le attività, limitandole al necessario e chiedere
aiuto ad amici e familiari
• radersi con rasoio elettrico
• cercare di distribuire le attività nell’arco di tutta la giornata,
non accumularle in un unico momento
• evitare di soggiornare in ambienti molto aﬀollati
• usare uno spazzolino morbido per non irritare le gengive
• seguire una dieta bilanciata e chiedere al medico quali
sono gli alimenti più indicati per far salire l’emoglobina
• evitare il contatto con persone con tosse, raﬀreddore,
disturbi intestinali o con malattie contagiose, compresi
bambini vaccinati da poco
• da seduti o sdraiati, alzarsi lentamente per contenere
le vertigini
• evitare stretti contatti con animali
• se possibile soggiornare qualche tempo in alta montagna
• usare lozioni o olio per ammorbidire la pelle secca
• se i globuli bianchi scendono molto è necessaria
l’assunzione di antibiotici anche in regime ospedaliero
• non assumere alcun farmaco senza consiglio medico
18 – ematologia
ematologia – 19
sanguinamento/piastrine basse
febbre
La chemioterapia diminuisce la capacità del midollo osseo
di produrre piastrine, le cellule del sangue che servono ad
arrestare le emorragie.
Per febbre s’intende una temperatura corporea esterna
superiore a 37.5 °C. Generalmente indica presenza di
infezione, che può essere di origine virale, batterica o fungina.
Se l’origine è virale il trattamento può essere solo di tipo
sintomatico, altrimenti si può fare una terapia mirata.
Se le piastrine sono molto basse si potrà notare la formazione
di lividi, piccole macchie rossastre sulla pelle, specialmente
sulle gambe, urina scura sul rosso, perdite di sangue durante
la defecazione, emorragie da gengive o dal naso.
A volte si renderà necessaria una trasfusione di piastrine.
La produzione di globuli bianchi, piastrine e globuli rossi
ed emoglobina può essere stimolata dai “fattori di crescita”,
farmaci che il medico può eventualmente decidere di
prescrivere. Questi farmaci possono a volte provocare dolori
muscolari e lieve rialzo della temperatura
A volte la febbre può essere dovuta anche agli eﬀetti collaterali
dei farmaci, altre volte l’origine rimane sconosciuta.
È comunque un importante meccanismo di difesa naturale
dell’organismo.
suggerimenti
• assumere antipiretici, ma solo dopo prescrizione medica
• bere abbondantemente
suggerimenti
• stare a riposo
• non assumere farmaci, come aspirina o antidoloriﬁci
con paracetamolo (tachipirina)
• se si sente freddo coprirsi con una coperta,
mentre se si sente caldo solo con il lenzuolo
• attenzione a non tagliarsi o bruciarsi con il forno
o il ferro da stiro
• fare impacchi con ghiaccio sulla fronte se si sente caldo
• utilizzare uno spazzolino molto morbido
• soﬃare il naso delicatamente
• evitare attività o sport che possano causare lesioni
20 – ematologia
• arieggiare spesso l’ambiente, ma senza esporsi a correnti
d’aria
• se è molto alta e non scende, misurare e annotare
la temperatura ogni 2-3 ore,
ematologia – 21
disturbi del sonno
tossicità renale e vescicale
I disturbi del sonno provocano il modiﬁcarsi del normale
ritmo sonno/veglia e quindi diﬃcoltà ad addormentarsi,
risvegli notturni o anticipati, oppure alcuni pazienti riferiscono
di dormire molto più di prima.
Alcuni farmaci possono causare irritazione alla vescica o
danneggiare temporaneamente o anche in modo permanente
il rene. In questo caso si noterà dolore o bruciore durante
la minzione che può diventare anche più frequente, febbre,
brividi e un’urina rossastra.
Le cause sono dovute a dolore, ansia, preoccupazioni,
depressione, sudorazione notturna e agli eﬀetti collaterali
della chemioterapia.
suggerimenti
• bere molto per garantire un buon ﬂusso dell’urina
suggerimenti
• dormire quanto necessario, da svegli provare
a muoversi e camminare
• bere bevande tiepide, decaﬀeinate, come latte
con miele o tisane (ricordarsi che anche la cioccolata
è un blando eccitante)
• riposare in un ambiente tranquillo, sempre lo stesso
cercando di fare cose che distraggano dal pensiero
della malattia, prima di andare a letto
• non sottovalutare o ignorare il dolore, che può invece
essere controllato con un analgesico
• secondo prescrizione medica è anche possibile
assumere farmaci ipnotici
• provare a farsi fare un leggero massaggio
• il medico curante potrebbe consigliare qualche
tecnica di rilassamento
• aumentare in generale l’assunzione di ﬂuidi come succhi
di frutta, tè, bibite analcoliche, ghiaccioli e gelati
tossicità muscolare e nervosa
Il sistema nervoso può risentire degli eﬀetti collaterali della
chemioterapia come qualsiasi altro tessuto dell’organismo.
Se vengono colpite le cellule nervose è possibile sentire
formicolio, intorpidimento, bruciore, debolezza o insensibilità
a mani e/o piedi (neuropatia periferica). Altri sintomi collegati
ai nervi sono: perdita dell’equilibrio, mancanza di destrezza,
diﬃcoltà ad aﬀerrare e maneggiare gli oggetti, impossibilità
a scrivere, problemi di deambulazione, dolori alla mascella,
perdita di udito e/o di vista, dolore a stomaco e addome.
Anche i muscoli possono essere colpiti, nel qual caso verrà
percepita debolezza, stanchezza, mancanza di forze o anche
dolore.
suggerimenti
• fare attenzione quando si aﬀerrano oggetti appuntiti o caldi
• prestare attenzione a tutti i movimenti soprattutto se rapidi
• usare tappetini antiscivolo per fare la doccia o il bagno
• non indossare scarpe scivolose
22 – ematologia
ematologia – 23
infertilità
Soltanto alcuni farmaci possono colpire gli organi sessuali
e le loro funzioni sia nelle donne che negli uomini, in modo
permanente o temporaneo.
La sterilità è molto diﬃcile da accettare serenamente
specialmente per le persone che desiderano un ﬁglio in futuro.
Può essere vissuta come una perdita di una parte di sé,
può provocare sentimenti di inadeguatezza e mancanza
di autostima.
Alcune persone non pensano a questo problema poiché la loro
priorità è guarire dalla malattia, altri ci pensano solo terminato
il trattamento quando cominciano a ripianiﬁcare la propria vita.
In ogni caso, qualunque sia la reazione, è fondamentale
discutere di questo problema con il proprio medico
per comprendere bene le conseguenze prima di iniziare
la chemioterapia, senza poi rinunciare a un supporto
psicologico dove si renda necessario, anche con il partner.
È inoltre importante sapere che è necessario evitare
il concepimento di un ﬁglio durante il trattamento,
per evitare danni e malformazioni al feto.
I sentimenti, le attitudini e gli atteggiamenti legati alla
sessualità variano molto da persona a persona. Alcuni
si sentono ancora più vicini al partner e il desiderio sessuale
aumenta, per altri non cambia nulla, per altri ancora
il desiderio cala per lo stress ﬁsico ed emotivo di malattia e
chemioterapia. È possibile che intervengano problematiche
psicologiche legate al cambiamento dell’aspetto, a causa
di ansia e preoccupazioni legate alla salute, famiglia, denaro,
oppure agli eﬀetti collaterali della terapia che porta spossatezza
e squilibri ormonali.
È utile in questo caso parlare e cercare chiarimenti con una
ﬁgura professionale, quale uno psicologo, in grado di aiutarvi
a risolvere i problemi che possono insorgere in un momento
così delicato per la coppia.
Uno psicologo è disponibile anche presso il reparto.
Inﬁne è possibile anche capire che l’intimità può assumere
un signiﬁcato diverso e scoprire quindi il grande valore delle
carezze, di prendersi la mano, abbracciarsi, mentre può perdere
rilevanza il rapporto sessuale.
Non c’è un modo giusto per esprimere la propria sessualità.
La coppia deve trovare un nuovo modo piacevole
e soddisfacente di stare insieme.
per gli uomini
I farmaci chemioterapici possono diminuire il numero degli
spermatozoi, ridurne la mobilità e la capacità di fecondare
o causare anomalie. Ciò comporta l’impossibilità di procreare,
ma nessuno di questi eventi impedisce di avere rapporti
sessuali normali. È molto raro che i farmaci abbiano eﬀetti
sull’erezione e sulla potenza sessuale.
Dato che la terapia può causare anche infertilità permanente,
se si desidera avere un ﬁglio, è bene considerare l’ipotesi
di depositare il proprio seme alle banche del seme.
Lo sperma verrà congelato per poi essere riutilizzato
in seguito per l’inseminazione artiﬁciale.
È importante però, mentre si fa chemioterapia, utilizzare
metodi anticoncezionali eﬃcaci.
Anche il partner può inﬂuire sulla relazione sessuale, magari
solo per paura di far male, o per paure irrazionali
di “contrarre” la malattia o di essere danneggiati dai farmaci.
24 – ematologia
ematologia – 25
per le donne
I farmaci sono causa di sterilità poiché interrompono
l’ovulazione, per cui la quantità di ormoni si riducono,
le mestruazioni diventano irregolari o cessano del tutto.
Compare inoltre una sintomatologia simile a quella della
menopausa con vampate di calore e secchezza dei tessuti
vaginali, con probabilità maggiore di contrarre infezioni.
Se comunque la sterilità è momentanea, alla ﬁne della terapia
l’ovulazione e le mestruazioni torneranno, consentendo
la fecondazione.
suggerimenti
• il medico può prescrivere un trattamento ormonale
sostitutivo anche se non consentirà tuttavia di riprendere
l’ovulazione
• usare creme idratanti o unguenti per rendere possibile
il rapporto sessuale
• portare biancheria intima di cotone
• utilizzare metodi anticoncezionali durante tutto
il trattamento per evitare la gravidanza
• parlare con il medico della possibilità di conservare
i propri ovuli per una fecondazione artiﬁciale una volta
terminate le terapie
“eﬀetti collaterali psicologici”:
ansia, paura, depressione
La chemioterapia e la malattia stessa può produrre grandi
cambiamenti nella propria vita. Può peggiorare lo stato
di salute generale, il senso di benessere che c’era prima,
sconvolgere i programmi quotidiani e i progetti di vita ﬁnora
pensati, inﬁne può peggiorare o rendere comunque diﬃcili
le relazioni personali, anche con il partner. Perciò non c’è da
meravigliarsi se ci si sentirà tristi, tesi o arrabbiati. Un certo
grado di ansia, paura e depressione è comune a tutti i pazienti
e ai relativi familiari.
Questi sentimenti possono essere anche visti in modo positivo
perché consentono di aﬀrontare la malattia. Tali sensazioni
negative possono insorgere in seguito alla incapacità di
mantenere un ruolo attivo nella vita familiare, alla parziale
perdita di controllo sugli eventi della vita, a un cambiamento
dell’aspetto corporeo, alla paura di soﬀrire e alla paura di non
sapere a cosa si andrà incontro.
I familiari possono essere oggetto di queste ansie per la paura
dell’evoluzione della malattia, per la rabbia di vedere soﬀrire
il proprio caro, per la frustrazione di non potere fare nulla
o per la pressione di una eccessiva responsabilità nell’ambito
familiare.
Tutto ciò è perfettamente normale e comprensibile,
ma anche molto fastidioso. Fortunatamente esistono
metodi per aﬀrontarli, proprio come quelli ﬁsici.
Rivolgersi tranquillamente al medico per richiedere un
supporto di tipo psicologico, la salute emotiva è importante
quanto quella ﬁsica.
Il colloquio psicologico ha lo scopo di alleviare la soﬀerenza
psichica del paziente e dei suoi familiari nei momenti più
stressanti del percorso di malattia e aiuta a trovare le strategie
giuste per aﬀrontare nel modo migliore la situazione.
26 – ematologia
ematologia – 27
radioterapia
La radioterapia è una branca della medicina che si propone
di curare alcuni tipi di malattie, come i tumori, attraverso
la somministrazione accurata di precise dosi di radiazioni.
Noi tutti siamo continuamene esposti a radiazioni
naturalmente presenti nel nostro ambiente. Provengono
dappertutto: dalla Terra, dal cosmo, dagli elettrodomestici,
dalla televisione, da ciò che mangiamo; ma questo tipo
di radiazioni non sono utili per scopi medici.
Quelle usate in radioterapia vengono chiamate radiazioni
ionizzanti (raggi x, elettroni, protoni, neutroni ecc.) e hanno
una particolare lunghezza d’onda in grado di danneggiare
le cellule malate localizzate a livello dell’area interessata
dal trattamento. Le cellule colpite dalle radiazioni vengono
successivamente distrutte ed eliminate dall’organismo.
Apparentemente la proprietà di tali radiazioni appare dannosa,
invece si è scoperto che in medicina possono essere ben
sfruttate per la nostra salute.
Il progresso tecnologico ha permesso di perfezionare
moltissimo le tecniche di trattamento, per cui attualmente
le radiazioni vengono focalizzate sulla sede della zona malata
con risparmio sempre maggiore delle parti sane circostanti.
Inevitabilmente però vengono colpite anche alcune cellule
sane situate nelle vicinanze della neoplasia, per cui è possibile
risentire di alcuni eﬀetti collaterali. C’è da dire comunque
che le cellule normali sopravvivono più facilmente rispetto
alle cellule tumorali in virtù della loro maggiore capacità
di riparare i danni indotti.
28 – ematologia
somministrazione delle radiazioni
Le modalità con cui il trattamento radioterapico viene
eﬀettuato variano in funzione di diversi fattori, quali il tipo,
la dimensione e la sede di malattia, le condizioni di salute
generale e dalla ﬁnalità.
Il trattamento sarà quindi strettamente personalizzato e
suddiviso in frazioni o sedute di numero variabile con
frequenza quasi sempre giornaliera. Sarà di tipo esterno,
localizzato e assolutamente indolore.
Le sorgenti di radiazioni sono acceleratori lineari, attrezzature
simili a quelle per le radiograﬁe, ogni giorno controllate e
tarate da esperti specialisti in ﬁsica sanitaria.
ﬁnalità della radioterapia
radioterapia radicale l’obiettivo è quello di distruggere tutte
le cellule tumorali o proliferanti per ottenere la guarigione
completa
radioterapia sintomatica o palliativa ha lo scopo di ridurre
o anche eliminare eventuali sintomi presenti, come
per esempio il dolore, il sanguinamento o la compressione
dovuta all’eﬀetto di una massa; il trattamento è quindi
ﬁnalizzato al miglioramento della qualità di vita
La radioterapia può inoltre essere associata a chemioterapia
con l’intento di potenziare reciprocamente le due terapie.
ematologia – 29
trapianto di midollo osseo
Negli ultimi vent’anni il trapianto di midollo osseo è passato
a essere un ultimo disperato esperimento a una terapia
consolidata per trattare e guarire molte malattie, come
leucemie, linfomi e altre patologie del sangue.
Il midollo osseo (o più precisamente il midollo emopoietico)
costituisce la fonte di tutte le cellule del sangue e rappresenta
pertanto un “tessuto” essenziale del nostro organismo.
Esso è localizzato nella parte interna (midollo) delle ossa
(vertebre, scapole, costole, bacino, cranio, omeri e femore) e
si presenta alla vista come un materiale gelatinoso o semiﬂuido
di colore rosso (midollo rosso) con una componente più o
meno abbondante di grasso (midollo giallo). Tra le numerose
cellule che compongono il midollo sono state recentemente
individuate delle cellule particolari (cellule staminali) in grado
di dare origine a tutte le altre cellule normalmente presenti
nel midollo e nel sangue circolante, come globuli rossi, globuli
bianchi e piastrine.
cosa si intende per trapianto di midollo osseo
Un trapianto di midollo osseo (TMO) si può considerare come
una trasfusione di sangue: da un individuo a un altro o nello
stesso individuo.
Attraverso la somministrazione di farmaci chemioterapici ed
eventualmente di radiazioni ionizzanti, si cerca di eliminare
le cellule malate dall’organismo; tale trattamento richiede
alcuni giorni (solitamente 6-8 giorni), e prende il nome di
“condizionamento”. Infatti, oltre a ottenere l’eradicazione
delle cellule malate, questo trattamento serve anche a
“condizionare” il tessuto del ricevente aﬃnché quest’ultimo si
prepari a ricevere e far maturare in sé le cellule del trapianto;
senza questo trattamento, che comporta una temporanea
30 – ematologia
soppressione del sistema immunitario del ricevente,
le cellule del trapianto verrebbero rapidamente eliminate
dall’organismo, e non avrebbero perciò la possibilità
di ripopolare il midollo osseo, permettendo la sopravvivenza
dell’organismo ricevente stesso. Al termine di questo
trattamento si procede al trapianto, ossia all’infusione in vena
(esattamente appunto come fosse una trasfusione di sangue)
di cellule midollari che non sono venute a contatto con
i farmaci chemioterapici o con le radiazioni.
Tali cellule, infatti, sono prelevate da un donatore sano
(trapianto allogenico), o, nel caso dell’autotrapianto (chiamato
anche trapianto autologo), vengono prelevate dal paziente
stesso in una fase precedente all’inizio del trattamento di
condizionamento e congelate in azoto liquido. In tale sostanza,
a una temperatura di -178 °C, le cellule midollari vengono
conservate per tutto il tempo necessario (volendo anche molti
anni) e scongelate solo al momento del trapianto.
Dopo l’infusione le cellule di midollo trapiantate viaggiano
nel torrente sanguigno e in breve tempo raggiungono gli spazi
normalmente destinati alla loro maturazione (le cosiddette
lacune ossee); qui iniziano il processo di ripopolazione, ﬁnché,
lentamente, nel ricevente il midollo osseo torna a occupare la
sua normale estensione e riprende a funzionare normalmente,
producendo in maniera equilibrata le cellule del sangue
necessarie alla vita. Quando il “nuovo” midollo è accettato
con successo e le cellule maligne non ritornano, il paziente
ha la possibilità di una lunga sopravvivenza libera da malattia
e, dopo un certo numero di anni, di considerarsi guarito.
In conclusione possiamo aﬀermare che la chemioterapia
convenzionale distrugge le cellule tumorali maligne,
ma al tempo stesso, data la tossicità sulle cellule sane
del midollo osseo, raramente permette il raggiungimento
della guarigione, poiché pone un limite al dosaggio dei
farmaci antitumorali. Con il trapianto di midollo, invece,
tali limiti possono venire ampiamente superati e si possono
ematologia – 31
così ottenere molte guarigioni deﬁnitive. Va inoltre ricordato
che nel trapianto allogenico, all’eﬀetto beneﬁco dei farmaci
si somma un eﬀetto antitumorale espletato dalle cellule
del donatore; tale azione, denominata dagli anglosassoni
Graft Versus Leukemia (GVL) ossia eﬀetto trapianto verso
leucemia, contribuisce a mantenere lontano possibili recidive
di malattia, non permettendo a eventuali cellule maligne
residue (sopravvissute al trattamento di condizionamento) di
riprodursi e ricontaminare l’organismo del paziente.
prelievo di midollo osseo
Il midollo osseo viene prelevato mediante aspirazione dalle ossa
del bacino del donatore, a livello delle creste iliache, utilizzando
appositi aghi a cui vengono connesse delle siringhe. Di norma
questo intervento viene eseguito sotto anestesia totale, in camera
operatoria, e ha una durata di circa un’ora. Sul midollo così
ottenuto viene eseguito un conteggio delle cellule nucleate, per
determinarne la quantità e assicurarsi che sia stata raggiunta la
quota raccomandata per l’esecuzione del trapianto. La zona ove
è stato prelevato il midollo potrà essere leggermente dolorante
per qualche giorno e non lascia alcuna cicatrice; l’eventuale lieve
fastidio potrà essere alleviato utilizzando farmaci antidoloriﬁci
a basso dosaggio. Abitualmente i donatori vengono dimessi
dall’ospedale il giorno successivo all’intervento. La quantità di
midollo prelevata, relativamente contenuta, non provoca alcun
eﬀetto negativo al donatore, che la ricostituisce nell’arco di
due o tre settimane. Poiché insieme alle cellule midollari viene
prelevata anche una certa quantità di sangue, spesso il donatore
viene sottoposto ad uno o due salassi nelle settimane precedenti
alla donazione di midollo. Il sangue così raccolto (circa
400 ml per salasso) viene conservato in appositi frigoriferi e
reinfuso al donatore stesso subito dopo il prelievo di midollo
(autotrasfusione); in questo modo il volume ematico del
donatore viene prontamente ristabilito senza ricorrere a
trasfusioni esterne, riducendo al minimo gli eﬀetti della rapida
32 – ematologia
anemizzazione dovuta all’aspirazione di midollo e annullando
completamente qualsiasi rischio infettivo e immunologico legato
a trasfusioni di sangue allogenico (cioè proveniente da donatori
di sangue estranei). Le procedure utilizzate nella donazione di
sangue e di midollo sono estremamente semplici ma ovviamente
rappresentano, per chi è chiamato a tali atti, un’esperienza del
tutto nuova, che talora può essere fonte di paure e turbamenti.
I centri specializzati nel trapianto di midollo osseo cercano di
oﬀrire tutto il supporto necessario al superamento di tali paure,
nella consapevolezza che il donatore di midollo in quanto tale
deve essere considerato una persona speciale.
raccolta di cellule staminali
Dopo la chemioterapia il paziente verrà sottoposto a una fase
di stimolazione, attraverso la somministrazione di fattori di
crescita in grado di far moltiplicare le cellule staminali che
quindi rapidamente passeranno dal midollo osseo al sangue.
Quando il conteggio delle cellule ematiche avrà raggiunto i
valori richiesti, si procederà al prelievo delle cellule staminali
utilizzando delle macchine computerizzate, dette separatori,
che selezionano grandi quantità di sangue e raccolgono le
cellule desiderate, isolate da altri corpuscoli del sangue.
La procedura, detta aferesi richiede circa 3-4 ore.
Una volta sdraiati sul lettino, viene introdotto l’ago di una
ﬂebo in una vena di ogni braccio. Il sangue verrà prelevato
molto lentamente e verrà fatto deﬂuire in una macchina
detta centrifuga che, girando, separerà le cellule staminali
e le raccoglierà in un apposito contenitore.
Il sangue verrà quindi reimmesso nell’organismo attraverso
la vena dell’altro braccio. Le cellule staminali verranno
congelate ﬁno a quando sarà concluso il trattamento;
quindi verranno scongelate e immesse nell’organismo
come fosse una trasfusione.
ematologia – 33
l’autotrapianto: il donatore è il paziente stesso
Il tempo indicativo dall’ingresso in ospedale al trapianto è
di circa due settimane. Idealmente, perché il trapianto possa
essere considerato come una terapia appropriata, il paziente
dovrebbe essere in remissione della propria malattia, anche
se a tale regola possono esservi alcune eccezioni.
Prima dell’ingresso in ospedale il paziente viene sottoposto
ad accertamenti volti a determinarne la condizione ﬁsica
generale e lo stato psichico.
Questo trattamento, che dura dai 3 ai 9 giorni,
ha tre scopi fondamentali e complementari:
In particolare il paziente viene sottoposto ad aspirazione
e biopsia del midollo, esami radiologici (radiograﬁa del
torace ed eventuali indagini TAC), esami del sangue,
prove di funzionalità respiratoria, elettrocardiogramma.
Viene inoltre inserito un catetere venoso centrale (cvc),
solitamente nella vena succlavia. Tale catetere, che è
come un piccolo tubicino in plastica morbida e ﬂessibile,
viene posto in anestesia locale, subito sotto la clavicola,
da personale specializzato.
Come tutte le chemioterapie, anche il regime di
condizionamento può indurre uno stato di nausea
ed eventualmente scatenare episodi di vomito.
Attraverso questo catetere saranno somministrati tutti
i medicamenti, compreso i chemioterapici e saranno
giornalmente eseguiti i prelievi ematici necessari, senza dover
ricorrere, di volta in volta, a fastidiose e ripetute venopunture
delle braccia. Dopo l’ingresso in ospedale, nei primi giorni
di ricovero, il paziente viene sottoposto al trattamento
chemioterapico di “condizionamento”.
• eliminare le cellule malate;
• creare spazio nel midollo osseo per consentire
l’espansione delle nuove cellule sane;
• creare le condizioni di immunosoppressione atte
a prevenire il rigetto del trapianto.
Generalmente però, questo eﬀetto collaterale ha una durata
limitata ai giorni del condizionamento stesso e viene
controllato dalla somministrazione di farmaci antiemetici.
Sporadici episodi di vomito nei giorni successivi, quando
presenti, sono invece da imputare alla mucosite, che,
interessando l’apparato gastroenterico in toto, possono
realizzare uno stato inﬁammatorio della mucosa gastrica.
È possibile che in questa fase si vada incontro a perdita dei
capelli, inoltre il condizionamento può determinare sterilità
transitoria o anche permanente.
Durante il condizionamento saranno eseguite delle ﬂebo
d’idratazione per favorire la minzione e quindi eliminare i
prodotti di degradazione dei farmaci e altre sostanze tossiche.
La fase successiva è quella della reinfusione, il giorno della
reinfusione è il giorno del trapianto stesso.
La trasfusione delle cellule staminali servirà al paziente
a ripristinare la perdita di cellule dovuta alla chemioterapia
permettendone così un completo recupero della funzione
emopoietica.
34 – ematologia
ematologia – 35
Durante e dopo tale fase è possibile andare incontro a qualche
disturbo, come mal di testa, nausea e vomito. Piuttosto
frequenti sono coliche addominali che comunque passano
con la conclusione della reinfusione. Per qualche ora inoltre
le urine saranno di colore scuro. Nei giorni successivi ci sarà
poi nella stanza un caratteristico odore simile al tartufo causato
dall’eliminazione attraverso il respiro del conservante utilizzato
per proteggere le cellule durante il congelamento.
Entro circa due settimane le cellule trapiantate iniziano
ad attecchire e a ripopolare l’organismo del paziente con
cellule sane. Comunque, aﬃnché il nuovo midollo del
paziente sia sviluppato a tal punto da produrre un numero
suﬃciente di cellule mature, sono necessarie non meno
di 3-4 settimane. Nelle prime 2-3 settimane il paziente va
incontro a uno stato di aplasia, ossia non produce cellule
mature; come conseguenza della morte naturale delle cellule
già presenti, si veriﬁca una progressiva diminuzione delle
cellule del sangue circolanti, che si traduce in una discesa dei
valori dell’emocromo: i globuli bianchi scendono rapidamente
a zero mentre, di pari passo, le piastrine e i globuli rossi calano
velocemente di numero.
Le prime due settimane dopo il trapianto sono le più diﬃcili
per il paziente, il quale, non avendo globuli bianchi, deve
superare un periodo molto delicato, soprattutto per quanto
riguarda la possibilità di contrarre vari tipi di infezione,
batteriche e fungine. Questo pericolo sussiste anche in
regime di sterilità perché, nonostante la camera sterile, risulta
impossibile impedire che il paziente venga a contatto con
qualche microrganismo, e anche perché molti germi sono
ospiti naturali dell’organismo e in esso sono presenti già
prima che il paziente vada incontro all’immunosoppressione
farmacologica.
È bene infatti ricordare che, se la grande maggioranza dei
germi non è in grado di sviluppare infezioni in un soggetto
36 – ematologia
immunocompetente (dotato cioè di un normale sistema
immunitario), senza la continua sorveglianza esercitata
dai globuli bianchi, maturi e funzionanti, qualunque
microrganismo può moltiplicarsi rapidamente e produrre
uno stato di infezione, virtualmente a carico di qualsiasi
organo del corpo. Di fatto il sistema respiratorio, proprio
perché in continuo contatto con l’ambiente esterno attraverso
l’aria, rappresenta l’apparato a maggior rischio di sviluppare
infezioni.
Al ﬁne di prevenire le infezioni, oltre al ricovero in isolamento,
vengono messi in atto tutti i possibili presidi di controllo
ambientale e periodicamente vengono eseguiti dei tamponi di
controllo a livello di varie parti della superﬁcie corporea del
paziente; inoltre, viene somministrata una terapia antibiotica
di proﬁlassi contro i più comuni germi normalmente presenti
nel corpo, soprattutto a livello gastroenterico.
Nel caso in cui, nonostante tutto ciò, il paziente vada incontro
a un episodio infettivo (cui consegue quasi sempre la comparsa
di febbre), viene subito iniziata una antibioticoterapia ad
ampio spettro, composta di due o tre diversi antibiotici
somministrati endovena; in concomitanza con la risalita della
febbre vengono eseguiti dei prelievi di sangue (emocolture)
su cui, in laboratorio, viene ricercato il microrganismo
responsabile dell’infezione; possono inoltre venire eseguite
indagini supplementari, come esami colturali sulle urine o
sull’espettorato, o su altri liquidi biologici, e inﬁne possono
essere eﬀettuate ulteriori indagini di tipo radiologico o
ecograﬁco.
Talora può essere necessario ricorrere a una terapia
antifungina, utilizzando un antibiotico speciﬁco verso
questo tipo di infezioni.
Una conseguenza molto frequente della chemioterapia
ad alte dosi e della radioterapia di condizionamento è la
mucosite, ossia l’inﬁammazione delle mucose dell’apparato
ematologia – 37
orale e gastroenterico. Essa è dovuta alla morte delle cellule
superﬁciali delle mucose, le cosiddette cellule epiteliali (si
parla infatti di disepitelizzazione), cui segue una fase di
rigenerazione e ricostituzione delle mucose stesse. La mucosite
compare in genere nei giorni subito successivi al trapianto e
si protrae per un periodo molto variabile; talora si manifesta
in maniera molto lieve o addirittura quasi indolente, talora
invece si presenta in maniera più seria e progredisce ﬁno a
impedire anche l’alimentazione, nel qual caso il paziente viene
adeguatamente nutrito e supportato per via parenterale (ossia
direttamente in vena, attraverso il catetere venoso centrale).
Il più delle volte i pazienti con la mucosite inizialmente
avvertono un fastidio alla bocca e alla gola, che poi esita nella
formazione di piccole lesioni ulcerative a livello della mucosa
orale, della lingua, delle gengive. In rari casi queste lesioni
possono divenire anche molto estese e provocare perciò uno
stato soggettivamente molto invalidante, che impedisce
la deglutizione.
Tutto ciò, inoltre, viene ulteriormente complicato da un altro
aspetto della mucosite, la cosiddetta scialorrea: con questo
termine si intende l’aumentata produzione di saliva, che si
presenta più densa del normale e può essere tanto abbondante
da obbligare il paziente a espellerla all’esterno ripetutamente.
La scialorrea è conseguenza di uno stato inﬁammatorio che,
insieme alle mucose, colpisce anche le ghiandole salivari.
In ogni caso la mucosite e la scialorrea sono disturbi transitori,
che nel volgere di alcuni giorni (generalmente 7-10 giorni)
rapidamente migliorano e si risolvono in maniera deﬁnitiva.
Un altro eﬀetto secondario al regime di condizionamento
(chemioterapia e radioterapia) è l’alopecia, ossia la perdita
dei capelli. Essa si veriﬁca inesorabilmente tra la quinta e la
decima giornata dopo il trapianto, tanto che, normalmente, al
primo accenno di perdita di capelli il paziente viene sottoposto
a rasatura completa della testa; ciò anche per motivi igienici e
di sterilità, oltre che per motivi estetici.
38 – ematologia
L’alopecia è una conseguenza sempre transitoria, legata a un
danno dei bulbi capilliferi; nell’arco di tre mesi dal trapianto
infatti, generalmente tutti i pazienti tornano in possesso
della propria capigliatura. Dopo circa 4-6 settimane dal
trapianto, se non sono intervenuti problemi particolari e
non si è sviluppata una reazione acuta del trapianto verso
l’ospite di grado avanzato, generalmente il paziente può essere
dimesso e tornare a casa. Purtroppo talora può accadere che
un paziente debba rimanere in ospedale più a lungo, per
essere sottoposto a ulteriori terapie di eventuali complicanze
o perché semplicemente abbia bisogno di un tempo maggiore
per raggiungere valori del sangue (ricostituzione ematologica)
suﬃcienti a garantirne la sicurezza a casa. È bene sapere che
per la dimissione non è necessario attendere che i valori siano
risaliti completamente, è suﬃciente un numero di globuli
bianchi neutroﬁli superiore ai 1.000/mm3 e quello delle
piastrine a 20.000/mm3.
Prima di uscire dal reparto si esegue un controllo del midollo
per confermare la ripresa emopoietica e dopo la dimissione
sarà necessario sottoporsi a controlli ambulatoriali per
un tempo variabile ﬁno a che il midollo si sia ricostituito
completamente.
schema riassuntivo
1a fase prelievo delle cellule staminali
2a fase ricovero per accertamenti e CVC
3a fase condizionamento
4a fase il trapianto e quindi reinfusione delle staminali
5a fase
aplasia
6a fase ricostituzione ematologica
ematologia – 39
glossario
Questo glossario spiega il signiﬁcato di alcuni termini
non molto comuni ma che sentirà spesso utilizzare
dai medici e dal personale infermieristico.
aferesi è il procedimento con cui si prelevano le cellule staminali
del sangue, utilizzando un separatore cellulare.
agoaspirato aspirazione mediante un ago sottile del contenuto
di un organo cavo, in ematologia del midollo, che poi verrà analizzato
al microscopio o sottoposto ad altri accertamenti.
biopsia procedura chirurgica che consente il prelievo di una piccola parte
di organo o tessuto, questo è poi esaminato al microscopio per stabilire
il tipo di lesione.
cancro patologia in cui cellule anomale e/o immature si dividono in
maniera incontrollata. Le cellule cancerose possono invadere i tessuti
adiacenti e diﬀondersi ad altri organi attraverso il circolo ematico
(sangue) e il sistema linfatico.
catetere venoso centrale (CVC) tubicino di silicone o altro materiale
ﬂessibile inserito in una grossa vena per la somministrazione di ﬂuidi
e farmaci dove rimane anche per molto tempo.
catetere tubicino ﬂessibile utilizzato per la somministrazione di liquidi
e farmaci o per l’eliminazione di ﬂuidi.
agocanula particolare ago, un po’ lungo, che viene inserito in una vena
del braccio. Può essere lasciato in sede per più giorni, con risparmio
di fastidi per il paziente.
cellule staminali cellule del midollo emopoietico che danno origine
ai globuli rossi, bianchi e alle piastrine che circolano nel sangue
periferico. Sono dette anche progenitori o precursori.
allogenico trapianto di midollo da un donatore sano (vedi trapianto di
midollo)
chemioterapia trattamento farmacologico per la cura dei tumori e
di altre malattie.
alopecia perdita dei capelli.
citochine proteine prodotte da diversi tipi di cellule del sistema
emopoietico, importanti per la difesa immunitaria. È un termine
collettivo per indicare fattori di crescita, interferoni, interleuchine,
e altre proteine.
anemia diminuzione della quantità di emoglobina nel sangue periferico.
Solitamente anche il numero di globuli rossi diminuisce.
antiemetico farmaco che previene o controlla nausea e vomito.
aplasia riduzione di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine.
astenia stanchezza patologica.
attecchimento è il momento in cui il midollo riprende a funzionare,
per cui i “valori” risalgono piano piano.
autologo trapianto di midollo dello stesso paziente dopo opportuno
trattamento (vedi trapianto di midollo)
benigno non neoplastico, non invade i tessuti, non si diﬀonde ad altri
organi.
biologia molecolare insieme di metodiche moto soﬁsticate che
consentono di rilevare la presenza di minime anomalie genetiche
a livello di DNA.
biopsia osteomidollare procedura che consente, mediante l’utilizzo
di un apposito ago, il prelievo di un pezzettino di osso, in cui
sono contenute le cellule del midollo e che poi verrà analizzato al
microscopio. Viene eseguita in anestesia locale, in genere dalla cresta
iliaca posteriore, una piccola zona del bacino sporgente e facilmente
raggiungibile, senza un vero e proprio intervento chirurgico.
40 – ematologia
citogenetica metodica che permette di valutare l’esistenza di grossolane
anomalie a carico dei cromosomi e quindi del DNA.
condizionamento è il ciclo di terapia (chemioterapia da sola o combinata
con radioterapia) che si fa prima della reinfusione delle cellule staminali.
criopreservazione è il congelamento delle cellule staminali in azoto
liquido, a una temperatura molto bassa, tanto da poterle conservare
per diversi anni. Utilizzata soprattutto nell’autotrapianto.
cromosomi corpuscoli ﬁliformi costituiti da DNA, si trovano all’interno
del nucleo delle cellule e contengono tutta l’informazione genetica
necessaria per la normale funzione delle cellule dell’organismo.
cure palliative trattamento per alleviare, piuttosto che curare, i sintomi
causati dalla malattia. Possono migliorare la qualità di vita del paziente.
diuretici farmaci che aiutano l’organismo a eliminare acqua e sali
in eccesso.
DNA
sigla per l’acido desossiribonucleico. Contiene tutta l’informazione per
il funzionamento della cellula e per la produzione di tutte le sostanze
che fanno funzionare l’organismo.
ematologia – 41
ecchimosi emorragie cutanee più grandi delle petecchie.
ecograﬁa indagine radiologica sicura e poco fastidiosa per il paziente.
Si basa sull’utilizzo di ultrasuoni emessi da una sonda che rimbalzano
in modo diverso a seconda del contenuto di un organo solido o liquido.
Consente di stabilire facilmente la natura di un nodulo o di una lesione.
eﬀetti collaterali comparsa di sintomi e/o altre anomalie dopo
l’assunzione di farmaci. Possono essere dovuti ad allergie al farmaco,
a un dosaggio eccessivo, all’interazione con altri farmaci, al meccanismo
stesso dei farmaci. In questo caso la comparsa è quasi inevitabile, come
nel caso di farmaci antineoplastici.
ematocrito valore ottenuto con l’esame dell’emocromo, indica il volume
percentuale occupato dai globuli nel sangue intero. Una diminuzione
è indice di anemia.
ematuria presenza di sangue nelle urine. Può essere macroscopica e quindi
visibile ad occhio nudo, oppure microscopica e si rileva con opportuni
esami di laboratorio.
emocromo è un esame che permette di valutare il numero di globuli rossi,
bianchi e piastrine nel sangue periferico. Si ottengono anche importanti
informazioni sulle dimensioni delle cellule, sul contenuto di emoglobina
dei globuli rossi e sulla formula leucocitaria.
emoglobina proteina contenuta nei globuli rossi che ha il compito di
trasportare ai tessuti l’ossigeno che entra nei polmoni con l’aria respirata.
emolisi distruzione dei globuli rossi. Avviene normalmente nella milza,
al termine del ciclo vitale dei globuli rossi (circa 120 giorni dalla loro
formazione).
emopoiesi meccanismo per cui le cellule staminali danno origine a tutte
le cellule del sangue.
endoarterioso all’interno di un’arteria.
endocavitario all’interno di una cavità.
endovenoso all’interno di una vena.
epatomegalia aumento di volume del fegato. Può essere dovuto
a molte cause.
epistassi emorragia dal naso.
eritrociti un altro termine per indicare i globuli rossi.
espianto prelievo di midollo osseo.
42 – ematologia
fattori di crescita sono farmaci che servono a stimolare la produzione
delle cellule del sangue, in particolare i globuli bianchi, ma anche
per aumentare il numero di cellule staminali nel sangue.
formula leucocitaria esame che permette di conoscere la percentuale
relativa di ognuno dei 5 tipi di leucociti del sangue periferico.
gastrointestinale relativo all’apparato digerente, comprende la bocca,
l’esofago, lo stomaco e l’intestino.
globuli bianchi cellule del sangue periferico, dette anche leucociti.
Ce ne sono 5 tipi: neutroﬁli, eosinoﬁli, linfociti, basoﬁli, monociti.
Sono deputati a combattere le infezioni.
globuli rossi cellule del sangue periferico. Contengono soprattutto
emoglobina e servono a fornire ossigeno a tutto l’organismo.
immunoglobuline proteine prodotte dai linfociti B maturi per la difesa
immunitaria. Hanno la funzione di legarsi a virus, batteri e altre sostanze
estranee per eliminarli. sono chiamate anche gammaglobuline e se
ne conoscono 5 tipi: A, D, G, M, E.
immunosopressione o immunodepressione diminuzione delle difese
immunitarie.
immunoterapia uso di vaccini, citochine, interferoni o di altre proteine
naturalmente prodotte dal nostro organismo (modulatori di risposta
biologica) in grado di stimolare o di ricostituire le difese immunitarie,
per cui utilizzato nella cura del tumore, ma anche per combattere
infezioni e altre malattie. Può essere deﬁnito anche terapia biologica.
infezione presenza di microrganismi, come virus e batteri, in un organo
o tessuto. Alcuni microrganismi sono normalmente presenti in vari
distretti del corpo, per esempio bocca, pelle, intestino. È presente
un’infezione solo se l’organismo non riesce a tenere a freno questi germi.
interferoni proteine che interferiscono con la moltiplicazione di virus.
Svolgono importanti funzioni contro infezioni e tumori.
infusione continua somministrazione endovenosa lenta e/o prolungata
di farmaci o ﬂuidi attraverso agocannule o CVC.
intramuscolare all’interno di un muscolo.
intratecale via di somministrazione di alcuni farmaci all’interno del ﬂuido
spinale, o liquor, che avvolge il sistema nervoso.
irradiazione corporea totale detta anche TBI (total body irradiation).
è la radioterapia che si associa, in alcuni protocolli, alla chemioterapia
durante il condizionamento.
ematologia – 43
laparoscopia attraverso un forellino nell’addome, il chirurgo introduce
uno strumento a ﬁbre ottiche con il quale è possibile vedere dentro
la cavità addominale ed eventualmente eﬀettuare dei prelievi.
neuropatia periferica condizione patologica del sistema nervoso
che di solito inizia alle mani e/o piedi con perdita di coordinazione,
formicolio, bruciore, debolezza. Può essere causata dalla chemioterapia.
LDH latticodeidrogenasi è una proteina contenuta nel fegato, nelle cellule
neutropenia diminuzione del numero dei neutroﬁli.
leucemia neoplasia dei globuli bianchi.
nutrizione parenterale totale nutrizione mediante liquidi e altre
sostanze somministrate endovena a soggetti impossibilitati a nutrirsi
per bocca. Viene eﬀettuata con un CVC.
del sangue, nei muscoli ecc. Un suo aumento nel sangue può indicare un
danno a carico di questi organi o tessuti.
leucociti termine che indica i globuli bianchi.
leucocitosi aumento dei globuli bianchi.
leucopenia diminuzione dei globuli bianchi nel sangue periferico.
linfoadenopatia aumento di volume dei linfonodi, le cause sono diverse.
linfociti un tipo di globuli bianchi, se ne distinguono diversi sottotipi B,
che dopo essersi trasformati in plasmacellule producono gli anticorpi T,
che intervengono nella difesa da virus, tumori e nel rigetto dei trapianti,
NK (natural killer) ecc.
linfocitosi aumento del numero dei linfociti.
linfonodi piccoli ammassi di linfociti dislocati come delle stazioni
in zone strategiche del corpo dove vengono uccise sostanze e cellule
estranee (per esempio tumorali).
liquor liquido cefalo-rachidiano.
maligno canceroso.
mediastino regione localizzata tra i due polmoni.
metastasi diﬀusione del tumore da un organo a un altro. Le cellule
del tumore metastatico (secondario) sono simili al tumore primitivo.
midollo osseo (emopoietico) tessuto molle o spugnoso che si trova
nella zona centrale di alcune ossa in cui avviene la formazione
e maturazione di globuli rossi, bianchi e piastrine.
milza organo contenuto dell’addome, in zona sinistra.
È una specie di grosso linfonodo che produce anticorpi, elimina
le cellule invecchiate e svolge numerose altre funzioni.
monociti un tipo di globulo bianco.
mucosite inﬁammazione di una mucosa.
neutroﬁli un tipo di globuli bianchi, importanti per la difesa
dalle infezioni.
44 – ematologia
ormoni sostanze chimiche prodotte da ghiandole all’interno dell’organismo
e immesse poi nel circolo ematico. Gli ormoni inﬂuenzano l’attività
di certe cellule e organi.
pancitopenia diminuzione contemporanea di globuli rossi, bianchi
e piastrine nel sangue periferico.
peritoneo membrana che avvolge quasi tutti gli organi contenuti
nell’addome.
per os per bocca, per via orale.
petecchie piccole emorragie cutanee, dovute spesso alla diminuzione
di piastrine nel sangue.
piastrine un tipo di cellula del sangue periferico deputato alla coagulazione
del sangue e alla difesa dalle emorragie.
piastrinopenia diminuzione delle piastrine.
plasma componente liquida del sangue che contiene proteine, sali minerali,
elettroliti ecc.
plasmacellule rappresentano lo stadio ﬁnale della maturazione dei linfociti
b e sono cellule specializzate nella produzione di anticorpi.
porpora comparsa di macchie sulla pelle.
port-a cath piccolo contenitore di plastica o di metallo impiantato
chirurgicamente sotto la pelle e collegato a un catetere venoso centrale
all’interno del corpo. Permette di immettere o prelevare sangue e liquidi
utilizzando un ago speciale.
proﬁlassi signiﬁca prevenzione. Può essere eﬀettuata con farmaci, vaccini,
misure non farmacologiche.
progressione in ambito oncologico indica un avanzamento della malattia.
Non sempre è associata a un peggioramento dei sintomi o della prognosi.
proteina sostanza costituita da aminoacidi.
proteinuria presenza di proteine nelle urine. È anomala solo se in quantità
elevata.
ematologia – 45
protocollo in genere in oncologia indica lo schema di somministrazione
dei farmaci, la frequenaza di somministrazione, le precauzioni
da osservare per prevenire e trattare gli eﬀetti collaterali.
purging è un trattamento che in alcuni casi viene eﬀettuato sulle cellule
staminali per eliminare una eventuale contaminazione da parte delle
cellule malate.
radioterapia consiste nell’uso delle radiazioni ad alta energia dei
raggi X, dei neutroni, o di altre sorgenti radioattive per distruggere
le cellule malate e/o ridurre le dimensioni del tumore.
recidiva ricomparsa della malattia dopo un variabile periodo di tempo.
reinfusione indica l’immissione nel circolo sanguigno periferico
delle cellule staminali dopo la conclusione del condizionamento.
È una procedura simile alla trasfusione.
remissione scomparsa dei segni (rilevati dal medico) e dei sintomi
(avvertiti dal paziente) della malattia dopo la terapia.
Può essere completa o parziale. Nel caso della leucemia si considera
malattia in remissione quando i balsi nel midollo sono meno del 5%,
l’emocromo è normale e il paziente non ha più né sintomi, né segni.
Per quanto riguarda i linfomi, oltre ai criteri precedenti, devono essere
scomparse tutte le masse. Se la malattia persiste senza modiﬁcazioni si
parlerà di malattia resistente o refrattaria alle terapie ﬁnora eﬀettuate, ma
stabile, se invece la malattia avanza si parlerà di malattia in progressione.
In questi casi, comunque, la malattia può rispondere ancora ad altri
trattamenti.
RMN risonanaza magnetica nucleare. Consente di osservare gli organi
del nostro organismo in modo molto realistico, come se li vedesse
direttamente.
sangue periferico è il sangue che circola nelle arterie e nelle vene.
È costituito da una parte liquida, il plasma, e da una parte corpuscolata,
globuli rossi, bianchi, piastrine; tutte cellule che si formano nel midollo
osseo.
shock collasso cardiocircolatorio con diminuzione della pressione arteriosa,
tachicardia, pallore cutaneo, sudori eccessivi e compromissione della
funzione di organi, poiché diminuisce la quantità di sangue che vi arriva.
Può essere causato da allergie, emorragie acute e traumatismi.
sideropenia diminuzione della quantità di ferro nel sangue.
A volte viene anche chiamata carenza marziale.
46 – ematologia
sottocutaneo sotto la pelle. È una delle vie utilizzate
per la somministrazione di farmaci.
splenomegalia aumento del volume della milza.
stadiazione indica l’insieme della procedure diagnostiche, cliniche,
radiograﬁche, di laboratorio e chirurgiche, utlizzate per stabilire
la diﬀusione della malattia nell’organismo. Ciò rappresenta uno
dei fattori principali per la scelta della terapia.
siero componente liquida del sangue dopo la coagulazione.
Si tratta quindi di plasma privo di piastrine e fattori della coagulazione.
splenectomia asportazione chirurgica della milza.
stomatite inﬁammazione e/o ulcere delle mucose della bocca.
studi clinici studi di ricerca medica e/o psicologica condotta con
la partecipazione di volontari. Ciascuno studio è pensato e progettato
per trovare la risposta a certi quesiti scientiﬁci oppure per migliorare
la prevenzione e il trattamento delle malattie.
terapia adiuvante terapia eﬀettuata successivamente al trattamento
principale con lo scopo di accrescerne l’eﬃcacia. Può trattarsi
di chemioterapia, radioterapia ecc.
TAC tomograﬁa assiale computerizzata. Metodica d’indagine che consente
di elaborare al computer le immagini radiograﬁche, per poi osservarle
come se fossero “fette” dell’organo esaminato.
tachicardia aumento della frequenza cardiaca sopra i 100 battiti al minuto.
trapianto di midollo procedura che consente di ricostituire le cellule
midollari, e quindi le cellule del sangue, dopo trattamento con
chemioterapia ad alti dosi. Si parla di trapianto autologo, quando
si utilizzano le cellule staminali del paziente stesso, prelevate prima
della chemioterapia. Mentre si parla di trapianto allogenico, quando
il donatore è una persona compatibile, familiare o non, identiﬁcata
attraverso il registro dei donatori nazionali o internazionali.
trombosi anomala coagulazione del sangue che provoca occlusione
di una vena o di una arteria.
tumore massa anomala di tessuto risultante dalla moltiplicazione
incontrollata delle cellule. Un tumore non espleta alcuna funzione
utile all’organismo. Si dividono in benigni (non cancerosi) e maligni.
ematologia – 47
��
personale operativo
orari di visita ai degenti
medici
feriale 15-16 e 19-20
��
infermieri professionali
festivo 10-11, 15-16 e 19-20
��
una psicologa
attenersi
�� strettamente a tale orario
ausiliari (operatori socio-sanitari)
per il rispetto dei degenti e del personale
��
personale amministrativo
��
è possibile contattare telefonicamente
spazi operativi
i degenti dalle 20 alle 21
reparto
��
Venezia 041 5294236
day-hospital
��
Mestre
041 2607065
ambulatorio
��
il primario riceve i familiari
La sezione per pazienti esterni è composta
��
Venezia martedì e giovedì (12-13)
da due ambulatori per le prime visite e
��
Mestre
lunedì, mercoledì e venerdì (12-13)
per quelle di controllo, un day-hospital
��
per le terapie giornaliere e un ambulatorio
��
le attività assistenziali principali
dedicato ai pazienti in follow-up per
��
6.15-9
attività infermieristiche
trapianto di midollo.
assistenziali
Dal lunedì al venerdì (8-16) si eﬀettuano
��
9-11
visita medica, eventuali
tutte le prestazioni di day-hospital e
accertamenti medici
��
ambulatoriali.
(raggi x, esami strumentali, visite
��
��
sedi
��
Venezia, padiglione Gaggia
specialistiche ecc.), valutazione
degli esami e programma della
terapia
6 posti letto
10-11
visite dei familiari (solo nei giorni
��
festivi)
Mestre, padiglione Cecchini
��
12
pranzo
15 posti letto con 2 stanze a
��
14-17.30
attività infermieristiche
bassa carica microbica
��
assistenziali
prime visite
��
15-16
visite dei familiari
CUP numero verde 800 50 10 60
��
18
cena
da lunedì a venerdì (8-18) e sabato (8-12)
19-20
visite dei familiari
��
20-20.45 somministrazione farmaci,
��
certiﬁcati e appuntamenti
preparazione dei degenti al riposo
��
di accesso al reparto, prenotazioni
medici
ambulatoriali o day-hospital
8-16
sono presenti in reparto
Venezia 041 5294218
��
16-8
è presente un medico di guardia
Mestre
041 2607357
��
ed è reperibile un medico di
segreteria da lunedì a venerdì (9-15)
��
Ematologia
servizio di accettazione del reparto
infermieri
per casi di ricovero urgente
7-13
primo turno
o su indicazione del medico curante
13-21
secondo turno
Venezia 041 5294138
21-7
terzo turno
Mestre
041 2607065
48 – ematologia
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ematologia – 49
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50 – ematologia
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