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I Disturbi specifici di Apprendimento Dislessia evolutiva Inquadramento generale Anna Chilosi Medico Ricercatore – Istituto Scientifico Stella Maris di Pisa Daniela Brizzolara Filippo Gasperini Liceo Scientifico Ulisse Dini, Pisa 09-04-2013 DISTURBI DI APPRENDIMENTO Definizione Insieme eterogeneo di condizioni, in età evolutiva, caratterizzate dalla presenza di difficoltà in una o più aree dell’apprendimento scolastico (lettura, scrittura, calcolo, problem solving matematico, apprendimento della lingua straniera, studio e memorizzazione dei contenuti curricolari) CLASSIFICAZIONE DISTURBI DI APPRENDIMENTO Specifici (DSA) Primari, cioè non riconducibili ad altri condizioni clinicamente rilevanti I principali includono: - Dislessia - Disturbo specifico della comprensione del testo - Disgrafia - Disortografia - Disturbo dell’espressione scritta - Discalculia - Disturbo specifico del problem solving matematico Aspecifici (Difficoltà generiche di apprendimento) Secondari a: - Ritardo Mentale - Funzionamento cognitivo in area limite - Disturbi neurologici (ad es. epilessia, paralisi cerebrali infantili) - Deficit sensoriali, uditivi o visivi - Disturbi emotivi (depressione, ansia, ecc.) - Ridotte opportunità educative (svantaggio socio-culturale, assenze scolastiche molto frequenti, inadeguata qualità dell’insegnamento scolastico, ecc.) DIFFICOLTA’ GENERICHE DI APPRENDIMENTO Le difficoltà scolastiche sono in genere abbastanza “pervasive”, ma la loro gravità può essere estremamente variabile in relazione al fattore o ai fattori sottostanti (ad es. in caso di Ritardo Mentale le difficoltà sono tipicamente molto più marcate rispetto ai casi sottesi da fattori di natura emotivo-motivazionale) Solitamente sono meno compromesse le competenze di tipo “strumentale” (ossia i meccanismi di transcodifica e le procedure) e maggiormente coinvolte le abilità di ordine più elevato (processi inferenziali, capacità di pianificazione, processi di autoregolazione) coinvolte negli apprendimenti più complessi (comprensione e produzione del testo, problem-solving matematico) • Es. 1 In caso di Ritardo Mentale, tipicamente, il livello degli apprendimenti scolastici è coerente a quello prevedibile sulla base del quoziente intellettivo (QI). Es. un bambino con QI di 50, verosimilmente, raggiungerà livelli di apprendimento comparabili a quelli di un bambino che ha la metà della sua età; se ad esempio egli ha 12 anni, dovrebbe conseguire risultati all’incirca comparabili a quelli di un bambino di 1° elementare. Esiti variabili, tuttavia, in funzione della quantità e della qualità degli sforzi educativi e della particolare eziologia del Ritardo Mentale • Es. 2 In caso di episodi depressivi, accanto a manifestazioni quali tristezza e facilità al pianto, contrazione degli interessi e della vita sociale, è frequente un calo del rendimento scolastico. Si osserva, innanzi tutto, un calo di “iniziativa cognitiva”: i depressi hanno difficoltà ad impegnarsi in una strategia nuova, mentre appaiono ancora in grado di continuare ad utilizzare in modo efficace le vecchie strategie. E’ presente, inoltre, un difetto nei processi di monitoraggio; i depressi, cioè, hanno ridotte capacità di ricavare indicazioni dai feed-back, pur non essendo presenti problemi di memoria DISTURBI SPECIFICI DI APPRENDIMENTO (DSA) ( “Disturbi di apprendimento” secondo il DSM IV; “Disturbi specifici delle abilità scolastiche” secondo l’ICD-10; “Disturbi evolutivi specifici di apprendimento” secondo la Consensus Conference italiana, Gennaio 2007 ) Insieme di quadri clinici caratterizzati da un deficit significativo e inaspettato nell’acquisizione di una o più abilità scolastiche, nonostante un’ intelligenza nella norma, assenza di significative problematiche di ordine emotivo, assenza di deficit di tipo neurologico o sensoriale e nonostante normali opportunità educative CRITERI DIAGNOSTICI DEI DSA • Un grado significativo di compromissione a carico di una o più abilità scolastiche (lettura, scrittura, calcolo, ecc.): - prestazione a test standardizzati inferiore di almeno 2 d.s. rispetto ai valori medi attesi per l’età o la classe frequentata (qualora non coincida con l’età del bambino) - notevole interferenza con l’apprendimento scolastico e con le attività della vita quotidiana basate su tale o tali abilità • La compromissione deve essere specifica, cioè non riconducibile ad un deficit del funzionamento intellettivo generale (il quoziente intellettivo deve essere nei limiti della norma, che operazionalizzando significa non inferiore di oltre 1 d.s. rispetto ai valori medi attesi per l’età) • Le difficoltà scolastiche non sono riconducibili a disturbi di natura neurologica (ad es. epilessia, paralisi cerebrali infantili) o a difetti sensoriali (della vista o dell’udito) non corretti • Le difficoltà scolastiche non sono principalmente giustificate da problematiche di carattere emotivo e motivazionale (ad es. quadri depressivi o ansiosi) • Le difficoltà scolastiche non sono in relazione a ridotte opportunità educative (provenienza da ambienti socioculturali svantaggiati, prolungate assenze da scuola, cattiva qualità dell’insegnamento) • Le difficoltà sono di natura “evolutiva” e non “acquisita”, nel senso che esse riguardano lo sviluppo dell’abilità e non rappresentano, al contrario, la perdita di un’abilità precedentemente acquisita La diagnosi può essere formulata solo a partire dalla fine del 2° o del 3° anno della Scuola Primaria, sebbene questo non esenti da un monitoraggio attento (e da un intervento precoce) CLASSIFICAZIONE DEI DSA La differenziazione tra i DSA viene effettuata sulla base delle specifiche abilità scolastiche compromesse Disturbi specifici della LETTURA: - Disturbo specifico della lettura decifrativa (o dislessia evolutiva) - Disturbo specifico di comprensione del testo Disturbi specifici della SCRITTURA: - disturbo specifico della competenza ortografica (disortografia evolutiva) - disturbo specifico nella realizzazione manuale dei grafemi (disgrafia evolutiva) - disturbo specifico delle abilità di scrittura (disturbo dell’espressione scritta) Elevato grado di comorbidità tra i diversi DSA Disturbi specifici delle ABILITA’ NUMERICHE ED ARITMETICHE: - disturbo specifico dell’elaborazione numerica e delle procedure del calcolo (discalculia evolutiva) - disturbo specifico del problem-solving matematico DISTURBI ASSOCIATI AI DSA I DSA si associano, in una percentuale significativa di casi, ad altri disturbi dello sviluppo indipendenti, come il disturbo da deficit di attenzione e/o iperattività (ADHD) e la disprassia (disturbo della capacità di eseguire in modo automatico movimenti finalizzati, in assenza di deficit primari del movimento); in questi casi il quadro clinico dei DSA tende ad essere più grave e l’interveto riabilitativo si complica Sono frequenti le ripercussioni di ordine emotivo e motivazionale Come reazione al continuo senso di frustrazione per le difficoltà strumentali incontrate e per il clima di incomprensione dell’ambiente circostante (insegnanti, genitori), il bambino con DSA può manifestare una varietà di reazioni di disagio e/o disfunzionali: rifiuto attivo di svolgere le attività scolastiche tendenza ad assumere ruoli aggressivi all’interno della classe comparsa di disturbi somatici (vomito, mal di testa) tendenza a scomparire nel gruppo dei compagni, mascherando più a lungo possibile le difficoltà Prevalenza dei DSA Varia a seconda dell’età di rilevazione con ampie oscillazioni tra i vari tipi di scuola nei diversi studi: tra il 3,5 e 17% 2^ 5^ 3^m Più frequente nei maschi Varia a seconda dei parametri considerati: -lettura- scritturacalcolo. Dirks et al 2008; prevalenza disturbo solo lettura valori dal 4 al 20%; disturbo isolato del calcolo dall’1 all’8%; disturbo lettura+calcolo dall’1 all’8% Varia a seconda della lingua: ortografia opaca o trasparente Varia in relazione al livello socio-culturale di appartenenza: 24% dei soggetti provenienti da famiglie con livello socio culturale particolarmente basso (Rutter e Yule 1975; Fluss et al 2008) EPIDEMIOLOGIA DEI DSA Scarsi gli studi che hanno indagato la prevalenza dei DSA tra gli alunni delle scuole secondarie di secondo grado Roberto et al. (2005): studio epidemiologico su studenti della 1° classe di Scuola Secondaria di 2° grado distribuzione del rischio di disturbi della lettura NON omogenea tra i differenti tipi di istituti scolastici Prevalenza del rischio per i disturbi specifici di lettura nelle differenti tipologie di istituti 12 10,59 9 7,19 6 3 1,41 0 Licei Istituti tecnici Istituti professionali DIFFICOLTA' DI COMPRENSIONE DEL TESTO prevalenza (%) prevalenza (%) 15 DIFFICOLTA' DI LETTURA DECIFRATIVA 40 35 30 25 20 15 10 5 0 35,59 27,05 12,24 Licei Istituti Istituti tecnici professionali I disturbi di lettura si concentrano in misura maggiore negli istituti di tipo professionale (dove il rischio di dislessia riguarda circa 1 soggetto su 10 e quello di disturbo della comprensione più di 1 soggetto su 3), mentre hanno la prevalenza minore nei licei. La probabilità di questi disturbi è intermedia negli istituti tecnici. La presenza di difficoltà di lettura sembra in grado di influenzare in maniera significativa la scelta del tipo di indirizzo scolastico e, conseguentemente, il tipo di sbocco professionale Impatto dei DSA sui servizi sanitari • I DSA rappresentano mediamente il 25% della casistica in età scolare in carico ai servizi di NPIA e il 40% circa dei soggetti che usufruiscono un intervento riabilitativo (Levi e Penge 2006) Cosa hanno in comune questi personaggi famosi della storia e della attualità ? DISLESSIA: definizione • La dislessia evolutiva è definita dal DSM IV e dall’ICD-10 come un'incapacità ad acquisire i livelli attesi per l'età e il livello intellettivo per quel che riguarda l'accuratezza, la velocità e meno frequentemente la comprensione della lettura • definizione comportamentale nonostante decenni di ricerca le cause biologiche e cognitive non ancora chiarite. DISLESSIA • E' un disturbo "specifico", in quanto si manifesta • in assenza di deficit cognitivi, neurologici o sensoriali • in presenza di adeguate condizioni socioculturali e di istruzione scolastica, Non univoco in quanto assume diversa espressività in funzione sia della gravità sia della tipologia della compromissione funzionale. L’espressività può infatti variare, interessando in diversa misura i differenti aspetti implicati nel processo di lettura, da quelli di transcodifica fonologica a quelli legati alla rappresentazione lessicale-ortografica. Cos'è la dislessia - Chi sono i bambini dislessici? • La dislessia è una difficoltà specifica dell’apprendimento della lettura e scrittura. I bambini dislessici sono bambini intelligenti che tuttavia presentano una lettura stentata, lenta, scorretta e faticosa. • A questa difficoltà più o meno severa di lettura si associa un disturbo della scrittura (erroridisortografia), e talvolta in comorbidità si associano problemi di calcolo (discalculia) e di apprendimento delle tabelline • Le difficoltà scolastiche compaiono di solito nei primi anni di scuola e tendono a persistere anche negli anni successivi. Come si manifesta la dislessia • Le difficoltà scolastiche compaiono di solito fin dai primi anni di scuola e tendono a persistere anche negli anni successivi. • Lettura e scrittura sono atti così semplici e automatici che risulta difficile comprendere la fatica di un bambino dislessico, che riesce a leggere e scrivere solo impegnando al massimo le sue capacita e le sue energie e per questo motivo si stanca rapidamente, commette errori, rimane indietro nello scrivere • Progressiva perdita di piacere ad andare a scuola Qualche problema nel comportamento in classe (disattenzione, comportamenti di disturbo) I sintomi • Lentezza • Ritmo non regolare (Pause, Esitazioni) • Errori di decifrazione (sostituzioni, inversioni, omissioni) • Pronuncia della parola per assemblaggio faticoso e spesso non riuscito di lettere o sillabe Importanza di una diagnosi corretta • La dislessia è un disturbo difficilmente riconosciuto dalla famiglia e dalla scuola, soprattutto nelle prime fasi dell’apprendimento. • Poiché il bambino dislessico fa un enorme sforzo per leggere, si stanca rapidamente, rimane indietro, fa errori, se non capito, viene etichettato come un bambino 'pigro', lento, disattento, che non si impegna abbastanza. • Viene perciò spesso forzato a leggere a voce alta, obbligato a enormi e inutili sforzi per imparare le tabelline, costretto a finire a casa quelle attività che per 'lentezza' e 'svogliatezza' non ha terminato a scuola • Livelli di descrizione e interpretazione della Dislessia evolutiva Livello geneticomolecolare Livello neurobiologico Livello cognitivoEndofenotipo Livello comportamentaleFenotipo Complesso difetto genetico che causa un’alterazione dello sviluppo neuronale Aree e/o circuiti neurali bersaglio dell’alterazione genetica Funzioni cognitive selettivamente compromesse dalla disfunzione neurobiologica Specifici compiti in grado di misurare tali disfunzioni cognitive Quali le cause? L’eziologia della dislessia rimane ad oggi sostanzialmente sconosciuta sebbene le evidenze sono in favore di una - Base genetica e neurobiologica che origina la predisposizione al disturbo che si combina a - Fattori di rischio ambientale : - fattori pre-perinatali, anestesie….. - opportunità di apprendimento - svantaggio socio-economico Base genetica La Dislessia tende ad essere presente in più membri della stessa famiglia, anche se con intensità diversa (Colorado Family Reading Study) Le prestazioni di lettura dei familiari di ragazzi dislessici sono ridotte rispetto al gruppo di controllo. • La concordanza del disturbo è più elevata nei gemelli omozogoti (68%) rispetto a quelli eterozogoti (34%). • Maschi più numerosi delle femmine (3:1). • Base poligenetica. Genetica molecolare : passi importanti verso l’identificazione di specifici geni candidati della DE localizzati su diversi cromosomi Più geni sono coinvolti nel determinare la suscettibilità a sviluppare la dislessia •Cromosoma 6 (geni DCDC2 e KIAA0319) •Cromosoma 3 (gene ROB01) •Cromosoma 15 ( gene DYX1C1) <Questi geni, tutti legati allo sviluppo neurologico, ovvero alla migrazione di neuroni e alla guida della crescita degli assoni durante lo sviluppo cerebrale, sarebbero alla base della predisposizione alla DE (Galaburda et al 2006) Recenti ricerche di “ genetica cognitiva” hanno iniziato a suggerire alcune associazioni tra geni candidati e le specifiche funzioni cognitive alterate nella Dislessia Evolutiva (Marino et al 2007) Livello neurobiologico Le basi neurobiologiche della dislessia sono oggi meglio conosciute grazie al contributo delle neuroimmagini Alessia acquisita Danno della regione occipitotemporale ventrale sinista Importanti disorganizzazioni corticali sono state spesso osservate nel cervello dei dislessici evolutivi L’attivazione cerebrale misurata tramite il flusso sanguigno è anormalmente debole nelle regioni mediali e inferiori del lobo temporale sinistro (Pauleso et al 2001). Nelle stesse persone nella regione temporale media si osserva un aumento di densità della sostanza grigia correlato a disturbi della lettura (Silani et al 2005) Nei rari casi in cui è stata praticata un’autopsia Galaburda e colleghi (1985) hanno osservato ectopie, cioè gruppi disorganizzati di neuroni che sono migrati oltre la posizione normale degli strati corticali Ectopie particolarmente dense nelle regioni linguistiche e visive essenziali alla lettura Livello cognitivo Nonostante le numerosissime ricerche non c’è al momento attuale un sostanziale accordo sul ‘core deficit’ cognitivo della dislessia Quali sono i deficit ipotizzati a livello cognitivo? • In generale la natura del disturbo è stata attribuita ad un difetto delle funzioni corticali superiori, che può interessare o - abilità dominio specifiche quali ad esempio processamento fonologico (ad es abilità metafonologiche, abilità di decodifica fonologica, working memory fonologica) corrispondenza cross-sensoriale grafema-fonema - - funzioni dominio generali + elementari - -analisi sensoriale, l’attenzione e la percezione uditiva e visiva Molte le evidenze a favore di un deficit di processamento fonologico: associazioni fra disturbi del linguaggio orale e scritto • Esiste un’elevata comorbidità frai i disturbi di sviluppo del linguaggio orale e scritto (Pennington e Bishop, 2009) • Il rischio di sviluppare dislessia in bambini con Disturbo Specifico del Linguaggio (DSL) è da 2 a 3 volte maggiore che fra i bambini che non presentano DSL (Catts, 2002,2005, Brizzolara et al 2009) Continuità e Discontinuità fra Disturbo del Linguaggio e Dislessia • Continuità: • DSL che diventano dislessici • Discontinuità : • DSL che non diventano dislessici • Dislessici che hanno avuto problemi di linguaggio orale • Dislessici che non hanno avuto problemi di linguaggio orale Disturbo del linguaggio in età prescolare: quali conseguenze sulla lettura in adolescenza? Long-term literacy outcome in italian adolescents with a history of Specific Language Impairment (Brizzolara, Gasperini, Pfanner, Cristofani, Casalini e Chilosi, 2011, Cortex)) Valutare l’outcome a lungo termine della lingua scritta in soggetti con diagnosi di DSL in età prescolare Lettura decifrativa di un brano Prestazione media 0,25 0,2 DSL ** 4 controlli 2 sec/sill 6 0 accuratezza ** 0,15 DSL 0,1 0,05 controlli 0 rapidità (sec/sill) 12 10 n di soggetti numero errori 8 62% 37% normale 8 lievemente deficitaria 6 4 francamente deficitaria 2 0 decodifica accuratezza decodifica rapidità Comprensione del testo Prestazione media numero di risposte co rrette 10 9 ** 8 7 6 5 DSL 4 Controlli 3 2 1 0 comprensione Distribuzione delle prestazioni dei DSL rispetto ai controlli 7 normale n di soggetti 6 5 4 3 lievemente deficitaria 2 1 0 francamente deficitaria 37% comprensione deficitaria, 25% lievemente deficitaria IPOTESI PERCETTIVE DELLA DISLESSIA L’affollamento o • “crowding” L'Identificazione parallela di lettere nel processo di lettura avviene nella situazione di estremo “affollamento” del testo stampato (una pagina può contenere migliaia di lettere -alla fine della scuola elementare distanza fra lettere anche meno di un mm) • • L' apprendimento di una lettura fluida richiede lo sviluppo di un sistema neurale specializzato per il riconoscimento visivo delle parole • • Deficit percettivi nella dislessia • Crowding: Fenomeno percettivo per cui il riconoscimento delle lettere è modulato dallo spazio fra le lettere • Difficoltà di riconoscere uno stimolo bersaglio se circondato da altri stimoli vicini • Lettura nei dislessici influenzata in modo abnorme dal “crowding” rispetto ai coetanei normolettori Extra-large letter spacing improves reading in dyslexia Marco Zorzi et al. PNAS, 2012 Studio su bambini italiani e francesi dislessici cui è stato applicato un test di lettura in cui si è aumentato lo spazio fra le lettere, ottenendo un incremento significativo delle loro abilità di lettura Miglioramento nella velocità di lettura all'aumento della spaziatura Al momento attuale è difficile correlare i deficit selettivi riportati in letteratura al quadro complesso del disturbo funzionale presente nella dislessia ed individuare un unico difetto (‘core deficit’) che spieghi l’ampia espressività dei sintomi Eterogenea espressività della dislessia evolutiva , Diversi profili cognitivi “Le dislessie evolutive” Nostri studi Reading and spelling disabilities in children with and without a history of early language delay: a neuropsychological and linguistic study. Chilosi AM, Brizzolara D, Lami L, Pizzoli C, Gasperini F, Pecini C, Cipriani P, Zoccolotti P.Child Neuropsychol. 2009 Nov Do phonologic and rapid automatized naming deficits differentially affect dyslexic children with and without a history of language delay? A study of Italian dyslexic children.Brizzolara D, Chilosi A, Cipriani P, Di Filippo G, Gasperini F, Mazzotti S,Pecini C, Zoccolotti P.Cogn Behav Neurol. 2006 • Livello comportamentale • In tutti i soggetti lentezza di decodifica come “marker” della dislessia nella lingua italiana • Livello cognitivo • Deficit di processing fonologico caratterizza i dislessici con storia di ritardo del linguaggio, nei quali presenti anche meccanismi di compenso lessicale poco efficienti. • In circa la metà del campione non evidenziabile un’origine linguistica del disturbo DE RL • deficit di processing fonologico • deficit di rapidità e di accuratezza di lettura • Difficoltà di comprensione del testo • Difficoltà di scrittura In Comune: Disturbo di raping rapido seriale Lentezza decifrativa DE NoRL • deficit principale di rapidità di lettura • migliori capacità di integrazione semanticolessicale e di elaborazione fonologica • Nei soggetti senza pregresso deficit linguistico • deficit principale di rapidità di lettura • deficit di velocità in un compito di naming rapido seriale • assenza di identificabili deficit di processing fonologico e semanticolessicale • Principale disturbo potrebbe risiedere nei processi di rapida attivazione e integrazione delle informazioni visive e fonologiche Livello neurobiologico Minore attivazione del circuito fonologico fronto-temporale sinistro in particolare del Giro Temporale Superiore nei dislessici vs controlli Pecini, Biagi, Brizzolara, Guzzetta, Di lieto, Cipriani, Tosetti Chilosi 2011 Patter neurofunzionale diversificato tra RL vs noRl Minore attivazione delle aree frontali di programmazione fonologica nei dislessici RL vs noRL Pecini, Biagi, Brizzolara, Guzzetta, Di lieto, Cipriani, Tosetti, Chilosi 2011 Percorso diagnostico Diagnosi DE = essenzialmente di tipo comportamentale. È essenziale che la diagnosi della dislessia evolutiva sia il risultato di un lavoro multidisciplinare tra neuropsichiatria, psicologo, logopedista, psicopedagogista; la diagnosi deve infatti riguardare oltre all’ apprendimento in senso stretto, anche capacità cognitive,la memoria, il linguaggio le abilità prassiche e spaziali È importante innanzitutto escludere, con mezzi oggettivi, deficit sensoriali (della vista e dell’udito) neurologici, cognitivi ed emotivo-relazionali. La dislessia evolutiva (criteri di inclusione) • Lettura < 2 dev. St. rispetto alla media attesa per l’età o per la classe frequentata • intelligenza non verbale adeguata, no danni neurologici o sensoriali • opportunità scolastiche nella norma • persistenza del disturbo nonostante interventi rieducativi e scolastici • Conseguenze sul piano sociale e della vita scolastica Nei bimbi dilessici non esiste una correlazione diretta tra lettura e abilità cognitive: ecco perche’ una persona che ha difficolta’ di lettura puo’ allo stesso tempo avere un’intelligenza brillante. • Da Leonardo da Vinci ad Einstein, passando per Picasso e Walt Disney: casi di dislessici illustri per i quali le difficolta’ di lettura o scrittura non corrispondevano certo a deficit di intelligenza o creativita’. LA DIAGNOSI Importanza di una diagnosi precoce per un intervento tempestivo, così da non limitare ulteriormente le opportunità di apprendimento del bambino e prevenire le ripercussioni a livello motivazionale ed emotivo Perché si possa arrivare alla diagnosi precoce è necessario: 1) Un attento monitoraggio dei livelli di apprendimento da parte degli insegnanti del 1°ciclo della Scuola Primaria (con particolare attenzione a determinate categorie di bambini, ad es. bambini con difficoltà linguistiche orali pregresse o in parte ancora in atto) 2) Laddove l’insegnante identifichi segnali di sviluppo atipico rispetto al gruppo dei coetanei, segnalare la situazione ai genitori 3) Valutazione dello stato degli apprendimenti, e del più generale assetto cognitivo ed emotivo del bambino, da parte di operatori specializzati PRINCIPALI FASI DELLA VALUTAZIONE: 1) Colloquio con i genitori raccolta anamnesi personale e familiare, comprensione del clima familiare in relazione alle difficoltà 2) Colloquio con il bambino comprensione dei vissuti del bambi rispetto alle sue difficoltà, osservazione delle sue capacità socio-relazionali e del suo comportamento (es. eventuale iperattività) 3) Somministrazione prove diagnostiche test di livello cognitivo generale (test intellettivi) e di valutazione dello stato degli apprendimenti scolastici (Diagnosi clinico-nosografica o di 1° livello) 4) Somministrazione prove di approfondimento test per la qualifica funzionale delle difficoltà di apprendimento scolastico, per la valutazione di funzioni neuropsicologiche specifiche (es. memoria, attenzione, prassie, ecc.), per l’indagine degli aspetti di ordine emotivo e motivazionale (Diagnosi funzionale o di 2° livello) 5) Colloquio di “restituzione” esplicitazione e discussione della diagnosi e del profilo funzionale del disturbo, e del piano di intervento coi genitori e con il bambino La diagnosi di dislessia evolutiva • • Multidisciplinare (NPI, Psicologo, Logopedista) (Consensus Conference 2011, Linee guida Regionali) • Non prima della fine della IIa primaria • Riporta i risultati di test standardizzati e indicazioni della gravità del disturbo e delle eventuali comorbidità (presenza di altri disturbi) e Indicazioni per il trattamento • E' aggiornata ( almeno ogni tre anni) ma inizialmente consigliabile ogni anno e nei momenti di passaggio dei cicli scolastici) Diagnosi • Il disturbo deve essere analizzato nelle sue componenti per capire le aree di difficoltà del bambino e soprattutto le strategie che utilizza durante la lettura e i compensi che mette in atto • Importante una diagnosi precoce: una diagnosi tempestiva incrementa significativamente le possibilità di recupero, soprattutto se seguita da un intervento mirato all'interno della Scuola, con l'attivazione di un insegnamento rispettoso dei ritmi e delle modalità di apprendimento dei singoli e di un sistema di valutazione che tenga conto delle diverse prestazioni. Diagnosi-valutazione • La valutazione della lettura decifrativa, della comprensone del testo e del livello intellettivo viene effettuata attraverso appositi strumenti standardizzati • I compiti standardizzati di lettura decifrativa sono prove di lettura ad alta voce di materiale di differente tipo (brani, liste di parole e di non-parole, singole lettere). Vengono misurati sia il grado di accuratezza (in numero di errori) che la velocità di lettura (in secondi per sillaba o numero di sillabe al secondo) La diagnosi di DE può essere posta a partire dalla fine della 2° classe della scuola primaria La diagnosi di DE non esclude la concomitante diagnosi di altri DSA Risultati di uno studio di Stella e Cerruti Biondino su un campione di 30 bambini con Velocità di lettura nei normolettori e nei dislessici DE seguiti longitudinalmente Differente incremento della velocità di lettura all’aumentare del livello di scolarità nei due gruppi di soggetti: circa 0,3 sill./sec nei dislessici vs. circa 0,5 sill./sec nei normo-lettori nel passaggio da una classe all’altra Al termine della scuola secondaria di 1° grado la differenze nella velocità di lettura tra i due gruppi è quasi raddoppiata rispetto a quanto osservato nella 2° classe della scuola primaria Evoluzione velocità di lettura di parole dislessici (---) e normolettori (__) (Stella et al. 2010) Evoluzione velocità di lettura di un testo dislessici (---) e normolettori (__) (Stella et al. 2010) Risultati di un recente studio di Lami e collaboratori su un campione di 33 dislessici seguiti longitudinalmente fino alla prima età adulta sillabe al secondo 6 5 4 3 Normo-lettori 2 Dislessici 1 0 1° valutazione (10a 2m) 2° valutazione (19a 6m) Nonostante un significativo incremento, la velocità di lettura dei dislessici rimane significativamente inferiore rispetto a quella dei normo-lettori anche in età adulta; il loro grado di accuratezza nella lettura, tuttavia, diviene elevato (2,3 % di errori) DECORSO DEI DSA In età prescolare, i bambini con DSA possono manifestare un ritardo di acquisizione del linguaggio orale (lentezza nello sviluppo del vocabolario e nell’acquisizione delle regole morfo-sintattiche necessarie alla costruzione delle frasi, difficoltà persistenti nella pronuncia delle parole), problemi di coordinazione ed impaccio motorio (goffaggine nel correre, nel vestirsi, nell’allacciarsi le scarpe) Soprattutto nei primi anni di scolarizzazione, i disturbi specifici tendono a presentarsi a “grappolo”, piuttosto che isolatamente (ad es. percentuali elevate di compresenza di dislessia, disortografia e discalculia) - Nei ragazzi con Dislessia i tempi di completamento della scolarità obbligatoria sono mediamente più lunghi - La prognosi dei DSA è influenzata da una varietà di fattori; i principali includono: • l’entità del deficit delle capacità scolastiche • la comorbidità con altri disturbi evolutivi • il livello di sviluppo cognitivo generale • la presenza e l’intensità dei disturbi emozionali associati • la precocità della presa in carico • l’appropriatezza dell’intervento riabilitativo messo in atto • la cooperazione tra famiglia, scuola ed operatori sanitari In assegna di una chiarificazione della natura del problema, il bambino con DSA può sviluppare vissuti di profonda inadeguatezza e perdita di autostima Rabbia e depressione sono due manifestazioni frequentemente associate Laddove non si intervenga precocemente… PERCEZIONE DI SCARSA AUTOEFFICACIA + STILE ATTRIBUTIVO DI TIPO “IMPOTENTE” DISINVESTIMENTO MOTIVAZIONALE DELLE ATTIVITA’ SCOLASTICHE Cosa fare? Indagine diagnostica presso i servizi sanitari per l’età evolutiva OBIETTIVI DELLA VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE : 1) Formulazione della diagnosi possibilità di fruire di strumenti “compensativi” e “dispensativi” in ambito scolastico 2) Qualificazione funzionale del disturbo elaborazione di un piano di intervento il più possibile mirato e, verosimilmente, anche più efficace Cosa fare dopo la diagnosi? Dopo la diagnosi, se il bambino è nel primo ciclo della scuola elementare si consiglia generalmente una terapia logopedica, puntando l’attenzione sulla capacità metafonologica, o una terapia neuropsicologica a seconda del core deficit del disturbo Nelle fasi successive, invece, è consigliato un intervento di tipo metacognitivo. L’ambiente soprattutto quello familiare deve appoggiare il bambino, aiutandolo nella ricerca delle strategie di compenso e soprattutto nella costruzione di una immagine positiva di sé. Cosa fare? I genitori È bene innanzitutto precisare che i dislessici hanno un diverso modo di imparare, ma possono imparare. I genitori di un bambino/ragazzo dislessico devono: • • • • Informarsi sul problema Cercare una appropriata valutazione diagnostica Discutere del problema con gli insegnanti Aiutarlo nelle attività scolastiche (leggergli ad alta voce) • Supplire la lettura con altri strumenti di informazione (cassette, CD, video). Cosa fare? L‘insegnante • Accogliere realmente la “diversità”, studiarla, comunicare serenamente con il bambino e dimostrargli comprensione • Parlare alla classe e non nascondere il problema ad es. chiedere ad ogni bambino della classe di esporre ai compagni una loro difficoltà • Spiegare alla classe il perché del diverso trattamento che viene riservato in varie occasioni ai dislessici • Utilizzare le risorse dei compagni di classe assegnando ad esempio un Tutor al bambino dislessico Aspetti psicologici nel dislessico • Tendenza all’isolamento • Rifiuto dell’impiego degli strumenti compensativi o delle misure dispensative, considerati come “marcatori di diversità” • Scoramento nello studio individuale Lo studio nel dislessico • Tendenza a leggere solo una volta • Utilizzo quasi esclusivo della via lessicale • Tendenza a “riparare” le incongruenze senza ricorrere alle verifiche attraverso la ri-lettura • Difficoltà a sviluppare tecniche di analisi testuale (parole chiave, sintesi..) • Dislessia compensata (caratteristiche neuropsicologiche) • È in grado di leggere con discreta fluenza (> 3 sill/sec) • Legge stimoli significativi senza commettere errori – Compenso lessicale • Gli errori compaiono negli stimoli a bassa frequenza (non parole, lessici specialistici, ecc.) • Permane deficit di automatizzazione (prontezza nella risposta) Per concludere……….. • Nonostante la conoscenza scientifica di questi disturbi sia notevolmente migliorata, molto c’e ancora da fare sia sul piano scientifico che sul piano clinico. • Secondo statistiche elaborate dell'Associazione Italiana Dislessia per ogni bambino/ragazzo al quale sia stato riconosciuto un disturbo specifico dell'apprendimento ce ne sono altri tre, con le stesse difficoltà, che non ricevono un aiuto appropriato. • Una diagnosi tempestiva, invece, incrementa significativamente le possibilità di recupero, soprattutto se seguita da un intervento mirato all'interno della Scuola, con l'attivazione di un insegnamento rispettoso dei ritmi e delle modalità di apprendimento dei singoli e di un sistema di valutazione che tenga conto delle diverse prestazioni. Conclusioni - Prognosi Buone capacità cognitive Precocità dell’intervento Buon equilibrio psicologico Comprensione da parte dell’ambiente del disturbo Adeguato atteggiamento didattico Pentagono di Critchley Grazie per l’attenzione! [email protected]
