CORSO PRATICO E INTERATTIVO SULLA GESTIONE DELLE TERAPIE ANTICOAGULANTI ORALI ATTRAVERSO LA DISCUSSIONE DI CASI CLINICI Obiettivi del Corso La gestione della terapia anticoagulante orale con antagonisti della Vitamina K (AVK) è resa difficoltosa dalla grande variabilità individuale dose-risposta di questa classe di farmaci e della instabilità della risposta nel tempo a parità di dosaggio somministrato. Molto è noto circa le ragioni di tale variabilità, in gran parte legata a ragioni genetiche dei sistemi enzimatici interessati al metabolismo del farmaco o della Vitamina K, e a fattori di natura ambientale quali le interferenze farmacologiche, le abitudini alimentari e l’insorgenza di patologie intercorrenti che modificano lo stato di salute del paziente. A fronte tuttavia di un quadro teorico ben delineato, come tali informazioni si debbano tradurre nella pratica clinica del singolo medico che deve gestire quotidianamente il paziente è un problema molto meno definito e codificato. Nella pratica quotidiana assistiamo ad errori gestionali molto frequenti che sono fonte di rischio per il paziente che viene esposto a livelli di decoagulazione eccessiva o inefficace. Inoltre una conduzione incongrua si accompagna ad una elevata instabilità e alla necessità di prelievi frequenti per adattare i valori di INR, con aumento dei costi sanitari e per il paziente. L’immissione in commercio degli anticoagulanti orali diretti (DOAC) ha portato e porterà ancora di più negli anni a venire ad una riduzione del numero di pazienti in trattamento con AVK , pertanto le conoscenze del medico circa la gestione di tali farmaci tenderanno a ridursi per la minore esperienza. FCSA organizza da oltre 20 anni un corso di formazione per medici che intendano occuparsi della gestione di questi pazienti. Tale corso ha un format strutturato molto completo, la cui validità si è consolidata negli anni e che continua a rispondere efficacemente alla richiesta di conoscenza teorica nell’ambito delle malattie tromboemboliche. Tuttavia alcuni aspetti di natura pratica nella gestione della variabilità della risposta agli AVK restano poco esplorati e i risultati dell’analisi della qualità clinica dei Centri FCSA dimostrano come anche all’interno della stessa Federazione la qualità misurata come tempo trascorso in range terapeutico (TTR) dei diversi Centri presenti tutt’ora delle importanti differenze tra i diversi Centri. Pertanto l’obiettivo di questo Corso è quello di coprire aspetti pratici legati alla gestione dei farmaci AVK attraverso un percorso articolato in due giornate che preveda lezioni frontali e esercitazioni su casi clinici comuni di pazienti con diverso fabbisogno di AVK nella gestione quotidiana, dalla induzione dell’anticoagulazione, alla definizione degli intervalli tra i diversi controlli INR, alla gestione di eventi avversi e di procedure invasive. Si prevede la preparazione di materiale scritto da distribuire ai partecipanti per mantenere traccia delle indicazioni di riferimento. Dall’analisi dello studio sulla qualità clinica condotto sui Centri FCSA è emerso inoltre che elevati valori di TTR sono riscontrati tra i Centri che partecipano alle attività di ricerca svolte all’interno della Federazione, a conferma di come tali attività facilitino anche una maggiore attenzione alla qualità del lavoro routinario. Nel corso sarà pertanto previsto anche uno spazio per la presentazione dello scopo e delle modalità della ricerca clinica attraversi l’analisi delle ricerche effettuate negli anni e di quelle in corso. Il corso infine prevede anche una sessione dedicata alla gestione dei pazienti in trattamento con anticoagulanti orali diretti (DOAC), con l’obiettivo di dare indicazioni circa l’indicazione all’uso e le modalità di prescrizione, oltre alla gestione del paziente intrattamento. Tenendo conto anche che non tutti i Centri e i medici sono dei prescrittori autorizzati, dovranno comunque essere affrontati problemi gestionali in pazienti con DOAC in trattamento cui anche il medico non prescrittore si trova a far fronte. Il corso dovrebbe avere modalità interattive, chiedendo ai partecipanti di presentare casi clinici dalla loro diretta esperienza. I casi da discutere non devono avere carattere di eccezionalità ma riportare la pratica quotidiana. Ad ogni partecipante verrà riservato lo spazio per la presentazione di un caso attraverso un apposito format da consegnare nelle settimane precedenti il corso. Questo materiale farà parte integrante del corso stesso e costituirà la base per la discussione. Il corso pertanto si rivolge a chiunque intenda riconsiderare la qualità della propria attività clinica quotidiana nella gestione dei pazienti in trattamento anticoagulante con farmaci AVK e DOAC, siano essi Centri dedicati, medici specialisti a vario titolo coinvolti in questo trattamento, medici di medicina generale, medici ospedalieri di medicina generale o cardiologia. Ogni aspetto esaminato durante il corso verrà presentato con una breve presentazione frontale (20’) e seguito dalla presentazione di casi clinici da discutere collegialmente. Quindi i partecipanti verranno divisi in piccoli gruppi per la discussione dei casi (se possibile con l’aiuto di un programma gestionale, altrimenti su carta). Inizio ore 10.30 Giovedì 8 giugno 2017 Presentazione : Scopi del corso e modalità di lavoro, D. Poli 10.45-12.00 Induzione della terapia: Rationale e modalità per iniziare un trattamento con AVK (quando e perché embricare con eparina, come scegliere la dose e i tempi per i controlli INR) Presentazione frontale 15’ : F. Marongiu Casi clinici, esercizi su casi reali preparati in precedenza Lavoro in gruppo, Discussant: V. Pengo, A. Ciampa 12.00-13.30 Gestione del paziente stabilizzato: frequenza dei prelievi, variazioni di dosaggio in relazione all’entità delle variazioni INR, significato di TTR, utilità clinica, come valutare le proprie performances) Presentazione frontale 15’: D. Poli Casi clinici, esercizi su casi reali preparati in precedenza Lavoro in gruppo, Discussant: C. Manotti, S. Testa Ore 13.30 Pausa Pranzo 14.30-16.00 Gestione di interventi chirurgici e manovre invasive (con particolare attenzione alle piccole procedure con lo scopo di evitare sospensioni inutili) Presentazione frontale 15’ : V. Pengo Casi clinici, esercizi su casi reali preparati in precedenza Lavoro in gruppo, Discussant : C. Manotti, A. Ciampa 16.00-16.30 Coffee break 16.30-18.00 Gestione dell’iperdosaggio asintomatico (modalità, ricerca delle ragioni dell’iperdosaggio, valutazione della compliance del paziente) Presentazione frontale 15’: N. Erba Casi clinici, esercizi su casi reali preparati in precedenza Lavoro in gruppo, Discussant: F. Marongiu, D. Poli Venerdì 9 giugno 2017 08.00-9.30 Variabilità legata alla dieta, alle interferenze farmacologiche: gestione e scelta dei farmaci per trattamenti associati Presentazione frontale 15’: A. Ciampa Casi clinici, esercizi su casi reali preparati in precedenza Lavoro in gruppo, Discussant: M. Moia, N. Erba 09.30-10.00 Il paziente e la terapia anticoagulante: spiegare, informare e ascoltare (molti errori sono dovuti alla mancanza di attenzione a quello che il paziente ci racconta della sua terapia) Presentazione frontale 15’ : M. Moia Discussione 15’ 10.00-10.30 Valutare la qualità della terapia anticoagulante, TTR, che significa, come fare, a cosa serve, come può modificare la qualità del mio lavoro Presentazione frontale 15’ : C. Manotti Discussione 15’ 10.30-11.00 Coffee break 11.00-11.30 La ricerca clinica: perché, a cosa mi può essere utile, rapporto tra ricerca e qualità del lavoro routinario, come si fa, che devo fare per partecipare. Presentazione frontale 15’: G. Palareti Discussione 15’ 11.30-13.00 Terapia anticoagulante con DOAC (scelta del farmaco, piano terapeutico, passaggio da AVK a DOAC, gestione di interventi chirurgici e manovre invasive, interazioni farmacologiche) Presentazione frontale 15’ : S. Testa Casi clinici, esercizi su casi reali preparati in precedenza Lavoro di gruppo, Discussant: G. Palareti, A. Tripodi 13.00 Pausa Pranzo 14.00-15.30 Gestione degli eventi avversi nei pazienti in AVK e DOAC (con particolare attenzione alle emorragie minori e piccole la cui gestione è in mano agli utenti del corso, mentre solitamente le emorragie maggiori vengono gestite in ambito ospedaliero). Presentazione frontale 15’: E. Grandone Casi clinici, esercizi su casi reali preparati in precedenza Lavoro in gruppo, Discussant S. Testa, G. Palareti 15.30-16.30 Il laboratorio e i DOAC: perché e quando misurare Presentazione 15’ : S. Testa Quali test eseguire, come esprimere il risultato 15’ : A.Tripodi Discussione e termine del corso