patologie dell`esofago

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CHIRURGIA - ESOFAGO
PATOLOGIE DELL’ESOFAGO
L’esofago è un canale attraverso il quale il materiale ingerito è portato dalla faringe
allo stomaco.
Sia all’inizio che alla fine dell’esofago ci sono dei meccanismi di tipo sfinteriale che
ne regolano la funzione. Infatti, con la deglutizione del cibo lo sfintere sup. si rilascia
per contrarsi subito dopo il suo passaggio, lo stesso avviene quando il cibo raggiunge
lo sfintere inf. . In condizioni normali, in questa zona vi è un meccanismo che si
oppone al reflusso di succo gastrico dallo stomaco all’esofago, il reflusso tende a
manifestarsi per il fatto che nello stomaco c’è una pressione superiore a quella
dell’esofago (pressione positiva dell’addome contro pressione negativa nel torace).
Le malattie dell’esofago si distinguono in:
- FUNZIONALI (reflusso gastro-esofageo, ernia iatale, diverticoli esofagei) che
prevalgono in occidente;
- ORGANICHE (tumori) prevalenti in Asia.
Lo stomaco si protegge dall’azione dannosa dell’acido cloridrico con la barriera
mucosa gastrica che ha 3 sistemi principali di protezione: turn-over cellulare,
retrodiffusione idrogenionica, film lipidico mucoso.
- RETRODIFFUSIONE IDROGENIONICA: all’interno dello stomaco il pH è acido,
all’interno di un vaso è neutro; questo perché nello stomaco sono presenti in
quantità elevata H+ (idrogenioni), questi per diffusione tendono a passare nel
polo vascolare ma, esiste un meccanismo che utilizza la pompa protonica e che
fa tornare indietro gli H+.
- TURN-OVER CELLULARE: permette la rigenerazione delle cellule che vengono
aggredite dagli H+.
- FILM LIPIDICO MUCOSO: alcune cellule producono muco formando uno strato
lipidico mucoso che protegge la parete dello stoma dal contenuto
cloridropeptidico.
L’esofago non possiede questi meccanismi di protezione, in particolare è assente LA
RETRODIFFUSIONE IDROGENIONICA quindi il RGE (Reflusso Gastro Esofageo)
costituisce una condizione patologica.
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
IL REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO di succo gastrico può avvenire in condizioni di
anormale funzionamento dello sfintere esofageo inferiore in presenza di un ernia
iatale da scivolamento o come conseguenza di operazioni chirurgiche che abbiano
distrutto la funzione dello sfintere esofago-gastrico.
Si può andare da una semplice infiammazione, alla estesa distruzione della mucosa
fino alla formazione di ulcere più o meno profonde. Se l’infiammazione si estende in
profondità nella parete dell’esofago il processo di cicatrizzazione può portare ad una
stenosi.
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Le manifestazioni cliniche del RGE consistono in: disfagia (difficoltà ad
inghiottire), pirosi, rigurgito, dolore retro-sternale o epigastrico. Talvolta
l’erosione può portare ad ematemesi e melena.
Le complicanze possono essere: stenosi ed esofagite peptica, esofago di
Barrett (si ha una sostituzione dell’epitelio pluristratificato con un epitelio di tipo
intestinale), patologie respiratorie.
DIAGNOSI
Le indagini diagnostiche vengono effettuate per mezzo di:
- Esofago-gastro-duodenoscopia, per evidenziare erosioni o ulcerazioni della
mucosa.
- La pH metria.
- La manometria esofagea.
- Il test di perfusione acida, in presenza di dolore toracico può escludere la
causa cardiaca del dolore.
- Transito baritato esofageo-gastrico, per evidenziare l’eventuale presenza di
un ernia iatale.
TERAPIA
La terapia deve tendere principalmente a neutralizzare il reflusso, si può tentare un
trattamento con antiacidi, dieta e riposo in posizione semi-assisa.
Le misure chirurgiche tendono a correggere un eventuale ernia iatale mentre in
presenza di stenosi può essere effettuata la resezione del tratto di esofago interessato.
CARCINOMA DELL’ESOFAGO
IL CARCINOMA DELL’ESOFAGO è uno dei tumori più scoraggianti dal punto di vista
terapeutico. Spesso viene diagnosticato tardivamente, colpisce prevalentemente i
maschi tra i 50-70 anni.
L’eziologia può essere data da varie cause: alcolismo, fumo, cibi e bevande
troppo calde, dieta ricca di cereali e povera di frutta e verdura fresca, deficit di
vitamine A – C – E, e riboflavina. L’incidenza è particolarmente alta in Cina,
Giappone e Russia.
Dal punto di vista istologico è un CARCINOMA SQUAMOCELLULARE (deriva
dall’epitelio pavimentoso) o un ADENOCARCINOMA (deriva dalla mucosa ghiandolare
del cardias). Il tumore può diffondersi per via linfatica e per propagazione diretta agli
organi vicini come trachea, bronchi, pericardio, aorta, per via ematica con metastasi
al fegato, ossa e polmoni.
Il sintomo più precoce è la disfagia progressiva, si manifesta anche bruciore,
rigurgito, dolore, calo ponderale, anemia e sintomi respiratori.
La diagnosi si può fare con:
- l’esame radiologico mediante somministrazione di bario;
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- l’esofagoscopia per valutare quantitativamente la lesione neoplastica;
- una broncoscopia per determinare o escludere l’interessamento delle strutture
tracheo-bronchiali;
- TAC torace e collo per rilevare l’interessamento dei linfonodi mediastinici.
Il trattamento terapeutico spesso è difficile, quando la malattia si manifesta
in genere ha gia dato metastasi a distanza. Si può intervenire con una resezione
chirurgica, radio e chemioterapia o con una terapia palliativa quando il tumore è
troppo esteso. Questa consiste nel tentativo di superare l’ostacolo rappresentato dal
tumore per consentire l’alimentazione migliorando le condizioni del paziente.
A questo proposito si possono effettuare:
- UNA GASTROSTOMIA, che consiste nell’abboccamento dello stomaco alla parete
addominale (per consentire l’alimentazione del paziente);
- UN ENDOPROTESI, si introduce un tubo endoeofageo di materiale plastico
passando attraverso il tumore;
- RADIOTERAPIA, che a volte, da sola, può essere sufficiente a diminuire le
dimensioni del tumore e ristabilire la canalizzazione dell’esofago.
ACALASIA DELL’ESOFAGO
L’acalasia dell’esofago, detta anche megaesofago, è una malattia dovuta ad un
disturbo della motilità esofagea caratterizzato da una diminuzione o una assenza della
peristalsi unita ad una mancanza di rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore
(SEI) in risposta alla deglutizione.
Probabilmente si tratta di una malattia su base neurogena conseguente ad una lesione
del nervo vago.
La parte si esofago sovrastante al tratto colpito dall’acalasia si dilata
progressivamente e la mucosa và incontro a processi infiammatori.
SINTOMI
I sintomi più costanti e più precoci sono: la difficoltà ad inghiottire (disfagia) con
inizio intermittente e poi continua; comune è il rigurgito di liquidi e cibi ingeriti,
accentuato di notte quando il pz giace in posizione supina, con conseguenti processi
infiammatori dell’apparato respiratorio.
Negli stadi avanzati compare il dolore persistente.
All’esame radiologico si nota a livello del cardias una ostruzione filiforme detta “a
coda di topo”.
E’ necessaria l’esofagoscopia per la valutazione dello stato della mucosa ed
escludere un carcinoma in fase iniziale.
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TERAPIA
La terapia è diretta verso la risoluzione dell’alterato rilasciamento dell’esofago
terminale. Questo è possibile o con dilatazioni o con mezzi chirurgici.
La dilatazione consiste nell’allargamento della struttura cardiale con dilatatori
meccanici, pneumatici e idrostatici; il trattamento può comportare il rischio di
perforazione dell’esofago.
La terapia chirurgica prevede l’intervento mediante la cardiotomia secondo
Heller. Eseguito per via addominale, l’intervento consiste nella sezione longitudinale
della muscolatura esofagea lungo la stenosi con esposizione completa della mucosa.
PERFORAZIONE DELL’ESOFAGO
La perforazione dell’esofago è un evento grave che porta ad una violenta infezione
periesofagea e mediastinica ed è spesso mortale.
Le cause più frequenti di perforazione sono dovute a sondaggio strumentale o
alla ingestione di un corpo estraneo. La perforazione può avvenire ad ogni livello
ma in genere è più frequente nei punti di restringimento fisiologico. Talvolta la
perforazione dell’esofago può avvenire spontaneamente per un accesso di vomito.
Come conseguenza della perforazione i tessuti periesofagei sono contaminati da
liquidi digestivi, da residui alimentari e da batteri; ciò porta ad una diffusa
infiammazione mediastinica con suppurazione.
TERAPIA
La terapia nei primi tempi della perforazione può consistere nell’esplorazione
chirurgica e nella sutura della perforazione.
In presenza di infezione bisogna ricorrere al drenaggio del mediastino o del cavo
pleurico e alla sospensione dell’alimentazione per via orale, all’aspirazione della
saliva e ad una gastrostomia.
In alcuni casi queste fistole possono chiudersi spontaneamente. In caso contrario si
ricorre alla terapia chirurgica con resezione del tratto interessato e ricostituzione della
continuità digestiva.