Malattia da reflusso gastroesofageo
Ferrara 28 settembre 2013
SINTOMATOLOGIA ATIPICA
(Manifestazioni extraesofagee)
Manifestazioni toraco-polmonari
– Dolore toracico non cardiaco, che può
mimare il dolore dell’angina con irradiazione
al braccio sinistro al collo ed alla mandibola
– Tosse
– Asma
– Polmonite “ab ingestiis” (da aspirazione del
contenuto gastrico nelle vie aeree)
Manifestazioni orali ed ORL
Dolore toracico non cardiaco
Dolore toracico retrosternale ricorrente tipo angina con valutazioni
cardiologiche negative
Il reflusso è la causa più frequente
La diagnosi differenziale è assai spesso difficoltosa
Clinicamente ha la stessa presentazione e descrizione da parte del
paziente
–
–
–
–
–
Urente
Oppressivo
Retrosternale
Comparsa con l’esercizio fisico
Migliora con i nitroderivati
Le caratteristiche del dolore da reflusso sono
–
–
–
–
Post prandiale e dura per ore
È retrosternale ma non si irradia
Migliora con gli antiacidi
Disturba il sonno
Tuttavia, per definizione, il dolore toracico non cardiaco implica che
ne sia stata esclusa l’origine cardiaca
TOSSE
È un normale meccanismo di protezione delle vie
respiratorie ed un comunissimo sintomo delle
malattie respiratorie
La tosse cronica ha una prevalenza del 9 - 33%
nella popolazione generale e può incidere
significativamente sulla qualità della vita
La maggior parte dei pazienti si rivolge al MMG,
ma una indagine americana ha documentato che
pazienti con tosse cronica rappresentano fino al
40% dei nuovi pazienti di specialisti respiratori
Fino al 40% dei casi la causa rimane sconosciuta
TOSSE
È un normale meccanismo di protezione delle vie
respiratorie ed un comunissimo sintomo delle
malattie respiratorie
La tosse cronica ha una prevalenza del 9 - 33%
nella popolazione generale e può incidere
significativamente sulla qualità della vita
La maggior parte dei pazienti si rivolge al MMG,
ma una indagine americana ha documentato che
pazienti con tosse cronica rappresentano fino al
40% dei nuovi pazienti di specialisti respiratori
Fino al 40% dei casi la causa rimane sconosciuta
TOSSE
È un normale meccanismo di protezione delle vie
respiratorie ed un comunissimo sintomo delle
malattie respiratorie
La tosse cronica ha una prevalenza del 9 - 33%
nella popolazione generale e può incidere
significativamente sulla qualità della vita
La maggior parte dei pazienti si rivolge al MMG,
ma una indagine americana ha documentato che
pazienti con tosse cronica rappresentano fino al
40% dei nuovi pazienti di specialisti respiratori
Fino al 40% dei casi la causa rimane sconosciuta
TOSSE
È un normale meccanismo di protezione delle vie
respiratorie ed un comunissimo sintomo delle
malattie respiratorie
La tosse cronica ha una prevalenza del 9 - 33%
nella popolazione generale e può incidere
significativamente sulla qualità della vita
La maggior parte dei pazienti si rivolge al MMG,
ma una indagine americana ha documentato che
pazienti con tosse cronica rappresentano fino al
40% dei nuovi pazienti di specialisti respiratori
Fino al 40% dei casi la causa rimane sconosciuta
TOSSE
Acuta, autolimitata,
tipicamente secondaria a
infezione alte vie
Cronica > 8 settimane
cause respiratorie e cause non
respiratorie
Tosse cronica
Tosse cronica
TOSSE CRONICA E REFLUSSO GASTROESOFAGEO
Il reflusso gastroesofageo è una delle cause piu frequenti di tosse cronica
L’associazione tra tosse e reflusso gastroesofageo può essere sospettato
quando la tosse è esacerbata dai cambiamenti posturali e dal pasto.
Stile di vita e farmaci possono favorire il reflusso, per esempio abbassando
la pressione dello sfintere esofageo inferiore e causando un danno alla
mucosa esofagea, quali la teofillina, i farmaci antinfiammatori non steroidei,
l’acido ascorbico.
Cibo contenente xantine può contribuire ad incrementare gli episodi di
reflusso gastroesofageo con lo stesso meccanismo della teofillina.
Due meccanismi
La tosse cronica può manifestarsi per 2
motivi:
1) Laringite da reflusso diretto di contenuto
gastrico e quindi manifestazioni evidenti
2) Meccanismo vagale, per il quale NON ci
sono manifestazioni laringee
Tosse cronica
Acidificazione
conseguente a ripetuti
eventi di reflusso
potrebbe causare
danni alle vie nervose
vagali esofagee
che regolano la
funzione delle vie
aeree
Tosse cronica
La sensibilità del riflesso della tosse
aumenta nella tosse cronica
Tosse Cronica
Pazienti Non Fumatori
Con Rx torace normale
Che non assumono ACE inibitori
Cause più comuni
Post nasal drip syndrome (PNDS)
Asma
Reflusso
Bronchite Cronica
Protocollo di Irwin
Valutazione della terapia in corso
Rx torace
Ricerca gocciolamento nasale posteriore
(Valutazione ORL, laringoscopia, imaging seni paranasali)
Valutazione per Asma (PFR, reversibilità, diffusione,
PFM, metacolina)
Se i primi tutti negativi:
Considerare Reflusso
Diagnosi di tosse secondaria a
reflusso
Fino al 75% dei pazienti non ha bruciore di stomaco né
rigurgito
Solo il 63% dei pazienti riferisce una sintomatologia
classica da reflusso (Everett et al.)
Alcuni pazienti potrebbero descrivere una tosse che si
verifica principalmente durante il giorno, in posizione
verticale, durante fonazione, quando si alzano dal letto o
mentre mangiano
Il processo può essere ulteriormente complicato dal fatto
che non esiste un test diagnostico che sia definitivo
nell'identificare il reflusso come causa di tosse cronica.
Non-erosive reflux disease
Scarsa correlazione fra tosse cronica e
segni di esofagite, solo il 15% dei pazienti
ha segni di esofagite
Molti pazienti con tosse cronica hanno
esofagoscopia negativa
Monitoraggio pH esofageo 24-h ha una
specificità del 66% nei pazienti con tosse
cronica
Diagnosi
Probabilmente è più conveniente agire
sullo stile di vita e prescrivere terapia
empirica piuttosto che fare accertamenti
Asma e Reflusso
Asma ha forte correlazione biderezionale con GERD
Il reflusso può indurre asma con gli stessi meccanismi
con i quali induce tosse cronica
Asma può indurre reflusso:
– Pressione negativa intratoracica nell’asma riacutizzata
– Farmaci: teofillina, beta agonisti, steroidi.
Sospetta GERD: Pazienti con asma i cui sintomi
peggiorano dopo i pasti, o quelli che non rispondono ai
farmaci per l'asma tradizionali.
In Pazienti con pirosi e rigurgito prima della comparsa
dei sintomi di asma può essere sospettata asma indotta
da reflusso
GERD e TBM
Alta prevalenza di GERD
in bimbi con TBM
GERD sembra essere più prevalente in
adulti con TBM che nella popolazione di
D.Nataraj et al
controllo
Chest 2009; 136 (4 meeting abstracts):80s
Non è il più forte della
specie a sopravvivere, né il
più intelligente, ma solo il
più reattivo al cambiamento
Charles Darwin
