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Malattia da reflusso gastroesofageo Ferrara 28 settembre 2013 SINTOMATOLOGIA ATIPICA (Manifestazioni extraesofagee) Manifestazioni toraco-polmonari – Dolore toracico non cardiaco, che può mimare il dolore dell’angina con irradiazione al braccio sinistro al collo ed alla mandibola – Tosse – Asma – Polmonite “ab ingestiis” (da aspirazione del contenuto gastrico nelle vie aeree) Manifestazioni orali ed ORL Dolore toracico non cardiaco Dolore toracico retrosternale ricorrente tipo angina con valutazioni cardiologiche negative Il reflusso è la causa più frequente La diagnosi differenziale è assai spesso difficoltosa Clinicamente ha la stessa presentazione e descrizione da parte del paziente – – – – – Urente Oppressivo Retrosternale Comparsa con l’esercizio fisico Migliora con i nitroderivati Le caratteristiche del dolore da reflusso sono – – – – Post prandiale e dura per ore È retrosternale ma non si irradia Migliora con gli antiacidi Disturba il sonno Tuttavia, per definizione, il dolore toracico non cardiaco implica che ne sia stata esclusa l’origine cardiaca TOSSE È un normale meccanismo di protezione delle vie respiratorie ed un comunissimo sintomo delle malattie respiratorie La tosse cronica ha una prevalenza del 9 - 33% nella popolazione generale e può incidere significativamente sulla qualità della vita La maggior parte dei pazienti si rivolge al MMG, ma una indagine americana ha documentato che pazienti con tosse cronica rappresentano fino al 40% dei nuovi pazienti di specialisti respiratori Fino al 40% dei casi la causa rimane sconosciuta TOSSE È un normale meccanismo di protezione delle vie respiratorie ed un comunissimo sintomo delle malattie respiratorie La tosse cronica ha una prevalenza del 9 - 33% nella popolazione generale e può incidere significativamente sulla qualità della vita La maggior parte dei pazienti si rivolge al MMG, ma una indagine americana ha documentato che pazienti con tosse cronica rappresentano fino al 40% dei nuovi pazienti di specialisti respiratori Fino al 40% dei casi la causa rimane sconosciuta TOSSE È un normale meccanismo di protezione delle vie respiratorie ed un comunissimo sintomo delle malattie respiratorie La tosse cronica ha una prevalenza del 9 - 33% nella popolazione generale e può incidere significativamente sulla qualità della vita La maggior parte dei pazienti si rivolge al MMG, ma una indagine americana ha documentato che pazienti con tosse cronica rappresentano fino al 40% dei nuovi pazienti di specialisti respiratori Fino al 40% dei casi la causa rimane sconosciuta TOSSE È un normale meccanismo di protezione delle vie respiratorie ed un comunissimo sintomo delle malattie respiratorie La tosse cronica ha una prevalenza del 9 - 33% nella popolazione generale e può incidere significativamente sulla qualità della vita La maggior parte dei pazienti si rivolge al MMG, ma una indagine americana ha documentato che pazienti con tosse cronica rappresentano fino al 40% dei nuovi pazienti di specialisti respiratori Fino al 40% dei casi la causa rimane sconosciuta TOSSE Acuta, autolimitata, tipicamente secondaria a infezione alte vie Cronica > 8 settimane cause respiratorie e cause non respiratorie Tosse cronica Tosse cronica TOSSE CRONICA E REFLUSSO GASTROESOFAGEO Il reflusso gastroesofageo è una delle cause piu frequenti di tosse cronica L’associazione tra tosse e reflusso gastroesofageo può essere sospettato quando la tosse è esacerbata dai cambiamenti posturali e dal pasto. Stile di vita e farmaci possono favorire il reflusso, per esempio abbassando la pressione dello sfintere esofageo inferiore e causando un danno alla mucosa esofagea, quali la teofillina, i farmaci antinfiammatori non steroidei, l’acido ascorbico. Cibo contenente xantine può contribuire ad incrementare gli episodi di reflusso gastroesofageo con lo stesso meccanismo della teofillina. Due meccanismi La tosse cronica può manifestarsi per 2 motivi: 1) Laringite da reflusso diretto di contenuto gastrico e quindi manifestazioni evidenti 2) Meccanismo vagale, per il quale NON ci sono manifestazioni laringee Tosse cronica Acidificazione conseguente a ripetuti eventi di reflusso potrebbe causare danni alle vie nervose vagali esofagee che regolano la funzione delle vie aeree Tosse cronica La sensibilità del riflesso della tosse aumenta nella tosse cronica Tosse Cronica Pazienti Non Fumatori Con Rx torace normale Che non assumono ACE inibitori Cause più comuni Post nasal drip syndrome (PNDS) Asma Reflusso Bronchite Cronica Protocollo di Irwin Valutazione della terapia in corso Rx torace Ricerca gocciolamento nasale posteriore (Valutazione ORL, laringoscopia, imaging seni paranasali) Valutazione per Asma (PFR, reversibilità, diffusione, PFM, metacolina) Se i primi tutti negativi: Considerare Reflusso Diagnosi di tosse secondaria a reflusso Fino al 75% dei pazienti non ha bruciore di stomaco né rigurgito Solo il 63% dei pazienti riferisce una sintomatologia classica da reflusso (Everett et al.) Alcuni pazienti potrebbero descrivere una tosse che si verifica principalmente durante il giorno, in posizione verticale, durante fonazione, quando si alzano dal letto o mentre mangiano Il processo può essere ulteriormente complicato dal fatto che non esiste un test diagnostico che sia definitivo nell'identificare il reflusso come causa di tosse cronica. Non-erosive reflux disease Scarsa correlazione fra tosse cronica e segni di esofagite, solo il 15% dei pazienti ha segni di esofagite Molti pazienti con tosse cronica hanno esofagoscopia negativa Monitoraggio pH esofageo 24-h ha una specificità del 66% nei pazienti con tosse cronica Diagnosi Probabilmente è più conveniente agire sullo stile di vita e prescrivere terapia empirica piuttosto che fare accertamenti Asma e Reflusso Asma ha forte correlazione biderezionale con GERD Il reflusso può indurre asma con gli stessi meccanismi con i quali induce tosse cronica Asma può indurre reflusso: – Pressione negativa intratoracica nell’asma riacutizzata – Farmaci: teofillina, beta agonisti, steroidi. Sospetta GERD: Pazienti con asma i cui sintomi peggiorano dopo i pasti, o quelli che non rispondono ai farmaci per l'asma tradizionali. In Pazienti con pirosi e rigurgito prima della comparsa dei sintomi di asma può essere sospettata asma indotta da reflusso GERD e TBM Alta prevalenza di GERD in bimbi con TBM GERD sembra essere più prevalente in adulti con TBM che nella popolazione di D.Nataraj et al controllo Chest 2009; 136 (4 meeting abstracts):80s Non è il più forte della specie a sopravvivere, né il più intelligente, ma solo il più reattivo al cambiamento Charles Darwin
