LA SCELTA DEI FARMACI
empirica e razionale
Mariateresa Sasanelli
La terapia empirica
Premessa…
• Perché utilizzare un antibiotico in un
animale malato?
• Il paziente ha una infezione batterica
trattabile?
• Il paziente potrebbe acquisire una
infezione batterica?
La terapia empirica
Premessa…
• Ricercare o individuare una eziologia batterica
COMPITO PRIMARIO, MA COMPLESSO
• Anamnesi ed esame fisico accurati
• Esami ematochimici
• Identificare la sede dell’infezione
• Sospetto clinico di patogeni comunemente
coinvolti
La terapia razionale
Premessa…
• Ottenere un campione biologico
prima della terapia
• Manipolazione accorta del campione
• Esame colturale
• Prove di sensibilità in vitro
Prima di Impiegare un Antimicrobico…
• Il problema è acuto o cronico?
• Quale apparato è coinvolto?
• Quale patogeno è più frequentemente
coinvolto in quella specie e in
quell’apparato?
• Quale antimicrobico è solitamente più
efficace nei confronti del patogeno in
causa?
Terapia antimicrobica: come?
• Quanto farmaco viene richiesto nel sito di
infezione?
• Quale è la dose giusta?
• Quale via di somministrazione consente di
raggiungere concentrazioni efficaci nella sede
d’infezione?
• Quanto deve durare una terapia antibiotica?
PROBLEMA AMPIAMENTE
CONTROVERSO
↔
NECESSITÀ DI MARKERS
BIOUMORALI
↔
CRITERI OGGETTIVI
Terapia antimicrobica: come?
• Somministrare il farmaco a dosaggio pieno in
base alle caratteristiche farmacocinetiche
• Un dosaggio inadeguato può indurre
resistenza
• Condizioni di insufficienza renale e/o epatica
richiedono una variazione del dosaggio
(modificare la quantità da somministrare o
gli intervalli di somministrazione)
Terapia antimicrobica: come?
Terapia antimicrobica: come?
• Somministrare il farmaco in base alle
caratteristiche farmacocinetiche per
ottimizzare la terapia antibiotica
• Massimizzare le caratteristiche
farmacocinetiche dell’antimicrobico che
si correlano meglio all’efficacia clinica
• Permeabilità (legame proteico) e
liposolubilità del farmaco
• Effetto post antibiotico (PAE):
doxiciclina, azitromicina, aminoglicosidi
Terapia antimicrobica: come?
Massimizzare le caratteristiche farmacocinetiche (PK)
e farmacodinamiche (PD) dell’antimicrobico che si
correlano meglio all’efficacia clinica
Parametri
• Concentrazione plasmatica massima Cmax
• Area sotto la curva di concentrazione plasmatica
nelle 24 ore AUC24
• Concentrazione minima pre-dose Cmin
• Concentrazione minima inibente la crescita
batterica MIC
Terapia antimicrobica: come?
Correlazioni farmacocinetiche-farmacodinamiche
Parametri di efficacia in vivo che possono essere
impiegati come indicatori predittivi di
probabilità di successo clinico
• %T>MIC tempo durante il quale la concentrazione
plasmatica dell’antibiotico persiste al di sopra della
MIC durante l’intervallo di dose
• Cmax/MIC valore del rapporto tra concentrazione
plasmatica massima e la MIC
• AUC24/MIC rapporto tra esposizione plasmatica
giornaliera all’antibiotico e la MIC
Come può essere ridotta la finestra di
selezione?
Terapia antimicrobica: come?
Terapia antimicrobica: come?
Antibiotici tempo-dipendenti
betalattamici, macrolidi, tetracicline
attività in vivo correlata al %T>MIC
situazione ottimale quando Cmin>MIC del
microrganismo responsabile dell’infezione
Terapia antimicrobica: come?
Antibiotici tempo-dipendenti
elevata Cmax non è utile per l’efficacia
clinica
stabilita la dose totale giornaliera, il
frazionamento della stessa rappresenta il
cardine dell’effetto clinico
Terapia antimicrobica: come?
Antibiotici concentrazione-dipendenti
aminoglicosidi e chinoloni
esplicano la loro attività in vivo in base
alla Cmax raggiunta ed al PAE
indicatore di efficacia è Cmax/MIC
monosomministrazione giornaliera risulta
la più adeguata.
Terapia antimicrobica: come?
farmaci diversi secondo la sede
dell’infezione ed il singolo caso
prendere in considerazione:
• le diverse forme cliniche in atto
• l’eventuale presenza di fattori di rischio
• l’età e il sesso
Terapia antimicrobica: come?
Problematica è la scelta dei dosaggi dei
singoli farmaci
Per infezioni non complicate come le cistiti
sarà sufficiente verificare la sensibilità del
germe alle concentrazioni urinarie dei
farmaci
In caso di batteriemie e/o sepsi si dovranno
prendere in considerazione i tassi sierici
raggiunti dai vari farmaci a disposizione
In caso di infezioni parenchimali (es.
pielonefriti o prostatiti) andranno valutate
le concentrazioni tessutali degli stessi
Terapia antimicrobica: come?
Ulteriore problema è quello della modalità di
somministrazione del farmaco.
In campo umano la monosomministrazione si è
rivelata efficace in almeno il 55-60% dei
casi di infezioni delle basse vie urinarie.
Il ricorso nelle stesse condizioni ad una
somministrazione per 3gg offre risultati
sovrapponibili
a
quelli
ottenibili
con
somministrazione classica per 7gg.
In medicina veterinaria…………
Terapia antimicrobica: come?
In medicina veterinaria la mancanza di un
numero adeguato di studi sull’eventuale
efficacia di regimi diversi fa consigliare la
somministrazione di pochi farmaci di
riferimento secondo modalità differenti.
La terapia è infatti condotta non solo per
porre fine ai sintomi, ma anche per
impedire esiti a distanza nel caso in cui il
germe patogeno non sia eradicato
definitivamente.
Terapia antimicrobica: come?
Appropriatezza della prescrizione di
antibiotici parenterali vs orali
• Necessità di colpire germi sensibili a molecole
disponibili solo per via parenterale
• Presenza di patologia gastrointestinale che rende
problematica o inefficace l’assunzione orale
• Presenza di infezione clinicamente grave tale da
richiedere concentrazioni di antibiotico elevate,
non raggiungibili per os
• Buon profilo di efficacia e tollerabilità
Risposta al trattamento
La guarigione va intesa in questo ambito
come scomparsa del patogeno al termine
della terapia e nel follow-up (1-2
settimane).La guarigione clinica si osserva
dopo pochi gg di terapia.
La ricorrenza dell’infezione è rappresentata
dalla possibilità di isolare lo stesso germe
dopo 48 ore di trattamento per
resistenza di questo agli antibiotici
utilizzati.
Risposta al trattamento
La recidiva o persistenza dell’infezione, altra
forma di ricorrenza, è la ripresa di questa
entro 1-2 settimane ad opera dello stesso
germe.
La reinfezione è la ricomparsa dell’infezione
dopo un periodo di documentata guarigione,
ad opera di un germe diverso da quello
responsabile del precedente episodio.
La superinfezione è una infezione persistente
del patogeno iniziale associata ad infezione
con nuovo patogeno.
Antibiogramma: diagramma di flusso
Campione clinico prelevato prima dell’inizio della
terapia antimicrobica
↨
Isolamento ed identificazione dell’agente patogeno
↨
Antibiogramma
↨
Scelta dell’antibiotico o rivalutazione della terapia
Antibiogramma…
Sono possibili tre categorie di suscettibilità ad un
antibiotico: sensibile (S); intermedia (I); resistente (R)
S
indica che il microrganismo risponde alle dosi standard
di antibiotico somministrato secondo una via opportuna,
incluso la via orale.
I
comporta che il microrganismo possa essere inibito da
concentrazioni di antibiotico raggiunte con inoculazione
parenterale della massima dose possibile. Può essere
selezionato a scopo terapeutico, ma è opportuno
considerare altri antibiotici più efficaci.
R
indica che il microrganismo non è inibito da
concentrazioni raggiungibili del farmaco. Non deve
essere selezionato per la terapia.
Metodi per determinare la suscettibilità
dei microrganismi ai farmaci
Metodi basati sulla diffusione in agar
(terreno solido)
Kirby-Bauer
Metodi basati sulla diluizione
dell’antibiotico (terreno liquido)
Determinazione della concentrazione
minima inibente (MIC)
Antibiogramma…
MIC
(Minimum Inhibiting Concentration;
minima concentrazione inibente)
La concentrazione più bassa del composto in
esame necessaria per inibire la crescita di un
dato organismo.
MBC (Minimum Bactericidal Concentration;
minima concentrazione battericida)
La concentrazione più bassa del composto in
esame necessaria per provocare la morte di
più del 99.9% di un dato organismo.
IMPIEGO IRRAZIONALE DI
CEFALOSPORINE DI TERZA
GENERAZIONE
• Diffusione di enterobatteri produttori di
betalattamasi a spettro esteso (ESBL)
resistenti anche a chinoloni,
aminoglicosidi, sulfamidici
• Diffusione di Stafilococchi meticillinoresistenti (MRSA)
• Diffusione di enterococchi totoresistenti
• Pseudomonas aeruginosa multiresistenti
