Sanità pubblica (Prof. Panà)
ore 11 – 14
Stefania Pedicelli
3/11/2003
Epidemiologia delle malattie trasmissibili
Meccanismi di difesa contro le infezioni
Meccanismi aspecifici
Meccanismi specifici
a
1 linea di difesa
- barriera anatomo-funzionale
- microflora endogena/ghiandole sebacee
- IgA di superficie
2a linea di difesa
meccanismi umorali
- lisozima, spermina, -1-antitripsina
- infiammazione (e proteine della fase acuta)
- interferone
meccanismi cellulari
- monociti, macrofagi
- granulociti neutrofili
- granulociti eosinofili
- Ig
- linfociti T
- linfociti B
- cellule NK
Nei confronti degli agenti infettivi ci sono dei meccanismi di difesa naturali e dei meccanismi di difesa
artificiali; alcuni sono aspecifici e altri sono specifici. I meccanismi di difesa aspecifici sono delle
vere e proprie barriere aspecifiche, per es. la cute è una barriera aspecifica di risposta agli agenti
infettivi; quindi c’è una prima linea di difesa nei confronti degli agenti infettivi che in genere è
determinata dalla cute, dal punto di vista aspecifico. Invece dal punto di vista specifico abbiamo il
sistema immunitario che interviene anche in prima difesa e in prima linea attraverso la produzione delle
famose IgA, specifiche nei confronti dei vari agenti; ad es., nei confronti del virus dell’influenza, a
livello delle mucose delle vie respiratorie c’è una secrezione di IgA specifiche che costituiscono una
prima barriera di difesa nei confronti del virus influenzale, ma questo avviene anche per tante altre
malattie; un altro es. tipico è la poliomielite. Addirittura i vaccini stessi sono in grado di stimolare (o
simulare?) la risposta immunitaria e di produrre queste IgA specifiche.
Seconda linea di difesa: a livello aspecifico possiamo accennarne 2 essenziali, che sono l’interferone e
il lisozima (di questo non se ne parla mai e non è neanche giusto, però in effetti esiste ed è un
meccanismo di difesa aspecifico antinfettivo). Se prendiamo il lisozima e lo studiamo in laboratorio, ha
effetti antinfettivi nei confronti dei batteri; in ogni caso il lisozima è presente nel nostro organismo e
viene considerato una linea di difesa aspecifica. Contemporaneamente l’altra linea di difesa specifica è
data dall’immunità umorale, cioè dalla presenza in circolo dei famosi Ab circolanti (questi sono i punti
essenziali che in effetti uno si deve ricordare), naturalmente o artificialmente indotti, che
costituiscono un’importante linea di difesa specifica nei confronti degli agenti infettivi, in particolare
degli agenti virali e delle tossine, meno nei confronti dei batteri. E’ sempre stato molto difficile poter
dimostrare la risposta anticorpale specifica nei confronti dei batteri. Per capirsi, è molto più facile
fare un vaccino antivirale che un vaccino antibatterico; per anni si è cercato di studiare l’importanza
degli Ab anti-Micobatterio tubercolare, per es., che non hanno mai dimostrato una reale efficacia; gli
Ab anti-virus della rosolia invece ce l’hanno e come. Quindi le difese specifiche sono costituite dalle Ig,
siano esse artificialmente introdotte, siano esse naturalmente prodotte.
Poi abbiamo anche gli aspetti cellulari, cioè l’immunità cellulare, perché non basta l’immunità umorale;
l’immunità cellulare è fondamentale come difesa dell’organismo nei confronti degli agenti infettivi,
basta pensare ai macrofagi. Il fenomeno della distrazione macrofagica è molto carino: come gli
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studenti sono distratti, anche i macrofagi vengono distratti; lo studente viene distratto da una bella
ragazza che passa (è normale!), invece il macrofago è distratto non da una bella ragazza, ma da un
componente carbonioso dell’atmosfera, per cui ad un certo momento si distrae, ingloba il componente
carbonioso, la particella di carbonio dell’inquinamento atmosferico urbano e poi, quando invece deve
agire nei confronti del batterio, è distratto, perché si è “fidanzato” con questo precedente “partner”.
Quindi il macrofago è importante e poi ci sono meccanismi molto noti di granulociti neutrofili (è inutile
che ve li stia a dire). Invece dal punto di vista immunologico vero e proprio conoscete i linfociti T, i
linfociti B,le Natural Killer Cells e così via.
Questo è un complesso generale, poi ognuno di voi può, a seconda che gli interessi o no, andarsi a
riguardare per capire come in ogni caso ci sono fattori di difesa nei confronti degli agenti infettivi,
però gli agenti infettivi di per sé hanno delle caratteristiche. Naturalmente parliamo di agenti infettivi
patogeni, cioè ci interessano gli agenti infettivi che sono responsabili delle malattie infettive; se invece
ci volessimo interessare di tutti gli agenti, non saremmo dei medici, ma potremmo essere degli ecologi,
per es., che studiano i micobatteri ambientali, ma a noi questi non interessano. Per fortuna ci
interessano solamente poche centinaia di agenti infettivi, batterici o virali, che sono responsabili di
patologie per l’uomo, mentre i miliardi di specie batteriche o virali che circolano nel nostro ambiente
non ci interessano, anzi probabilmente nella scala evolutiva dei millenni hanno contribuito a far sì che
praticamente siamo protetti nei confronti di tutti tranne che di queste poche centinaia che rimangono.
Se noi avessimo a disposizione al posto degli occhiali degli obiettivi microscopici, vedremmo una serie
infinita del mondo microbico che ci circonda, che non ci dà nessun fastidio, però i patogeni si chiamano
così perché creano patologie nell’uomo, quindi la patogenicità è in(?) grado di provocare la patologia
nell’uomo.
Un altro concetto da ricordare per un microorganismo è l’invasività, cioè ci può essere un
microrganismo che è estremamente patogeno, ma poco invasivo, come invece ci possono essere dei
microrganismi estremamente invasivi, ma poco patogeni. I microrganismi patogeni possono essere più o
meno invasivi: ad es. il morbillo provoca una sepsi generalizzata, mentre il virus dell’epatite A o B è poco
invasivo, perché si ha la localizzazione specifica in un organo.
Un altro concetto dell’agente infettivo è la virulenza, che è il grado di patogenicità, cioè praticamente
un agente patogeno può essere più o meno virulento e ci sono tutta una serie di condizioni: per es. il
virus della poliomielite è un agente patogeno normalmente poco virulento (nella maggior parte dei casi),
in una percentuale dei casi che è inferiore allo 0,1% è virulento ed in particolare è neurovirulento.
Poi c’è la carica, che è molto importante.
Tutte queste cose non sono nuove, ma si ripetono e le ha dette a metà dell’800 (più o meno variate, più
o meno schematizzate) Roberto Koch, cioè sono i famosi POSTULATI di KOCH e ancora oggi sono
validi:
1. perché ci sia una malattia ci deve essere l’agante infettivo;
2. deve avere una certa patogenicità;
3. deve avere una certa carica.
La carica è importantissima; ad es. posso benissimo mangiarmi una bistecca che contenga dei batteri
patogeni, per es. che contenga delle Salmonelle, ma se è ben cotta oppure anche poco cotta (perché la
Salmonella sopravvive) la trovo gustosa…probabilmente la Salmonella dà anche un gusto particolare alla
bistecca (AAHH!!) e non mi succede nulla. Se invece prendo una bistecca che contiene 10 8 Salmonelle
effettivamente ho una patologia gastroenterica. Quindi la carica è fondamentale soprattutto in campo
batteriologico, tant’è vero che le leggi sulla bontà degli alimenti non dicono che un alimento deve essere
sterile, dicono che l’alimento deve contenere un numero di batteri “non superiore a”, quindi possiamo
ottenere la sterilità dell’alimento solamente cuocendo a 100 o o anche di più se si tratta di un batterio
sporigeno. Il concetto invece è diverso quando viene applicato ai virus, perché in molti casi il problema
della carica può non avere importanza. E’ evidente che, se l’alimento o la sorgente di infezione o
l’oggetto o il veicolo sono ricchissimi di virus, le probabilità di contagio sono maggiori, ma non è detto
che, se anche uno si contamina con una sola particella virale, questa non possa provocargli la patologia
infettiva, perché i virus sono in grado di entrare e moltiplicarsi all’interno della cellula (essendo dei
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parassiti obbligati) e poi produrre il danno specifico all’interno dell’organismo, perché da una particella
virale in poche ore possono venir fuori migliaia di particelle virali; quindi questa è una differenza da
ricordare.
Un’altra cosa da ricordare è il concetto di contaminazione che si differenzia dal concetto di infezione
(sembrano cose banali, però in effetti molte volte poi ci si sbaglia): contaminazione significa che
l’agente infettivo è venuto a contatto con l’organismo umano. Per es., facendo un’operazione chirurgica
per estirpare un’empiema della colecisti (che è una colecisti ricca di pus, il quale è formato da
granulociti neutrofili e batteri, quindi il pus è ricchissimo di batteri), il soggetto che opera si può
contaminare con il pus presente in questo empiema o in qualche altra circostanza, ma questo non vuol
dire assolutamente nulla! E’ meglio non contaminarsi (è ovvio!), ma la contaminazione si trasforma e può
essere pericolosa, solamente se dalla contaminazione si passa alla infezione, perché avviene il danno
all’organismo del contaminato.
L’infezione si verifica quando il microrganismo si moltiplica all’interno dell’organismo umano o animale,
quindi un conto è la contaminazione, un conto è l’infezione e un conto è la malattia, perché ci può essere
anche l’infezione senza la malattia oppure ci può essere l’infezione con una malattia asintomatica, il che
avviene anche molto frequentemente, per cui molte volte le denunce di morbosità per malattie,
soprattutto quelle infettive, sono non veritiere, in quanto non corrispondono alla realtà.
Lo SCHEMA TRADIZIONALE di TRASMISSIONE dell'INFEZIONE parte dalla cosiddetta sorgente
di infezione, che è costituita dall'uomo malato o portatore oppure dall'animale malato o portatore,
perché esistono moltissime malattie che sono trasmesse dall'animale all'uomo e si chiamano
antropozoonosi., per es. le infezioni parassitarie, come l’elmintiasi, la teniasi, le cisti da Echinoccocco,
la brucellosi (un es. classico in campo batteriologico), che è una malattia sostenuta dalla Brucella
abortus bovis oppure abortus ovis oppure abortus suis, che si chiama così perché scoperta da un
signore che si chiamava Bruce. La brucellosi è un tipico es. di zoonosi, ma ce ne sono tante altre; c’è
stata una malattia importantissima nei tempi passati, che addirittura ha alimentato anche la leggenda di
Dracula, per la presenza in grande quantità in quelle zone dei Balcani nella prima metà dell’800 di una
malattia trasmessa dall’animale all’uomo, che era la rabbia. La rabbia è la classica malattia trasmessa
dall’animale all’uomo. Adesso non c’è più nell’uomo, ma ci sono ancora 200-300 casi all'anno nel mondo di
rabbia. In Italia nell'uomo non c'è più da circa 30 anni, ma c'è stata fino a pochi anni fa negli animali,
per es. nelle volpi. Ancora oggi si sta attenti, esiste ancora oggi il vaccino antirabbico per l’uomo e per
gli animali. La rabbia è una malattia trasmessa classicamente come zoonosi, perché l'uomo non la
trasmette ad un altro uomo.
Un'altra malattia fondamentale, oggi di nuovo di grande attualità, è la tubercolosi bovina, che è
classicamente una malattia trasmessa dall'animale all'uomo attraverso il latte, che era un veicolo
importantissimo di Micobatterio della TBC, perché nel latte si moltiplica con grande facilità. Tra l’altro
esiste un procedimento di disinfezione del latte che trovate in tutti i supermercati, cioè il latte
pastorizzato. Il latte viene sottoposto a processi di pastorizzazione perché questo processo inattiva il
Micobatterio della TBC e anche la Brucella presente nel latte (perché anche questa si trasmette così),
ma non sterilizza il latte. Il latte pastorizzato non è sterile; è un latte ricco di batteri, però senza
presenza di batteri patogeni. Tutto il procedimento di pastorizzazione si basa su questo, perché, se noi
sterilizzassimo il latte e inattivassimo tutti i batteri presenti nel latte, avremmo un latte sterile a
lunga conservazione, ma non nutriente come è il latte pastorizzato, perché dovremmo inattivare anche
tutte le vitamine e tutti i processi nutritivi presenti all’interno del latte stesso.
Di zoonosi ce ne sono un’infinità e sono importantissime; ad es. una zoonosi più attuale, ancora più
recente, che ha dato e sta dando molto fastidio al genere umano è la BSE (encefalite spongiforme
bovina); è una zoonosi perché l’uomo si contamina (soprattutto si sono contaminati gli inglesi) mangiando
la carne contenente il prione.
Sorgente di infezione = uomo o animale malato o portatore.
Il malato ha una malattia; il portatore è una sorgente di infezione, che è in grado di eliminare l'agente
patogeno in misura tale (carica, virulenza, patogenicità) da poter infettare un soggetto umano
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recettivo. Il portatore quindi da un punto di vista di Sanità Pubblica è molto più importante del malato,
perché i portatori sono asintomatici, ma ha anche una sua differenziazione che è importante dal punto
di vista della Sanità Pubblica, perché il malato uno lo identifica e quindi i processi di controllo del
malato sono facili, mentre il portatore può essere per es. un soggetto che si è ammalato e dopo la
malattia sta in una fase di convalescenza ma ancora elimina l'agente infettivo, pur non essendo più
malato. Per es. un individuo che ha avuto una salmonellosi, una febbre tifoide oppure una tossinfezione
alimentare da Salmonella, dopo i dolori di pancia e la febbre elevatissima della tossinfezione alimentare
da Salmonella, sta meglio, però ancora elimina la Salmonella con le feci. Esistono quindi portatori
CONVALESCENTI e addirittura, nel caso della Salmonella, esistono i portatori CRONICI, cioè che
eliminano per anni l'agente infettivo. Questo è un dato importante da ricordare perché, se si facessero
delle indagini sulla ricerca delle Salmonelle nelle feci della popolazione normale (ed ogni tanto si fanno,
ma se ne fanno poche, perché “occhio non vede, cuore non duole” ed “ignorare è sempre la cosa
migliore”), si troverebbe la Salmonella nel 10% dei casi. Addirittura esistono dei provvedimenti
legislativi che dicono che per una donna che deve partorire e va in ospedale è obbligatorio il controllo
della presenza di Salmonella nelle feci, perché a livello della neonatologia in senso lato, la Salmonella
che circola in una nursery, per es., può provocare un vero e proprio cluster(?) di infezione ospedaliera,
che si è verificata con morti.
Purtroppo in Italia il problema molte volte non viene evidenziato nella sua massima totalità per una
serie di motivi: 1o-perché l'esame non si fa (si dovrebbe fare, ma non si fa); 2 o- perché il laboratorista
non sa ricercare la Salmonella; 3o-perché in effetti (e questa è la “fregatura” che dà la Salmonella) uno
non la elimina costantemente, può darsi che il lunedì la elimini e il martedì no.; insomma ci sono tutta una
serie di motivi per cui questo concetto può sfuggire, in un paese in cui la Salmonella è endemica.
Poi c’è la pulce…
Un altro agente infettivo è il virus dell'epatite B. In Italia, pur essendoci una vaccinazione obbligatoria
dal '91 nei confronti dell’epatite B per tutti i bambini che nascono, siccome la legge c’è dal ’91, ancora
oggi esiste una coorte di individui ormai di una certa età che comunque sono portatori dell'epatite B; si
calcola che in Italia i soggetti apparentemente sani e portatori del virus dell’epatite B siano circa
200.000, perfettamente in grado di vivere e di avere rapporti di ogni genere con il prossimo.
Quindi dal punto di vista di Sanità Pubblica il portatore è importante, perché non ha segni clinici.
Ancora oggi per es. tante volte si va a fare un esame di laboratorio così per caso e si scopre di avere
l’infezione da virus C; non si sa neanche come è stata presa, ma si ha l’infezione da virus C.
[La Toxoplasmosi è un’altra zoonosi molto importante: le ragazze che si “sbaciucchiano” il gattino
spesso poi si prendono la Toxoplasmosi che può dare loro dei problemi oculari oppure, in percentuali sia
pure molto rare, danni al prodotto del concepimento, ma il gatto è un portatore classico, come la
Salmonella]
Se sono importanti i portatori cronici, a maggior ragione è importante un'altra categoria di portatori,
cioè quelli che sono stati infettati però ancora non hanno manifestato segni clinici, cioè sono nella fase
o nel periodo di incubazione. Ogni malattia infettiva ha un periodo di incubazione e se elimino l’agente
infettivo durante il periodo di incubazione, che può durare da 3-4 giorni fino a mesi, nessuno lo sa; in
quel caso si chiamano PORTATORI PRECOCI.
Quindi i portatori si distinguono in portatori classici, convalescenti, cronici e precoci. I portatori
precoci sono quelli che hanno più interesse in Sanità Pubblica. Ci sono 2 es. classici che voi medici
dovete sapere immediatamente:
le malattie esantematiche: quando uno si prende il morbillo lo mettono insieme al cuginetto,
all’amichetto, tanto si sa che si è infettato nella fase di incubazione.
l’epatite A, l’epatite infettiva, altra malattia importantissima che tra l’altro ha anche un
richiamo storico che è bene ricordare per avere una cultura medica.
Nell'epatite infettiva il virus viene eliminato nella fase di incubazione della malattia, cioè vado in Puglia,
vado al ristorante, mi mangio le cozze contaminate con il virus dell’epatite A e dopo 15-20 giorni mi
prendo l’epatite A. In questi 15-20 giorni giro il mondo e sono un “untore”, perché elimino con le feci
quintali di virus, nel senso che ogni grammo di feci può contenere fino a 109 particelle di virus A.
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Eliminazione virus
Clinica
SCHEMA CLASSICO
dell’EPATITE INFETTIVA
Incubazione
Clinica
Guarigione
Nell’incubazione non si ha la malattia. (Da notare nello schema il periodo di eliminazione del virus
rispetto alla clinica). L'epatite infettiva è una delle malattie più vecchie che esistono; si chiamava
ittero castrense al tempo del “De bello gallico” ed era sempre stata la malattia che colpiva i militari, gli
accampamenti, ecc.; si sono vinte o perse le battaglie proprio in relazione alle epidemie di epatite
infettiva.
Il virus dell’epatite infettiva, pur essendo descritta questa malattia anche nel Talmud babilonese, è
stato isolato per la 1a volta all'inizio degli anni '80, perché tutti andavano a cercare il virus nella fase
itterica della malattia (perché l’epatite infettiva dà ittero), nella fase clinica e tutti i ricercatori
prendevano le feci o il sangue nella fase itterica ed andavano a fare le colture cellulari, il microscopio
elettronico, ecc. e nessuno lo riusciva a trovare mai…era un mistero! Poi in Germania all’inizio degli anni
’80 ci fu un'epidemia di epatite infettiva; i tecnici di laboratorio di un ospedale tedesco cominciarono a
mettere da parte le feci, anche per cercare di individuare l’agente infettivo di questa grossa epidemia
che colpiva tutto il mondo. A questo punto furono messe da parte non solo le feci dei malati, ma anche
le feci dei contatti, cioè coloro che erano venuti a contatto col malato (il parente, il fratello, l’amico, il
partner). In seguito all'epidemia (in genere le epidemie infettive hanno un inizio, un picco e una fase
finale), è successo che qualcuno dei soggetti di cui avevano conservato le feci si è ammalato
successivamente, più tardi. Siccome erano state conservate anche le feci di questi soggetti che allora
stavano in incubazione della malattia, finalmente studiandole fu possibile identificare il virus
dell’epatite A (una scoperta molto interessante che allora fece grande scalpore). Adesso esiste il
vaccino contro l’epatite A, ma conoscendo la malattia così antichissima, l’agente infettivo è stato
scoperto per questo motivo da poco tempo, quindi immaginate per es. (per tornare al concetto di
portatore) un salumiere che sta nel periodo di incubazione di epatite A per 20 giorni e che, quando vi
affetta il salame o il prosciutto, vi piglia la fetta, ve la metta là, quindi è banale che possa contaminare
l’alimento con un virus che è estremamente resistente all’ambiente (è uno dei più resistenti che
esistono in natura).
L’animale infettato dalla rabbia è un portatore precoce, cioè elimina il virus della rabbia addirittura
negli ultimi 10 giorni del periodo di incubazione, prima che si ammali di rabbia. Questo è il principio su
cui si basa la vaccinazione anti-rabbica nell'uomo.
Si passa dalla sorgente di infezione al soggetto recettivo attraverso la catena di trasmissione, che è
molto semplice ed avviene in 2 modi:
in maniera diretta, che significa contagio interumano diretto;
in maniera indiretta invece per contagio indiretto, tramite qualche elemento di trasmissione
Il contagio interumano diretto presuppone che ci sia un contatto stretto tra la sorgente di infezione e
il soggetto recettivo. Le malattie a trasmissione sessuale sono il classico es. di malattie a contagio
interumano diretto. Il contagio interumano diretto presuppone anche che, se gli agenti infettivi sono
poco resistenti all'ambiente, si possono trasmettere solo attraverso il contagio interumano diretto. Per
es, la gonorrea oppure l'HIV sono 2 malattie a trasmissione sessuale, in cui i 2 agenti infettivi sono a
scarsa resistenza ambientale; quindi il contagio interumano diretto è un es. importante e fondamentale
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di trasmissione. Un altro agente molto noto è il Meningococco, responsabile della meningite
cerebrospinale epidemica. Il Meningococco è un agente così fragile che muore appena uscito dal liquor o
dal faringe di un meningitico, tanto è vero che, in caso di meningite normalmente i laboratoristi scrivono
che il risultato è negativo. E’ ovvio che il risultato viene negativo, perché, se prendete il campione di
liquor, poi lo date all’infermiere che lo mette lì, poi insieme agli altri campioni lo porta in laboratorio, poi
dal laboratorio ci sarà un po’ di tempo per poterlo analizzare; il Meningococco è morto già da molto
tempo anche se c’era. Quindi il vero medico chiama il responsabile del laboratorio, il quale viene con il
terreno specifico di coltura per il Meningococco, si fa il puntato midollare per prendere il liquor ed
immediatamente dalla siringa viene messo dentro il terreno di coltura specifico con il termostato
portatile. Solo così si ha la possibilità di coltivare e quindi di vedere se quella era effettivamente una
meningite meningococcica o no.
Mentre l'agente non resistente si può trasmettere solo per contagio interumano diretto, l'agente
resistente si può trasmettere anche per contagio interumano diretto. Per es. l'epatite B è una delle
malattie considerate a trasmissione sessuale, pur essendo il virus un agente molto resistente che si
trasmette ovviamente per contagio interumano diretto, però si può trasmettere anche per via
indiretta, cioè contagio indiretto.
Il contagio indiretto avviene mediante 2 fondamentali sistemi:
i vettori sono degli esseri animati, in genere sono gli insetti, ma possono essere anche i
roditori, che però qualcuno chiama anche serbatoi;
i veicoli sono inanimati, ce ne sono un’infinità e sono importantissimi;
Pensate per es. ad un VEICOLO che ci circonda dalla mattina alla sera che può essere l'aria; pensate ad
un veicolo con cui veniamo a contatto perlomeno 3 volte al giorno, che sono gli alimenti; pensate ad un
veicolo che ci circonda quasi come l’aria, che è l'acqua,e pensate a tutti gli oggetti con cui veniamo a
contatto (le posate, gli effetti letterecci, i fazzoletti,i giocattoli dei bambini). Per es. i bambini negli
asili sono un concentrato di “schifezza” tremenda: c’è di tutto! Ho fatto uno studio sui giocattoletti di
gomma che mordicchiano i bambini e poi se li passano uno con l’altro; fu ritrovato per es. un Herpes
Virus, che è il Citomegalovirus in grande quantità in quei bambini così piccoli. I bambini sono capaci di
tutto, sono come degli animali a quell’età lì (cani, gatti). Il pidocchio, la pediculosi si trasmette tra i
bambini con grande facilità, perché i bambini, quando stanno a scuola e giocano, si mettono attaccati
fra di loro con la testa per far circolo.
Consideriamo per es. delle patologie molto importanti, le epidemie di origine idrica che sono
frequentissime ancora oggi, ma sono note nella storia (le epidemie di colera, di epatite di origine idrica).
In qualche libro di qualche anno fa si è parlato sicuramente della famosa epidemia di epatite virale di
Nuova Delhi che portò a 100.000 morti a nuova Delhi negli anni ‘30. Fu un’epidemia fondamentale,
perché si contaminò l'acquedotto di Nuova Delhi con le feci contenenti il virus. La cosa interessante tra
l’altro ed importante è che da qualche anno sappiamo che quell’epidemia non era un'epidemia di epatite
A, quindi infettiva (come si pensava), ma era un’epidemia di epatite E. Siccome oggi abbiamo i test per
diagnosticare sia l’epatite A che l’epatite E e siccome c’erano delle persone sopravvissute a quella
famosa epidemia degli anni ’30, fu fatta un’indagine sierologia molto interessante ed il lavoro fu
pubblicato su una rivista importante: furono presi questi soggetti che avevano avuto la malattia, fu
fatta la ricerca degli Ab anti-epatite A e molti di questi non avevano gli Ab anti-epatite A, ma avevano
gli Ab anti-epatite E, virus che è stato scoperto da pochi anni. Quindi è molto probabile che
quell’epidemia, che tra l’altro fu molto letale (e quindi sembrava strano che un’epatite A fosse così
letale, perché l’epatite A non è una malattia letale) sia stata un’epidemia di epatite E.
L'acqua è importantissima ed è un veicolo fondamentale, ecco perché viene potabolizzata, stiamo
attenti a quanto Cl ci deve essere, andiamo a cercare l’acqua di sorgente, proteggiamo le sorgenti, ecc.
Gli alimenti sono importanti perché costituiscono un pabulum, un terreno di coltura per gli agenti
infettivi. La Salmonella per es. si moltiplica sulla carne o sull’uovo, perché è un terreno di coltura, quindi
l’alimento è fondamentale.
Adesso non sto a dilungarmi su quanti possano essere i veicoli e gli agenti infettivi; dell’aria ne
parleremo con più attenzione quando parlerò delle infezioni ospedaliere come es. di malattie infettive
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che si trasmettono con dei veicoli specifici, quali lo strumentario chirurgico e l’aria dell’ambiente
ospedaliero.
I VETTORI sono degli agenti animati, però nei vettori bisogna anche fare una distinzione.
[Il gatto è una sorgente di infezione, non un sistema di trasmissione]
In Italia non c’è la malaria, quindi un es. tipico di vettore potrebbe essere la zecca, ma ancora più
noiose delle zecche ci sono le mosche; quindi il tipico es. di vettore è la mosca (la Musca domestica). E’
importante ricordare la mosca perché è un vettore fondamentale per la trasmissione delle malattie
infettive, però non necessario; è importante, ma non necessario. Questo significa che, se non ci fosse la
mosca, la malattia infettiva ci sarebbe lo stesso. Per es. se eliminassimo dalla faccia della terra le
mosche (cosa che non è riuscita a nessuno), avremmo lo stesso la Salmonella (che è tipica), perché ci
sono altri sistemi di prendersela, però faremmo un buon ed importante controllo della salmonellosi. La
mosca con le sue caratteristiche di vivacità, noiosità, impertinenza e abilità va un momento sopra le feci
del cane portatore e poi il momento successivo sta sopra il panino che stiamo mangiando, quindi è
facilissimo, però non è necessaria in senso assoluto, cioè non è un vettore obbligato. Invece esistono
delle malattie per le quali il vettore è obbligato, senza il quale non ci sarebbe la malattia e la malaria è il
classico es. La malaria è stata debellata in Italia perché è stata fatta la bonifica dell’Agro Pontino,
della Sardegna, delle Valli di Comacchio e di tutte le zone paludose italiane, per cui le larve della
zanzara Anopheles non sono state più in grado di moltiplicarsi. Quindi la zanzara Anopheles è portatrice
e vettore obbligato del Plasmodio della malaria, perché nella zanzara Anopheles avviene una parte del
ciclo della malaria (il ciclo asessuato), mentre nell'uomo avviene il ciclo sessuato. Se però non esiste la
zanzara, quella parte del ciclo non si può verificare ed evidentemente anche nell’uomo non avviene più la
seconda parte, quindi la zanzara è scomparsa dal nostro paese durante il periodo del ventennio fascista,
quando fu fatta la bonifica. Era una malattia gravissima nel nostro paese, tutt'ora gravissima in tutto il
mondo: è ancora al 1o posto tra le cause di morte nel mondo ed è un problema enorme, che è in
espansione. In Italia per fortuna invece la malaria non c’è più, perché non c’è più la condizione, cioè il
Plasmodio è scomparso. Qualche Anopheles è rimasta, ma è scomparso il Plasmodio per motivi
epidemiologici: ad un certo momento quando si riduce, si riduce, si riduce, si riduce, la malattia
scompare. Qualcuno dice che, poiché le zone paludose in Italia stanno tornando ( per l’abbandono delle
campagne ed altre cose di questo genere), la malaria potrebbe anche ricostituirsi il suo ciclo. C’è stato
un autore che ha descritto un caso di malaria probabilmente autoctono nel Grossetano; per adesso
comunque stiamo tranquilli. La malaria comunque in Italia c’è lo stesso, perché ci sono più di 1.000 casi
all'anno di malaria di importazione, cioè i viaggi che si fanno in zone endemiche portano a questa
patologia di ritorno.
Adesso comunque i medici sanno che esiste, ma c’è stato un periodo, dopo che la malaria era scomparsa
completamente, in cui nessuno sapeva più leggere un vetrino al microscopio che contenesse il Plasmodio
all’interno degli eritrociti; nessuno più lo sapeva leggere, perché, se non l’hai mai visto, non lo sai
riconoscere; tant’è vero che ci fu il famoso caso del ciclista Coppi, un grande campione, il quale morì di
malaria perché andò in Africa per fare una corsa di bicicletta, tornò, si ammalò e nessuno fece diagnosi.
Lo stesso agente responsabile dell’endemia può anche provocare l’epidemia.
L'ENDEMIA è la situazione in cui l'agente infettivo è presente nella zona in maniera costante, per
motivi legati alle situazioni ambientali, geografiche, climatiche, alla presenza o meno di certi sistemi di
contaminazione ambientali, a certe abitudini alimentari, a tutta una serie di fattori e provoca infezione
nell'uomo in un numero di casi che qualche anno saranno di più, qualche anno saranno di meno, ma ci sono
sempre; l'es. è proprio la Salmonella. L'Italia è considerato un paese endemico per la Salmonella, sia
perché il 10% delle persone elimina Salmonella, ma anche perché è presente in Campania, Basilicata,
Sicilia, Lazio, Emilia. E' presente negli alimenti; provoca ogni tanto le tossinfezioni alimentari, provoca
qualche volta delle febbri tifoidi o paratifoidi. La Salmonella è presente ed è endemica nel nostro paese
La caratteristica dell'endemia però non è solo la presenza in maniera costante di questo agente
infettivo; l’altra caratteristica che definisce l’epidemia è il fatto che ci possono essere diversi sierotipi
di quella Salmonella presenti nel paese. Infatti in Italia per es. ci sono circa 2.000 sierotipi ed anche
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genotipi di Salmonella, ma non c’è quell’unica Salmonella, ce ne sono la maggior parte di quelle che si
conoscono (S. typhimurium, S. enteritidis, S. vienna, S. infantum, S. panama, S. montevideo), ce ne sono
un’infinità; ci sono circa 2.000 specie di Salmonelle conosciute ed in Italia le troviamo quasi tutte; ecco
perché si dice che è endemica ed ogni anno, se andiamo a vedere le denunce di malattie infettive,
troviamo sempre un certo numero di casi denunciati di salmonellosi.
L'EPIDEMIA invece è una cosa completamente diversa perché, mentre l’endemia di Salmonella è
presente a Gennaio, Febbraio, Marzo, fino a Dicembre (magari in estate un po’ di più, ma c’è sempre),
l’epidemia si verifica in un periodo di tempo circoscritto, in genere nella maggior parte dei casi
abbastanza breve. L’epidemia della SARS è un es. tipico: proprio il picco è durato 2-3 mesi; quindi una
caratteristica è che è circoscritta nel tempo. Molto spesso è circoscritta nello spazio, cioè rimane
localizzata soprattutto in un certo posto, dove è iniziata. Il responsabile dell'epidemia è sempre,
inequivocabilmente, fatalmente lo stesso identico agente infettivo, cioè non è che c’è un agente, poi un
altro con un genotipo diverso: è sempre identico. E’ fondamentale definire l’epidemia da questo aspetto.
L’epidemia di Salmonella in una situazione endemica si verifica quando in un ristorante 50 persone
mangiano l’impepata di cozze in cui c’è la Salmonella Typhimurium e allora avviene un’epidemia,
circoscritta nel tempo e nello spazio, di salmonellosi, causata dallo stesso ed identico agente (S.
Typhimurium), magari in un contesto ambientale dove ci sono anche altre Salmonelle.
Un’altra cosa importante è che queste caratteristiche di spazio, tempo e univocità dell’agente infettivo
definiscono l’epidemia anche per episodi che colpiscono poche persone; ci può essere un piccolo episodio
epidemico intrafamiliare, per es., con le caratteristiche dell’epidemia; quindi è sbagliato associare alla
parola epidemia la catastrofe che colpisce milioni di persone, ne bastano 3 (moglie, marito e nonna)
perché si verifichi l’episodio epidemico e non c'è un numero minimo di casi definito.
Se invece c’è il singolo, unico caso di una determinata malattia che non è endemica, ma che si verifica
isolatamente, che non è stata mai descritta e che probabilmente dopo non si verificherà più, parliamo di
SPORADICITA'. Ad es. nel Congo c’è il virus ……...; un abitante del Congo viene in Italia avendo in
incubazione quel virus emorragico; fa questo viaggio ed in Italia lui solo si ammala di questa virosi
emorragica, per es. la malattia di Marburg. E’ chiaro che una cosa del genere crea uno scompiglio
pauroso nel Sistema Sanitario, soprattutto in quelli un po’ “allegri” che ci sono in qualche regione del
nostro paese, però, se il sistema funziona, in qualche modo si verifica quel caso, viene isolato, viene
curato, muore (speriamo di no!), guarisce e a questo punto il problema si è risolto: c’è stato un caso
sporadico di malattia emorragica nel nostro paese nel 2002.
Le epidemie oggi a causa della globalizzazione tendono sempre di più a trasformarsi in pandemie. La
PANDEMIA è un'epidemia che travalica i confini regionali o nazionali. Tipico esempio è la pandemia
influenzale, però per es. anche la SARS aveva le caratteristiche della pandemia, ma si è esaurita presto
per fortuna. L'AIDS è una vera e propria pandemia perché colpisce tutto il mondo e non esiste paese
del mondo che ormai non sia interessato dal virus HIV.
Tutto questo l’ho detto per darvi dei punti di conoscenza etimologica e di nomenclatura di questa
problematica, che permette di capire poi come bisogna fare la prevenzione di queste malattie dal punto
di vista generale.
La PROFILASSI delle malattie infettive è un atto organizzativo fondamentale che ha delle regole ben
precise, anche se le malattie infettive dal punto di vista della letalità e della morbosità sono delle
malattie molto limitate rispetto al passato, non tanto perché non ci sono proprio, quanto perché le
controlliamo bene con i sistemi di prevenzione, ma basterebbe un abbassarsi della guardia per farle
ritornare fuori come prima. Anche nei testi che si comprano oggi c’è un capitolo ormai importantissimo
della medicina delle malattie infettive emergenti e riemergenti, cioè le nuove e le vecchie che
riemergono, quindi dobbiamo sapere come va fatta la profilassi.
Il 1o e fondamentale atto che interessa obbligatoriamente il medico è la denuncia, che è un atto
giuridico obbligatorio per il medico, anche al solo sospetto della patologia. Esistono dei moduli che ogni
medico di medicina generale deve avere nel proprio studio dove va denunciato anche il sospetto delle
malattie infettive, se non riuscite a fare la diagnosi.
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Es.: DENUNCE di MALATTIE INFETTIVE FATTE nel 2000 in ITALIA:
317 casi denunciati di blenorragia, una malattia a trasmissione sessuale. La morbosità è un
indice fallace, in quanto purtroppo, il medico diagnostica la blenorragia, nella maggior parte
non la denuncia e dice al pz:”Curati con l’antibiotico, perché hai la blenorragia” oppure non è
capace di diagnosticarla oppure è una forma cronica spesso asintomatica o paucisintomatica,
per cui uno ha la blenorragia, ma non è facilmente diagnosticabile;
1.434 casi di epatite A, il che significa probabilmente 14.000 casi di epatite A veri (questo ce
lo dicono gli studi di settore) e 140.000 neo-infezioni;
2.600 di epatite B;
401 di epatite non specificata (sempre ………);
993 casi di legionellosi , malattia che nel ’77 nessuno conosceva (è un problema in continuo
aumento e voglio sapere come vi viene in mente il sospetto di legionellosi quando vi capita il pz
al vostro studio…AFFARI VOSTRI!);
leptospirosi;
misteriosi;
meningite;
per non parlare del morbillo e della parotite epidemica: ogni anno ci sono moltissime denunce,
di migliaia di casi ed è un problema di Sanità Pubblica di grande importanza. Poiché la
vaccinazione antimorbillo estremamente efficace non è obbligatoria nel nostro paese, abbiamo
il 50% di copertura vaccinale. Il morbillo è una malattia estremamente diffusa ed
estremamente pericolosa; in Italia esistono migliaia di denunce, però purtroppo la
vaccinazione antimorbillosa, estremamente efficace, non è obbligatoria; risultato è che il 50%
delle persone che si devono vaccinare si vaccinano, cioè la copertura vaccinale è del 50%. Se
per es. prendiamo un’altra malattia in cui invece la vaccinazione è obbligatoria, come la
poliomielite, abbiamo la copertura vaccinale del 95%. Questo è tutto un capitolo che apro,
accenno e chiudo sul fatto che in Italia siano obbligatoria ancora alcune vaccinazioni e sulla
polemica che c’è in Italia per togliere l’obbligatorietà della vaccinazione: potrebbe essere un
grosso rischio togliere l’obbligatorietà della vaccinazione per la polio, l’epatite, il tetano, ecc.,
perché, essendo il nostro un paese un po’ strano, a confine con tante zone endemiche ed
essendo un paese di immigrati, i rischi sono grossi;
quasi 4.000 casi denunciati all’anno di TBC polmonare;
14.858 casi di salmonellosi denunciati nel 2000 (vedete come è endemica), pensate a quanti
sono in realtà i casi.
Stefania P.
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