MASINA_2016_I criteri di sicurezza dei farmaci

I criteri di sicurezza dei farmaci
Marco Masina
UOC Geriatria Bentivoglio
Invecchiamento
L’invecchiamento e la fragilita’
Invecchiamento Individuale
Healthy
Fragile
Polipatologico
Sarcopenia
Composizione corporea
L’invecchiamento e la fragilita’
Prescrizione Inappropriata (IP):
Definizione
Per IP si intende l’uso di un farmaco:
•Con indicazione errata
•Senza indicazione
•Che ha un elevato rischio di Reazione Avversa (Adverse
Drug Reaction ADR) – esempi: interazioni avverse fra
farmaci (adverse drug-drug interaction) o fra farmaci e
malattie (adverse drug-disease interactions) oppure eventi
avversi ( Adverse Drug Event - ADE)
•Che e’ immotivatamente costoso
•Per periodi troppo brevi o troppo lunghi
oppure
•La mancata prescrizione di farmaci necessari ed appropriati
per motivazioni irrazionali o per ageismo
Adverse Drug Reaction (ADR)
• An adverse drug reaction (ADR) may be defined as any noxious, unintended and
undesired effect of a drug, excluding
therapeutic failures, intentional and
accidental poisoning, and drug abuse.
World Health Organization. 1969
Adverse Drug Reaction (ADR)
• Tipo A: associate all’azione farmacologica e
correlate alla dose
– comuni, prevedibili e a bassa mortalita’
– esempi : tossicita’ digitalica, sindrome
serotoninergica con SSRI, effetti anticolinergici dei
antidepressici triciclici
• Tipo B: non associate all’azione farmacologica
– Rare, spesso immunomediate e severe
Adverse Drug Reaction (ADR)
• Tipo C : dovute a effetto cumulativo di terapie di
lunga durata
– esempio : soppressione asse ipotalamico da steroidi
• Tipo D : dose dipendenti in terapia a lunga durata
– esempio : discinesie extrapiramidali da antipsicotici
• Tipo E : da sospensione improvvisa di terapie
– esempio: Ischemia da sospensione di beta-bloccanti
• Tipo F : da interazioni fra farmaci (molto comuni). :
Adverse Drug Events (ADE)
Definizione :
• “Eventi causati dell’uso di farmaci “
Nebeker et al., Ann Intern Med, 2004
• In caso di ADE:
– Interruzione immediata del farmaco
– Richiede trattamento di rianimazione o
somministrazione di antidoto
– Determina o contribuisce al ricovero ospedaliero
– Determina o contribuisce al decesso
Fattori di rischio per ADR negli
Anziani
• Fattori legati al paziente
– Caratteristiche corporee dell’anziano
– Farmacocinetica
– Farmacodinamica
• Polifarmacoterapia
Caratteristiche dell’anziano
• Modificazione composizione corporea:
– Riduzione percentuale della massa magra e della
componente idrica (sarcopenia) e aumento della
massa grassa
– Effetti sulla farmacocinetica (distribuzione):
• Ridotto spazio di distribuzione dei farmaci idrosolubili
(maggiore disponibilita’ ed effetto )
• Maggiore spazio di distribuzione dei farmaci liposolubili (
minore effetto prima dose ma maggiore durata )
Caratteristiche dell’anziano
Metabolismo epatico modificato (metabolismo):
– Minore capacita’ ossidativa del citocromo p450
– Effetto “primo passaggio” (iniziare con dosi
ridotte)
– Competizione di piu’ farmaci con il citocromo (
rapida eliminazione di alcuni e rallentata di altri)
– Ridotta produzione di albumina (interferenza
con il legame proteico del farmaco e maggiore
disponibilita’)
Caratteristiche dell’anziano
• Funzione renale (eliminazione):
– Riduzione eta’ dipendente dei nefroni funzionanti
– Riduzione del flusso renale (in rapporto anche alla
riduzione della portata cardiaca)
– Effetto:
• Ridotta eliminazione dei farmaci.
Caratteristiche dell’anziano
• Farmacodinamica:
– Alterata risposta recettoriale o post-recettoriale al
farmaco
– Alterazione meccanismi omeostatici (barocettori)
Risultato: aumentata sensibilita’ ad alcune classi di
farmaci come anticoagulanti, cardiovascolari and
psicotropi
Caratteristiche dell’Anziano
Farmacodinamica
• Sensibilità SNC
• Meccanismi coagulativi
• Sensibilità recettori
Benzodiazepine, alcool e
oppioidi più attivi
Anticoagulanti più potenti
Beta-bloccanti meno efficaci
adrenergici
Sensibilità barocettori---Ipotensione posturale
Termoregolazione--------Ipotermia
“il Razionale” della Polifarmacologia
Il trattamento di molte malattie d’organo (cardiopatia
ischemica, scompenso cardiaco, BPCO, ecc) richiede
di intervenire su piu’meccanismi fisiopatologici
con dimostrati effetti sulla sopravvivenza ,
ma
con aumentato rischio di
•di ADR da interazione fra farmaci (dal 13% per 2
farmaci all’84% per 7 o piu’ farmaci)
• di bassa aderenza (dosi sub-ottimali ed incremento
del numero di farmaci)
Valutare il rischio di ADR
Alto rischio di ADR se score => 4
Purtroppo non e’validato nel territorio ne’ nelle Nursing Home
Strumenti per valutare la
appropriatezza prescrittiva
• Approccio esplicito :
– I Criteri di Beers Criteria,
– Lo Screening Tool of Older Persons’
potentially inappropriate Prescriptions (STOPP)
– Lo Screening Tool to Alert doctors to Right
(appropriate) Treatment (START)
• Approccio implicito :
– Medication Appropriateness Index (MAI)
I Criteri di Beers
• Proposti inizialmente nel 1991
• Revisionati successivamente nel
–
–
–
–
1997
2003
2012 *
2015 *
* In collaborazione con la American Geriatric Society
Razionale per lo sviluppo dei Criteri di Beers
Gli anziani hanno numerose malattie e
conseguentemente vengono prescritti molti farmaci.
Piu’ farmaci vengono assunti piu’ sono probabili :
•interazione fra farmaci
•effetti collaterali
•Reazioni Avverse (ADR)
•non aderenza terapeutica
Farmaci Potenzialmente Inappropriati (PIMs) per anziani
non in trattamento palliativo ne’ in hospice
•Tabella n 2 farmaci da evitare nella maggioranza degli anziani
•Tabella 3 farmaci da evitare negli anziani con specifiche malattie o
sindromi
•Tabella 4 farmaci da usare con cautela.
Novita’ nei Criteri di Beers della AGS versione 2015 :
•Tabella 5 : interazioni fra farmaci non anti-infettivi con potenzialmente
importanti effetti clinici
•Table 6 : farmaci non anti infettivi da evitare o il cui dosaggio dovrebbe
essere aggiustato in base alla funzione renale del soggetto
Table 2 - To avoid for most of adults
•Anticolinergici (rischio di confusione, ritenzione urinaria,
glaucoma, ecc)
•Antispastici (in quanto anticolinergici)
•Alfa-litici (rischio di ipotensione ortostatica e cadute)
•Clonidina (rischio di sedazione centrale)
•Digoxina (no in prima linea per FA ne’ scompenso non superare
0.125 mcg/die : tossicita’ da sovradosaggio –sintomi gastrointestinali
e aritmici in IR-ipoalbuminamia)
•Amiodarone (evitare in prima linea nella FA)
Table 2 - To avoid for most of adults
Farmaci attivi sul SNC (tutte con raccomandazione Forte):
•Antidepressivi tradizionali :
• Effetto anticolinergico, sedazione, ipotensione ortostatica
•Barbiturici:
• Dipendenza fisica, sedazione anche a basse dosi
•Benzodiazepine :
• Short acting : aumentata sensibilita’, ridotto metabolismo e
permanenza degli effetti con rischio di confusione, delirium,
cadute.
• Long acting :appropriate in epilessia, sospesione da alcol,
anestesia.
•Ipnotici sul recettore BDZ (zolpidem)
• ADR simili a benzodiazepine
•Antipsicotici di I generazione e II generazione*
• Declino cognitivo piu’ rapido, aumentato rischio di stroke *,
da usare in seconda linea nel BSPD.
Table 2 - To avoid for most of adults
Ormoni:
• Testosterone, Estrogeni, GH :
• Potenziale carcinogenesi
• Insulina (sliding scale)
• Aumentato rischio di ipoglicemia senza miglioramento del
controllo glicemico
• Sulfaniluree a lunga durata (clorpropamide, gliburide):
• Rischio di prolungate ipoglicemia (soprattutto notturne)
Gastrointestinali:
• Metoclopramide: effetti extrpiramidali (usare solo per
gastroparesi)
• PPI(> di 8 settimane) rischio di Cl.difficile e osteoporosi/fratture
Table 2 - To avoid for most of adults
Antidolorifici:
• Oppiacei:
• Meperidina, pentazocina : rischio di delirium
• FANS:
• Aumento di sanguinamento/perforazione GI in uso cronico (24%/anno) soprattutto se associati a steroidi, anticoagulanti o
antipiastrinici
Miorilassanti:
• Sedazione, effetti anticolinergici
Table 3 - To avoid for older adults with specific
diseases or syndromes
Cardiovascolari
• Scompenso cardiaco
• Evitare FANS e COX-2 : ritenzione liquidi
• Sincope
• ACE-I, Alfalitici: ipotensione ortostatica, bradicardia
• Clorpromazina, Olanzapina: ipotensione ortostatica, bradicardia
Table 3 - To avoid for older adults with specific
diseases or syndromes
• SNC;
• Epilessia
• Clozapina, olanzapina, tramadolo: soglia epilettogena
• Delirium
• Anticolinergici , BZD, AntiH2, meperidina :peggioramento
sintomi deliranti
• Antipsicotici : rischio di stroke
• Demenza
• Anticolinergici, BDZ, antiH2, Zolpidem: peggioramento
cognitivo o ADR
• Insonnia
• Decongestionanti nasali, caffeina, modanafil: stimolante
• M. di Parkinson
• Antipsicotici (tutti tranne quetiapina,clozapina):
peggioramento sintomi extrapiramidali
Table 3 - To avoid for older adults with specific
diseases or syndromes
Anamnesi di cadute e fratture:
• Antipsicotici, BZD, Zolpidem SSRI, oppioidi: atassia, sincope
• Considerare sempre di usare basse dosi e ridurre i farmaci
potenzialmente interferenti
Gastrointestinali :
• FANS
Apparato urinario :
• FANS : peggioramento funzione renale
• Alfalitici nelle donne: peggioramento incontinenza da sforzo
• Anticolinergici nell’uomo : favorisce ritenzione urinaria.
Table 3 - To avoid for older adults with specific
diseases or syndromes
Table 4 - To be used with caution
Antiaggreganti :
• ASA in prevenzione primaria (cautela > 80 anni)
• Dabigatran (cautela > 75 anni o VFG < 30 ml/m)
• Prasugrel cautela >75 anni
Antipsicotici
Triciclici
SNRI-SSRI
Mirtazapina
Carbamazepina
. Iponatremia da SIADH
Table 5 : potentially clinically important
non-anti-infective drug–drug interactions
Interazioni:
Farmaci sul SNC + altri farmaci sul SNC :
Antidepressivi, BZD, Zolpidem, antipsicotici: atassia,
ipotensione e cadute
Oppiacei + Farmaci sul SNC : atassia, ipotensione e cadute
TAO + amiodarone o FANS : Sanguinamento
Alfa-litici + diuretici ansa: peggioramento incontinenza donne
Table 6 non-anti-infective medications to avoid
or the dosage of which should be adjusted based
on the individual’s kidney function
Farmaci da ridurre il dosaggio sulla base della funzione renale:
•
•
•
•
NAO
EBPM
Spironolattone
Farmaci sul SNC:
• Duloxetina
• Gabapentin-pregabalin
• Tramadolo
• Leviracetam
• Gastrointestinali:
• Ranitidina (classe)
Table 8 and 9 : differences between the 2012
and 2015 AGS Beers Criteria.
A special group :
anticholinergic drugs
Antistaminici
Miorilassanti
Triciclici
Antispicotici
Antimuscarinici per inco
Spasmolitici
Antiemetici
effetti
Confusione, sedazione, delirium,
Ipotensione, Cadute,
Incontinenza,
Glaucoma,
Problemi con i Criteri di Beers -1
•
•
•
•
•
Focalizzati sulla prescrizione in USA
Molti farmaci non di uso nella routine
Mancanza di analisi sulle interazioni fra farmaci
Non affrontano la duplicazione terapeutica
Mancanza di dati relativi alla loro efficacia (mancano
studi RCT di intervento ) nella:
– Prevenzione di ADR
– Riduzione dei costi
• Non comprendono alcune condizioni di Prescrizioni
Inappropriate come la mancata prescrizione.
Problemi con i Criteri di Beers - 2
• Amiodarone, propanololo, doxazosin sono veramente da
considerare in Prescrizioni Inappropriate sempre ?
• I Criteri STOPP (a differenza dei criteri di Beers -2003 )
sono significativamente associati con adverse drug events
(ADEs).
Hamilton H,. Arch Intern Med 2011
• Utilizzare i criteri STOPP/START in uno specifico
momento durante la ospedalizazione per malattia acuta
migliora significativamente la appropriatezza e gli effetti si
mantengono per 6 mesi.
Gallagher PF. Clin Pharmacol Ther 2011
• Utilizzare i criteri STOPP/START entro 72 h dal ricovero
significativamente riduce del 9% le ADRs (NNT 11) e di 3
giorni la degenza media.
https:// www.clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT01467050 -2014
Medication Appropriateness Index (MAI)
Criteria
1. Is there an indication for the drug?
2. Is the medication effective for the condition?
condition
3. Is the dosage correct?
correct
4. Are the directions correct?
correct
5. Are the directions practical?
6. Are there clinically significant drugdrug-drug interactions?
interactions
7. Are there clinically significant drugdrug-disease interactions?
interactions
8. Is there unnecessary duplication with other drugs?
9. Is the duration
uration of therapy acceptable?
10. Is this drug the least expensive alternative compared to others of
equal utility?
Hanlon JT et al. J Clin Epidemiol 1992;45:1045-1051.
CRIME Project
Diabetes:
•
•
•
•
•
Recommendation 1: In patients with limited life expectancy (<5 years) or functional
limitation, intensive glycemic control (HbA1c <7 %) is not recommended.
Recommendation 2: In patients with a history of falls or cognitive impairment or
dementia, intensive glycemic control (HbA1c of <7 %) or use of insulin is not
recommended.
Recommendation 3: In patients with a recent fall or high risk of falls or orthostatic
hypotension, intensive blood pressure lowering (<130/80 mmHg) is not recommended.
Recommendation 4 : Use of statins in older adults with limited life expectancy (<2
years) or advanced dementia is not recommended.
Recommendation 5: Metformin should be avoided in malnourished (body mass
index<18.5 kg/m2) older adults.
CRIME Project
Hypertension:
•
•
•
•
Recommendation 1: In patients with dementia or cognitive impairment or functional
limitation, a tight blood pressure control (<140/90 mmHg) is not recommended.
Recommendation 2: In patients with dementia or cognitive impairment or functional
limitation, use of more than three antihypertensive drugs should be avoided.
Recommendation 3: In patients with limited life expectancy (<2 years), a tight blood
pressure control (<140/90 mmHg) is not recommended.
Recommendation 4: In case of falls associated with orthostatic hypotension (or
symptomatic orthostatic hypotension), the number of antihypertensive drugs should
be reduced and concomitant use of multiple antihypertensive agents should be avoided.
CRIME Project
AF:
•
•
•
•
•
Recommendation 1: In patients with non-valvular atrial fibrillation and limited life
expectancy (<6 months), the use of oral anticoagulants should be avoided.
Recommendation 2: In non-valvular atrial fibrillation, the use of warfarin in the
presence of malnutrition or irregular food intake is not recommended.
Recommendation 3: In non-valvular atrial fibrillation, the use of anticoagulants is not
recommended in elderly patients with dementia if any of the following characteristics are
present: unable to manage medications and living alone or high risk for falls.
Recommendation 4: In patients with non-valvular atrial fibrillation and high risk for
falls or poor physical performance, the use of anticoagulants is not recommended if the
risk for stroke is low (CHA2DS2-VASc = 2)
Recommendation 5: In patients with known difficulties in managing therapy (i.e.
cognitive impairment) and lack of assistance (i.e. caregiver), the use of drugs with a
narrow therapeutic index, including digoxin and warfarin, is not recommended.
CRIME Project
Heart Failure:
•
•
•
•
Recommendation 1: In the presence of orthostatic hypotension or falls, increasing the
dosage of antihypertensive drugs is not recommended; the reduction of drug dosages
should be considered.
Recommendation 2: The chronic use of diuretics in asymptomatic or minimally
symptomatic older adults with a history of falls and increased fracture risk is not
recommended.
Recommendation 3: Pursuit of low blood pressure targets (systolic blood pressure <130
mmHg) in older adults with dementia or cognitive impairment is not recommended.
Caso clinico
Maschiodi79anni
Vedovoda6mesi-vivevasolo–
autonomoperleADL–
Inanamnesi
Ipertensionearteriosada20anni
Terapia
Ramipril5mg½cpmattinae½cpsera
Norvasc5mg1cppranzo
Cardura2mg1cp/sera
5annifaepisodiodiscompensoincorsodi Coumadin
FAadelevatafrequenzaeinsorgenzanon
Lasix25mg1cpmattina
databile.
Bisoprololo1,25mg1cpmattina
DaalloraFApersistenteinTAO-(TTR50%) DaParkinsonismovascolare(tremori-
Sinemet100/251cpmattino+1cppranzo
rallentamentomotorio:TCesitiischemici
e1cpallasera
nucleidellabasebilateralmente)
LieveIpertrofiaprostatica(sialzaunavolta Finasteride5mg1cp/mattino
lanotteperurinare)
Stitichezza
Macrogol1bustadie
Dopolavedovanzadacirca5mesi
Depressione,ansia,facilita’alpianto
Paroxetina20mg1cpalmattino
Insonnia
En10gtt/allasera
Nell’ultimomesevieneaiutatodallafiglia
chepassa3voltealgiornoacasaperla
terapiaedipasti
Apatia,camminolentoecongirello.
GinkoBiloba1cp/die
Sinemet200/501cpmattino+1cppranzoe
1cpallasera
Incontinenzaurinaria
Omnic0.41cpsera+pannolone
Cadutaaterracontraumaalbacino(piccola Tachipirina1000mgx2inefficace
infrazionevertebrale)
sostituitadaTramadoloSR100cpsera
Insonnia,Vocalizzazioninotturne,tremori Trittico60mg/ml20gttsera
Ulteriorepeggioramentodellostato
cognitivoconfasidiagitazione
PerditadellaautosufficienzanelleADL.
Nonessendopiu’ingradodivivereda
solovieneaccoltoinstrutturaprotetta.
Caso clinico
Due antipertensivi + L-DOPA
alla sera (rischio di caduta)
Norvasc e stitichezza
Norvasc e Lasix (edemi o
scompenso ?)
Maschiodi79anni
Vedovoda6mesi-vivevasolo–
autonomoperleADL–
Inanamnesi
Ipertensionearteriosada20anni
Terapia
Ramipril5mg½cpmattinae½cpsera
Norvasc5mg1cppranzo
Cardura2mg1cp/sera
5annifaepisodiodiscompensoincorsodi Coumadin
FAadelevatafrequenzaeinsorgenzanon
Lasix25mg1cpmattina
databile.
Bisoprololo1,25mg1cpmattina
DaalloraFApersistenteinTAO-(TTR50%) DaParkinsonismovascolare(tremori-
Sinemet100/251cpmattino+1cppranzo
rallentamentomotorio:TCesitiischemici
e1cpallasera
nucleidellabasebilateralmente)
LieveIpertrofiaprostatica(sialzaunavolta Finasteride5mg1cp/mattino
lanotteperurinare)
Stitichezza
Macrogol1bustadie
Dopolavedovanzadacirca5mesi
Depressione,ansia,facilita’alpianto
Paroxetina20mg1cpalmattino
Insonnia
En10gtt/allasera
Nell’ultimomesevieneaiutatodallafiglia
chepassa3voltealgiornoacasaperla
terapiaedipasti
Apatia,camminolentoecongirello.
GinkoBiloba1cp/die
Sinemet200/501cpmattino+1cppranzoe
1cpallasera
Incontinenzaurinaria
Omnic0.41cpsera+pannolone
Cadutaaterracontraumaalbacino(piccola Tachipirina1000mgx2inefficace
infrazionevertebrale)
sostituitadaTramadoloSR100cpsera
Insonnia,Vocalizzazioninotturne,tremori Trittico60mg/ml20gttsera
Ulteriorepeggioramentodellostato
cognitivoconfasidiagitazione
PerditadellaautosufficienzanelleADL.
Nonessendopiu’ingradodivivereda
solovieneaccoltoinstrutturaprotetta.
Caso clinico
Antidepressivo SSRI ad
azione anticolinergica +
antipertensivi serali
Benzodiazepina a lunga
emivita come ipnoinducente
Rischio di rallentamento al
mattino e cadute minzionali
notturne !!
Maschiodi79anni
Vedovoda6mesi-vivevasolo–
autonomoperleADL–
Inanamnesi
Ipertensionearteriosada20anni
Terapia
Ramipril5mg½cpmattinae½cpsera
Norvasc5mg1cppranzo
Cardura2mg1cpsera
5annifaepisodiodiscompensoincorsodi Coumadin
FAadelevatafrequenzaeinsorgenzanon
Lasix25mg1cpmattina
databile.
Bisoprololo1,25mg1cpmattina
DaalloraFApersistenteinTAO-(TTR50%) DaParkinsonismovascolare(tremori-
Sinemet100/251cpmattino+1cppranzo
rallentamentomotorio:TCesitiischemici
e1cpallasera
nucleidellabasebilateralmente)
LieveIpertrofiaprostatica(sialzaunavolta Finasteride5mg1cp
lanotteperurinare)
Stitichezza
Macrogol1bustadie
Dopolavedovanzadacirca5mesi
Depressione,ansia,facilita’alpianto
Paroxetina20mg1cpalmattino
Insonnia
En10gtt/allasera
Nell’ultimomesevieneaiutatodallafiglia
chepassa3voltealgiornoacasaperla
terapiaedipasti
Apatia,camminolentoecongirello.
GinkoBiloba1cp/die
Sinemet200/501cpmattino+1cppranzoe
1cpallasera
Incontinenzaurinaria
Omnic0.41cpsera+pannolone
Cadutaaterracontraumaalbacino(piccola Tachipirina1000mgx2inefficace
infrazionevertebrale)
sostituitadaTramadoloSR100cpsera
Insonnia,Vocalizzazioninotturne,tremori Trittico60mg/ml20gttsera
Ulteriorepeggioramentodellostato
cognitivoconfasidiagitazione
PerditadellaautosufficienzanelleADL.
Nonessendopiu’ingradodivivereda
solovieneaccoltoinstrutturaprotetta.
Maschiodi79anni
Vedovoda6mesi-vivevasolo–
autonomoperleADL–
Inanamnesi
Ipertensionearteriosada20anni
Caso clinico
Ginko biloba + Coumadin :
rischio emorragico ?
Due alfa-litici + finasteride alla
sera: perche’ ?
Antidepressivo SSRI ad azione
anticolinergica –
effetto su apatia e
rallentamento + incontinenza ?
Terapia
Ramipril5mg½cpmattinae½cpsera
Norvasc5mg1cppranzo
Cardura2mg1cpsera
5annifaepisodiodiscompensoincorsodi Coumadin
FAadelevatafrequenzaeinsorgenzanon
Lasix25mg1cpmattina
databile.
Bisoprololo1,25mg1cpmattina
DaalloraFApersistenteinTAO-(TTR50%) DaParkinsonismovascolare(tremori-
Sinemet100/251cpmattino+1cppranzo
rallentamentomotorio:TCesitiischemici
e1cpallasera
nucleidellabasebilateralmente)
LieveIpertrofiaprostatica(sialzaunavolta Finasteride5mg1cp
lanotteperurinare)
Stitichezza
Macrogol1bustadie
Dopolavedovanzadacirca5mesi
Depressione,ansia,facilita’alpianto
Paroxetina20mg1cpalmattino
Insonnia
En10gtt/allasera
Nell’ultimomesevieneaiutatodallafiglia
chepassa3voltealgiornoacasaperla
terapiaedipasti
Apatia,camminolentoecongirello.
GinkoBiloba1cp/die
Sinemet200/501cpmattino+1cppranzoe
1cpallasera
Incontinenzaurinaria
Omnic0.41cpsera+pannolone
Cadutaaterracontraumaalbacino(piccola Tachipirina1000mgx2inefficace
infrazionevertebrale)
sostituitadaTramadoloSR100cpsera
Insonnia,Vocalizzazioninotturne,tremori Trittico60mg/ml20gttsera
Ulteriorepeggioramentodellostato
cognitivoconfasidiagitazione
PerditadellaautosufficienzanelleADL.
Nonessendopiu’ingradodivivereda
solovieneaccoltoinstrutturaprotetta.
Maschiodi79anni
Vedovoda6mesi-vivevasolo–
autonomoperleADL–
Inanamnesi
Ipertensionearteriosada20anni
Caso clinico
Antidepressivo SSRI +
Trazodone + tramadolo :
Tre farmaci ad azione
serotoninergica -> agitazione !!
Qualcuno ha guardato il Sodio ?
Paroxetina+ diuretico
Terapia
Ramipril5mg½cpmattinae½cpsera
Norvasc5mg1cppranzo
Cardura2mg1cpsera
5annifaepisodiodiscompensoincorsodi Coumadin
FAadelevatafrequenzaeinsorgenzanon
Lasix25mg1cpmattina
databile.
Bisoprololo1,25mg1cpmattina
DaalloraFApersistenteinTAO-(TTR50%) DaParkinsonismovascolare(tremori-
Sinemet100/251cpmattino+1cppranzo
rallentamentomotorio:TCesitiischemici
e1cpallasera
nucleidellabasebilateralmente)
LieveIpertrofiaprostatica(sialzaunavolta Finasteride5mg1cp
lanotteperurinare)
Stitichezza
Macrogol1bustadie
Dopolavedovanzadacirca5mesi
Depressione,ansia,facilita’alpianto
Paroxetina20mg1cpalmattino
Insonnia
En10gtt/allasera
Nell’ultimomesevieneaiutatodallafiglia
chepassa3voltealgiornoacasaperla
terapiaedipasti
Apatia,camminolentoecongirello.
GinkoBiloba1cp/die
Sinemet200/501cpmattino+1cppranzoe
1cpallasera
Incontinenzaurinaria
Omnic0.41cpsera+pannolone
Cadutaaterracontraumaalbacino(piccola Tachipirina1000mgx2inefficace
infrazionevertebrale)
sostituitadaTramadoloSR100cpsera
Insonnia,Vocalizzazioninotturne,tremori Trittico60mg/ml20gttsera
Ulteriorepeggioramentodellostato
cognitivoconfasidiagitazione
PerditadellaautosufficienzanelleADL.
Nonessendopiu’ingradodivivereda
solovieneaccoltoinstrutturaprotetta.
Grazie per l’attenzione
Caso clinico
Maschio di anni 75:
Anamnesi patologica
• Pregresso trapianto renale con lieve IRC (VFG 40 ml/m): ciclosporina
• BPCO : nessuna terapia
• Osteoporosi : calcio carbonato e vitamina D
• Diabete di tipo II : gliclazide
• Ipotiroidismo : levotiroxina 75 gamma
• Fibrillazione atriale cronica : TAO, digossina
• Cardiopatia a labile compenso (classe NYHA 3): furosemide,losartan
• Demenza di grado lieve moderato :donepezil, ginko biloba
Per riacutizzazione di bronchite in BPCO: prednisone,claritromicina
Interazioni farmaco-malattia:
•
•
•
•
Prednisone + scompenso cardiaco
Prednisone + diabete
Glicazide + IRC
Digossina + FA e Scompenso Cardiaco
Interazione fra farmaci:
– TAO + Ginko biloba
– TAO + claritromicina
– Ciclosporina + claritromicina (legame
proteico)
– Ciclosporina + donepezil + lortaan (Citocromo)
– Glicazide + Lortaan (citocromo)