Modulistica per la somministrazione dei farmaci a Scuola

Allegato 1 Al Dirigente Scolastico dell’I.C. “E. Fermi” Porto Ceresio Richiesta d i autorizzazione a l l a somministrazione di farmaci in ambito scolastico Il /La sottoscritto/a …………………………………………………………… Genitore/Tutore dell’alunno/a………………………………………………………….. Frequentante la classe/sezione della Scuola : 0 dell’Infanzia 0 Primaria 0 Secondaria
plesso di………………………………… CHIEDE La somministrazione allo stesso di terapia farmacologia in ambito scolastico, come da prescrizione medica allegata AUTORIZZA Contestualmente il personale scolastico identificato dal Dirigente Scolastico alla somministrazione del/dei farmaco/i e solleva lo stesso personale da ogni responsabilità penale e civile derivante dalla somministrazione della terapia farmacologia di cui alla allegata prescrizione medica e di seguito descritta. Farmaco…………………………………………………………………………………… Dosi……………………………………………………………………………………….. Orari………………………………………………………………………………………. Periodo di somministrazione……………………………………………………………… Modalità di conservazione………………………………………………………………... Data, …………….. Firma del genitore………………………………………. Note La richiesta /autorizzazione va consegnata al Dirigente scolastico Essa ha la validità specificata dalla durata della terapia ed è comunque rinnovabile nel corso dello stesso anno scolastico , se necessario. Nel caso di necessità di terapia continuativa, che verrà specificata, la durata è per l’anno scolastico corrente, ed andrà rinnovata all’inizio del nuovo anno scolastico. I farmaci prescritti per i minorenni vanno consegnati in confezione integra e lasciati in custodia alla scuola per tutta la durata della terapia. Allegato 2 Disponibilità del personale scolastico alla somministrazione di farmaci in orario scolastico. Vista la richiesta della famiglia (allegato 1) alla somministrazione in orario scolastico di farmaci; Visto il Protocollo dell’Istituto per la somministrazione di farmaci a scuola; Considerato che il farmaco può essere somministrato, come espressamente indicato nel certificato medico, senza il possesso di cognizioni specialistiche di tipo sanitario e senza l’esercizio di discrezionalità tecnica; Vista l’assoluta necessità della somministrazione dello stesso in orario scolastico; Vista la dichiarazione formale della famiglia a non imputare alla Scuola alcuna responsabilità sia per eventuali errori nella pratica della manovra di somministrazione sia per le conseguenze sanitarie sul minore; Si fornisce formale disponibilità alla somministrazione del/i farmaco/i indicato/i nella certificazione medica allegata. Cognome e nome
Indicare se docente o ATA
Firma per disponibilità
Porto Ceresio, ……………..
Il Dirigente Scolastico in data
autorizza il personale scolastico in elenco
alla somministrazione del/i farmaco/i indicato/i nella certificazione medica allegata
Il Dirigente Scolastico
Dott.Cicolini Gabriella
Allegato 3 AUTORIZZAZIONE PER LA SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI IN AMBITO SCOLASTICO Cognome……………………………………………………………………Nome……………………………………………………… Data di nascita………………………residente………………………………………….tel.n…………………………………… Classe…………………….sez………………………plesso…………………………………………………………………………….. Necessita della seguente terapia in ambito e in orari scolastici nome commerciale del/i farmaco/i………………………………………………………………………………………………… Dose e modalità di somministrazione ……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Orario 1a dose……………2a dose ………………3 a dose…………….4 a dose………………….. durata della terapia…………………………………………………………………………………………………………………… modalità di conservazione………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Evento per il quale somministrare il farmaco……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Eventuali note di primo soccorso……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………. Data, …………….. timbro e firma del medico …………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
Constatata l’assoluta necessità, si autorizza la somministrazione della terapia prescritta in ambito e orario scolastico Data…………………..
Timbro e firma del Dirigente Scolastico ………………………………………………..
Allegato 4 Al Dirigente Scolastico dell’I.C. “E. Fermi” Porto Ceresio Oggetto: Richiesta e autorizzazione somministrazione di farmaci (da parte dei genitori o di loro delegati) in orario scolastico. Il /La sottoscritto/a ……………………………………………………………in qualità di □ Genitore
□ Soggetto che esercita la responsabilità genitoriale
di (Cognome) …………………………………………(Nome)……..………………………………….. nato il……………………e frequentante nell’anno scolastico ………/……………. la Scuola : 0 dell’Infanzia
0 Primaria 0 Secondaria
Plesso di …………………………………… Classe ……………….. Sezione…………………… CHIEDE L’autorizzazione ad accedere ai locali della scuola adibiti allo scopo per la somministrazione al minore sopra indicato del/i farmaco/i, coerentemente alla certificazione medica allegata. ***Eventuale Delega Il sig……………………….. di cui si allega copia di documento di riconoscimento e accettazione dell’incarico alla somministrazione, è delegato ad effettuare in mia vece la somministrazione di cui sopra A tal fine si allega certificazione sanitaria rilasciata dal medico curante con l’indicazione del farmaco e della durata della terapia. In fede. Data, …………….. Firma ………………………………………. Numeri di telefono utili: Medico Curante …………………………………………….
Genitori
………………………………………………………………………….
Allegato 5 Al dirigente scolastico I.C.Fermi Porto Ceresio VERBALE DI CONSEGNA FARMACI In data…………………………………………………………...alle h……………………….il/la Sign……………………………………………………..genitore dell’alunno/a……………………………………………… Frequentante la classe……………………sez…………………..plesso di ………………………………………………, consegna ai docenti di classe un flacone nuovo ed integro del medicinale……………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. da somministrare all’alunno /a ogni giorno alle h………………………o secondo necessità come da certificazione medica in copia allegata alla presente, rilasciata in data…………………………………… dal medico dott………………………………………………………………………………………………………………………. Il genitore autorizza il personale della scuola a somministrare il farmaco e solleva lo stesso personale da ogni responsabilità derivante dalla somministrazione del farmaco stesso. La famiglia è sempre disponibile e prontamente rintracciabile ai seguenti numeri telefonici: ………………………………………….. ……………………………………………. ………………………………………….. ……………………………………………. Il genitore provvederà a rifornire la scuola di una nuova confezione integra, ogni qual volta il medicinale sarà terminato .Comunicherà inoltre immediatamente ogni variazione di trattamento. Il genitore
………………………………..
il docente …………………………………………