farmaci antiblastici : segnalazione di incidente
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REGIONE VENETO – ULSS N°8 – ASOLO SERVIZIO DI MEDICINA PREVENTIVA AZIENDALE FARMACI ANTIBLASTICI : SEGNALAZIONE DI INCIDENTE Reparto______________________________________________________________ Data e ora dell’incidente_________________________________________________ Segnalazione pervenuta in data ___________________________________________ Effettuata da__________________________________________________________ Persone coinvolte______________________________________________________ Farmaco antiblastico versato e quantità versata (anche approssimativa) Nome del farmaco Concentrazione Quantità 1-______________ ______________ _____________ 2-_______________ ______________ _____________ 3-_______________ ______________ _____________ Luogo: stanza degli infermieri stanza di degenza sotto cappa su piano libero corridoio altro(specificare) Tipo di incidente Contatto diretto con cute/mucose Innoculazione/punture accidentali Contaminazione occhi Spandimento di farmaco liquido Spandimento di farmaco in polvere Spandimento su effetti letterecci Altro specificare_____________________________________________________________ Modalità Durante lo stoccaggio Durante diluizione Durante trasporto Durante somministrazione Dopo la somministrazione Durante eliminazione farmaco Durante la raccolta o l’eliminazione di escreti o biancheria contaminata Persona chiamata a visita ___________________il ___________Mansione____________________ Cause e circostanze dettagliate_______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Mezzi di protezione individuali indossati all’atto dell’incidente Filtranti facciale FFP2D Altri filtranti facciali Guanti per antiblastici Altri guanti Camici monouso Occhiali protettivi Cuffie monouso Sovrascarpe Altro_________________ Modalità di pulizia adottate_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Mezzi di protezione individuali adottati per la pulizia Camici monouso Filtrante facciale FFP2D Altro filtrante facciale______________ Occhiali protettivi Cuffie monouso Sovrascarpe Guanti per antiblastici Altri guanti__________________________ Altro__________________________ Che cosa ha fatto immediatamente l’operatore In caso di contatto diretto con cute e mucose___________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ In caso di contaminazione degli occhi ________________________________________________ _______________________________________________________________________________ In caso di inoculazione / puntura accidentale___________________________________________ _______________________________________________________________________________ Disturbi accusati dall’interessato_____________________________________________________ Immediatamente__________________________________________________________________ A distanza_______________________________________________________________________ La persona era affetta da precedenti patologie___________________________________________ ________________________________________________________________________________ Eventuali osservazioni_____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Il Medico Competente
