REGIONE VENETO – ULSS N°8 – ASOLO
SERVIZIO DI MEDICINA PREVENTIVA AZIENDALE
FARMACI ANTIBLASTICI : SEGNALAZIONE DI INCIDENTE
Reparto______________________________________________________________
Data e ora dell’incidente_________________________________________________
Segnalazione pervenuta in data ___________________________________________
Effettuata da__________________________________________________________
Persone coinvolte______________________________________________________
Farmaco antiblastico versato e quantità versata (anche approssimativa)
Nome del farmaco
Concentrazione
Quantità
1-______________
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2-_______________
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3-_______________
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Luogo:
stanza degli infermieri
stanza di degenza
sotto cappa
su piano libero
corridoio
altro(specificare)
Tipo di incidente
Contatto diretto con cute/mucose
Innoculazione/punture accidentali
Contaminazione occhi
Spandimento di farmaco liquido
Spandimento di farmaco in polvere
Spandimento su effetti letterecci
Altro specificare_____________________________________________________________
Modalità
Durante lo stoccaggio
Durante diluizione
Durante trasporto
Durante somministrazione
Dopo la somministrazione
Durante eliminazione farmaco
Durante la raccolta o l’eliminazione di escreti o biancheria contaminata
Persona chiamata a visita ___________________il ___________Mansione____________________
Cause e circostanze dettagliate_______________________________________________________
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Mezzi di protezione individuali indossati all’atto dell’incidente
Filtranti facciale FFP2D
Altri filtranti facciali
Guanti per antiblastici
Altri guanti
Camici monouso
Occhiali protettivi
Cuffie monouso
Sovrascarpe
Altro_________________
Modalità di pulizia adottate_______________________________________________________
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Mezzi di protezione individuali adottati per la pulizia
Camici monouso
Filtrante facciale FFP2D
Altro filtrante facciale______________
Occhiali protettivi
Cuffie monouso
Sovrascarpe
Guanti per antiblastici
Altri guanti__________________________
Altro__________________________
Che cosa ha fatto immediatamente l’operatore
In caso di contatto diretto con cute e mucose___________________________________________
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In caso di contaminazione degli occhi ________________________________________________
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In caso di inoculazione / puntura accidentale___________________________________________
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Disturbi accusati dall’interessato_____________________________________________________
Immediatamente__________________________________________________________________
A distanza_______________________________________________________________________
La persona era affetta da precedenti patologie___________________________________________
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Eventuali osservazioni_____________________________________________________________
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Il Medico Competente
