farmaci antiblastici : segnalazione di incidente

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REGIONE VENETO – ULSS N°8 – ASOLO
SERVIZIO DI MEDICINA PREVENTIVA AZIENDALE
FARMACI ANTIBLASTICI : SEGNALAZIONE DI INCIDENTE
Reparto______________________________________________________________
Data e ora dell’incidente_________________________________________________
Segnalazione pervenuta in data ___________________________________________
Effettuata da__________________________________________________________
Persone coinvolte______________________________________________________
Farmaco antiblastico versato e quantità versata (anche approssimativa)
Nome del farmaco
Concentrazione
Quantità
1-______________
______________
_____________
2-_______________
______________
_____________
3-_______________
______________
_____________
Luogo:
 stanza degli infermieri
 stanza di degenza
 sotto cappa
 su piano libero
 corridoio
 altro(specificare)
Tipo di incidente
 Contatto diretto con cute/mucose
 Innoculazione/punture accidentali
 Contaminazione occhi
 Spandimento di farmaco liquido
 Spandimento di farmaco in polvere
 Spandimento su effetti letterecci
 Altro specificare_____________________________________________________________
Modalità
 Durante lo stoccaggio
 Durante diluizione
 Durante trasporto
 Durante somministrazione
 Dopo la somministrazione
 Durante eliminazione farmaco
 Durante la raccolta o l’eliminazione di escreti o biancheria contaminata
Persona chiamata a visita ___________________il ___________Mansione____________________
Cause e circostanze dettagliate_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Mezzi di protezione individuali indossati all’atto dell’incidente
 Filtranti facciale FFP2D
 Altri filtranti facciali
 Guanti per antiblastici
 Altri guanti
 Camici monouso
 Occhiali protettivi
 Cuffie monouso
 Sovrascarpe
 Altro_________________
Modalità di pulizia adottate_______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Mezzi di protezione individuali adottati per la pulizia
 Camici monouso
 Filtrante facciale FFP2D
Altro filtrante facciale______________
 Occhiali protettivi
 Cuffie monouso
 Sovrascarpe
 Guanti per antiblastici
 Altri guanti__________________________
 Altro__________________________
Che cosa ha fatto immediatamente l’operatore
In caso di contatto diretto con cute e mucose___________________________________________
______________________________________________________________________________________________
In caso di contaminazione degli occhi ________________________________________________
_______________________________________________________________________________
In caso di inoculazione / puntura accidentale___________________________________________
_______________________________________________________________________________
Disturbi accusati dall’interessato_____________________________________________________
Immediatamente__________________________________________________________________
A distanza_______________________________________________________________________
La persona era affetta da precedenti patologie___________________________________________
________________________________________________________________________________
Eventuali osservazioni_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Il Medico Competente
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