INDICE GEN larizzaVI_XIII_XX
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INDICE GENERALE Tomo I 1 • CENNI STORICI SULL’EVOLUZIONE DEL PENSIERO CARDIOLOGICO ....1 (V. MALAMANI) Premessa .................................................................................. 1 Cenni storici sulla evoluzione del pensiero cardiologico 1 La preistoria .................................................................... 1 La civiltà greca ................................................................ 2 La scuola alessandrina .................................................... 4 Roma .................................................................................. 5 Galeno .............................................................................. 5 La medicina medievale galenica .................................. 6 Il Rinascimento ................................................................ 7 Il Seicento: Harvey ........................................................ 8 Il Settecento .................................................................... 13 L’Ottocento .................................................................... 23 Il Novecento .................................................................. 36 Conclusione .................................................................... 42 2 • ANATOMIA DEL CUORE ........................ 45 (U. ARMATO, A.M. CHIARINI, I. DAL PRA) Anatomia macroscopica del cuore .......................... 45 Anatomia di superficie del cuore .............................. 48 Le cavità del cuore ........................................................ 49 Gli atri ........................................................................ 49 I ventricoli .................................................................. 51 Anatomia microscopica del cuore .............................. 53 Epicardio (o foglietto viscerale del pericardio) .. 54 Endocardio ................................................................ 54 Valvole cardiache ...................................................... 54 Miocardio .................................................................. 54 Scheletro del cuore ...................................................... 57 Sistema di conduzione del cuore ................................ 58 Vasi sanguigni del cuore .............................................. 60 Arterie coronarie ...................................................... 60 Seno coronarico e vene del cuore .......................... 60 Vasi linfatici del cuore e del pericardio ................ 61 Nervi cardiaci ............................................................ 61 Il pericardio ................................................................ 61 3 • ANATOMIA FUNZIONALE E FISIOLOGIA DEL CUORE .............. 63 (G. FINARDI) La struttura portante fibrosa ...................................... 63 Anatomia funzionale degli atri .................................. 63 Anatomia funzionale dei ventricoli .......................... 65 Anatomia funzionale delle valvole cardiache .......... 66 Anatomia funzionale del pericardio .......................... 66 Fisiologia del cuore .............................................................. 67 Il ciclo cardiaco ............................................................ 67 I fenomeni elettrici ........................................................ 68 Il substrato metabolico ................................................ 74 L’accoppiamento elettro-meccanico (eccitazionecontrazione) ................................................................ 79 Le fasi del ciclo cardiaco ............................................ 84 La pompa cardiaca. La meccanica miocardica ........ 93 I nervi del cuore. La regolazione nervosa dell’attività cardiaca .............................................. 110 4 • ANATOMIA E FISIOLOGIA DELL’ALBERO VASCOLARE ............ 117 (G. FINARDI) Aspetti Generali .................................................................. 117 Relazione portata-velocità ........................................ 117 La microcircolazione .................................................. 120 Energia di pressione. Energia cinetica .................... 121 Pressione critica di chiusura .................................... 122 La portata cardiaca e il ritorno venoso ....................123 Relazione portata-pressione. La legge di Poiseuille. Resistenza vascolare ...................... 126 Flusso laminare e flusso turbolento ........................ 130 Concetti generali di emoreologia ............................ 130 Regolazione della circolazione periferica .............. 132 La circolazione coronarica ........................................ 145 La circolazione polmonare ........................................ 153 Circolazione cerebrale ................................................ 157 Circolazione renale .................................................... 159 Circolazione epato-splancnica .................................. 160 5 • L’ESAME CLINICO IN CARDIOLOGIA ...................................... 163 (G. FINARDI) La raccolta dell’anamnesi .................................................. 163 Le palpitazioni ............................................................ 164 La dispnea .................................................................... 166 I dolori toracici ............................................................ 174 I disturbi della coscienza .......................................... 181 La cianosi .................................................................... 186 L’edema ........................................................................ 187 La tosse e l’emoftoe .................................................. 192 La febbre ...................................................................... 192 I sintomi e segni addominali .................................... 193 L’ippocratismo digitale .............................................. 194 L’esame del polso arterioso ...................................... 194 L’esame del polso venoso giugulare e del polso venoso epatico ........................................................ 201 XIV INDICE GENERALE L’esame obiettivo del cuore .............................................. 205 Ispezione ...................................................................... 205 Palpazione .................................................................... 206 Percussione .................................................................. 208 Ascoltazione ................................................................ 209 La pressione arteriosa sistemica .................................. 232 La pressione venosa ........................................................ 239 Il tempo di circolo .......................................................... 242 Il volume sanguigno circolante (volemia) .................. 243 La riserva cardiocircolatoria. Le prove di funzionalità cardiocircolatoria ............................ 244 La valutazione della capacità fisica del cardiopatico .......................................................... 249 6 • SEMEIOTICA RADIOLOGICA DEL CUORE ...................................................... 253 (L. DI GUGLIELMO, C. MONTEMARTINI, A. VILLA, R. CAMPANI) Premesse di tecnica ............................................................ 253 Semeiotica radiologica del cuore e dei grandi vasi in condizioni normali .................................................... 253 Proiezione postero-anteriore .................................... 253 Proiezione laterale ...................................................... 254 Regioni paracardiache di interesse semeiologico 255 Semeiotica radiologica del cuore in condizioni patologiche ...................................................................... 255 Ventricolo sinistro ...................................................... 255 Ventricolo destro ........................................................ 256 Atrio sinistro ................................................................ 256 Atrio destro .................................................................. 258 Semeiotica radiologica del pericardio ............................ 260 Raccolte liquide nel pericardio ................................ 260 Esiti di pericardite ...................................................... 260 Calcificazioni cardiache .................................................... 261 Apparati valvolari ...................................................... 261 Pareti cardiache .......................................................... 262 Formazioni intracavitarie .......................................... 262 Pericardio ...................................................................... 263 Arterie coronarie ........................................................ 263 Semeiotica radiologica dei grandi vasi in condizioni patologiche ...................................................................... 263 Aorta .............................................................................. 263 Arteria polmonare ...................................................... 264 Vene cave ...................................................................... 264 Semeiotica radiologica del circolo polmonare .............. 265 Reperti normali ............................................................ 265 Quadri patologici ........................................................ 267 7 • TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA E RISONANZA MAGNETICA NELLO STUDIO DEL CUORE .............................. 269 (R. DORE, V. VESPRO, D. SAVULESCU, A. VALENTINI, C. FACHINETTI, A. VILLA, G. MELONI, L. SAMMARCHI, R. DORE, L. DI GUGLIELMO) Tomografia computerizzata del cuore ............................ 269 Introduzione .................................................................... 269 Vantaggi della TCMD cardiaca .................................... 269 Svantaggi della TCMD cardiaca .................................. 270 Anatomia cardiaca .......................................................... 270 Dimensioni delle cavità ................................................ 270 Funzione cardiaca .......................................................... 271 Masse intracardiache ...................................................... 271 Malattie ischemiche ........................................................ 274 Calcificazioni delle arterie coronarie .......................... 274 Valvulopatie .................................................................... 279 Cardiopatie congenite .................................................... 279 Malattie del ventricolo di destra (VD) ........................ 279 Malattie del pericardio .................................................. 280 Cardiopatie ...................................................................... 281 TC versus metodiche alternative .................................. 281 Conclusioni e riassunto .................................................. 281 Il futuro ............................................................................ 282 La risonanza magnetica nello studio del cuore ............ 284 Introduzione .................................................................... 284 Nozioni di tecnica .......................................................... 285 Controindicazioni .................................................... 287 Anatomia e funzione in RMC ...................................... 288 Indicazioni cliniche ........................................................ 292 Valvulopatia .................................................................... 293 Cardiomiopatie ................................................................ 294 Cardiomiopatia dilatativa .............................................. 296 Displasia aritmogena del ventricolo di destra ............ 297 Malattia coronarica ........................................................ 297 Sindrome coronarica acuta .................................... 298 Accertamento dell’ischemia cronica e complicanze tardive .......................................... 298 Coronaro RM .................................................................. 301 Masse intracardiache ...................................................... 301 Trombi ........................................................................ 301 Tumori ........................................................................ 302 Malattie del pericardio .................................................. 302 Cardiopatie congenite .................................................... 302 Valutazioni postchirurgiche .......................................... 303 Malattie del ventricolo di destra .................................. 303 Conclusioni ...................................................................... 304 8 • ANGIOCARDIOGRAFIA, CORONAROGRAFIA E TECNICHE DI RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA PERCUTANEA ........ 307 (E. BRAMUCCI, M. FERRARIO, B. MARINONI) Angiocardiografia .......................................................... 307 Coronarografia ................................................................ 307 Cenni storici ................................................................ 307 Anatomia coronarica .................................................. 308 Approccio femorale .................................................... 309 Approccio brachiale (tecnica di Sones) .................. 313 Approccio radiale ........................................................ 313 Tecniche di rivascolarizzazione miocardica percutanea .................................................................... 314 Angioplastica coronarica percutanea transluminale (PTCA) ............................................ 314 INDICE GENERALE Stent intracoronarico .................................................. 316 Stent di ultima generazione .......................................... 317 Stent a rilascio di farmaco ........................................ 317 Stent rivestiti con anticorpi monoclonali ................ 318 Aterectomia coronarica .............................................. 318 9 • CATETERISMO CARDIACO .............. 321 (A. MARZOCCHI, T. PALMERINI, C. MARROZZINI) Introduzione ........................................................................ 321 Indicazioni .................................................................... 321 Controindicazioni ........................................................ 323 Complicanze ................................................................ 323 Aspetti tecnici ...................................................................... 323 Preparazione del paziente .......................................... 323 Cateterismo del cuore destro .................................... 323 Cateterismo del cuore sinistro ed arteriografia coronarica ................................................................ 324 Dati emodinamici ................................................................ 326 Onde di pressione fisiologiche ................................ 326 L’onda di pressione atriale ........................................ 326 L’onda di pressione capillare polmonare di incuneamento ...................................................... 327 L’onda di pressione ventricolare .............................. 327 L’onda di pressione nei grandi vasi ........................ 327 Portata cardiaca .......................................................... 327 Calcolo delle resistenze vascolari ............................ 329 Determinazione delle stenosi valvolari .......................... 330 Misurazione dei gradienti valvolari ........................ 330 Misurazione delle aree valvolari .............................. 331 Valutazione dei rigurgiti valvolari .......................... 333 Emodinamica da sforzo ............................................ 333 Determinazione degli shunt intracardiaci .............. 334 10 • FONDAMENTI DI ELETTROCARDIOGRAFIA ............ 337 (M.D. SORBO, E. PICCOLO) Introduzione .................................................................... 337 Principi di fisiologia e di anatomia ................................ 337 Le proprietà delle fibre muscolari cardiache ............ 337 Il potenziale di riposo ................................................ 337 Il potenziale di azione ................................................ 338 Fase zero (depolarizzazione) ................................ 338 Fase 1 (ripolarizzazione precoce) e 2 (ripolarizzazione lenta) ...................................... 338 Fase 3 (ripolarizzazione rapida) .......................... 338 Fase 4 ........................................................................ 341 L’automatismo .............................................................. 341 La “frequenza di scarica” .......................................... 342 La conduzione ............................................................ 342 La refrattarietà ............................................................ 343 Il sistema di eccito-conduzione del cuore .................. 343 Componenti del tessuto di conduzione .................. 343 L’elettrocardiogramma normale di superficie ................ 344 XV Le derivazioni elettrocardiografiche .......................... 346 Le derivazioni dagli arti ............................................ 346 Le derivazioni bipolari .......................................... 346 Le derivazioni unipolari ........................................ 347 Il triangolo di Einthoven e il sistema di riferimento a tre assi ...................................... 347 Il sistema esassiale ................................................ 348 Le derivazioni precordiali di Wilson ...................... 348 La depolarizzazione del cuore nel suo insieme ........ 350 La depolarizzazione degli atri .................................. 350 La depolarizzazione dei ventricoli .......................... 351 Il processo di recupero: la ripolarizzazione .................. 353 Il complesso QRS .............................................................. 353 Il segmento ST ............................................................ 354 L’intervallo QT e l’onda T ........................................ 354 Il calcolo dell’asse elettrico medio .......................... 356 L’elettrocardiogramma patologico .................................. 357 Gli ingrandimenti atriali ............................................ 357 L’ingrandimento dell’atrio destro ............................ 358 L’ingrandimento dell’atrio sinistro .......................... 358 L’ingrandimento dei ventricoli ...................................... 359 L’ipertrofia ventricolare sinistra .............................. 360 L’ingrandimento del ventricolo destro .................... 363 Ritardi dell’attivazione ventricolare (blocchi di branca) .................................................. 363 La preeccitazione ventricolare ............................ 363 La preeccitazione ventricolare da fascio anomalo di Kent .................................................................. 367 L’elettrocardiogramma nella cardiopatia ischemica .... 374 L’ischemia acuta transmurale ........................................ 377 L’angina instabile ................................................................ 379 L’ischemia del miocardio con sottoslivellamento del tratto ST .................................................................... 380 La necrosi miocardica ........................................................ 387 Elettrogenesi...................................................................... 387 La necrosi miocardica anteriore .................................. 387 La necrosi settale ............................................................ 387 La necrosi antero-laterale .............................................. 391 La necrosi laterale .......................................................... 391 La diagnosi differenziale .......................................... 391 La necrosi inferiore ........................................................ 391 Necrosi inferiore da occlusione della coronaria destra ...................................................... 392 Necrosi inferiore con estensione al ventricolo destro ........................................................................ 393 Necrosi inferiore da occlusione dell’arteria circonflessa .............................................................. 395 L’evoluzione della necrosi miocardica ........................ 396 Evoluzione della necrosi miocardica (stabilizzazione ed evoluzione aneurismatica) ................ 396 Infarto miocardico stabilizzato ............................ 396 Infarto miocardico ad evoluzione aneurismatica ...................................................... 397 L’infarto miocardico nell’era della rivascolarizzazione precoce ............................ 398 La necrosi miocardica e i ritardi di conduzione ........ 401 XVI INDICE GENERALE I ritardi della conduzione atrio-ventricolare .......... 402 I ritardi della conduzione intraventricolare ............ 402 Blocco di branca destra ........................................ 402 I ritardi della conduzione intraventricolare sinistra .................................................................. 402 Infarto miocardico e ritardo di conduzione sinistra preesistente ................................................ 402 La necrosi miocardica e le aritmie .............................. 403 Tachicardia sinusale .................................................... 403 Le aritmie sopraventricolari ...................................... 406 Le aritmie ventricolari ................................................ 406 Tachicardia ventricolare non sostenuta .............. 406 La fibrillazione ventricolare ................................ 406 Stratificazione del rischio aritmico nei pazienti con sindrome coronarica acuta ............................ 406 Le alterazioni non coronariche del tratto ST e dell’onda T ...................................................................... 408 Alterazioni elettrolitiche ................................................ 408 Ipopotassiemia e iperpotassiemia ............................ 408 Ipocalcemia e ipercalcemia ...................................... 409 Le alterazioni da farmaci ................................................ 409 Digitale .......................................................................... 409 Antiaritmici .................................................................. 411 L’ingrandimento del ventricolo sinistro da sovraccarico sistolico ............................................ 414 Le pericardio-miocarditi ................................................ 414 L’ECG nell’embolia polmonare .................................. 414 L’ECG nella sindrome di Brugada ................................ 414 L’elettrocardiogramma nel portatore di Pacemaker ...... 417 Pacemaker monocamerale ............................................ 422 Pacemaker bicamerale .................................................... 422 Il ritmo indotto dal pacemaker .................................... 422 11 • ERGOMETRIA ............................................ 427 (A. LOMUSCIO, L. CROCE, M.D. SORBO) Tecnica dell’esame .......................................................... 427 Alterazioni elettrocardiografiche durante lo sforzo 427 Modificazioni fisiologiche ........................................ 427 Modificazioni patologiche ........................................ 428 Modificazioni patologiche non elettrocardiografiche ...................................................................... 428 Applicazione della prova da sforzo alle metodiche radioisotopiche ............................................................ 429 Test da sforzo dopo infarto miocardico ...................... 433 Controindicazioni e criteri di interruzione della prova da sforzo ............................................................ 434 Controindicazioni ........................................................ 434 Criteri di interruzione della prova da sforzo .......... 434 Influenza dei farmaci sulla prova da sforzo ..............435 Interpretazione dei risultati del test da sforzo .......... 436 12 • ELETTROCARDIOGRAFIA DINAMICA ...................................................... 439 (L. CROCE, M.D. SORBO) Principi di tecnica .......................................................... 439 Indicazioni ........................................................................ 444 Metodo generale di analisi e d’interpretazione dell’ECG-D .................................................................. 450 13 • ECOCARDIOGRAFIA ............................ 453 (A. VENCO, G.S. BARGIGGIA, A.M. GRANDI) Principi di fisica degli ultrasuoni ................................ 453 Costruzione dell’immagine ecocardiografica ............ 454 Imaging in seconda armonica ...................................... 455 Tecnica dell’esame ecocardiografico transtoracico .. 455 Posizione parasternale sinistra .................................. 456 Posizione apicale ........................................................ 457 Posizione sottoxifoidea .............................................. 457 Posizione soprasternale .............................................. 458 Ecocardiografia Doppler .............................................. 458 Ecocardiografia transesofagea ...................................... 460 Preparazione dell’esame ...................................... 460 Ricerca di foci embolici ............................................ 460 Altre patologie ............................................................ 461 Principi di fluidodinamica ........................................ 464 Ecocontrastografia ...................................................... 468 Tecniche di visualizzazione ...................................... 469 Caratterizzazione tissutale ........................................ 470 Ulteriori sviluppi ........................................................ 471 Valutazione delle strutture cardiache in condizioni normali e patologiche .................................................. 472 Studio delle valvole cardiache ...................................... 472 Valvola mitrale ............................................................ 472 Stenosi mitralica .......................................................... 473 Diagnosi .................................................................... 473 Valutazione della gravità ...................................... 474 Insufficienza mitralica .............................................. 477 Diagnosi .................................................................... 477 Prolasso della mitrale ............................................ 479 Rottura di corde tendinee (flail valve) ................ 480 Calcificazione dell’anello valvolare mitralico .. 480 Aorta e semilunari aortiche ...................................... 482 Reperti normali ...................................................... 482 Stenosi valvolare aortica ...................................... 483 Insufficienza valvolare aortica ............................ 484 Valvola tricuspide ...................................................... 488 Esame normale ........................................................ 488 Stenosi della tricuspide .......................................... 488 Valvola polmonare ...................................................... 490 Reperti normali ...................................................... 490 Stenosi valvolare polmonare ................................ 491 Stenosi sottovalvolare polmonare ........................ 491 Insufficienza della valvola polmonare ................ 491 Endocardite .................................................................. 491 Embolia polmonare .................................................... 493 Protesi valvolari .......................................................... 493 Cause di dispnea in pz con protesi valvolare .... 493 Distacco di protesi mitralica ................................ 494 Distacco di protesi aortica .................................... 495 Trombosi di protesi mitralica ................................ 496 INDICE GENERALE Trombosi di protesi aortica .................................. 497 Studio delle cavità cardioache ...................................... 497 Funzione sistolica del ventricolo sinistro .............. 498 Metodiche Doppler ................................................ 501 Funzione diastolica del ventricolo sinistro ............ 502 Studio mediante Doppler pulsato del riempimento ventricolare sinistro .................... 502 dP/dt– ventricolare sinistro .................................. 503 Velocità di propagazione del flusso .................... 503 Doppler tissutale .................................................... 503 Atrio destro .................................................................. 504 Ventricolo destro ........................................................ 504 Cardiopatia ischemica ................................................ 504 Ecocardiografia da stress ...................................... 504 Vitalità miocardica ................................................ 505 Eco stress nella vasculopatia periferica ............ 505 Arterie coronarie ........................................................ 505 Velocità basali .......................................................... 506 Riserva coronarica ................................................ 506 Sindrome coronarica acuta ............................................ 507 Ecocardiografia bidimensionale .......................... 507 Doppler tissutale .................................................... 510 Eco stress .................................................................. 510 Eco contrasto .......................................................... 510 Velocità di flusso coronarico e riserva coronarica ............................................................ 510 Complicanze dell’infarto miocardico acuto .......... 510 Aneurisma ventricolare sinistro .......................... 511 Pseudoaneurisma ventricolare sinistro .............. 511 Trombosi parietale ed embolia ............................ 512 Rottura di setto interventricolare ........................ 512 Insufficienza mitralica da rottura parziale di muscolo papillare .......................................... 512 Insufficienza mitralica da dislocazione del papillare posteriore ...................................... 512 Infarto del ventricolo destro ................................ 512 Pericardite ................................................................ 513 Cardiomiopatie ............................................................ 513 Cardiomiopatia ipertrofica .................................. 513 Cardiomiopatia dilatativa .................................... 516 Valutazione dell’asincronia ventricolare ............ 516 Valutazione della terapia resincronizzante ........ 516 Cardiomiopatia restrittiva .......................................... 517 Masse intracavitarie .................................................... 517 Cardiopatie congenite ................................................ 519 Malattie del pericardio .............................................. 522 Versamento pericardico ........................................ 522 Tamponamento cardiaco ........................................ 524 Pericardite costrittiva ............................................ 524 14 • SEMEIOTICA NUCLEARE CARDIACA ...................................................... 527 (R. PALUMBO) Angiocardioscintigrafia (ACS) .................................... 527 XVII Angiocardioscintigrafia di primo transito .............. 528 Angiocardioscintigrafia all’equilibrio ........................ 529 Frazione di eiezione (FE) .......................................... 532 Velocità massima di svuotamento e riempimento (PER-PFR) .............................................................. 533 Frazione di rigurgito .................................................. 534 Scintigrafia miocardica di perfusione (miocardioscintigrafia) .............................................. 534 Scintigrafia con traccianti positivi di necrosi ............ 541 Traccianti del metabolismo miocardico ...................... 546 15 • L’INSUFFICIENZA CARDIACA .... 549 (G. FINARDI, S. PERLINI) Definizione e generalità .................................................... 549 I meccanismi di compenso ................................................ 549 Insufficienza cardiaca ........................................................ 563 Il substrato biochimico .............................................. 565 Eziologia e patogenesi ................................................ 566 Il rene nella insufficienza cardiaca congestizia .... 569 Le alterazioni della meccanica miocardica e la valutazione della funzione ventricolare. ............ 572 Controllo chemo-, ergo- e barorecettoriale nell’insufficienza cardiaca .................................... 578 Componenti centrali e periferiche nell’insufficienza cardiaca congestizia e capacità fisica del paziente scompensato ............................................................ 579 Sintomatologia ............................................................ 583 Sintomi e segni generali ............................................ 583 Sintomi e segni riferibili al S.N.C. .......................... 588 Sintomi e segni addominali ...................................... 588 Sintomi e segni riferibili all’apparato cardiovascolare ........................................................ 588 Esami strumentali ...................................................... 591 Quadri clinici .............................................................. 601 Terapia dell’insufficienza cardiaca .......................... 610 Farmaci ad azione inotropa positiva ........................ 615 Interventi terapeutici che si propongono di correggere la ritenzione idrosalina .................. 627 Interventi terapeutici che si propongono di ridurre il lavoro del cuore ................................ 635 Interazioni tra farmaci e paziente e loro importanza nel trattamento dell’insufficienza cardiaca .................................................................... 649 La terapia dell’insufficienza cardiaca lieve (II classe NYHA) .................................................... 649 La terapia dell’insufficienza cardiaca di grado intermedio (III classe NYHA) .............................. 650 La terapia dell’insufficienza cardiaca grave (IV classe NYHA) .................................................. 651 Terapia dell’edema polmonare acuto cardiogeno .............................................................. 653 Terapia dell’insufficienza cardiaca refrattaria ...... 655 Il problema del trattamento dei disturbi ritmo nel corso dell’insufficienza cardiaca ........ 658 XVIII INDICE GENERALE La terapia di risincronizzazione cardiaca .............. 659 Trapianto di cellule staminali nell’insufficienza cardiaca .................................................................... 659 Linee generali per la terapia farmacologica dell’insufficienza cardiaca .................................... 660 Appendice ............................................................................ 662 Linee guida su diagnosi e trattamento dell’insufficienza cardiaca congestizia ................ 662 16 • I DISTURBI DEL RITMO E DELLA CONDUZIONE DELL’ECCITAMENTO .......................... 669 (G. FINARDI, J. SALERNO-URIARTE) Definizione e concetti generali ........................................ 669 Sintomatologia generale .................................................... 670 Diagnostica elettrocardiografica generale ...................... 673 Eziopatogenesi .................................................................... 676 Disturbi del normale automatismo sinusale e della conduzione seno-atriale ................................................ 684 Tachicardia sinusale .................................................... 685 Bradicardia sinusale .................................................. 685 Arresto sinusale. Blocco senoatriale ...................... 686 Migrazione del segnapassi ........................................ 687 Disturbi della conduzione atrio-ventricolare ................ 688 Disturbi della conduzione intra-ventricolare dell’eccitamento ............................................................ 695 Battiti e ritmi ectopici ........................................................ 701 Extrasistoli .................................................................... 701 Battiti e ritmi di sostituzione .................................... 709 Ritmo giunzionale ...................................................... 709 Ritmo idioventricolare ................................................ 710 Dissociazione atrio-ventricolare .............................. 710 Parasistolia .................................................................. 712 17 • LE TACHICARDIE SOPRAVENTRICOLARI E VENTRICOLARI .... 717 (A. NAVA, B. MARTINI, B. BAUCE, S. CANNAS) Meccanismi cellulari elettrofisiologici alla base delle aritmie .............................................................................. 717 Automatismo .................................................................... 717 “Triggered activity” ........................................................ 718 Rientro .............................................................................. 719 Le tachicardie sopraventricolari ...................................... 720 Manifestazioni cliniche .................................................. 720 Aspetti ECG .................................................................... 721 La fibrillazione atriale .................................................... 722 Terapia .............................................................................. 722 Il flutter atriale ................................................................ 724 Terapia del flutter atriale ................................................ 724 La tachicardia da rientro intra-peri-nodale ................ 726 La tachicardia da rientro atrio-ventricolare ................ 728 La tachicardia reciprocante permanente .................... 729 La tachicardia atriale ...................................................... 730 La tachicardia giunzionale automatica ...................... 730 Terapia delle tachicardie parossistiche sopraventricolari .......................................................... 731 Le aritmie ventricolari ...................................................... 732 Basi strutturali ................................................................ 732 Criteri diagnostici generali ............................................ 733 Criteri clinici ................................................................ 733 Criteri elettrocardiografici ........................................ 734 Criteri elettrofisiologici ............................................ 736 Tachicardia da rientro branca a branca .................. 740 Tachicardia bidirezionale .......................................... 741 Ritmo Idioventricolare Accelerato (RIA) .............. 741 Tachicardia ventricolare iterativa ............................ 741 Tachicardia ventricolare polimorfa .......................... 742 Flutter ventricolare ...................................................... 744 Fibrillazione ventricolare .......................................... 744 Considerazioni terapeutiche ...................................... 744 18 • TERAPIA ELETTRICA E CHIRURGICA DELLE ARITMIE CARDIACHE .................................................. 749 (M. CHIMIENTI, S. BARBIERI, F. BRUNI, G. GALLONE) Pacemaker ........................................................................ 749 Indicazioni all’impianto ............................................ 749 Scelta del tipo di pacemaker .................................... 750 Il pacemaker biventricolare ...................................... 751 Il pacemaker antitachicardico .................................. 751 Follow-up del paziente portatore di pacemaker .... 751 Cardioversione elettrica transtoracica ........................ 752 Cardioversione elettrica endocavitaria a bassa energia .......................................................................... 752 Cardiovertitore-defibrillatore impiantabile (ICD) .... 752 Tecnologia .................................................................... 752 Indicazioni .................................................................... 753 Problemi ........................................................................ 753 Il defibrillatore atriale impiantabile ........................ 753 Ablazione .......................................................................... 754 Tecnica .......................................................................... 754 Radiofrequenza ........................................................ 754 Crioablazione .......................................................... 754 Laser .......................................................................... 754 Microonde ................................................................ 755 Ultrasuoni ................................................................ 755 Indicazioni e risultati .................................................. 755 Chirurgia .......................................................................... 756 19 • TERAPIA FARMACOLOGICA DELLE ARITMIE CARDIACHE .... 757 (M. CHIMIENTI, S. BARBIERI, F. BRUNI, G. GALLONE) Farmaci antiaritmici ........................................................ 757 Classificazione ............................................................ 757 Sicilian Gambit ............................................................ 759 Condotta terapeutica ...................................................... 759 INDICE GENERALE Riconoscimento dell’aritmia .................................... 760 Individuazione di fattori eziologici .......................... 760 Valutazione del contesto clinico .............................. 760 Valutazione dell’opportunità del trattamento ........ 760 Scelta del farmaco ...................................................... 760 Trattamento farmacologico delle principali aritmie 760 XIX Tachicardia sinusale .................................................... 761 Extrasistolia sopraventricolare .................................. 761 Extrasistolia ventricolare .......................................... 761 Tachicardia sopraventricolare .................................. 761 Fibrillazione e flutter atriale .................................... 761 Tachicardia ventricolare ............................................ 762 Contenuto del Tomo II 20 • ATEROSCLEROSI Coordinatore: R. De Caterina ANATOMIA PATOLOGICA ED EZIOPATOGENESI 29 • MALATTIE SPECIFICHE DEL MUSCOLO CARDIACO O CARDIOMIOPATIE SECONDARIE (M. MASSARO, E. SCODITTI, R. DE CATERINA) (A. VENCO, L. GUASTI, A. LORASCHI) MECCANISMI MOLECOLARI D’AZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE 30 • IPERTENSIONE ARTERIOSA (M. MASSARO, M.A. CARLUCCIO, G. BASTA, R. DE CATERINA) (C. DAL PALÙ, A.C. PESSINA, G.P. ROSSI) I FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE EPIDEMIOLOGIA E CLINICA 31 • IPOTENSIONE ARTERIOSA (M. MADONNA, R. DE CATERINA) (M. SARTORI, A.C. PESSINA) 21 • CARDIOPATIA ISCHEMICA 32 • LO SHOCK Coordinatore: R. De Caterina ANATOMIA PATOLOGICA DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA (R. FOGARI) (D. ANGELUCCI) FISIOPATOLOGIA DELL’ISCHEMIA MIOCARDICA 33 • CUORE POLMONARE CRONICO (IPERTENSIONI POLMONARI CRONICHE (R. DE CATERINA, F. CREA, G. LANZA, D. LAPENNA, M. ZIMARINO, P. CAMICI) (M. MORPURGO, F. FEDELE, D. VIZZA) LE SINDROMI CORONARICHE ACUTE 34 • CUORE POLMONARE ACUTO (M. ZIMARINO, R. DE CATERINA, F. IACHINI-BELLISARII) (M. MORPURGO) LA CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA (R. DE CATERINA, G. RENDA, F. IACHINI-BELLISARII, M. ZIMARINO) 35 • TRAUMI CARDIACI LA MORTE CARDIACA IMPROVVISA (A.M. GRANDE) (R. DE CATERINA, E. DI GIROLAMO, C. DI IORIO) 22 • ARRESTO CARDIACO 36 • TUMORI CARDIO-PERICARDICI PRIMITIVI (TCPP) (G. BRACCHETTI, C. RAPEZZI) (R. PANSINI, F. PORTALUPPI, G.C. PANSINI) 23 • ENDOCARDITE INFETTIVA 37 • PATOLOGIA E CLINICA DELLE CARDIOPATIE CONGENITE (A. BRUSCA, M. IMAZIO, E. CECCHI, R. TRINCHERO, L. CROCE) 24 • FEBBRE REUMATICA ACUTA (L. CROCE, A. LOMUSCIO, M.D. SORBO) 25 • VIZI VALVOLARI (E. MARNI, S. MANNARINO, G. CIOTTI) 38 • TERAPIA CHIRURGICA DELLE CARDIOPATIE CONGENITE (M. VIGANÒ, R. GAETA) VIZI AORTICI (F. ARRIGO, L. CROCE, M.D. SORBO) 39 • MALATTIE DEL PERICARDIO VIZI MITRALICI (R. FOGARI) (L. CROCE, G. ORETO, M.D. SORBO) VIZI TRICUSPIDALI 40 • CUORE ARTIFICIALE (M.D. SORBO, L. CROCE) (M. VIGANÒ, M. RINALDI) VIZI POLMONARI (L. CROCE, G. ORETO, M.D. SORBO) 41 • TRAPIANTO DI CUORE LE VALVULOPATIE NEL PAZIENTE ANZIANO (A.M. GRANDE, A.M. D’ARMINI, M. VIGANÒ) (M.D. SORBO) 26 • LE CARDIOMIOPATIE 42 • LA RIABILITAZIONE DEL CARDIOPATICO (G.M. BOFFA) (S. SCARDI, C. MAZZONE) 27 • CARDIOMIOPATIA IPETROFICA 43 • MALATTIE DELL’AORTA (P. STRITONI, C. CAVALLINI, O. TOTIS, P. MENEGHETTI, G. RENOSTO) (V. COSTANTINI) 28 • MIOCARDITI 44 • MALATTIE DEI VASI PERIFERICI (A. VENCO, L. GUASTI, A. LORASCHI) (G.G. NENCI, V. COSTANTINI)
