Lavoro di diploma di Fabian Schmalz SSMT, 2011.

Scintigrafia per la ricerca del
linfonodo sentinella
Fabian Schmalz
SSMT Locarno
Lavoro di diploma
Anno 2010-2011
Fabian Schmalz
Lavoro di diploma
anno 2010-2011
Abstract
Questo lavoro nasce da un interesse personale per il settore della
medicina nucleare e da un interesse del reparto stesso.
L’obiettivo che mi sono prefissato consiste nell’ottimizzare la
procedura della scintigrafia per la ricerca del linfonodo sentinella
(LNS) analizzandone le due patologie principali, considerando la
tecnica d’iniezione e la percentuale statistica della visualizzazione
del LNS nell’esame scintigrafico in pazienti oncologici dal 2008 al
2010.
Le due patologie principali sono il tumore alla mammella e il tumore
della pelle (melanoma). Solitamente si procede alla scintigrafia per
la ricerca del LNS in vista dell’operazione chirurgica.
I metodi utilizzati consistono in una raccolta dati riguardanti 191
pazienti con un tumore alla mammella e 51 pazienti con melanoma
che si sono sottoposti all’esame scintigrafico.
Per i pazienti con neoplasia mammaria viene analizzato dove si
riscontra il tumore, dove viene visualizzato il LNS e quanti conteggi
per secondo (cps) rileva il LNS.
Invece per i pazienti con melanoma vengono localizzati la malattia
e il/i LNS e viene misurata la grandezza della malattia.
Per quanto riguarda il tumore mammario i risultati ottenuti
permettono di affermare che la maggior parte delle neoplasie si
riscontra nel quadrante superiore esterno (QSE) della mammella di
sinistra. Il LNS viene visualizzato principalmente nel cavo ascellare
monolaterale. I pazienti giovani rilevano più cps medi in confronto ai
pazienti più anziani.
Per quanto riguarda il melanoma i risultati ottenuti permettono di
affermare che la maggior parte delle neoplasie si riscontra sul dorso
e a livello degli arti inferiori. Il LNS viene visualizzato principalmente
nel cavo ascellare e nella regione inguinale.
Nel 33.0% dei casi è possibile visualizzare un secondo LNS, un
terzo si osserva nel 5.9% dei casi. La grandezza della lesione varia
da 5.1 a 10.0 mm nella maggioranza dei pazienti.
Con questo lavoro posso affermare che alle pazienti in giovane età,
sottoposte all’esame scintigrafico, si potrebbe somministrare una
dose di radiofarmaco minore.
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Fabian Schmalz
Lavoro di diploma
anno 2010-2011
Indice
Abstract ....................................................................................................................... 2
Indice ........................................................................................................................... 3
Elenco abbreviazioni ................................................................................................... 6
1.0 Introduzione........................................................................................................... 7
1.1 Giustificazione e motivazioni ........................................................................... 7
2.0 Obiettivo ................................................................................................................ 8
3.0 Quadro teorico ....................................................................................................... 9
3.1 Tumore alla mammella.................................................................................... 9
3.1.1 Che cosa è il tumore alla mammella ........................................................ 9
3.1.2 La mammella ........................................................................................... 9
3.1.3 Diverse forme di tumore ......................................................................... 11
3.1.4 Patologie più frequenti ........................................................................... 11
3.1.5 Incidenza ............................................................................................... 11
3.2 Melanoma ..................................................................................................... 11
3.2.1 Che cosa è il cancro .............................................................................. 11
3.2.2 Benigno o maligno? ............................................................................... 11
3.2.3 Cause .................................................................................................... 12
3.2.4 Il melanoma ........................................................................................... 12
3.2.5 Diverse forme di tumore ......................................................................... 12
3.2.6 Le quattro forme di melanoma più frequenti .......................................... 12
3.2.7 Incidenza ............................................................................................... 13
3.3 Apparato linfatico .......................................................................................... 15
3.3.1 Generalità .............................................................................................. 15
3.3.2 Struttura del sistema linfonodale ............................................................ 15
3.3.3 Funzioni ................................................................................................. 15
3.3.4 Anatomia microscopica .......................................................................... 16
3.3.5 Forma e dimensione .............................................................................. 16
3.4 La scintigrafia ................................................................................................ 17
3.4.1 Che cosa è una scintigrafia .................................................................... 17
3.4.2 Perché si esegue la scintigrafia per la ricerca del LNS? ........................ 17
3.4.3 Nel passato ............................................................................................ 17
3.4.3.1 Tecnica con blu di metilene ............................................................ 17
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anno 2010-2011
3.4.4 Tecnica con sostanza radioattiva ........................................................... 18
3.4.5 L’esame ................................................................................................. 18
3.4.6 L’esecuzione .......................................................................................... 19
3.4.7 Modalità di somministrazione del radiofarmaco ..................................... 20
3.4.8 La gamma camera ................................................................................. 21
3.4.9 Apparecchio con la sonda collimata....................................................... 22
4.0 Ricerca ................................................................................................................ 24
4.1 Il tumore alla mammella ................................................................................ 24
4.1.1 Il tumore alla mammella incidenza internazionale 1998-2002 ............... 24
4.1.2 I tipi di tumori maligni più frequenti......................................................... 25
4.1.3 Il cancro alla mammella in Svizzera ....................................................... 25
4.1.4 Il cancro alla mammella in Ticino ........................................................... 26
4.2 Il melanoma .................................................................................................. 29
4.2.1 Il melanoma incidenza internazionale 1998-2002 .................................. 29
4.2.1 Evoluzione dell’incidenza e della mortalità ............................................. 30
5.0 Risultati e interpretazione dei dati ....................................................................... 31
5.1 Il tumore alla mammella ................................................................................ 31
5.1.1 Esami scintigrafici 2008-2010 ................................................................ 38
5.1.2 Regioni del carcinoma mammario.......................................................... 39
5.1.3 Regione del LNS .................................................................................... 40
5.1.4 Numero di conteggi del LNS .................................................................. 42
5.1.5 Esempi di immagini scintigrafiche .......................................................... 44
5.2 Il melanoma .................................................................................................. 46
5.2.1 Esami scintigrafici 2008-2010 ................................................................ 48
5.2.2 Regioni del melanoma ........................................................................... 49
5.2.3 Regioni del LNS ..................................................................................... 50
5.2.4 Grandezza della lesione ........................................................................ 52
5.2.5 Esempi di immagini scintigrafiche .......................................................... 53
6.0 Conclusioni .......................................................................................................... 55
6.1 Tumore alla mammella.................................................................................. 55
6.2 Melanoma ..................................................................................................... 55
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anno 2010-2011
7.0 Bibliografia........................................................................................................... 56
Libri ..................................................................................................................... 56
Siti internet .......................................................................................................... 56
Tumore alla mammella........................................................................................ 56
Melanoma ........................................................................................................... 57
Allegato 1 .................................................................................................................. 58
Fattori di rischio per il tumore alla mammella ...................................................... 58
Allegato 2 .................................................................................................................. 60
Stadi della malattia tumorale alla mammella ....................................................... 60
Sintesi della stadiazione...................................................................................... 61
Evoluzione .......................................................................................................... 61
Allegato 3 .................................................................................................................. 62
Stadi della malattia melanoma ............................................................................ 62
Evoluzione .......................................................................................................... 63
Allegato 4 .................................................................................................................. 64
Organizzazione generale della cute .................................................................... 64
Struttura della cute .............................................................................................. 64
Allegato 5 .................................................................................................................. 66
Il tubo fotomoltiplicatore ...................................................................................... 66
Allegato 6 .................................................................................................................. 67
Geometria dei collimatori .................................................................................... 67
Allegato 7 .................................................................................................................. 69
Generatore di radionuclidi 99Mo → 99mTc ............................................................ 69
Funzionamento ................................................................................................... 69
Allegato 8 .................................................................................................................. 71
Radiazioni, radiofarmaci e apparecchiature ........................................................ 71
Dose di radiazioni assorbite dal paziente ............................................................ 71
Che cosa è un radiofarmaco? ............................................................................. 71
Che cosa é il 99mTc?............................................................................................ 72
Apparecchiatura SPET........................................................................................ 72
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Elenco abbreviazioni
Abbreviazione
CA
Cps
Dx
18
FDG
KeV
LAO
LD
LN
LNS
nm
µm
MBq
MCi
MeV
P.e.
PET
P.i.
Q
QIE
QII
QSE
QSI
Reg
Sin
SPET
Sv
99m
Tc
ZP
Significato
Cavo ascellare
Conteggi per secondo
Destra
Fluoro desossiglucosio
Chilo elettron volt
Laterale anteriore obliqua
Lavoro di diploma
Linfonodo/ i
Linfonodo sentinella
Nanometri (n= nano: 10-9)
Micrometri (µ=micro: 10-6)
Mega Bequerel
Milli Curie
Mega elettron volt
Per esempio
Tomografia ad emissione di positroni
Post iniezione
Quadrante
Quadrante inferiore esterno
Quadrante inferiore interno
Quadrante superiore esterno
Quadrante superiore interno
Regione
Sinistra
Tomografia ad emissione di fotone singolo
Sievert
Tecnezio 99 metastabile
Zona periareolare
Tabella 1: abbreviazioni e significati
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anno 2010-2011
1.0 Introduzione
1.1 Giustificazione e motivazioni
Cosa mi ha spinto a svolgere un lavoro su questo argomento?
L’argomento del mio lavoro di diploma (LD) riguarda la scintigrafia per la ricerca del
linfonodo sentinella in pazienti oncologici con il tumore alla mammella o melanoma
(tumore della pelle).
Nella mia ricerca, che sarà suddivisa in parti, ho l'intenzione di esporre diversi casi di
visualizzazione del linfonodo sentinella (LNS) in pazienti oncologici: in particolare nei
pazienti con il tumore alla mammella o con il melanoma. La ricerca è utile anche al
fine di analizzare le due patologie per cui si esegue una linfoscintigrafia, per
approfondire il tipo di apparecchiatura utilizzata e per confrontare le tecniche
d’iniezione del radiofarmaco. Il LNS è il primo linfonodo, lungo le vie linfatiche, che
drena una massa tumorale. Il presupposto che rende di fondamentale importanza la
sua identificazione è che le cellule tumorali, quando migrano per via linfatica dal
tumore primario, seguono un percorso ben definito, passando dal primo linfonodo,
chiamato appunto linfonodo sentinella, ai successivi. Il LNS è visibile in un’indagine
scintigrafica effettuata con un tracciante radioattivo in grado di percorrere le esigue
vie linfatiche.
Il fattore principale che mi ha spinto ad intraprendere una ricerca nel settore della
medicina nucleare è stato il supporto del Dr. Giovanella, primario in medicina
nucleare all’Ospedale San Giovanni di Bellinzona, il quale mi ha proposto di
analizzare le dosi di radiofarmaco somministrate ai pazienti e i casi di visualizzazione
del LNS nell’esame scintigrafico.
Quello che mi ha spinto ad approfondire maggiormente questo tema, è stato il mio
profondo interesse per il settore della medicina nucleare e per le apparecchiature ad
alta tecnologia con le quali si svolge il mio lavoro. La tecnica scintigrafia mi ha
affascinato notevolmente perché è poco conosciuta, è diversa da tutte le altre
tecniche d’indagine scintigrafia e utilizza una tecnica d’iniezione del radiofarmaco
diversa dall’iniezione in vena, ordinariamente effettuata per gli altri esami scintigrafici
(scintigrafia cardiaca, ossea o altre ancora).
Durante la formazione di otto settimane che ho avuto la fortuna di svolgere all’OSG
di Bellinzona e all’ORL di Lugano nei reparti di medicina nucleare ho potuto assistere
a varie scintigrafie per la ricerca del LNS in pazienti oncologici con un tumore alla
mammella o con un melanoma.
Questo LD mi permette di mettere in pratica le conoscenze teoriche acquisite
durante il corso di formazione a scuola e di svilupparle in modo da poter trarne
profitto nella mia futura formazione professione. Allo stesso modo ho l’opportunità di
approfondire certi aspetti non trattati a livello scolastico che mi permetteranno di
crescere ulteriormente.
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anno 2010-2011
2.0 Obiettivo
L’obiettivo che mi ero prefissato inizialmente era di ottimizzare la procedura della
scintigrafia per la ricerca del linfonodo sentinella determinando la minima dose di
radiofarmaco necessaria.
In realtà il raggiungimento di questo obiettivo è molto difficile. La difficoltà maggiore
deriva dal fatto che la dose di radiofarmaco utilizzata per la tecnica scintigrafica
dipende dalla precisione dell’operatore nel prelievo del radiofarmaco stesso.
Pertanto, restando nell’ambito della tecnica scintigrafica, ho ridefinito il mio obiettivo
verso l’ottimizzazione della procedura della scintigrafia per la ricerca del linfonodo
sentinella analizzandone le due patologie principali, considerando la tecnica
d’iniezione e la percentuale statistica della visualizzazione del linfonodo sentinella
nell’esame scintigrafico in pazienti oncologici dal 2008 al 2010.
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3.0 Quadro teorico
3.1 Tumore alla mammella
3.1.1 Che cosa è il tumore alla mammella
Le mammelle sono posizionate nella regione anteriore del torace. La mammella è
costituita da un corpo ghiandolare, la ghiandola mammaria, formata da numerosi lobi
ghiandolari conoidi, a loro volta costituiti da strutture più piccole chiamate lobuli e da
tessuto adiposo. Questi lobuli sono uniti tra loro a formare i lobi. In una mammella vi
sono da 15 a 20 lobi. Il tumore alla mammella è una malattia potenzialmente grave
se non è individuata e curata per tempo. La neoplasia alla mammella è dovuta alla
moltiplicazione incontrollata di alcune cellule della ghiandola mammaria che si
trasformano in cellule maligne che hanno la capacità di staccarsi dal tessuto che le
ha generate per invadere i tessuti circostanti e, nel tempo, anche gli altri organi del
corpo. In teoria si possono formare tumori da tutti i tipi di tessuto della mammella, ma
i più frequenti nascono dalle cellule ghiandolari o da quelle che formano la parete dei
dotti galattofori, anche chiamati lattiferi.
3.1.2 La mammella
La mammella di una donna può essere idealmente suddivisa in quattro quadranti,
costituiti da due linee perpendicolari che si intersecano presso il capezzolo. La zona
centrale, comprendente il capezzolo, rappresenta la zona periareolare.
mammella destra
QSE
QSI
mammella sinistra
QSI
ZP
QIE
QSE
ZP
QII
QII
QIE
Figura 1: divisione della mammella in quadranti
Più nel dettaglio il tessuto della mammella è composto da:
 Una componente ghiandolare (15- 20 lobi), ognuno dei lobi ha uno sbocco verso
il capezzolo attraverso un dotto galattoforo.
 Una componente di tessuto adiposo, in cui sono inserite ed immerse le strutture
ghiandolari.
 Una struttura fibrosa di sostegno, che genera suddivisioni tra le diverse appendici
ghiandolari.
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La mammella dispone di un’irrorazione superficiale data dall’arteria toracica laterale,
un ramo dell’arteria ascellare, e di un’irrorazione interna data dall’arteria toracica
interna, ramo dell’arteria succlavia. Le vene invece fanno capo alla vena cefalica o
alla vena giugulare esterna. I vasi linfatici posteriori e laterali mettono capo ai
linfonodi ascellari, quelli mediali invece drenano nei linfonodi parasternali.
Figura 2: mammella in visione anteriore
Figura 3: mammella in visione laterale
1
2
__________________________
1, 2
Fonte: atlante di anatomia Netter
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3.1.3 Diverse forme di tumore
Le neoplasie alla mammella assumono aspetti macroscopici o microscopici in base al
tipo di tessuto da cui originano. I tumori alla mammella si possono dividere nel
seguente modo:
 Tumori epiteliali benigni: papilloma intraduttale, papillomatosi florida del
capezzolo e l’adenoma del capezzolo.
 Tumori epiteliali maligni: carcinoma duttale in situ (CDIS), carcinoma lobulare in
situ (CLIS) e il carcinoma papillare.
 Tumori stromali benigni: fibroadenoma.
 Tumori stromali maligni: tumore filloide e i vari sarcomi.
3.1.4 Patologie più frequenti
Lesioni benigne
Papillomi
Fibroadenomi
Lipomi
Cisti
Adenomi
Lesioni maligne
Carcinoma tubulare invasivo in situ
Carcinoma lobulare invasivo in situ
Carcinoma medullare
Carcinoma infiammatorio
Metastasi
Tabella 2: lesioni benigne e maligne
3.1.5 Incidenza
Il tumore alla mammella è la malattia oncologica più diffusa tra le donne. Ogni anno
in Svizzera a circa 5’300 donne, e a 40 uomini, viene diagnosticato un tumore alla
mammella. Il tumore alla mammella rappresenta il 25.0% di tutti i tumori che
colpiscono le donne. Per i fattori di rischio delle neoplasie mammarie vedi allegato 1.
3.2 Melanoma
3.2.1 Che cosa è il cancro
Cancro è il termine generico di uso comune con cui si indica una malattia tumorale
maligna. I tumori sono una degenerazione dei tessuti che può avere carattere
benigno o maligno. I tumori maligni che originano da tessuti epiteliali quali la pelle, la
mucosa o il tessuto ghiandolare, sono detti anche carcinomi.
3.2.2 Benigno o maligno?
I tumori benigni possono comprimere, ma non invadere i tessuti sani. I tumori maligni
invece infiltrano, quindi invadono i tessuti circostanti e li distruggono. Attraverso i vasi
linfatici e sanguigni le cellule cancerose possono, infatti, migrare nei linfonodi
prossimali e quindi in altri organi, dove possono formare delle metastasi.
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Tutto ha inizio nella cellula. I tessuti e gli organi del nostro corpo sono formati ma
milioni e milioni di cellule. Le cellule sono gli elementi di base del nostro corpo.
Nel nucleo di ogni cellula si trova il patrimonio ereditario costituito dal DNA.
Attraverso la divisione cellulare nascono in continuazione nuove cellule mentre
quelle vecchie muoiono. Solitamente una cellula sana si divide solo per il numero di
volte previsto dal patrimonio genetico. Questo può però subire un danno che altera il
meccanismo di divisione cellulare. Di solito l’organismo è in grado di porre riparo ai
danni subiti da una cellula. Ma se ciò non avviene la cellula fuori controllo che ha
subito una mutazione, si riproduce in maniera illimitata. Queste cellule fuori controllo
si aggregano e formano con il tempo un nodulo, il tumore.
3.2.3 Cause
In generale la causa di un tumore rimane ignota, sconosciuta. La struttura genetica di
una cellula può subire delle modifiche per caso, ma anche per il naturale processo
d’invecchiamento, per cause esterne (stile di vita, eccessiva esposizione alla luce
solare, fattori ambientali, sostanze nocive, alimentazione, ecc.) oppure, sebbene più
raramente, anche a causa di fattori ereditari.
3.2.4 Il melanoma
Il melanoma si presenta sotto diverse forme. Nei casi più frequenti si forma una
macchia da scura a nera, che può apparire piana o in rilievo, come un nodulo. Un
melanoma può presentarsi in qualsiasi parte del corpo, anche nella regione genitale
o talvolta sotto le unghie dei piedi o delle mani.
3.2.5 Diverse forme di tumore
Negli ultimi decenni il tasso di tumori cutanei è fortemente cresciuto: da una parte a
causa della più elevata aspettativa di vita, dall’altra in risposta ai mutati
comportamenti nel tempo libero (bagni di sole, attività sportive e altre attività all’aria
aperta). Il cancro della pelle è un termine generico che comprende diverse malattie
tumorali che nel linguaggio tecnico sono denominate in vario modo a dipendenza
della loro origine, cioè degli strati cutanei delle cellule in cui si formano. Il tumore
della pelle nero, detto anche melanoma maligno, si sviluppa a partire dai melanociti.
Ci sono anche tumori della pelle chiari, fra i più conosciuti: il basolioma, detto anche
carcinoma basocellulare, o lo spinolioma detto anche carcinoma spinocellulare.
3.2.6 Le quattro forme di melanoma più frequenti
1. Melanoma diffuso in superficie
2. Melanoma nodulare
3. Melanoma del tipo lentigo-maligna
4. Melanoma agro lentigginoso
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Lavoro di diploma
Figura 4: immagini di melanoma
anno 2010-2011
3
A dipendenza della forma tumorale, un melanoma si sviluppa sull’arco di diversi mesi
o anni. Se un tumore è ancora di piccole dimensioni e limitato all’epidermide, le
probabilità di guarigione sono maggiori. Se un melanoma penetra nel derma, le
cellule cancerose possono, attraverso i vasi linfatici, i linfonodi prossimali, o i vasi
sanguigni, raggiungere altri organi, in particolare polmoni, ossa, fegato, cervello, e
formarvi delle metastasi.
Nel melanoma esistono anche metastasi locali.
1. Metastasi in transito: si formano nella pelle tra il tumore e il più vicino linfonodo.
2. Metastasi satellite: si manifestano nel raggio di 2.0 cm attorno al tumore.
3. Micrometastasi: metastasi nei linfonodi da 0.2 a 2.0 mm di diametro.
4. Macrometastasi: metastasi nei linfonodi più grandi di 2.0 mm.
Per un approfondimento sulla cute, vedi allegato 4.
3.2.7 Incidenza
Nell’Europa centrale il basolioma è il tipo di tumore cutaneo nettamente più
frequente, lo spinolioma si trova al secondo posto. A livello internazionale la Svizzera
presenta uno dei tassi più elevati di nuovi casi di tumori della pelle. In Svizzera ogni
anno circa 15'000 persone si ammalano di un tumore della pelle. Nel 10.0% dei casi
(ca. 1'700 persone) si tratta di un melanoma.
I melanomi si manifestano soprattutto nelle persone oltre i 50 anni di età. Nel 90.0%
dei casi si tratta di un basolioma o di uno spinolioma.
Circa un terzo dei melanomi origina da una macchia pigmentata. Grazie alla
cosiddetta regola dell’ABCD si può determinare se una data macchia è innocua o
può essere sospetta.
_________________________________
3
Fonte: www.legacancro-ti.ch
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Figura 5: regola dell’ABCD
anno 2010-2011
4
__________________________
4
Fonte: www.legacancro-ti.ch
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3.3 Apparato linfatico
3.3.1 Generalità
L’apparato circolatorio linfatico provvede al drenaggio del liquido interstiziale
presente in organi e tessuti. É costituito da un sistema di vasi, di stazioni linfatiche e
di organi linfatici.
I vasi sono presenti in ogni organo o tessuto provvisto di vasi sanguigni. La loro sede
principale è il tessuto connettivo. Sono sprovvisti di vasi linfatici il sistema nervoso, le
cartilagini e la placenta con il cordone ombelicale.
Si suddividono in: capillari e reti di origine, precollettori linfatici, collettori linfatici,
tronchi linfatici e condotto toracico.
Non esiste, come nella circolazione sanguigna, un organo pompa. La linfa viene
propulsa in direzione centripeta dalla periferia grazie ai movimenti muscolari, alla
pressione esercitata sui capillari, alla pulsazione arteriosa e dalla presenza di valvole
antireflusso.
Le stazioni linfatiche sono rappresentate fondamentalmente dai linfonodi dislocati
lungo il percorso dei vasi linfatici. Possono essere microscopici e/o singoli, più grandi
e raggruppati o anche dei veri e propri linfocentri che drenano la linfa da estese
regioni corporee. Le principali localizzazioni dei linfonodi sono a livello della testa e
del collo, degli arti superiori, a livello toracico, addominale, pelvico e degli arti
inferiori. Gli organi linfatici ed emopoietici possono essere considerati in un unico
contesto, nonostante siano dislocati in sedi anche molto distanti tra loro. Hanno
differenze strutturali e funzioni specifiche. Essi sono il timo, la milza, il midollo osseo
rosso e i linfonodi. Inoltre appartengono all’apparato linfatico altri aggregati di tessuto
linfo-epiteliale come le tonsille, le placche di Peyer e l’appendice vermiforme.
3.3.2 Struttura del sistema linfonodale
I linfonodi sono parte del sistema linfatico del nostro corpo. Sono dei raggruppamenti
di tessuto linfatico disposti lungo le vie linfatiche. Nell’essere umano ci sono da 500 a
600 linfonodi distribuiti in tutto il corpo, con raggruppamenti importanti a livello del
collo, delle ascelle, del torace, dell’addome e dell’inguine.
Sono piccoli organi di dimensione variabile caratterizzati da una doppia circolazione,
una sanguigna e l’altra linfatica.
3.3.3 Funzioni
I linfonodi sono sede di numerosi linfociti, drenano e bloccano microrganismi e cellule
tumorali. I linfonodi funzionano come dei filtri. Sono in grado di raccogliere e poi
distruggere microorganismi come batteri e certi virus, grazie al loro filtro costituito da
un reticolo cosiddetto a nido d’ape. Questo reticolo è formato da tessuto connettivo
ricco di linfociti. Quando l’organismo combatte un agente estraneo, i linfociti si
moltiplicano rapidamente e danno luogo al loro caratteristico ingrossamento.
15
Fabian Schmalz
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3.3.4 Anatomia microscopica
Un linfonodo è costituito da una capsula connettivale esterna, formata da tessuto
connettivo fibroso, dalla quale setti o trabecole si dirigono radialmente all’interno.
Queste trabecole costituiscono una sorta d’impalcatura di sostegno e suddividono
l’organo in segmenti. All’interno troviamo una parte midollare. La parte corticale
esterna è costituita da linfociti B strettamente addensati e disposti in follicoli. La parte
midollare interna contiene anch’essa linfociti, ma in un numero più ristretto.
Attraverso la capsula, più precisamente attraverso l’ilo del linfonodo, entrano ed
escono i vari vasi sanguigni del linfonodo. I vasi linfatici invece si dividono in afferenti
ed efferenti. La linfa perfonde tutto il parenchima circolando in lacune e seni. I vasi
sanguigni si risolvono in reti capillari arterio-venose molto fitte in corrispondenza
della periferia del linfonodo.
3.3.5 Forma e dimensione
I linfonodi sono a forma di fagiolo e possono variare di dimensione da pochi
millimetri, che rappresenta il loro stato normale, a 1.0 o 2.0 cm nel loro stato
patologico. Si possono ingrossare in caso di tumore o infezione.
Figura 6: linfonodo
16
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3.4 La scintigrafia
3.4.1 Che cosa è una scintigrafia
La scintigrafia è un esame che viene effettuato nel reparto di medicina nucleare.
Questo particolare esame serve nella diagnosi di malattie oncologiche e non. La
scintigrafia si esegue tramite la somministrazione di un tracciante radioattivo. Questo
esame consente l'evidenziazione e l'accumulo del tracciante radioattivo nel tessuto
che si intende studiare. Tramite la gammacamera, un apparecchio per eseguire le
scintigrafie, si ha la possibilità di visualizzare l’accumulo del tracciante nel corpo del
paziente.
3.4.2 Perché si esegue la scintigrafia per la ricerca del LNS?
La scintigrafia linfonodale, è un esame da effettuare presso un centro di medicina
nucleare. Questo esame permette di localizzare il LNS. Da qualche tempo è noto che
le cellule tumorali quando migrano nel cavo ascellare seguono un percorso ben
preciso, passando dal primo linfonodo, chiamato linfonodo sentinella, ai successivi.
Le informazioni che si ottengono da questo esame sono di aiuto al medico chirurgo
per identificare, asportare e far analizzare il linfonodo.
La scintigrafia per la ricerca del LNS si suddivide in più parti consecutive:
somministrazione di un farmaco, attesa e acquisizione delle immagini scintigrafiche.
La scintigrafica per la ricerca del LNS è una tecnica usata per ridurre o evitare
l’asportazione di strutture linfonodali sane al paziente. Un tumore maligno può dare
luogo a metastasi che percorrono le vie linfatiche dove raggiungeranno i linfonodi. A
livello dei linfonodi queste metastasi vengono fermate, poiché i vasi all’interno dei
linfonodi sono di calibro troppo piccolo per permettere il passaggio di cellule tumorali.
In altre parole è eccezionale il caso che le cellule tumorali superino il linfonodo più
vicino per arrestarsi in uno più lontano.
Se il LNS è sano, è probabile che anche gli altri lo siano e perciò la loro asportazione
può essere evitata. Al contrario, quando il LNS presenta al proprio interno cellule
tumorali, è possibile che anche altri linfonodi siano malati e ed è perciò prudente
rimuoverli tutti.
3.4.3 Nel passato
In passato, se i linfonodi ascellari presentavano metastasi al loro interno, si
procedeva all’asportazione delle vie linfatiche e dei linfonodi di primo e secondo
ordine intorno alla mammella e nel cavo ascellare del paziente. Questa asportazione
delle vie linfatiche comportava un grave effetto collaterale per il paziente, l’edema al
braccio.
3.4.3.1 Tecnica con blu di metilene
Nel passato si usava un colorante, il blu di metilene, che veniva iniettato nel braccio
del paziente. Questo liquido è in grado di risalire le vie linfatiche e di fissarsi a livello
17
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dei linfonodi. Questa tecnica venne abbandonata perché mancava di precisione e
anche perché lasciava un segno blu importante e per lungo tempo sulla cute del
paziente.
3.4.4 Tecnica con sostanza radioattiva
Dal 1990 si esegue la scintigrafia per la ricerca del LNS con un radiofarmaco. Per la
scintigrafia si usa un tracciante radioattivo che segue il flusso linfatico per poi
raccogliersi nel LNS. Nel centro di medicina nucleare di Bellinzona si da una dose
standard di radiofarmaco pari a 20.0 MBq ad ogni paziente.
Questo tracciante ha le seguenti caratteristiche:
 È facilmente marcabile con 99mTc.
 É composto da aggregati di albumina, i nano colloidi.
 Questi nanocolloidi sono delle sferette microscopiche che hanno un diametro
massimo di 100 nm.
 Avendo un diametro così piccolo entrano facilmente all’interno delle esigue vie
linfatiche, al contrario del MAA (macro aggregati di albumina).
 I MAA presentano un diametro di 10-150 µm.
LNS
MAA
Nanocolloidi
T
Figura 7: MAA e Nanocolloidi
3.4.5 L’esame
L’esame scintigrafico per la ricerca del LNS é suddiviso in due parti. La prima parte si
basa sulla captazione, tramite la gammacamera, dei fotoni gamma provenienti dalla
sostanza radioattiva nel corpo del paziente. Questo apparecchio possiede dei cristalli
che sono in grado di generare dei fotoni di luce visibile (scintille) quando vengono
colpiti da fotoni gamma. Attraverso l’uso di fotomoltiplicatori questi impulsi luminosi
registrati dalla gammacamera vengono trasformati in impulsi elettrici e ricostruiti in
forma di immagini analogiche visualizzate sul monitor del computer. Viene quindi
rappresentata come immagine la distribuzione del radiofarmaco all'interno del corpo
del paziente nella regione del LNS.
18
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La seconda parte dell’esame scintigrafico avviene tramite un altro apparecchio più
piccolo. Questo apparecchio presenta una sonda collimata in grado di captare e
conteggiare i fotoni gamma emessi dal paziente in modo molto accurato.
Il paziente si sottopone all’esame scintigrafico prima dell’operazione chirurgica.
In effetti il chirurgo, durante l’operazione, toglierà sia il tumore sia il LNS del paziente.
Per localizzare il LNS, il chirurgo si avvale dello stesso apparecchio con la sonda
collimata, usata nella seconda parte della scintigrafia.
Figura 8: Immagine scintigrafica ricerca linfonodo sentinella
3.4.6 L’esecuzione
L'esame viene eseguito esclusivamente nei centri di medicina nucleare. Questi
hanno il permesso di utilizzo e somministrazione al paziente di sostanze radioattive
non sigillate. La radioattività contenuta nel radiofarmaco, anche se relativamente
esigua, espone il paziente a radiazioni ionizzanti. Non tutti gli esami scintigrafici
devono essere eseguiti a digiuno anzi, fatta eccezione per la PET (ingl: Positron
Emission Tomography.) con il tracciante 18FDG e alcuni esami mirati allo studio
dell'apparato digerente, la maggior parte delle scintigrafie possono essere eseguite
anche dopo l’assunzione di alimenti. Dopo l'iniezione endovenosa, o più raramente
sottocutanea, del tracciante è necessario attendere il tempo necessario per la
distribuzione del radiofarmaco nella regione d'interesse. Questo tempo può variare
da alcuni minuti a diverse ore a seconda del tipo di protocollo dell’esame. L’esame é
indolore se non per l'iniezione del tracciante radioattivo.
19
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3.4.7 Modalità di somministrazione del radiofarmaco
Ci sono tre modalità di somministrazione del radiofarmaco
1. Iniezione intratumorale
Si esegue un’iniezione nel tumore alla mammella della paziente.
Questo porta ad un problema: una buona parte di pazienti non visualizza il LNS,
perché intorno al tumore alla mammella, si crea spesso un’infiammazione e il
tracciante 99mTc nanocoll non è in grado di oltrepassare questo strato di tessuto
infiammato.
2. Un’iniezione intratumorale e 4 iniezioni peritumorali
Si eseguono un’iniezione nel tumore della mammella della paziente e 4 iniezioni
intorno al tumore.
Anche questa tecnica porta ad un problema: si ha una grande captazione a livello
delle iniezioni, e così una visualizzazione non ottimale del LNS.
3. Un’iniezione intradermica sovratumorale
Si esegue un’iniezione intradermica nella regione superiore al tumore, si crea così un
pomfo e si massaggia leggermente la zona dell’iniezione così da aiutare il tracciante
ad dirigersi nelle vie linfatiche.
Questa è la tecnica di maggior successo in quanto:
 Migrazione del radiofarmaco più rapida.
 Iniezione in un solo punto.
 Dolore minimo per la paziente.
 Tecnica affidabile per la visualizzazione del LNS.
Figura 9: tecnica d’iniezione del radiofarmaco
20
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3.4.8 La gamma camera
Figura 10: gammacamera
La gammacamera è l’apparecchiatura utilizzata nei centri di medicina nucleare per
l’acquisizione delle immagini scintigrafiche. Essa comprende un collimatore, un
cristallo, una matrice di tubi fotomoltiplicatori, dei circuiti elettronici e un calcolatore. Il
collimatore, che può essere di diverso tipo, consiste in una lastra formata da lamelle
di piombo. Posteriormente al collimatore troviamo il cristallo, che ha solitamente una
struttura a base di Ioduro di sodio attivato al Tallio. Questo cristallo è molto sensibile
all'umidità ambientale e deve essere per tal motivo protetto da uno strato di alluminio.
Solo i fotoni che viaggiano perpendicolarmente alle lamelle del collimatore possono
raggiungere il cristallo. I fotoni che hanno direzione non perpendicolare alle lamelle
verranno da esse assorbiti. Il cristallo cattura i fotoni gamma ed emette l’energia
assorbita sottoforma di lampi di luce (scintille), viene infatti anche chiamato cristallo a
scintillazione. L’intensità luminosa emessa dal cristallo è proporzionale all’energia
assorbita. Una matrice di tubi fotomoltiplicatori converte i lampi luminosi provenienti
dal cristallo, dopo averli amplificati, in segnali elettrici. Questi segnali vengono
impiegati per determinare l’energia del fotone e la sua localizzazione dell’interazione
con il cristallo. Il 99mTc, impiegato nella scintigrafia per la ricerca del LNS, è
caratterizzato da un’emissione gamma da 140 KeV. Il segnale raccolto viene quindi
digitalizzato e memorizzato nel sistema di acquisizione dei dati. Questo
procedimento serve per la creazione, l’elaborazione, l’analisi e la visualizzazione
21
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dell’immagine. L’insieme delle componenti della gammacamera che rilevano i fotoni
sono denominate teste. Le gammacamere possono essere dotate di una, due o tre
teste. I sistemi con due o più teste vengono impiegati per acquisire due o più
immagini contemporaneamente, e ridurre così il tempo di scansione.
Figura 11: sistema di acquisizione della gammacamera
3.4.9 Apparecchio con la sonda collimata
Dopo che si é localizzato il LNS con la gammacamera, si procede con un secondo
apparecchio, più piccolo. Questo apparecchio presenta una sonda collimata in grado
di captare e contare i raggi gamma emessi dalla sostanza radioattiva all’interno del
LNS con notevole precisione. La sonda collimata viene utilizzata per la localizzazione
più accurata e precisa del LNS.
Si posiziona la sonda nella regione ascellare della paziente e si cerca il LNS.
Questa sonda possiede una testa, la parte anteriore, in grado di percepire (contare) i
raggi gamma che derivano dal normale decadimento della sostanza radioattiva
all’interno del LNS della paziente. Questi conteggi vengono poi resi visibili sullo
schermo dell’apparecchio, il quale emette un suono d’intensità proporzionale al
numero di conteggi per secondo (cps) captati dalla sonda. Più questo suono è
elevato, più cps capta la sonda collimata, quindi più si è nelle vicinanze del LNS.
Un numero di cps elevato viene associato ad un abbondante quantità di 99mTc
localizzata in una zona, in questo caso all’interno del LNS.
22
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testa
Figura 12: apparecchio con la sonda collimata
È importante che con la sonda si localizzi con accuratezza il LNS cosicché il chirurgo
durante l’operazione alla quale è sottoposta la paziente, possa prelevare il tumore
mammario e il LNS. In effetti, anche il chirurgo utilizza l’apparecchio con la sonda
collimata per cercare e localizzare il LNS durante l’operazione.
Figura 13: apparecchio con la sonda collimata
23
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4.0 Ricerca
4.1 Il tumore alla mammella
4.1.1 Il tumore alla mammella incidenza internazionale 1998-2002
Figura 14: tumore alla mammella a livello mondiale
5
Ci sono importanti variazioni geografiche a livello mondiale per quanto riguarda la
neoplasia mammaria. Il Belgio, gli Stati Uniti (in particolare la popolazione bianca), i
paesi Bassi, la Francia, l’Italia e la Svizzera, presentano i tassi d’incidenza più
elevati. Il Sud est asiatico, il Giappone, la Cina, l’India e l’Africa settentrionale, hanno
al contrario, i tassi più bassi. A livello europeo i livelli più bassi si osservano in
Spagna, Portogallo ed Europa dell’Est.
In Svizzera, come negli Stati Uniti e in numerosi paesi europei, il numero di donne
colpite dal tumore alla mammella è recentemente diminuito, dopo decine d’anni di
aumenti. Questa diminuzione riguarda le donne nel periodo post-menopausa tra i 50
e i 69 anni. Essa è attribuita alla diminuzione dell’assunzione di HTS (ormonoterapia
sostitutiva), verificatasi dopo la pubblicazione, nel 2002, dei risultati di un vasto
studio clinico che dimostrava che questi ormoni aumentavano il rischio di tumore alla
mammella. Per contro si assiste ad un aumento dell’incidenza nelle donne sotto i 50
anni. L’incidenza è stabile nella donna oltre i 70 anni.
________________________
5
Fonte: Globocan 2002 (WHO / International Agency for Research on Cancer)
24
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4.1.2 I tipi di tumori maligni più frequenti
Uomini
Ca. alla prostata
Ca. al polmone
Ca. al colon
Melanoma maligno
Ca. alla vescica
%
29.6%
12.5%
11.3%
4.8%
4.6%
Donne
Ca. alla mammella
Ca. al colon
Ca. al polmone
Melanoma maligno
Ca. del corpo dell’utero
Tabella 3: tipi di tumori maligni più frequenti
%
31.9%
11.1%
7.6%
5.8%
5.4%
6
A livello mondiale, per l’uomo, nella scala dei tipi di tumori maligni più frequenti,
troviamo al 1° posto il cancro (ca.) alla prostata con una percentuale di quasi 30.0%,
seguito dal cancro al polmone e al colon con percentuali poco superiori al 10.0% per
entrambi. Il melanoma maligno rappresenta il 4.8% e viene posizionato al 4° posto,
seguito dal cancro alla vescica al 5° posto.
Per le donne invece troviamo al 1° posto il cancro alla mammella che rappresenta il
31.9% di tutte le malattie tumorali. Il cancro alla mammella è seguito dal cancro al
colon e al polmone, che si situano al 2° e rispettivamente al 3° posto. Al 4° posto,
come per gli uomini, troviamo il melanoma maligno che rappresenta circa il 6.0%
delle malattie tumorali della donna. Al 5° posto della scala troviamo il cancro
dell’utero con una percentuale poco inferiore al melanoma maligno.
Ogni anno in Svizzera vengono diagnosticate circa 35'000 malattie tumorali, e quasi
16'000 persone muoiono per una di queste neoplasie. Nel periodo 2003-2007 il
numero di nuovi casi di tumore è stimato intorno a circa 16'000 all’anno per le donne
e poco meno di 20'000 per gli uomini. Tra i 40 paesi europei , rispetto alla frequenza
di nuovi casi, nel 2008 la Svizzera occupava il 15° posto per le donne e il 16° posto
per gli uomini.
4.1.3 Il cancro alla mammella in Svizzera
Cancro alla mammella
Nuovi casi per anno (incidenza)
Percentuale in rapporto a tutti i nuovi
casi per anno
Decessi per anno (mortalità)
Percentuale in rapporto a tutti i
decessi annuali per anno
Uomini
38 (0.7%)
0.2%
Donne
5'244 (99.3%)
31.9%
Totale
5’282 (100%)
14.7%
7 (0.5%)
0.1%
1’331 (99.5%)
19.1%
1’338 (100%)
8.6%
Tabella 4: cancro della mammella in Svizzera
7
Come abbiamo visto il cancro alla mammella è il tumore più frequente nella donna.
Circa 5'200 donne ne sono colpite ogni anno in Svizzera. La neoplasia mammaria
rappresenta il 32.0% circa dei nuovi casi di tumore nella donna. Delle 5'244 donne
che si ammalano di tumore alla mammella, 1’331 muoiono a causa della malattia.
25
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4.1.4 Il cancro alla mammella in Ticino
nuovi casi
Nuovi casi di carcinoma alla mammella in Ticino
700
600
500
400
300
200
100
0
0-49 anni
50-69 anni
70+ anni
anno
8
Grafico 1: nuovi casi di carcinoma alla mammella in Ticino
In questo grafico si osserva che i nuovi casi di carcinoma alla mammella nel Canton
Ticino sono in aumento. Il picco massimo è raggiunto con circa 600 nuovi casi di
carcinoma alla mammella nel periodo 2003-2007, tra le donne di età compresa tra i
50 e 69 anni. Alla fine del 2007 il Ticino contava 328’580 abitanti, che
rappresentavano il 4.3% della popolazione della Svizzera. Il 52.0% dei ticinesi erano
donne, il 48.0% uomini. Quindi su circa 170’800 donne in Ticino a 1’320 viene
riscontrato un tumore alla mammella nel periodo 2003-2007.
nuovi casi
Incidenza carcinoma alla mammella nelle donne in Ticino
800
400
590
516
600
226
0-49 anni
462
391
50-69 anni
268
70+ anni
200
0
1998-2002
2003-2007
anno
Grafico 2: incidenza carcinoma alla mammella nelle donne in Ticino
9
Con questo grafico si vuole rappresentare in dettaglio l’incidenza del carcinoma alla
mammella nelle donne ticinesi nel periodo dal 1998 al 2007.
Negli anni 1998-2002 l’incidenza del carcinoma alla mammella aumenta. In effetti
1’133 donne sono affette dalla neoplasia alla mammella. Più colpite sono le donne
giovani tra i 50 e 69 anni. Questa fascia di età rappresenta il 45.5% dei nuovi casi di
26
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carcinoma alla mammella. Nel periodo 2003-2007 l’incidenza aumenta sempre più.
Di un totale di 1’320 donne a cui viene riscontrato un carcinoma alla mammella, il
45.0% circa è nella fascia di età tra i 50 e 69 anni, il 35.0% invece sono donne dai 70
anni in su. Le donne ticinesi in giovane età (0-49 anni) rappresentano il 20.0% dei
nuovi riscontri di carcinoma alla mammella.
In conclusione si può affermare che l’incidenza è aumentata sempre più negli anni.
Incidenza carcinoma alla mammella negli uomini in Ticino
6
5
nuovi casi
5
4
4
3
3
3
0-49 anni
2
50-69 anni
2
70+ anni
1
0
0
1998-2002
2003-2007
anno
10
Grafico 3: incidenza carcinoma alla mammella negli uomini in Ticino
Nel grafico 3 viene rappresentata nel dettaglio l’incidenza del carcinoma alla
mammella negli uomini ticinesi nel periodo dal 1998 al 2007. Sebbene il tumore alla
mammella sia una malattia prettamente del sesso femminile, anche l’uomo può
esserne colpito.
Nel grafico 3 si osserva che l’incidenza aumenta con l’aumentare dell’età. I casi di
carcinoma alla mammella nell’uomo nel periodo 1998-2002 erano 10, valore da non
trascurare assolutamente. La metà dei casi viene riscontrata negli uomini più anziani.
L’incidenza maggiore viene infatti osservata negli uomini con più di 70 anni.
Invece negli anni 2003-2007 nessuno tra gli uomini giovani è stato colpito dalla
malattia. Sono stati riscontrati però 7 casi di malattia tumorale alla mammella
nell’uomo con oltre 50 anni di età. Più precisamente: 3 casi dai 50-69 anni e 4 casi
dai 70 anni in su.
27
Fabian Schmalz
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Nuovi casi di carcinoma alla mammella in Ticino
20.0%
0-49 anni
35.0%
50-69 anni
70+ anni
45.0%
11
Grafico 4: nuovi casi di carcinoma alla mammella in Ticino
Con i dati raccolti si possono rappresentare i nuovi casi di carcinoma alla mammella
in Ticino nelle tre fasce d’età (0-49, 50-69 e 70+). Si osserva che la fascia d’età tra 049 anni presenta una percentuale del 20.0%. La fascia di età tra i 50-69 anni è la più
colpita con una percentuale del 45.0%. Invece la popolazione ticinese oltre i 70 anni
rappresenta il 35.0% dei nuovi casi. Più della metà (20.0%+45.0%), dei nuovi casi di
carcinoma alla mammella, vengono riscontrati nella popolazione giovane, con un’età
inferiore ai 70 anni.
__________________________
6-11
Fonte: Statistica dello stato annuale della popolazione (ESPOP), Ufficio federale di statistica
28
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4.2 Il melanoma
4.2.1 Il melanoma incidenza internazionale 1998-2002
Figura 15: melanoma a livello mondiale
12
La figura sopra è divisa in 2 parti. La parte sinistra indica l’incidenza a livello
mondiale del melanoma nelle donne. La parte destra invece indica l’incidenza a
livello mondiale del melanoma negli uomini. Per quanto riguarda il melanoma, ci
sono importanti variazioni geografiche in base al sesso della persona colpita.
Le donne che vivono in Australia, in Nuova Zelanda, in particolare in Svizzera, in
Scandinavia, nei Paesi Bassi e negli USA (bianchi) presentano i tassi d’incidenza più
elevati. Il Sud est asiatico, il Pakistan, il Nord Africa e l’India, hanno al contrario, i
tassi d’incidenza più bassi.
Se ci riferiamo alla parte destra della figura, quella rappresentante gli uomini, si può
vedere che in Australia, in Nuova Zelanda, in Svizzera, negli USA (bianchi) e in
Scandinavia, nazioni pressoché identiche come per le donne, presentano i tassi
d’incidenza più elevati. Cina, Giappone, Nord Africa e India rappresentano invece le
popolazioni meno colpite da melanoma.
La popolazione elvetica occupava il 2° posto per l’incidenza del melanoma sia per le
donne che per gli uomini a livello mondiale negli anni 1998-2002.
La International Agency for Research on Cancer pubblica ogni 5 anni i risultati delle
incidenze dei vari tumori a livello mondiale. Purtroppo alla stesura della mia ricerca
non sono in possesso dei dati riguardanti gli anni 2003-2007.
29
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4.2.1 Evoluzione dell’incidenza e della mortalità
Figura 16: evoluzione dell’incidenza e della mortalità del melanoma
13
Con questa figura, suddivisa in una parte sinistra riguardante le donne e una parte
destra riguardante gli uomini, viene rappresentata l’evoluzione dell’incidenza e della
mortalità a causa del melanoma secondo la classe di età nelle persone colpite da
questa malattia. Per le donne, con l’aumentare dell’età aumenta anche l’incidenza di
riscontrare una malattia della pelle in tutte e tre le fasce di età. Il tasso di mortalità
rimane invece costante.
Per gli uomini, allo stesso modo come per le donne, abbiamo un aumento
dell’incidenza con l’aumentare dell’età delle persone colpite. Nella parte destra della
figura si osserva una notevole quantità di persone colpite da melanoma nella fascia
di età dai 70 anni in su. Se negli uomini giovani, dai 20-49 anni, l’incidenza è
leggermente inferiore rispetto alle donne della stessa età, negli uomini più anziani
l’incidenza è assai più elevata che nelle donne della stessa età. Infatti, soprattutto
negli anni 2003-2007 si assiste ad un incremento notevole dell’incidenza di
riscontrare un melanoma negli uomini. Questo aumento nelle donne è meno
marcato.
Ogni anno vengono individuati in Svizzera circa 1'900 melanomi. Il melanoma
rappresenta il 6.0% dei nuovi casi di tumore nella donna e il 5.0% negli uomini.
Questa malattia è frequente fino all’età di 60 anni in ugual modo sia nella donna che
nell’uomo. In effetti, a partire da questa età colpisce circa due volte più
frequentemente l’uomo che la donna.
In conclusione anche per questa malattia, come nel caso della neoplasia mammaria,
il rischio di riscontrare un melanoma aumenta progressivamente con l’aumentare
dell’età.
__________________________
12-13
Fonte: Globocan 2002 (WHO / International Agency for Research on Cancer)
30
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anno 2010-2011
5.0 Risultati e interpretazione dei dati
5.1 Il tumore alla mammella
17.11.2010
11.11.2010
10.11.2010
04.11.2010
03.11.2010
28.10.2010
22.10.2010
18.10.2010
07.10.2010
06.10.2010
04.10.2010
01.10.2010
28.09.2010
22.09.2010
15.09.2010
08.09.2010
08.09.2010
08.09.2010
06.09.2010
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
QSE
QSE
tra i QS
QSE
QSI dx e QSE sin
tra i QS
QInfE
lesione bifocale mammella sin
QSI
QSI
ZP
QSI
QSE
QSE
giunzione dei QE
QSI
ZP
2 lesioni: tra i QInf e tra i QS
prolungamento ascellare mammella sin
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
400
1’100
100
dx 200/ sin 900
300
400
50
800
300
50
2’100
50
100
190
120
220
600
20
20
20
20
20+20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
Ulteriore/i LN
NP e NnonP
NnonP
NP
Dose (MBq)
Cps 30min p.i.
CA dx e sin
CA sin
CA dx
Regione LNS
Regione tumore
primario
Bilaterale
Sin
1961
1967
1941
1938
1948
1951
1943
1934
1920
1951
1930
1934
1971
1938
1944
1943
1945
1948
1969
Dx
Anno di nascita
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Data esame
Numero
Mammella
x
2x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
31
Fabian Schmalz
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
1927
1948
1937
1939
1959
1933
1927
1948
1970
1960
1943
1955
1925
1947
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1947
1956
1951
1959
1962
1942
1935
1967
1934
1939
1949
1951
1948
1942
1967
1941
1955
Lavoro di diploma
02.09.2010
01.09.2010
31.08.2010
25.08.2010
16.08.2010
05.08.2010
02.08.2010
28.07.2010
22.07.2010
20.07.2010
13.07.2010
07.07.2010
05.07.2010
28.06.2010
21.06.2010
17.06.2010
14.06.2010
10.06.2010
09.06.2010
07.06.2010
07.06.2010
26.05.2010
26.05.2010
25.05.2010
20.05.2010
19.05.2010
05.05.2010
29.04.2010
12.04.2010
12.04.2010
08.04.2010
07.04.2010
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confine QS
QE
ZP
QInfI
tra i QE
ZP
tra i QE
CA dx
giunzione dei 2 QS
QSE
QInfI
ZP inf centrale
ZP inf
QInfI
tra i QE in ZP
QSE
QSE
tra i Qinf
QSE
incrocio dei QS
ZP inf centrale
QSE
QSE
QSE
QSE
giunzione QE
tra i QE
tra i QE
ZP
QInfE
QSE
QSE
anno 2010-2011
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650
300
600
170
700
110
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120
350
400
180
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20
20
20
20
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2x
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2x
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x
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32
Fabian Schmalz
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1952
1929
1975
1947
1944
1947
1957
1945
1943
1967
1945
1939
1949
1938
1935
1951
1967
1939
1936
1949
1959
1939
1957
1933
Lavoro di diploma
06.04.2010
01.04.2010
09.03.2010
01.03.2010
24.02.2010
17.02.2010
11.02.2010
04.02.2010
03.02.2010
03.02.2010
21.01.2010
20.01.2010
20.01.2010
18.01.2010
13.01.2010
07.01.2010
29.12.2009
17.12.2009
14.12.2009
09.12.2009
09.12.2009
30.11.2009
19.11.2009
18.11.2009
10.11.2009
04.11.2009
02.11.2009
02.11.2009
22.10.2009
21.10.2009
21.10.2009
15.10.2009
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QSE bifocale (duplice lesione)
tra i QE
tra i QE
QSE
tra i QS
QSE
tra i QE
ZP
QSI
QSI
QSE
tra i QInt
ZP
2 lesioni QSE e tra i QS
tra i QS
2 lesioni QSI e QSE
QSE
QSE
QSE
tra i QS
QSE
QSE
QSE dx e QSE sin
ZP
QSE
ZP
tra i QE dx e tra QSE sin
tra i QInf
tra i QE
QInfI
ZP
QInfI dx e QInfI in ZP sin
anno 2010-2011
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130
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int 560/ est 700
700
2’000
1’400
100
1’550
1’000
300
700
400
1’300
230
380
700
400
50
300
350
dx 200/ sin 210
1’000
6’000
800
dx 120/ sin 180
170
720
400
1’800
dx 0/ sin 100
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20+20
20
20
20
20+20
20
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1965
1961
1951
1947
1951
1941
1941
1935
1949
1930
1932
1929
1950
1943
1934
1946
1943
1965
1957
1959
1945
1960
Lavoro di diploma
12.10.2009
07.10.2009
05.10.2009
05.10.2009
01.10.2009
30.09.2009
17.09.2009
15.09.2009
14.09.2009
10.09.2009
10.09.2009
09.09.2009
09.09.2009
04.09.2009
19.08.2009
17.08.2009
14.08.2009
11.08.2009
10.08.2009
06.08.2009
05.08.2009
29.07.2009
27.07.2009
23.07.2009
15.07.2009
09.07.2009
08.07.2009
06.07.2009
06.07.2009
03.07.2009
15.06.2009
08.06.2009
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QInfE
tra i QS
QSI
QSI
QInfE
Monof. (QInfE) dx, e bifoc. a sin QSI e E
tra i QS
tra i QS
tra i QE
ZP inf
QInfE
QSI
QSI
QSE
tra i QS
QInfI
QSE
QSE
QSE
ZP inf est
tra i QE
tra i QS
QSE dx e QSE sin
QSE
ZP sup
QSE
QSE
tra i QS
tra i QE
tra i QInf
QSE
QSE
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570
250
220
200
500
dx 250/ sin 340
150
1’300
140
900
130
160
600
200
350
600
60
360
25
100
dx 110/ sin 290
120
230
270
780
sup 370 / inf 2’200
200
300
1’200
20
20
20
20
20
20+20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20+20
20
20
20
20
20
20
20
20
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2x
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1943
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1925
1962
1940
1958
1950
1949
1930
1948
1959
1930
1945
1937
1945
1947
1946
1941
1941
1937
1937
1972
1972
Lavoro di diploma
18.05.2009
18.05.2009
04.05.2009
15.04.2009
14.04.2009
10.04.2009
08.04.2009
03.04.2009
01.04.2009
01.04.2009
30.03.2009
26.03.2009
26.03.2009
23.03.2009
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16.12.2008
16.12.2008
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20.10.2008
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QSE
QSE
QInfI
tra i QInf
tra i QE
tra i QS
tra i QInt
ZP
QSE
QInfI
QSE
QSE
QSE
QInfI
QSE
QSI in ZP
QSE
QInfE
tra i QInt
QSI
QSE
QSE
QSE
QSI
QSE
QSE
QSE
ZP
tra i QS
QInfI
tra i QE
tra i QS
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400
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900
1’000
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70
570
250
400
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1954
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1947
1933
1951
1933
1969
1941
1959
1938
1924
1947
1942
1958
1967
1961
1940
1963
1940
1949
1934
1970
1935
Lavoro di diploma
22.09.2008
17.09.2008
04.09.2008
01.09.2008
27.08.2008
25.08.2008
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06.08.2008
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23.06.2008
09.06.2008
04.06.2008
04.06.2008
03.06.2008
14.05.2008
13.05.2008
29.04.2008
25.04.2008
24.04.2008
24.04.2008
23.04.2008
17.04.2008
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tra i QS
QSE
tra i QS
QSE
QSE
QSE
QSE
tra i QS in ZP
QSI
tra i QS
tra i QInf
ZP sup
QSE
ZP
QSE
tra i QInf
QSE
ZP tra i Qinf
QSE
QSE
tra i QE
QSE
tra i QS
QSE
tra i QS
QSI
QSE
tra i QS
QSE dx e ZP sup. sin
tra i QS
QSE
QSI
anno 2010-2011
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200
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170
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230
100
300
300
2’400
3’000
700
1’000
dx 600/ sin 1’500
450
1’500
250
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20
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2x
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180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
1931
1936
1935
1947
1949
1937
1945
1952
1932
1950
1937
1949
Lavoro di diploma
09.04.2008
09.04.2008
20.03.2008
12.03.2008
12.03.2008
10.03.2008
05.03.2008
05.03.2008
04.02.2008
31.01.2008
31.01.2008
31.01.2008
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
ZP
QInfI
QSE
tra i QS
tra i QS
QInfE
QSE
tra i QS
tra i QInf
QSE dx e QSE sin
QSE
tra i QS
anno 2010-2011
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
500
50
300
370
700
620
330
170
dx100/ sin 700
800
850
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20+20
20
20
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Tabella 5: raccolta dati pazienti con tumore alla mammella
Legenda tabella tumore alla mammella
Abbreviazione
Significato
Bifoc
Bifocale
CA
Cavo ascellare
Cps
Conteggi per secondo
Dx
Destra
E
Esterno
I/ int
Interno
Inf
Inferiore
LN
Linfonodo/ i
LNS
Linfonodo/ i sentinella
MBq
Mega Bequerel
Monof
Monofocale
N
Nodulo
Abbreviazione
NnonP
NP
P.i.
QInfI
QInfE
QSI
QSE
Reg
S/ sup
Sin
ZP
Significato
Nodulo non palpabile
Nodulo palpabile
Post iniezione
Quadrante inferiore interno
Quadrante inferiore esterno
Quadrante superiore interno
Quadrante superiore esterno
Regione
Superiore
Sinistra
Zona periareolare
Tabella 6: legenda tumore alla mammella
37
Fabian Schmalz
Lavoro di diploma
anno 2010-2011
5.1.1 Esami scintigrafici 2008-2010
casi
Numero di esami scintigrafici per anno
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
43
39
39
28
26
24
5
2
2008
mammella destra
1
2009
mammella sinistra
2010
anno
mammelle bilaterali
Grafico 5: numero di esami scintigrafici per anno
Questo grafico rappresenta il numero di esami scintigrafici per la ricerca del LNS
effettuati nel reparto di medicina nucleare di Bellinzona dall’anno 2008 all’anno 2010.
Viene inoltre mostrata la localizzazione della neoplasia mammaria.
Nell’anno 2008 sono state eseguite 50 scintigrafie per la ricerca del LNS. 50 pazienti
donne si sono sottoposte a questo tipo di esame. Il carcinoma mammario si trovava
nella mammella destra in 24 pazienti, nella mammella di sinistra in 28 pazienti e 2
pazienti avevano addirittura due neoplasie, nella mammella destra e sinistra.
Nell’anno 2008 si ha una leggera maggioranza di trovare il carcinoma mammario
nella mammella di sinistra rispetto a quella destra. Le pazienti con due carcinomi
suddivisi nelle due mammelle rappresentano il 4.0% dei casi.
L’anno successivo, sono state eseguite un totale di 73 scintigrafie. Le donne che
hanno riscontrato due carcinomi sono state 5. Nel resto dei casi si osserva un’ugual
probabilità di trovare il carcinoma mammario nelle due mammelle. Se nell’anno 2008
si è riscontrata una leggera maggioranza di carcinoma nella mammella sinistra,
nell’anno 2009 si ha un’uguaglianza dei casi.
Se invece si analizza il grafico 5 per l’anno 2010, nel quale sono state effettuate un
totale di 68 esami, si vede una notevole maggioranza di trovare il carcinoma nella
mammella di sinistra. Questo conferma il risultato dell’anno 2008.
Nell’anno 2010 si sono presentate all’esame scintigrafico 67 donne e 1 uomo. In
quest’anno solamente una paziente ha rilevato due carcinomi, uno nella mammella di
destra e l’altro nella mammella di sinistra.
38
Fabian Schmalz
Lavoro di diploma
anno 2010-2011
5.1.2 Regioni del carcinoma mammario
Regioni del carcinoma mammario anno 2008-2010
4.1%
mammella dx
42.4%
mammella sin
mammelle bilaterali
53.5%
Grafico 6: regioni del carcinoma mammario
Il grafico 6 rappresenta in generale la percentuale delle regioni del carcinoma
mammario negli anni 2008-2010.
Se si sommano tutti e tre gli anni, si arriva ad una probabilità del 53.5% di trovare il
carcinoma nella mammella di sinistra, per la mammella destra si arriva ad una
percentuale di 42.4%, sensibilmente inferiore al 53.5% riguardante la mammella
sinistra. I pazienti che riscontrano due carcinomi, localizzati quindi nelle 2 mammelle,
rappresentano una piccola percentuale pari a 4.1%. Quindi come già visualizzato nel
grafico 5, ci sono più pazienti che presentano un carcinoma localizzato nella
mammella di sinistra rispetto alla mammella di destra.
Regioni del tumore primario nella mammella
19.0%
QSE
QSI
41.0%
7.0%
10.0%
QIE
QII
ZP
23.0%
Grafico 7: regioni del tumore primario nella mammella
39
Fabian Schmalz
Lavoro di diploma
anno 2010-2011
Oltre che suddividere la regione del carcinoma nella mammella destra o sinistra, si
può dividere la mammella in 5 regioni.
La mammella femminile presenta 2 quadranti superiori, 2 quadranti inferiori e una
zona periareolare intorno al capezzolo centrale. I quadranti superiori e inferiori si
dividono in esterno ed interno. Così abbiamo un quadrante superiore esterno, un
quadrante superiore interno, un quadrante inferiore esterno, un quadrante inferiore
interno e una zona periareolare per ogni mammella.
Nella mia ricerca ho analizzato dove si trovava il carcinoma della mammella
riferendomi alla sovracitata suddivisione delle mammelle in quadranti.
È risultato che la maggior parte delle neoplasie, il 60.0%, viene localizzata nei
quadranti superiori. Infatti la malattia si individua con una percentuale pari al 41.0%
nel quadrante superiore esterno mentre il quadrante superiore interno rappresenta il
19.0% dei casi. La malattia non è molto frequente nei due quadranti inferiori,
sommando le percentuali si raggiunge solamente un 17.0%. Invece la zona
periareolare rappresenta il 23.0% dei casi. In conclusione il quadrante più colpito è
quello superiore esterno, al secondo posto troviamo la zona periareolare, poi a
susseguirsi il quadrante superiore interno e i quadranti inferiori interno ed esterno.
mammella destra
mammella sinistra
Figura 17: regioni del carcinoma mammario
5.1.3 Regione del LNS
Nello studio fatto sulla neoplasia mammaria raramente è stato trovato più di un LNS.
Solamente in 2 pazienti, nell’anno 2010, è stato possibile visualizzare 2 LNS. Ci sono
inoltre state delle pazienti in cui è stato visualizzato un accumulo del radiofarmaco
anche in un LN contiguo al LNS. Questo era il caso di 33 pazienti. Ci sono stati dei
casi eccezionali nei quali oltre al LNS si sono visti 2 ulteriori LN, questo evento si è
verificato in 8 pazienti su 191.
40
Fabian Schmalz
Lavoro di diploma
anno 2010-2011
Regioni del LNS nel carcinoma mammario
4.0%
44.0%
52.0%
CA dx
CA sin
CA bilaterali
Grafico 8: regioni del LNS nel carcinoma mammario
Oltre ad aver analizzato la regione in cui si trova il carcinoma, nella mia ricerca ho
studiato dove si visualizzavano i LNS. Al contrario dello studio fatto sul melanoma, il
LNS nella malattia tumorale della mammella, si trova nella grande maggioranza dei
casi nel cavo ascellare (CA) destro o sinistro.
La somma dei 3 anni, porta una percentuale di 53.5% di trovare il carcinoma nella
mammella di sinistra, 42.4% nella mammella di destra e il 4.1% bilateralmente come
illustrato nel grafico 6; se si sommano le visualizzazioni dei LNS ci avviciniamo
notevolmente alle percentuali riscontrate nel grafico 6. In effetti il 52.0% dei casi
scintigrafici porta ad una visualizzazione del LNS nel CA sinistro, il 44.0% nel CA
destro e un 4.0% nei due cavi ascellari.
Questo risultato fa pensare che se la mammella sinistra presenta una neoplasia, il
LNS che verrà visualizzato sarà localizzato nel CA sinistro e non in quello destro.
Se invece una paziente presenta una neoplasia nella mammella di destra la
localizzazione del LNS sarà nelle vicinanze della neoplasia, nel CA destro.
Considerazione non sempre valida in pazienti con melanoma, come vedremo più
avanti.
41
Fabian Schmalz
Lavoro di diploma
anno 2010-2011
5.1.4 Numero di conteggi del LNS
Numero di conteggi dei pazienti
7000
6000
conteggi
5000
4000
3000
2000
1000
0
0
50
100
150
200
250
pazienti
Grafico 9: numero di conteggi dei pazienti
Analizzando i conteggi misurati dall’apparecchio con la sonda collimata si riscontrano
delle differenze che dipendono dal tipo di paziente. La sonda collimata posizionata in
zona ascellare, misura il numero di raggi gamma per secondo provenienti dal
decadimento della sostanza radioattiva iniettata al paziente nelle vicinanze della
neoplasia e raccolta nel LNS.
La maggior parte delle persone sottoposte alla scintigrafia per la ricerca del LNS
presenta un numero di conteggi per secondo (cps) inferiore a 1'000. Una paziente
sola ha portato uno smisurato numero di cps pari a 6'000 (in colore verde nel grafico
9). Questo è sicuramente un caso straordinario. Il numero minimo di cps si aggira
intorno a 25. Facendo una media dei conteggi, prendendo in considerazione le 190
pazienti donne e 1 uomo dal 2008-2010, si raggiunge il valore medio di circa 558 cps
come rappresentato dalla linea rossa nel grafico 9.
26 pazienti presentano dei cps maggiori o uguali a 1'000. Di cui 15 tra 1'000 e 1'500
cps, 4 tra 1'501 e 2'000 cps e le restanti 7 tra 2'001 e il massimo di 6'000 cps.
La sonda collimata ha rilevato 350 cps nel LNS dell’unico paziente uomo, dato
inferiore alla media di 558 cps.
42
Fabian Schmalz
Lavoro di diploma
anno 2010-2011
Conteggi medi in base all'età
1600
conteggi medi
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80 81-85 86-90
classi di età*
Grafico 10: conteggi medi in base all’età
* nota: ho dovuto rimuovere il caso di una paziente che rilevava 800 conteggi nella classe di età 91-95 anni.
Essendo l’unica paziente nella classe di età 91-95, presentava una media di 800 conteggi e avrebbe modificato
sensibilmente il grafico.
Il grafico 10 rappresenta in modo chiaro il numero di conteggi medi in rapporto all’età
dei pazienti. Sull’asse delle ascisse vengono rappresentate le età delle pazienti in
classi di 5 anni ognuna. Sull’asse delle ordinate si visualizzano i conteggi medi
rilevati dall’apparecchio con la sonda collimata. Ricordo che questi conteggi mi
indicano il numero di raggi gamma per secondo provenienti dal decadimento della
sostanza radioattiva raccolta nel LNS.
Questo grafico mostra che le pazienti giovani presentano generalmente un numero
medio di conteggi più elevato delle pazienti più anziane. Le donne di età compresa
tra i 36 e 40 anni, presentano un numero di cps medi pari a 1’354.3.
Questo numero di conteggi è significativo, se si pensa che riporta la media
matematica delle pazienti in quella fascia di età. Più l’età aumenta, più diminuisce il
numero di cps medi, con un’eccezione rappresentata dalle pazienti in età 71-75 che
portano ad un valore di 541.3 cps medi. Tra i 71 e 75 anni ci sono state 22 pazienti
che si sono sottoposte alla scintigrafia per la ricerca del LNS, e una paziente ha
portato 3'000 cps, per questo fatto si visualizza un picco nel grafico 10.
Si potrebbe quindi optare per la somministrazione di una dose minore di
radiofarmaco per le pazienti in giovane età.
43
Fabian Schmalz
Lavoro di diploma
anno 2010-2011
5.1.5 Esempi di immagini scintigrafiche
Figura 18: immagine scintigrafica
Immagine scintigrafica di una paziente in cui sono stati rilevati 600 cps con una
lesione a livello del QSE della mammella destra e un LNS nel CA destro.
Figura 19: immagine scintigrafica
Immagine scintigrafica di una paziente in cui sono stati rilevati 25 cps con una
lesione a livello del QSE della mammella destra e un LNS nel CA destro.
44
Fabian Schmalz
Lavoro di diploma
anno 2010-2011
Figura 20: immagine scintigrafica
Immagine scintigrafica di una paziente in cui sono stati rilevati 2’500 cps con una
lesione a livello del QSE della mammella sinistra e un LNS nel CA sinistro.
Figura 21: immagine scintigrafica
Immagine scintigrafica che visualizza le vie linfatiche di una paziente in cui sono stati
rilevati 900 cps con una lesione a livello del QSI della mammella sinistra e un LNS
nel CA sinistro.
45
Fabian Schmalz
Lavoro di diploma
anno 2010-2011
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
14
15
16
17
18
19
20
21
x
x
x
x
x
x
x
x
1932
1960
1929
1966
1935
1929
1959
1944
1951
1935
09.08.2010
08.07.2010
02.07.2010
01.07.2010
25.06.2010
09.06.2010
02.06.2010
25.05.2010
18.05.2010
04.05.2010
polpastrello 3 dito mano dx
reg. fianco dx
terzo medio antero-lat gamba sin
terzo medio lat coscia sin
terzo distale gamba dx
ca vulvare reg. perineale
reg. interscapolare sin
reg. scapola dx
reg. retroscapolare sin
reg. glutea centrale dx
1936 30.03.2010 terzo medio gamba dx
3 LNS reg. inguinale dx
1969
1943
1983
1975
1945
1937
1938
reg. ascellare sin
2 LNS reg. pettorale e ascellare sin
2 LNS CA dx e sin
CA dx
reg. inguinale dx
2 LNS reg. inguinale
reg. ascellare dx
17.03.2010
10.03.2010
09.03.2010
22.12.2009
16.12.2009
30.10.2009
29.10.2009
faccia mediale braccio sin
reg. fianco sin
reg. dorso inf dx
acromio claveare dx
ca vulvare dx (grande labbro)
ca vulvare commissura post
reg. scapolare dx (angolo inf)
20
20
1. 150/ 2. 120
20
x
300
1’000
250
850
650
dx 250/ sin 600
sup 50/ inf 220
400
150
1’500
sup 360/
inf 480-500
200
pett 600/ asc 800
dx 3’900/ sin 1’400
300
200
dx 250/ sin 220
2200
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
x
20
20
20
20
20
20
20
20
Grandezza lesione
1941 10.08.2010 padiglione auricolare sin
dx 300/ sin 880
1’500
Quantità LNS
x
Ulteriore/i LN
3
2 LNS reg. latero cervicale sup
reg. ascellare sin
2 LNS 1. reg. retro angolo mandibola
e 2. sovra claveare
reg. ascellare dx
CA dx
reg. inguinale sin
reg. inguinale sin
reg. inguinale dx
2 LNS reg. inguinale bilaterale
2 LNS reg. ascellare sin
reg. ascellare dx
reg. ascellare sin
reg. inguinale dx
Dose (MBq)
1939 09.09.2010 reg. frontale
1966 23.08.2010 reg. dorsale sup sin
Cps rilevati
30min p.i.
x
x
Regione LNS
Regione tumore
primario
Data esame
M
1
2
F
Numero
Anno di nascita
5.2 Il melanoma
2
10.0 mm
-
2
-
2
2
1.0 mm
7.0x7.0 mm
28.0x22.0 mm
13.0x9.0 mm
20.0x8.0 mm
-
3
-
x
2x
2
2
2
10.0x9.0 mm
18.0x8.0 mm
30.0 mm
-
46
Fabian Schmalz
x
Lavoro di diploma
22
23
x
1967 13.10.2009 superficie ant coscia dx
1970 16.09.2009 reg. dorso sup cervicale dx
24
x
1931 16.09.2009 reg. interscapolare sup
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
x
1966
1946
1935
1941
1937
1960
1927
1948
1940
1943
1965
1967
1928
1947
1971
1964
1949
1942
1968
1962
1968
1936
1972
1942
1934
1948
1940
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
02.09.2009
18.08.2009
30.06.2009
11.05.2009
15.04.2009
09.04.2009
02.04.2009
31.03.2009
23.03.2009
23.03.2009
17.03.2009
17.02.2009
01.12.2008
24.11.2008
23.10.2008
10.09.2008
19.08.2008
30.07.2008
09.07.2008
25.06.2008
10.06.2008
27.05.2008
14.05.2008
09.04.2008
27.02.2008
05.02.2008
03.01.2008
reg. dorsale sin
terzo distale coscia sin
reg. plantare piede sin
piccolo labbro sin, vulva
reg. dorsale sup dx
reg. angolomandibolare sin
terzo prox coscia dx
reg. spalla sin
reg. calcaneo post dx
reg. scapolare dx
reg. addominale inf dx
reg. sovrascapolare sin
grande labbro sin vulva
reg. infra scapolare dx
terzo prox braccio sin
reg. retroscapolare sin
reg. dorsale dx (fianco)
reg. glutea inf sin
reg. dorso retroscapolare dx
radice del braccio dx
reg. emitorace ant dx
reg. mediale terzo sup coscia sin
reg. patella dx
reg. ant tratto prox gamba dx
dorso reg. centrale inf
reg. interscapolare
reg. mediale gamba dx
2 LNS reg. crurale e inguinale
reg. ascellare dx
3 LNS: 1.CA dx, 2. CA sin,
3.basocervicale dx
reg. ascellare sin
2 LNS reg. inguinale sin
reg. inguinale sin
2 LNS reg. inguinale sin
reg. ascellare dx
reg. latero cervicale sup
3 LNS reg. inguino-crurale
reg. ascellare sin
2 LNS cavo popliteo dx, reg. ing. dx
2 LNS CA dx sin
reg. inguinale dx
reg. ascellare sin
1 LNS reg. inguinale sin
2 LNS CA dx
2LNS CA sin
reg. ascellare sin
reg. dorsale dx
reg. inguinale sin
CA dx
reg. ascellare dx
CA dx
reg. inguinale sin
reg. inguinale dx
2 LNS inguinali dx
CA sin
reg. ascellare bilaterale
2 LNS, cavo popliteo dx, reg. ing. dx
anno 2010-2011
cru 150/ ing 50
1’400
1. 1’400/ 2. 120/
3. 80
1’500
sup 600/ inf 200
400
sup 680/ inf 560
1’200
170
media 50-70
180
pop 300/ ing 300
dx 900/ sin 200
1’000
380
1’300
1’400
sup 500/ inf 200
1’600
1’200
180
360
450
1’070
1’800
500
sup 300/ inf 450
630
dx 360/ sin 610
pop 30/ ing 100
20
20
2
6.0 mm
-
20
3
10.0 mm
20
80
20
20
20
20
20
20+20
20
20
20
20
20+20
20
20
20
20
20
20
20
20+20
50
20
20
20
20+20
80
2
2
3
x
2
2
2
2
x
x
2
2
2
13.0 mm
40.0 mm
10.0 mm
10.0 mm
10.0x18.0 mm
10.0 mm
10.0 mm
7.0x5.0 mm
6.0 mm
10.0 mm
2.0 mm
30.0x10.0 mm
3.0 mm
20.0x7.0 mm
20.0 mm
20.0 mm
8.0 mm
Tabella 7: raccolta dati pazienti con melanoma
47
Fabian Schmalz
Lavoro di diploma
Legenda tabella melanoma
Abbreviazione Significato
Ant
Anteriore
Ca.
Carcinoma
CA
Cavo ascellare
Cps
Conteggi per secondo
Dx
Destra
E
Esterno
F
Sesso femminile
I/ int
Interno
Inf
Inferiore
anno 2010-2011
Abbreviazione
Ing
Lat
LN
LNS
M
p.i.
Post
Prox
Reg.
Significato
Inguinale
Laterale
Linfonodo/ i
Linfonodo/ i sentinella
Sesso maschile
Post iniezione
Posteriore
Prossimale
Regione
Tabella 8: legenda melanoma
5.2.1 Esami scintigrafici 2008-2010
Numero di esami scintigrafici per anno
12
11
numero pazienti
10
10
9
8
8
7
6
6
uomini
4
donne
2
0
2008
2009
2010
anno
Grafico 11: numero di esami scintigrafici per anno
Questo grafico rappresenta il numero di esami scintigrafici per la ricerca del LNS in
pazienti con melanoma effettuati nel reparto di medicina nucleare di Bellinzona
dall’anno 2008 all’anno 2010.
Contrariamente alla neoplasia della mammella, che è prettamente una malattia del
sesso femminile (190 pazienti donne e 1 uomo), il melanoma è una malattia che può
colpire sia donne che uomini. Nel grafico 11, che rappresenta il numero di pazienti
con melanoma per anno, viene mostrato un numero inferiore di esami all’anno
rispetto ai pazienti con neoplasia mammaria. Il numero totale di esami scintigrafici di
pazienti con melanoma è 51. Dal grafico 11 si osserva che negli anni 2008 e 2009 il
numero di pazienti uomini era lievemente inferiore alla quantità di pazienti donne.
Infatti nel 2008 si sono sottoposti alla scintigrafia 7 uomini e 8 donne.
L’anno successivo, sono state eseguite un totale di 19 scintigrafie per pazienti con
melanoma di cui 9 uomini e 10 donne.
48
Fabian Schmalz
Lavoro di diploma
anno 2010-2011
Nel 2010 invece 11 uomini e solamente 6 donne con rispettive percentuali di 64.7%
per gli uomini e 35.3% per le donne. Se si sommano tutti e tre gli anni, si raggiunge
una percentuale di 52.9% di pazienti uomini e 47.1% di pazienti donne.
5.2.2 Regioni del melanoma
Regioni corporee del melanoma
1.9%
5.9%
testa
25.5%
torace
dorso
35.3%
fianchi e glutei
vulva
9.8%
arti superiori
arti inferiori
9.8%
7.8%
Grafico 12: regioni corporee del melanoma
Con la raccolta dati si è riusciti a visualizzare il melanoma in diverse regioni corporee
dei pazienti. Nel grafico 12 si rappresentano le regioni corporee suddivise in colori
differenti. Il corpo viene suddiviso in 7 regioni. Partendo superiormente dalla testa,
torace, dorso, fianchi e glutei, regione vulvare per le donne, arti superiori e arti
inferiori. La superficie delle regioni non è regolare, ci sono regioni con superficie
maggiore di altre. L’importanza della suddivisione deriva dal dover raggruppare le
malattie presenti nelle diverse regioni corporee.
Il 5.9% dei pazienti mostrava una neoplasia a livello della testa. Se si considera che il
torace è una regione con ampia superficie, ma poco colpita da melanoma, non si può
dire lo stesso per il dorso, il quale rappresenta la zona più colpita da melanoma. 18
pazienti sui 51 totali presenta la neoplasia nella regione dorsale. Questo viene
riscontrato nel 35.3% dei casi. Fianchi, glutei e vulva sono colpiti da melanoma nel
17.6% (7.8%+9.8%) dei casi. Gli arti superiori non presentano frequentemente la
malattia, gli arti inferiori invece sono spesso sede di neoplasia. Dopo la regione del
dorso la parte più colpita è rappresentata appunto dagli arti inferiori con una
percentuale del 25.5%. La regione del dorso e degli arti inferiori rappresentano
insieme il 60.8% dei casi. Nei pazienti donna non bisogna assolutamente trascurare
il 9.8% di melanoma a livello della zona genitale.
49
Fabian Schmalz
Lavoro di diploma
anno 2010-2011
5.2.3 Regioni del LNS
Regioni corporee del LNS nel melanoma
3.3% 3.3%
4.9%
4.9%
21.3%
16.4%
19.7%
18.0%
4.9%
1.6%
cervicale
CA dx
CA sin
CA bilaterali
regione toracale
regione dorsale
regione inguinale dx
regione inguinale sin
reg. inguinale bilaterale
cavo politeo dx
regione crurale dx
1.6%
Grafico 13: regioni corporee del LNS
Oltre ad aver analizzato la regione della malattia neoplastica, viene studiata la
localizzazione dei LNS. Al contrario dello studio fatto sulla neoplasia mammaria,
dove il LNS si trovava nel cavo ascellare destro o sinistro, per la neoplasia della pelle
si hanno varie regioni di localizzazione del o dei LNS.
Nel grafico 13 sono rappresentate tutte le regioni di visualizzazione del LNS nei
pazienti sottoposti alla linfoscintigrafia. In questo grafico risaltano le regioni di colore
giallo, che rappresentano il CA destro, CA sinistro e entrambi i cavi ascellari.
Melanomi nella regione della testa presentano spesso LNS nella regione cervicale
del collo. Melanomi invece localizzati sul dorso, raramente presentano dei LNS sul
dorso, ma questi sono visualizzati maggiormente a livello del CA monolaterale. In
caso di melanomi a livello di fianchi, glutei e vulva, i LNS che si visualizzano sono
vicini al tumore, quindi nelle zone inguinali destre o sinistre.
Per melanomi presenti negli arti inferiori i LNS si situano nella maggior parte dei casi
a livello inguinale, popliteo, quindi nella regione del ginocchio o, più in basso, nella
regione crurale (a livello della gamba stessa).
In conclusione il LNS o i LNS che vengono visualizzati sono situati maggiormente nel
CA destro con un valore di 21.3%, nel CA sinistro con un valore di 19.7% e in
entrambi i cavi ascellari per il 4.9% dei pazienti, seguiti dalle regioni inguinali destra e
sinistra o bilateralmente con un complessivo 39.3%.
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Fabian Schmalz
Lavoro di diploma
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Nello studio fatto sulla neoplasia mammaria la possibilità di trovare un solo LNS è il
risultato della maggior parte dei casi. Solamente 2 pazienti hanno fatto visualizzare 2
LNS. Un numero notevole di pazienti, ha visualizzato una raccolta di radiofarmaco
anche in un LN contiguo (non LNS), lungo la stessa via di drenaggio linfatico della
sede del LNS. Ci sono stati dei casi eccezionali nei quali oltre al LNS si sono visti 2
ulteriori LN, questo evento si è riscontrato in ben 8 pazienti.
Visualizzazione di ulteriori linfonodi
11.8%
2.0%
1 ulteriore LN
2 ulteriori LN
nessun ulteriore LN
86.2%
Grafico 14: visualizzazione di ulteriori linfonodi
Nei pazienti con melanoma della pelle la probabilità di localizzare ulteriori LN è più
elevata. Infatti, nell’11.8% dei pazienti oltre alla localizzazione del LNS si è potuta
osservare una raccolta di radiofarmaco in un LN contiguo. Nel 2.0% dei casi
addirittura due LN contigui lungo la stessa via di drenaggio linfatico. Nella
maggioranza dei pazienti, pari all’86.2%, non è stato visualizzato nessun ulteriore
LN. Ricordo che si sta parlando di linfonodi (LN) e non di LNS.
Visualizzazione di ulteriori LNS
5.9%
1 LNS
33.3%
60.8%
2 LNS
3 LNS
Grafico 15: visualizzazione di ulteriori LNS
51
Fabian Schmalz
Lavoro di diploma
anno 2010-2011
Nel caso particolare del melanoma, come abbiamo visto, la probabilità di localizzare
ulteriori LN è più elevata in confronto alla neoplasia della mammella.
Nello studio sul melanoma oltre ad aver trovato pazienti che presentano dei LN
contigui sulla stessa via di drenaggio linfatico, l’eventualità di trovare LNS plurimi non
è rara. La maggior parte dei pazienti, come ci si aspettava, presenta un LNS
soltanto, tuttavia un inaspettato 33.3% dei pazienti sottoposti all’esame scintigrafico
ha presentato 2 LNS, in alcuni casi 2 LNS nella stessa regione corporea, per
esempio nella regione inguinale. Trovare 2 LNS nella stessa regione corporea è più
frequente che trovarne 2 in due regioni diverse, come per esempio un LNS nella
regione inguinale e un altro in un'altra regione corporea più lontana.
Nel 5.9% dei pazienti con melanoma è stata possibile l’identificazione di 3 LNS.
Questo era il caso di 2 pazienti con una lesione maligna a livello della coscia e di una
paziente con un melanoma del dorso. I 2 pazienti con la neoplasia a livello della
coscia presentavano 3 LNS nella regione inguinale. Invece i LNS della paziente con
una lesione a livello interscapolare nel dorso superiore sono stati localizzati a livello
del CA destro, a livello del CA sinistro e nella regione baso-cervicale destra.
5.2.4 Grandezza della lesione
Grandezza della lesione
3.2%
9.7%
16.1%
0.1- 5.0 mm
5.1- 10.0 mm
10.1- 15.0 mm
19.4%
15.1- 20.0 mm
9.7%
41.9%
25.1- 30.0 mm
>30.0 mm
Grafico 16: grandezza della lesione melanoma
* nota1: totale dei pazienti con misurazione della lesione= 31
* nota 2: nessun paziente con lesione tra 21.1- 25.0 mm
Con i dati raccolti sui 51 pazienti affetti da melanoma, è stata anche studiata la
grandezza della lesione. Si è suddivisa la lesione in sei gruppi.
Il 41.9% dei pazienti presenta una lesione di 5.1- 10.0 mm.
Una lesione di piccole dimensioni, inferiore o uguale a 5.0 mm si riscontra nel 16.1%
dei casi. Una lesione di 10.1- 15.0 mm o di 25.1- 30.0 mm non è così frequente.
52
Fabian Schmalz
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Invece una lesione di 15.1- 20.0 mm viene osservata nel 19.4% dei pazienti
sottoposti alla linfoscintigrafia per la ricerca del LNS. Lesioni grandi, quindi oltre i
30.0 mm, sono abbastanza rare.
5.2.5 Esempi di immagini scintigrafiche
Figura 22: immagine scintigrafica
Immagine scintigrafica di una paziente in cui sono stati rilevati 850 cps con una
lesione a livello del terzo medio laterale della coscia sinistra, e un LNS a livello
inguinale sinistro.
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Figura 23: immagine scintigrafica
Immagine scintigrafica di una paziente con una lesione a livello vulvare, con due LNS
a livello inguinale bilaterale che mostrano valori di 250 cps a destra e di 600 cps a
sinistra.
LNS 1
LNS 2
Figura 24: immagine scintigrafica
Immagine scintigrafica di un paziente con una lesione a livello dorsale, con due LNS
nei CA bilaterali, che mostrano valori di 3’900 cps a destra e di 1’400 cps a sinistra.
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Fabian Schmalz
Lavoro di diploma
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6.0 Conclusioni
Con ciò termino il mio lavoro e trovo opportuno stilare delle riflessioni a riguardo di
quanto visto ed eseguire un bilancio finale.
Vorrei prima di tutto ricordare l’obiettivo del mio lavoro, ovvero: l’ottimizzazione della
procedura della scintigrafia per la ricerca del linfonodo sentinella analizzandone le
due patologie principali, considerando la tecnica di iniezione e la percentuale
statistica della visualizzazione del linfonodo sentinella nell’esame scintigrafico in
pazienti oncologici dal 2008 al 2010.
6.1 Tumore alla mammella
Per i 191 casi di tumore alla mammella si può affermare che:
 I pazienti con una neoplasia della mammella, presentano la malattia nella
maggior parte dei casi nel QSE (41.0%) e nella zona periareolare (23.0%).
 I QIE e QII sono i meno colpiti. Questo dato può essere d’aiuto nel campo della
prevenzione del tumore alla mammella.
 Il LNS visualizzato in modo preciso tramite l’apparecchio con la sonda collimata,
si trova nel CA monolaterale del paziente. La probabilità di trovare 2 LNS è assai
ridotta nei pazienti con tumore alla mammella, ma non è rara la localizzazione di
2 LNS nei pazienti con melanoma.
 Statisticamente è rilevato che il numero di cps medio tra tutti i pazienti è stato
558. Con i dati raccolti posso affermare che i pazienti giovani presentano
generalmente un numero medio di cps più elevato dei pazienti più anziani. Infatti i
pazienti dai 36 ai 40 anni, presentano un numero di cps medi pari a 1’354.3.
 Più si aumenta l’età più diminuisce il numero di cps medi.
 Questo risultato suggerisce la possibilità di somministrare una dose di
radiofarmaco minore alle pazienti in giovane età.
(Per essere sicuri di questi risultati servirebbero più dati, in modo da avere una
significanza statistica).
6.2 Melanoma
I 51 casi con melanoma permettono inoltre di trarre le seguenti conclusioni:
 I pazienti con melanoma, presentano la malattia nella maggior parte dei casi sul
dorso (35.3%) e a livello degli arti inferiori (25.5%). Anche questi risultati possono
essere di aiuto nel campo della prevenzione delle malattie della pelle.
 Il LNS visualizzato si trova nella maggior parte dei pazienti nel CA per i tumori del
tronco o a livello inguinale per i tumori agli arti inferiori o della regione pelvica.
 Un LNS viene rilevato nel 60.8% dei casi. La rilevazione di 2 LNS è stata
possibile nel 33.3% dei pazienti. Il caso straordinario di visualizzare addirittura 3
LNS si è riscontrato in 3 pazienti (5.9%).
 La grandezza del tumore della pelle varia da 0.1 mm a oltre 30.1mm, il 41.9% dei
pazienti riscontra una lesione tra i 5.1 e i 10.0 mm.
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7.0 Bibliografia
Libri
Taylor A.- Schuster D.M.- Alazraki N., Manuale medicina nucleare, Torino, edizione
Minerva Medica, 2003 (pagine 246, 291-307, 367-377)
Dondi Maurizio- Giubuni Raffaele, Medicina nucleare nella pratica clinica, Bologna,
Pàtron editore, 2003 (pagine 57-65, 451-474)
Siti internet
Sito: Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP)
http://www.bag.admin.ch/themen/strahlung/index.html?lang=it
(consultazione a luglio 2010)
Sito: Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP), divisione radioprotezione
http://www.bag.admin.ch/themen/strahlung/02883/02885/02890/index.html?lang=it&d
ownload=M3wBPgDB/8ull6Du36WcnojN14in3qSbnpWXZm2YmE6p1rJgsYfhyt3Nhq
bdqIV+ba+/bKbXrZ6lhuDZz8mMps2go6fo (consultazione a luglio 2010)
Sito: Università degli studi di Padova, scuola di medicina nucleare
http://www.unipd.it/nucmed/index.html (consultazione a luglio 2010)
Sito: Ente ospedaliero cantonale (EOC), modulistica
http://www.eoc.ch/moduli.cfm?menu=2052&pid=2052 (consultazione a luglio 2010)
Sito: Institute for Cancer Epidemiology and Registration (NICER)
http://www.nicer.org/Editor/files/Krebs_in_der_Schweiz_i.pdf
(consultazione a gennaio e febbraio 2011)
Tumore alla mammella
Sito: Registro cantonale dei tumori, tumori della mammella
http://www4.ti.ch/dss/dsp/icp/registro-cantonale-dei-tumori/dati-specifici/tumori-dellamammella/
(consultazione a settembre 2010 e gennaio 2011)
Sito: Lega contro il cancro, cancro seno
http://assets.krebsliga.ch/downloads/fs_cancro_seno_it.pdf
(consultazione a settembre 2010)
Sito: Gruppo svizzero di ricerca clinica sul cancro
http://sakk.ch/de/ (consultazione a luglio 2010)
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anno 2010-2011
Sito: Associazione italiana per la ricerca sul cancro, tumore al seno
http://www.airc.it/tumori/tumore-al-seno.asp (consultazione a luglio 2010)
Melanoma
Sito: Registro cantonale dei tumori, tumori della pelle
http://www4.ti.ch/dss/dsp/icp/registro-cantonale-dei-tumori/dati-specifici/tumori-dellapelle-esclusi-i-non-melanomi/ (consultazione a gennaio 2011)
Sito: Lega contro il cancro, tumore della pelle nero
http://assets.krebsliga.ch/downloads/3085.pdf (consultazione settembre 2010)
Sito: Metodica della linfoscintigrafia per la ricerca del linfonodo sentinella
http://www.casadicurasanpiox.it/655.pdf (consultazione a luglio 2010)
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Fabian Schmalz
Lavoro di diploma
anno 2010-2011
Allegato 1
Fattori di rischio per il tumore alla mammella
Vi sono fattori di rischio per il tumore alla mammella che dipendono dalla
predisposizione personale, dal metabolismo corporeo o da circostanze esterne che
non si possono modificare, in primo luogo il sesso di una persona.
 Il sesso femminile rappresenta il fattore di rischio principale.
Anche gli uomini si possono ammalare di tumore alla mammella, tuttavia questo
tipo di tumore si manifesta molto raramente negli individui di sesso maschile. Di
130 persone colpite di tumore alla mammella, infatti, soltanto una è un uomo.
 L’età è al secondo posto in ordine d’importanza sulla scala dei fattori di rischio.
Tanto più anziana è una donna, quanto più alto è il suo rischio di ammalarsi di
tumore alla mammella. La neoplasia mammaria colpisce circa 1 donna su 270 in
età compresa tra 30 e 39 anni, 1 donna su 70 in età compresa tra 40 e 49 anni, 1
donna su 39 in età compresa tra 50 e 59 anni e 1 donna su 27 in età compresa
tra 60 e 69 anni. Quattro su cinque pazienti affette da tumore alla mammella
hanno superato l’età di 50 anni al momento della diagnosi.
 L’anamnesi eredo-familiare si trova al terzo posto della lista dei fattori di rischio.
La presenza o l’assenza di casi di tumore alla mammella nella propria famiglia è
determinante per il rischio individuale di ammalarsi. Il rischio aumenta in una
donna la cui madre, sorella o figlia è colpita dalla neoplasia mammaria. Nel 5.010.0% dei casi il tumore alla mammella è riconducibile ad una predisposizione
genetica.
 Mestruazioni, gravidanze, allattamento e menopausa hanno un ruolo importante
per l’apparizione di un tumore alla mammella. Dal menarca (prima mestruazione
in età adolescenziale) alla menopausa (ultima mestruazione), gli estrogeni, i
principali ormoni femminili, sono prodotti principalmente nelle ovaie. Gli estrogeni
sono indispensabili per la fertilità di una donna. Tuttavia influiscono anche sul
rischio di ammalarsi di tumore alla mammella: tanto più a lungo gli estrogeni
agiscono sul metabolismo di una donna, tanto più alto sarà per essa il rischio di
ammalarsi di tumore alla mammella.
In presenza di esiti mammari positivi, ossia irregolarità a livello delle mammelle,
come per esempio cisti, fibromi o fibroadenomi, e altre malattie oncologiche, si è
scoperto che le donne con un tumore alla mammella presentano un rischio di 3-4
volte superiore rispetto alle altre donne, di essere colpite dal tumore alla
mammella ancora intatta. Anche le donne che soffrono di un tumore maligno del
corpo uterino, oppure di una neoplasia maligna dell’ovaio, presentano un rischio
maggiore di contrarre un tumore alla mammella.
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Fabian Schmalz
Lavoro di diploma
anno 2010-2011
Fattori di rischio per il tumore alla mammella
sesso femminile
età
genetica
mestruazioni
gravidanza
allattamento
menopausa
altri
Grafico 17: fattori di rischio per il tumore alla mammella
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Fabian Schmalz
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Allegato 2
Stadi della malattia tumorale alla mammella
La denominazione degli stadi segue la classificazione internazionale TNM. La lettera
T indica la dimensione e l’estensione del tumore, N indica il numero di linfonodi in cui
si trovano cellule tumorali. La lettera M indica la presenza di metastasi.
TNM
T
TX
T0
Tis
T1a
T1b
T1c
T2
T3
T4a
T4b
T4c
T4d
Significato
Tumore primitivo
Tumore primitivo non definito
Non vi sono segni di tumore primitivo
Carcinoma in situ
Minore a 0.5 cm nella dimensione massima
Tra 0.5 e 1.0 cm nella dimensione massima
Tra 1.0 e 2.0 cm nella dimensione massima
Tra 2.0 e 5.0 cm nella dimensione massima
Maggiore a 5.0 cm nella dimensione massima
Qualunque dimensione del tumore ma con estensione diretta alla pelle o
alla parete del torace
Edema o ulcerazione della cute o noduli cutanei satelliti
Simultanea presenza dei segni T4a e T4b
Carcinoma infiammatorio
Tabella 9: TNM
I linfonodi regionali sono quelli ascellari omolaterali, cioè quelli localizzati nello stesso
lato della mammella colpita dalla neoplasia, intramammari o interpettorali. La
localizzazione della malattia in ogni altro linfonodo (cervicale, sovraclaveare,
mammario interno contro laterale) viene considerata come metastasi a distanza.
TNM
N
NX
N0
N1
N2
N3
Significato
Linfonodi regionali
I linfonodi regionali non possono essere definiti
Assenza di metastasi
Metastasi ai linfonodi ascellari omolaterali mobili
Metastasi ai linfonodi ascellari omolaterali, ma fisse tra loro
Metastasi ai linfonodi mammari interni
Tabella 10: TNM
Per quanto riguarda le metastasi a distanza si applica il seguente schema:
TNM
M
MX
M0
M1
Significato
Metastasi a distanza
Metastasi a distanza non accertabili
Metastasi a distanza assenti
Metastasi a distanza presenti, compresi linfonodi sovraclavicolari
Tabella 11: TNM
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Fabian Schmalz
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Sintesi della stadiazione
T0
N0
N1
N2
Stadio 2A
Stadio 3A
T1
Stadio 1
Stadio 2A
Stadio 3A
T2
Stadio 2A
Stadio 2B
Stadio 3A
T3
Stadio 2
Stadio 3A
Stadio 3A
T4
Stadio 3B
Stadio 3B
Stadio 3B
Tabella 12: sintesi della stadiazione
Evoluzione
Il tumore alla mammella viene classificato in cinque stadi.
Stadio 0
Viene denominato anche carcinoma in situ e può essere di due tipi.
 Carcinoma lobulare in situ: non è un tumore aggressivo ma può rappresentare un
fattore di rischio per la formazione successiva di una lesione maligna.
 Carcinoma duttale in situ: colpisce le cellule dei dotti e aumenta il rischio di avere
una lesione allo stesso seno.
Stadio I
É una neoplasia in fase iniziale, che misura meno di 2.0 cm di diametro e senza
coinvolgimento dei linfonodi.
Stadio II
È una neoplasia in fase iniziale che misura meno di 2.0 cm di diametro, che però ha
già coinvolto i linfonodi ascellari. Oppure è un tumore con un diametro maggiore di
2.0 cm senza coinvolgimento dei linfonodi.
Stadio III
È un tumore localmente avanzato, di dimensioni variabili, ma che ha coinvolto anche
i linfonodi ascellari, oppure che coinvolge i tessuti nelle vicinanze della mammella.
Stadio IV
È una neoplasia con presenza di metastasi che hanno invaso altri organi al di fuori
della mammella.
61
Fabian Schmalz
Lavoro di diploma
anno 2010-2011
Allegato 3
Stadi della malattia melanoma
La denominazione degli stadi segue la classificazione internazionale TNM. T sta per
tumore, l’estensione del tumore viene espressa con le cifre da 0 a 4. Più è elevata la
cifra, più il tumore è esteso, rispettivamente più è grande di dimensione. La lettera N
invece indica il numero di linfonodi in cui si trovano cellule tumorali. La lettera M
indica la presenza di metastasi.
TNM
T
Tis
T1
T2
T3
T4
T2a
T2b
Significato
Tumore
Il tumore è in situ ed è limitato all’epidermide, il tumore non è penetrato nella
membrana basale
Lo spessore del tumore è di massimo 1.0 mm
Lo spessore del tumore è tra 1.0 e 2.0 mm
Lo spessore del tumore è tra 2.0 e 4.0 mm
Lo spessore del tumore supera i 4.0 mm
Il tumore non presenta ulcerazioni
La superficie del tumore non è più intatta ma ulcerosa
Tabella 13: TNM
TNM
N
N1
N2
N3
a
b
c
Significato
Linfonodi
I linfonodi prossimali sono liberi da tumore
Metastasi si trovano in 2 o 3 linfonodi prossimali e/o vi sono metastasi
satellite o in transito
Metastasi si trovano in 4 o più linfonodi prossimali, vi sono inoltre metastasi
satellite o in transito
Micrometastasi (0.2 a 2.0 mm) dei linfonodi
Macrometastasi (oltre 2.0 mm) dei linfonodi
Metastasi satellite o in transito
Tabella 14: TNM
TNM
M
M0
M1
M1a
M1b
M1c
Significato
Vi sono metastasi in altri organi più distanti
Non vi sono metastasi
Vi sono metastasi
Vi sono metastasi sulla o nella pelle
Vi sono metastasi nei polmoni
Vi sono metastasi in altri organi (p.e. ossa, fegato, cervello)
Tabella 15: TNM
62
Fabian Schmalz
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Evoluzione
Nei melanomi si riassume la stadiazione TNM in quattro stadi. Più la malattia si è
estesa nel corpo, più alta è la cifra e più avanzato è lo stadio.
Stadio I
Il tumore presenta una dimensione di massimo 1.0 mm (con ulcerazione, cioè T1b) o
di massimo 2.0 mm (senza ulcerazioni, cioè T2a).
Stadio II
Il tumore presenta una dimensione fino a 4.0 mm e oltre (con o senza ulcerazioni,
cioè T3b o T3a).
Stadio III
Lo spessore del tumore è superiore a 4.0 mm (con o senza ulcerazione, cioè T4b o
T4a), sono colpiti fino a 4 o più linfonodi prossimali (N3) o vi sono metastasi satellite
e/o in transito con interessamento dei linfonodi (N2).
Stadio IV
Vi sono metastasi in organi lontani. Per la determinazione di questo stadio non
importa lo spessore del tumore o quanti linfonodi siano colpiti. È invece determinante
la presenza di metastasi in altri organi del corpo.
63
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Lavoro di diploma
anno 2010-2011
Allegato 4
Organizzazione generale della cute
A seconda dell’altezza dell’individuo la cute (o pelle) possiede una superficie
complessiva compresa tra 1.6 e 2.0 m2. Essa riveste tutto il corpo e forma uno strato
protettivo che isola l’organismo dall’ambiente circostante. La cute è costituita
dall’epidermide di natura epiteliale, e dal derma di natura connettivale. Al di sotto
della cute vi è lo strato sottocutaneo, o ipoderma, sempre di natura connettivale. La
cute rappresenta circa il 15.0% del peso corporeo e ha uno spessore compreso tra
1.0 e 5.0 mm.
La cute è un organo che svolge numerose funzioni:
 Costituisce una protezione da danni meccanici, chimici e termici e difende
l’organismo dall’ingresso di agenti patogeni.
 Grazie alla sua capacità di variare il grado d’irrorazione sanguigna e di eliminare i
liquidi attraverso le ghiandole cutanee, la cute è coinvolta nei processi di
termoregolazione.
 Le sue cellule immunocompetenti partecipano alle reazioni di difesa, per cui deve
essere considerata un organo immunitario.
 La cute è provvista di strutture nervose, che la rendono un organo sensoriale per
la percezione di stimoli pressori, tattili, termici e dolorifici.
 A livello della cute avviene la trasformazione della provitamina D in metaboliti
biologicamente attivi. Con una reazione mediata dalla luce, infatti, dal 7- diidrossicolesterolo viene sintetizzata la vitamina D.
 Mediante l’arrossamento, il pallore e l’erezione dei peli, la cute è coinvolta nella
comunicazione con il mondo esterno.
Struttura della cute
La pelle (lat: cutis) è costituita da vari strati.
 Epidermide, con lo strato spinoso. Nel punto più profondo dell’epidermide si trova
lo strato basocellulare, detto anche membrana basale, in cui si formano le cellule
pigmentate, più conosciute come melanociti.
 Derma (lat: corium) che contiene tra l’altro i follicoli capillari, che talvolta
raggiungono la sottocute.
 Sottocute
Lo spessore degli strati cutanei varia a seconda della zona del corpo. L’epidermide
misura tra 0.04 mm per le palpebre a 1.5 mm per la pianta del piede. Il derma e la
sottocute sono più spessi.
L’epidermide è formata principalmente da cheratociti, che producono cheratina. Nello
strato basocellulare dell’epidermide si formano sempre nuove cellule cutanee.
Mentre vengono spinte in superficie, dalle nuove cellule, attraversano diverse fasi di
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sviluppo e si trasformano infine in cellule cornee che vengono espulse in un
processo di desquamazione. Questo continuo rinnovamento della pelle dura dalle tre
alle quattro settimane per ciclo.
I melanociti producono la melanina, il pigmento che conferisce alla pelle la sua
colorazione e che ci protegge, in misura ridotta, dai raggi UV.
Nel derma, un tessuto connettivo elastico e fibroso, si trovano tra l’altro cellule
immunitarie, fibre nervose, vasi linfatici e sanguigni, ghiandole sudoripare e sebacee,
come pure follicoli capillari.
La sottocute comprende un misto di tessuto adiposo e tessuto connettivo dalla
struttura poco compatta. È attraversata da vasi sanguigni e nervi ed è legata ai
muscoli sottostanti.
a. epidermide
b. derma
c. sottocute
d. membrana basale
e. strato spinoso
f. melanociti
g. follicoli capillari
h. capello, pelo
i. ghiandola sebacea
k. ghiandola sudoripara
Figura 25: strati della cute
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Fonte: www.legacancro-ti.ch
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Allegato 5
Il tubo fotomoltiplicatore
Una componente fondamentale della gammacamera è rappresentata dal tubo
fotomoltiplicatore. Questo è costituito da un tubo in vetro al cui interno è stato
praticato il vuoto spinto. All’interno del tubo si trovano una serie di elettrodi di
accelerazione in numero variabile secondo le caratteristiche del fotomoltiplicatore
stesso. Questi elettrodi sono orientati e caricati con energia crescente. Grazie a
questi elettrodi si ottiene un’amplificazione del segnale elettrico.
I fotoni luminosi provenienti dal cristallo a scintillazione colpiscono il fotocatodo. Il
fotocatodo è un elemento a base di sostanze fotochimiche, per esempio Ossido di
Cesio che stimolate da fasci di luce, liberano con facilità degli elettroni. Il materiale
che ricopre il fotocatodo favorisce così l’effetto fotoelettrico. Grazie a questo effetto
vengono emessi degli elettroni, chiamati fotoelettroni. Questi fotoelettroni vengono
indirizzati sul primo elettrodo di accelerazione che ha il compito di amplificare e
aumentare di numero gli elettroni. Ogni elettrone in entrata subisce una spinta
sempre maggiore verso l’elettrodo successivo dove, inoltre, induce un’ulteriore e
proporzionale liberazione di elettroni. Gli elettroni acquistano sempre più energia
cinetica man mano che si muovono da un elettrodo all’altro.
Si assiste così ad un fenomeno a cascata. Perciò un singolo fotone che colpisce il
tubo provoca il movimento di molti elettroni. Al termine della sequenza di elettrodi, gli
elettroni colpiscono un anodo, ed un rapido impulso elettrico indica il rilevamento del
fotone luminoso. I tubi fotomoltiplicatori sono sensibili all’umidità e quindi devono
essere isolati dal mondo esterno.
La funzione del tubo fotomoltiplicatore è quella di aumentare il numero di fotoni
luminosi che provengono dal cristallo. I vantaggi di questa componente sono
rappresentati da un basso rumore intrinseco, una velocità di reazione elevata e
un’ampia superficie sensibile.
Figura 26: tubo fotomoltiplicatore
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Allegato 6
Geometria dei collimatori
Ci sono quattro tipi di collimatore:
1.Parallel-hole: è costituito da fori paralleli e perpendicolari al cristallo.
Proietta immagini delle reali dimensioni del paziente.
2.Converging-hole: è costituito da fori convergenti.
3.Diverging-hole: presenta dei fori divergenti e permette di aumentare il campo di
vista del cristallo. Un difetto che rappresenta questo tipo di collimatore è costituito dal
fattore di ingrandimento.
4.Pin-hole: ingrandisce l'immagine acquisita, viene utilizzato nella diagnostica di
piccoli organi come per esempio la tiroide.
Figura 27: rappresentazione dei diversi collimatori
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Figura 28: diversi collimatori
Figura 29: schema della testata della gammacamera
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Allegato 7
Generatore di radionuclidi 99Mo → 99mTc
Funzionamento
Il meccanismo di funzionamento di un generatore di 99mTc è relativamente semplice.
Il molibdeno con il numero atomico 42 e il tecnezio con il numero atomico 43, sono
due elementi differenti dal punto di vista chimico. Quindi è possibile scegliere una
resina a scambio ionico con caratteristiche tali da legare in modo indissolubile le
particelle di molibdeno, lasciando completamente libero il tecnezio.
Una resina a scambio ionico è composta di una matrice polimerica. In genere sono
granuli di pochi millimetri di diametro in cui sono incorporati ioni, disponibili per lo
scambio ionico. Esistono molteplici resine per lo scambio ionico e la maggior parte di
queste resine sono a base di polistirene. Le resine a scambio ionico trovano largo
impiego in varie applicazioni d’ingegneria chimica, in particolare nei processi di
demineralizzazione, ad esempio dell’acqua. Le resine possono essere di due tipi:
cationiche, che sono in grado di scambiare cationi, o anioniche, che sono in grado di
scambiare anioni. Una colonnina sterile di tale resina è il cuore del generatore di
tecnezio.
Questa colonnina dopo che è stato assorbito il molibdeno, viene introdotta in un
contenitore di piombo (in grigio, al centro delle figure) di spessore adeguato per
frenare le radiazioni gamma emesse dal molibdeno. Queste radiazioni possono
essere ad energia elevata, fino ad 1 MeV. Il 99Mo decade, con un’emivita di circa 66
ore, in 99mTc che a sua volta decade, con un’emivita di circa 6 ore, in 99Tc. Il 99Tc è
un isotopo radioattivo con un’emivita di 2x105 anni.
Sulla colonnina, in mancanza di interventi esterni, sono quindi presenti in equilibrio
tra di loro sia il 99Mo rappresentato in rosso nella figura, sia il 99mTc rappresentato in
verde nella figura.
Figura 30: generatore di tecnezio
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La colonnina è collegata all’esterno da due tubicini che, partendo dalle due estremità
della stessa, finiscono in due aghi fissati in due cavità poste superiormente al
generatore.
Per eluire tecnezio è sufficiente infilare in uno dei due aghi, un flaconcino in vetro con
un tappo in gomma perforabile, contenente una soluzione fisiologica sterile,
rappresentato in blu nella figura. Si infila quindi un secondo flaconcino, simile al
primo, ma sotto vuoto d’aria, rappresentato in bianco nella figura. Questo flaconcino
sotto vuoto, anche lui con un tappo in gomma perforabile, viene introdotto in un
contenitore schermato. Il contenitore è solitamente in piombo o tungsteno, materiali
che sono in grado di schermare le radiazioni gamma emesse dal 99mTc. La
depressione creata dal vuoto provoca lo svuotamento del flaconcino contenente la
soluzione fisiologica sterile che lava la colonnina di resina a scambio ionico,
asportandone il tecnezio. Al termine dell’eluizione il tecnezio è tutto contenuto nel
secondo flaconcino. Ora il 99mTc è pronto per essere utilizzato per marcare i vari
radiofarmaci. Il molibdeno invece rimane intrappolato nella resina.
Subito dopo l’eluizione la colonnina contiene quindi solo molibdeno. Il decadimento
del molibdeno continua e così inizia subito a formarsi nuovo tecnezio. Il processo di
rigenerazione procede con un andamento esponenziale. In circa un’emivita, quindi 6
ore, si rigenera il 50.0% del tecnezio, dopo 12 ore il 75.0% circa e dopo 18 ore il
90.0% circa. Dopo 4 emivite, quindi 24 ore circa, il molibdeno e il tecnezio
raggiungono nuovamente l’equilibrio e il generatore è pronto per essere nuovamente
eluito.
Ovviamente, poiché nel frattempo il molibdeno è decaduto, non si potrà più ottenere
la stessa quantità di tecnezio del giorno prima, bensì circa il 70.0%.
Il grafico seguente evidenzia l’andamento della concentrazione di molibdeno e di
tecnezio in un generatore, procedendo ad un’eluizione al giorno, per una durata di 7
giorni.
Figura 31: eluizione di tecnezio
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Allegato 8
Radiazioni, radiofarmaci e apparecchiature
Dose di radiazioni assorbite dal paziente
Una volta iniettato, il radiofarmaco non si distribuisce uniformemente nell’organismo.
I radiofarmaci sono stati progettati per accumularsi in organi, tumori o vie
metaboliche specifiche evitandone altre. Di conseguenza il corpo intero non riceve
una dose di radiazioni uniforme dopo la somministrazione di un radiofarmaco.
Differenti tessuti sono esposti in modo diverso secondo la quantità di radiofarmaco
che vi si concentra e dal tempo che questa sostanza ci rimane.
La dose di radiazione è spesso espressa come dose al corpo intero, cioè l’energia
totale assorbita dal corpo divisa per la massa del corpo. È stato sviluppato il concetto
di dose effettiva per definire una singola quantità che potesse esprimere il potenziale
effetto dannoso complessivo dell’esposizione alle radiazioni. La dose effettiva
biologica viene espressa come dose di energia assorbita dall’organismo per un
fattore di qualità WR e WT. Il fattore WR tiene conto del tipo di radiazione (in questo
caso raggi gamma), il fattore WT invece tiene conto del tipo di tessuto irradiato.
Il termine dose è anche utilizzato (impropriamente) per definire il dosaggio e la
quantità di tracciante somministrato ad un paziente. È importante fare distinzione tra
l’uso del termine dose per descrivere l’attività somministrata (misurata in mCi o MBq)
e la dose di radiazioni assorbite (misurata in Sv o sottomultipli), il mancato
riconoscimento della differenza può portare a confusione.
Che cosa è un radiofarmaco?
Un radiofarmaco è un farmaco che è stato progettato per visualizzare un particolare
organo o misurare un processo biologico. La capacità dei radiofarmaci di funzionare
come indicatore per un preciso processo fisiologico rappresenta spesso un
importante indicatore della malattia, la quale potrebbe non essere riconoscibile sulla
base di soli cambiamenti anatomici o strutturali.
Un radiofarmaco consiste in un radionuclide che emette raggi gamma, α o particelle
β, che spesso è combinato con una componente non radioattiva chiamata carrier. Al
contrario dei farmaci d’uso corrente per il trattamento di una patologia, i radiofarmaci
impiegati in diagnostica sono somministrati in quantità traccianti. Non provocano
effetti fisiologici o farmacologici e non influenzano il processo che viene visualizzato
o misurato.
I radiofarmaci impiegati nella diagnostica per immagini emettono radiazioni
elettromagnetiche come i raggi X e gamma, mentre i radiofarmaci impiegati in terapia
emettono particelle β. Una differenza consistente tra i raggi X e le particelle β sta
nella capacità di penetrazione nella materia. Le particelle β viaggiano solo pochi
millimetri nei tessuti molli prima di cedere e perdere la propria energia. Mentre i raggi
X e gamma distribuiscono la propria energia in modo più diffuso e possono
attraversare parecchi centimetri di tessuto.
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Figura 32: attenuazione dell’emissione alfa, beta e gamma
Che cosa é il 99mTc?
Il 99mTc, dove 99 indica il peso atomico ed m sta per metastabile, é il principale
radionuclide per la marcatura di molti radiofarmaci. Nella tabella periodica degli
elementi, il tecnezio abbreviato Tc è indicato come elemento artificiale. Il 99mTc è
usato ampiamente negli esami di medicina nucleare, perché è facilmente disponibile,
si produce infatti tramite un generatore di tecnezio. Ha un’emivita di 6 ore ed emette
raggi gamma con un’energia di 140 KeV.
Apparecchiatura SPET
La SPET (ingl: Single Photon Emission Tomography) viene eseguita con una
gammacamera tradizionale a due teste che ruotano intorno al paziente. Le immagini
sono acquisite da diverse angolazioni con un arco di 180° o 360° intorno al paziente.
Le singole immagini così acquisite vengono elaborate dal calcolatore per produrre
immagini tomografiche. La metodica SPET fornisce un maggior contrasto
dell’immagine ed una migliore definizione anatomica rispetto alle immagini planari.
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