Lavoro di diploma di Fabian Schmalz SSMT, 2011.
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Scintigrafia per la ricerca del linfonodo sentinella Fabian Schmalz SSMT Locarno Lavoro di diploma Anno 2010-2011 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 Abstract Questo lavoro nasce da un interesse personale per il settore della medicina nucleare e da un interesse del reparto stesso. L’obiettivo che mi sono prefissato consiste nell’ottimizzare la procedura della scintigrafia per la ricerca del linfonodo sentinella (LNS) analizzandone le due patologie principali, considerando la tecnica d’iniezione e la percentuale statistica della visualizzazione del LNS nell’esame scintigrafico in pazienti oncologici dal 2008 al 2010. Le due patologie principali sono il tumore alla mammella e il tumore della pelle (melanoma). Solitamente si procede alla scintigrafia per la ricerca del LNS in vista dell’operazione chirurgica. I metodi utilizzati consistono in una raccolta dati riguardanti 191 pazienti con un tumore alla mammella e 51 pazienti con melanoma che si sono sottoposti all’esame scintigrafico. Per i pazienti con neoplasia mammaria viene analizzato dove si riscontra il tumore, dove viene visualizzato il LNS e quanti conteggi per secondo (cps) rileva il LNS. Invece per i pazienti con melanoma vengono localizzati la malattia e il/i LNS e viene misurata la grandezza della malattia. Per quanto riguarda il tumore mammario i risultati ottenuti permettono di affermare che la maggior parte delle neoplasie si riscontra nel quadrante superiore esterno (QSE) della mammella di sinistra. Il LNS viene visualizzato principalmente nel cavo ascellare monolaterale. I pazienti giovani rilevano più cps medi in confronto ai pazienti più anziani. Per quanto riguarda il melanoma i risultati ottenuti permettono di affermare che la maggior parte delle neoplasie si riscontra sul dorso e a livello degli arti inferiori. Il LNS viene visualizzato principalmente nel cavo ascellare e nella regione inguinale. Nel 33.0% dei casi è possibile visualizzare un secondo LNS, un terzo si osserva nel 5.9% dei casi. La grandezza della lesione varia da 5.1 a 10.0 mm nella maggioranza dei pazienti. Con questo lavoro posso affermare che alle pazienti in giovane età, sottoposte all’esame scintigrafico, si potrebbe somministrare una dose di radiofarmaco minore. 2 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 Indice Abstract ....................................................................................................................... 2 Indice ........................................................................................................................... 3 Elenco abbreviazioni ................................................................................................... 6 1.0 Introduzione........................................................................................................... 7 1.1 Giustificazione e motivazioni ........................................................................... 7 2.0 Obiettivo ................................................................................................................ 8 3.0 Quadro teorico ....................................................................................................... 9 3.1 Tumore alla mammella.................................................................................... 9 3.1.1 Che cosa è il tumore alla mammella ........................................................ 9 3.1.2 La mammella ........................................................................................... 9 3.1.3 Diverse forme di tumore ......................................................................... 11 3.1.4 Patologie più frequenti ........................................................................... 11 3.1.5 Incidenza ............................................................................................... 11 3.2 Melanoma ..................................................................................................... 11 3.2.1 Che cosa è il cancro .............................................................................. 11 3.2.2 Benigno o maligno? ............................................................................... 11 3.2.3 Cause .................................................................................................... 12 3.2.4 Il melanoma ........................................................................................... 12 3.2.5 Diverse forme di tumore ......................................................................... 12 3.2.6 Le quattro forme di melanoma più frequenti .......................................... 12 3.2.7 Incidenza ............................................................................................... 13 3.3 Apparato linfatico .......................................................................................... 15 3.3.1 Generalità .............................................................................................. 15 3.3.2 Struttura del sistema linfonodale ............................................................ 15 3.3.3 Funzioni ................................................................................................. 15 3.3.4 Anatomia microscopica .......................................................................... 16 3.3.5 Forma e dimensione .............................................................................. 16 3.4 La scintigrafia ................................................................................................ 17 3.4.1 Che cosa è una scintigrafia .................................................................... 17 3.4.2 Perché si esegue la scintigrafia per la ricerca del LNS? ........................ 17 3.4.3 Nel passato ............................................................................................ 17 3.4.3.1 Tecnica con blu di metilene ............................................................ 17 3 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 3.4.4 Tecnica con sostanza radioattiva ........................................................... 18 3.4.5 L’esame ................................................................................................. 18 3.4.6 L’esecuzione .......................................................................................... 19 3.4.7 Modalità di somministrazione del radiofarmaco ..................................... 20 3.4.8 La gamma camera ................................................................................. 21 3.4.9 Apparecchio con la sonda collimata....................................................... 22 4.0 Ricerca ................................................................................................................ 24 4.1 Il tumore alla mammella ................................................................................ 24 4.1.1 Il tumore alla mammella incidenza internazionale 1998-2002 ............... 24 4.1.2 I tipi di tumori maligni più frequenti......................................................... 25 4.1.3 Il cancro alla mammella in Svizzera ....................................................... 25 4.1.4 Il cancro alla mammella in Ticino ........................................................... 26 4.2 Il melanoma .................................................................................................. 29 4.2.1 Il melanoma incidenza internazionale 1998-2002 .................................. 29 4.2.1 Evoluzione dell’incidenza e della mortalità ............................................. 30 5.0 Risultati e interpretazione dei dati ....................................................................... 31 5.1 Il tumore alla mammella ................................................................................ 31 5.1.1 Esami scintigrafici 2008-2010 ................................................................ 38 5.1.2 Regioni del carcinoma mammario.......................................................... 39 5.1.3 Regione del LNS .................................................................................... 40 5.1.4 Numero di conteggi del LNS .................................................................. 42 5.1.5 Esempi di immagini scintigrafiche .......................................................... 44 5.2 Il melanoma .................................................................................................. 46 5.2.1 Esami scintigrafici 2008-2010 ................................................................ 48 5.2.2 Regioni del melanoma ........................................................................... 49 5.2.3 Regioni del LNS ..................................................................................... 50 5.2.4 Grandezza della lesione ........................................................................ 52 5.2.5 Esempi di immagini scintigrafiche .......................................................... 53 6.0 Conclusioni .......................................................................................................... 55 6.1 Tumore alla mammella.................................................................................. 55 6.2 Melanoma ..................................................................................................... 55 4 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 7.0 Bibliografia........................................................................................................... 56 Libri ..................................................................................................................... 56 Siti internet .......................................................................................................... 56 Tumore alla mammella........................................................................................ 56 Melanoma ........................................................................................................... 57 Allegato 1 .................................................................................................................. 58 Fattori di rischio per il tumore alla mammella ...................................................... 58 Allegato 2 .................................................................................................................. 60 Stadi della malattia tumorale alla mammella ....................................................... 60 Sintesi della stadiazione...................................................................................... 61 Evoluzione .......................................................................................................... 61 Allegato 3 .................................................................................................................. 62 Stadi della malattia melanoma ............................................................................ 62 Evoluzione .......................................................................................................... 63 Allegato 4 .................................................................................................................. 64 Organizzazione generale della cute .................................................................... 64 Struttura della cute .............................................................................................. 64 Allegato 5 .................................................................................................................. 66 Il tubo fotomoltiplicatore ...................................................................................... 66 Allegato 6 .................................................................................................................. 67 Geometria dei collimatori .................................................................................... 67 Allegato 7 .................................................................................................................. 69 Generatore di radionuclidi 99Mo → 99mTc ............................................................ 69 Funzionamento ................................................................................................... 69 Allegato 8 .................................................................................................................. 71 Radiazioni, radiofarmaci e apparecchiature ........................................................ 71 Dose di radiazioni assorbite dal paziente ............................................................ 71 Che cosa è un radiofarmaco? ............................................................................. 71 Che cosa é il 99mTc?............................................................................................ 72 Apparecchiatura SPET........................................................................................ 72 5 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 Elenco abbreviazioni Abbreviazione CA Cps Dx 18 FDG KeV LAO LD LN LNS nm µm MBq MCi MeV P.e. PET P.i. Q QIE QII QSE QSI Reg Sin SPET Sv 99m Tc ZP Significato Cavo ascellare Conteggi per secondo Destra Fluoro desossiglucosio Chilo elettron volt Laterale anteriore obliqua Lavoro di diploma Linfonodo/ i Linfonodo sentinella Nanometri (n= nano: 10-9) Micrometri (µ=micro: 10-6) Mega Bequerel Milli Curie Mega elettron volt Per esempio Tomografia ad emissione di positroni Post iniezione Quadrante Quadrante inferiore esterno Quadrante inferiore interno Quadrante superiore esterno Quadrante superiore interno Regione Sinistra Tomografia ad emissione di fotone singolo Sievert Tecnezio 99 metastabile Zona periareolare Tabella 1: abbreviazioni e significati 6 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 1.0 Introduzione 1.1 Giustificazione e motivazioni Cosa mi ha spinto a svolgere un lavoro su questo argomento? L’argomento del mio lavoro di diploma (LD) riguarda la scintigrafia per la ricerca del linfonodo sentinella in pazienti oncologici con il tumore alla mammella o melanoma (tumore della pelle). Nella mia ricerca, che sarà suddivisa in parti, ho l'intenzione di esporre diversi casi di visualizzazione del linfonodo sentinella (LNS) in pazienti oncologici: in particolare nei pazienti con il tumore alla mammella o con il melanoma. La ricerca è utile anche al fine di analizzare le due patologie per cui si esegue una linfoscintigrafia, per approfondire il tipo di apparecchiatura utilizzata e per confrontare le tecniche d’iniezione del radiofarmaco. Il LNS è il primo linfonodo, lungo le vie linfatiche, che drena una massa tumorale. Il presupposto che rende di fondamentale importanza la sua identificazione è che le cellule tumorali, quando migrano per via linfatica dal tumore primario, seguono un percorso ben definito, passando dal primo linfonodo, chiamato appunto linfonodo sentinella, ai successivi. Il LNS è visibile in un’indagine scintigrafica effettuata con un tracciante radioattivo in grado di percorrere le esigue vie linfatiche. Il fattore principale che mi ha spinto ad intraprendere una ricerca nel settore della medicina nucleare è stato il supporto del Dr. Giovanella, primario in medicina nucleare all’Ospedale San Giovanni di Bellinzona, il quale mi ha proposto di analizzare le dosi di radiofarmaco somministrate ai pazienti e i casi di visualizzazione del LNS nell’esame scintigrafico. Quello che mi ha spinto ad approfondire maggiormente questo tema, è stato il mio profondo interesse per il settore della medicina nucleare e per le apparecchiature ad alta tecnologia con le quali si svolge il mio lavoro. La tecnica scintigrafia mi ha affascinato notevolmente perché è poco conosciuta, è diversa da tutte le altre tecniche d’indagine scintigrafia e utilizza una tecnica d’iniezione del radiofarmaco diversa dall’iniezione in vena, ordinariamente effettuata per gli altri esami scintigrafici (scintigrafia cardiaca, ossea o altre ancora). Durante la formazione di otto settimane che ho avuto la fortuna di svolgere all’OSG di Bellinzona e all’ORL di Lugano nei reparti di medicina nucleare ho potuto assistere a varie scintigrafie per la ricerca del LNS in pazienti oncologici con un tumore alla mammella o con un melanoma. Questo LD mi permette di mettere in pratica le conoscenze teoriche acquisite durante il corso di formazione a scuola e di svilupparle in modo da poter trarne profitto nella mia futura formazione professione. Allo stesso modo ho l’opportunità di approfondire certi aspetti non trattati a livello scolastico che mi permetteranno di crescere ulteriormente. 7 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 2.0 Obiettivo L’obiettivo che mi ero prefissato inizialmente era di ottimizzare la procedura della scintigrafia per la ricerca del linfonodo sentinella determinando la minima dose di radiofarmaco necessaria. In realtà il raggiungimento di questo obiettivo è molto difficile. La difficoltà maggiore deriva dal fatto che la dose di radiofarmaco utilizzata per la tecnica scintigrafica dipende dalla precisione dell’operatore nel prelievo del radiofarmaco stesso. Pertanto, restando nell’ambito della tecnica scintigrafica, ho ridefinito il mio obiettivo verso l’ottimizzazione della procedura della scintigrafia per la ricerca del linfonodo sentinella analizzandone le due patologie principali, considerando la tecnica d’iniezione e la percentuale statistica della visualizzazione del linfonodo sentinella nell’esame scintigrafico in pazienti oncologici dal 2008 al 2010. 8 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 3.0 Quadro teorico 3.1 Tumore alla mammella 3.1.1 Che cosa è il tumore alla mammella Le mammelle sono posizionate nella regione anteriore del torace. La mammella è costituita da un corpo ghiandolare, la ghiandola mammaria, formata da numerosi lobi ghiandolari conoidi, a loro volta costituiti da strutture più piccole chiamate lobuli e da tessuto adiposo. Questi lobuli sono uniti tra loro a formare i lobi. In una mammella vi sono da 15 a 20 lobi. Il tumore alla mammella è una malattia potenzialmente grave se non è individuata e curata per tempo. La neoplasia alla mammella è dovuta alla moltiplicazione incontrollata di alcune cellule della ghiandola mammaria che si trasformano in cellule maligne che hanno la capacità di staccarsi dal tessuto che le ha generate per invadere i tessuti circostanti e, nel tempo, anche gli altri organi del corpo. In teoria si possono formare tumori da tutti i tipi di tessuto della mammella, ma i più frequenti nascono dalle cellule ghiandolari o da quelle che formano la parete dei dotti galattofori, anche chiamati lattiferi. 3.1.2 La mammella La mammella di una donna può essere idealmente suddivisa in quattro quadranti, costituiti da due linee perpendicolari che si intersecano presso il capezzolo. La zona centrale, comprendente il capezzolo, rappresenta la zona periareolare. mammella destra QSE QSI mammella sinistra QSI ZP QIE QSE ZP QII QII QIE Figura 1: divisione della mammella in quadranti Più nel dettaglio il tessuto della mammella è composto da: Una componente ghiandolare (15- 20 lobi), ognuno dei lobi ha uno sbocco verso il capezzolo attraverso un dotto galattoforo. Una componente di tessuto adiposo, in cui sono inserite ed immerse le strutture ghiandolari. Una struttura fibrosa di sostegno, che genera suddivisioni tra le diverse appendici ghiandolari. 9 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 La mammella dispone di un’irrorazione superficiale data dall’arteria toracica laterale, un ramo dell’arteria ascellare, e di un’irrorazione interna data dall’arteria toracica interna, ramo dell’arteria succlavia. Le vene invece fanno capo alla vena cefalica o alla vena giugulare esterna. I vasi linfatici posteriori e laterali mettono capo ai linfonodi ascellari, quelli mediali invece drenano nei linfonodi parasternali. Figura 2: mammella in visione anteriore Figura 3: mammella in visione laterale 1 2 __________________________ 1, 2 Fonte: atlante di anatomia Netter 10 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 3.1.3 Diverse forme di tumore Le neoplasie alla mammella assumono aspetti macroscopici o microscopici in base al tipo di tessuto da cui originano. I tumori alla mammella si possono dividere nel seguente modo: Tumori epiteliali benigni: papilloma intraduttale, papillomatosi florida del capezzolo e l’adenoma del capezzolo. Tumori epiteliali maligni: carcinoma duttale in situ (CDIS), carcinoma lobulare in situ (CLIS) e il carcinoma papillare. Tumori stromali benigni: fibroadenoma. Tumori stromali maligni: tumore filloide e i vari sarcomi. 3.1.4 Patologie più frequenti Lesioni benigne Papillomi Fibroadenomi Lipomi Cisti Adenomi Lesioni maligne Carcinoma tubulare invasivo in situ Carcinoma lobulare invasivo in situ Carcinoma medullare Carcinoma infiammatorio Metastasi Tabella 2: lesioni benigne e maligne 3.1.5 Incidenza Il tumore alla mammella è la malattia oncologica più diffusa tra le donne. Ogni anno in Svizzera a circa 5’300 donne, e a 40 uomini, viene diagnosticato un tumore alla mammella. Il tumore alla mammella rappresenta il 25.0% di tutti i tumori che colpiscono le donne. Per i fattori di rischio delle neoplasie mammarie vedi allegato 1. 3.2 Melanoma 3.2.1 Che cosa è il cancro Cancro è il termine generico di uso comune con cui si indica una malattia tumorale maligna. I tumori sono una degenerazione dei tessuti che può avere carattere benigno o maligno. I tumori maligni che originano da tessuti epiteliali quali la pelle, la mucosa o il tessuto ghiandolare, sono detti anche carcinomi. 3.2.2 Benigno o maligno? I tumori benigni possono comprimere, ma non invadere i tessuti sani. I tumori maligni invece infiltrano, quindi invadono i tessuti circostanti e li distruggono. Attraverso i vasi linfatici e sanguigni le cellule cancerose possono, infatti, migrare nei linfonodi prossimali e quindi in altri organi, dove possono formare delle metastasi. 11 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 Tutto ha inizio nella cellula. I tessuti e gli organi del nostro corpo sono formati ma milioni e milioni di cellule. Le cellule sono gli elementi di base del nostro corpo. Nel nucleo di ogni cellula si trova il patrimonio ereditario costituito dal DNA. Attraverso la divisione cellulare nascono in continuazione nuove cellule mentre quelle vecchie muoiono. Solitamente una cellula sana si divide solo per il numero di volte previsto dal patrimonio genetico. Questo può però subire un danno che altera il meccanismo di divisione cellulare. Di solito l’organismo è in grado di porre riparo ai danni subiti da una cellula. Ma se ciò non avviene la cellula fuori controllo che ha subito una mutazione, si riproduce in maniera illimitata. Queste cellule fuori controllo si aggregano e formano con il tempo un nodulo, il tumore. 3.2.3 Cause In generale la causa di un tumore rimane ignota, sconosciuta. La struttura genetica di una cellula può subire delle modifiche per caso, ma anche per il naturale processo d’invecchiamento, per cause esterne (stile di vita, eccessiva esposizione alla luce solare, fattori ambientali, sostanze nocive, alimentazione, ecc.) oppure, sebbene più raramente, anche a causa di fattori ereditari. 3.2.4 Il melanoma Il melanoma si presenta sotto diverse forme. Nei casi più frequenti si forma una macchia da scura a nera, che può apparire piana o in rilievo, come un nodulo. Un melanoma può presentarsi in qualsiasi parte del corpo, anche nella regione genitale o talvolta sotto le unghie dei piedi o delle mani. 3.2.5 Diverse forme di tumore Negli ultimi decenni il tasso di tumori cutanei è fortemente cresciuto: da una parte a causa della più elevata aspettativa di vita, dall’altra in risposta ai mutati comportamenti nel tempo libero (bagni di sole, attività sportive e altre attività all’aria aperta). Il cancro della pelle è un termine generico che comprende diverse malattie tumorali che nel linguaggio tecnico sono denominate in vario modo a dipendenza della loro origine, cioè degli strati cutanei delle cellule in cui si formano. Il tumore della pelle nero, detto anche melanoma maligno, si sviluppa a partire dai melanociti. Ci sono anche tumori della pelle chiari, fra i più conosciuti: il basolioma, detto anche carcinoma basocellulare, o lo spinolioma detto anche carcinoma spinocellulare. 3.2.6 Le quattro forme di melanoma più frequenti 1. Melanoma diffuso in superficie 2. Melanoma nodulare 3. Melanoma del tipo lentigo-maligna 4. Melanoma agro lentigginoso 12 Fabian Schmalz Lavoro di diploma Figura 4: immagini di melanoma anno 2010-2011 3 A dipendenza della forma tumorale, un melanoma si sviluppa sull’arco di diversi mesi o anni. Se un tumore è ancora di piccole dimensioni e limitato all’epidermide, le probabilità di guarigione sono maggiori. Se un melanoma penetra nel derma, le cellule cancerose possono, attraverso i vasi linfatici, i linfonodi prossimali, o i vasi sanguigni, raggiungere altri organi, in particolare polmoni, ossa, fegato, cervello, e formarvi delle metastasi. Nel melanoma esistono anche metastasi locali. 1. Metastasi in transito: si formano nella pelle tra il tumore e il più vicino linfonodo. 2. Metastasi satellite: si manifestano nel raggio di 2.0 cm attorno al tumore. 3. Micrometastasi: metastasi nei linfonodi da 0.2 a 2.0 mm di diametro. 4. Macrometastasi: metastasi nei linfonodi più grandi di 2.0 mm. Per un approfondimento sulla cute, vedi allegato 4. 3.2.7 Incidenza Nell’Europa centrale il basolioma è il tipo di tumore cutaneo nettamente più frequente, lo spinolioma si trova al secondo posto. A livello internazionale la Svizzera presenta uno dei tassi più elevati di nuovi casi di tumori della pelle. In Svizzera ogni anno circa 15'000 persone si ammalano di un tumore della pelle. Nel 10.0% dei casi (ca. 1'700 persone) si tratta di un melanoma. I melanomi si manifestano soprattutto nelle persone oltre i 50 anni di età. Nel 90.0% dei casi si tratta di un basolioma o di uno spinolioma. Circa un terzo dei melanomi origina da una macchia pigmentata. Grazie alla cosiddetta regola dell’ABCD si può determinare se una data macchia è innocua o può essere sospetta. _________________________________ 3 Fonte: www.legacancro-ti.ch 13 Fabian Schmalz Lavoro di diploma Figura 5: regola dell’ABCD anno 2010-2011 4 __________________________ 4 Fonte: www.legacancro-ti.ch 14 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 3.3 Apparato linfatico 3.3.1 Generalità L’apparato circolatorio linfatico provvede al drenaggio del liquido interstiziale presente in organi e tessuti. É costituito da un sistema di vasi, di stazioni linfatiche e di organi linfatici. I vasi sono presenti in ogni organo o tessuto provvisto di vasi sanguigni. La loro sede principale è il tessuto connettivo. Sono sprovvisti di vasi linfatici il sistema nervoso, le cartilagini e la placenta con il cordone ombelicale. Si suddividono in: capillari e reti di origine, precollettori linfatici, collettori linfatici, tronchi linfatici e condotto toracico. Non esiste, come nella circolazione sanguigna, un organo pompa. La linfa viene propulsa in direzione centripeta dalla periferia grazie ai movimenti muscolari, alla pressione esercitata sui capillari, alla pulsazione arteriosa e dalla presenza di valvole antireflusso. Le stazioni linfatiche sono rappresentate fondamentalmente dai linfonodi dislocati lungo il percorso dei vasi linfatici. Possono essere microscopici e/o singoli, più grandi e raggruppati o anche dei veri e propri linfocentri che drenano la linfa da estese regioni corporee. Le principali localizzazioni dei linfonodi sono a livello della testa e del collo, degli arti superiori, a livello toracico, addominale, pelvico e degli arti inferiori. Gli organi linfatici ed emopoietici possono essere considerati in un unico contesto, nonostante siano dislocati in sedi anche molto distanti tra loro. Hanno differenze strutturali e funzioni specifiche. Essi sono il timo, la milza, il midollo osseo rosso e i linfonodi. Inoltre appartengono all’apparato linfatico altri aggregati di tessuto linfo-epiteliale come le tonsille, le placche di Peyer e l’appendice vermiforme. 3.3.2 Struttura del sistema linfonodale I linfonodi sono parte del sistema linfatico del nostro corpo. Sono dei raggruppamenti di tessuto linfatico disposti lungo le vie linfatiche. Nell’essere umano ci sono da 500 a 600 linfonodi distribuiti in tutto il corpo, con raggruppamenti importanti a livello del collo, delle ascelle, del torace, dell’addome e dell’inguine. Sono piccoli organi di dimensione variabile caratterizzati da una doppia circolazione, una sanguigna e l’altra linfatica. 3.3.3 Funzioni I linfonodi sono sede di numerosi linfociti, drenano e bloccano microrganismi e cellule tumorali. I linfonodi funzionano come dei filtri. Sono in grado di raccogliere e poi distruggere microorganismi come batteri e certi virus, grazie al loro filtro costituito da un reticolo cosiddetto a nido d’ape. Questo reticolo è formato da tessuto connettivo ricco di linfociti. Quando l’organismo combatte un agente estraneo, i linfociti si moltiplicano rapidamente e danno luogo al loro caratteristico ingrossamento. 15 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 3.3.4 Anatomia microscopica Un linfonodo è costituito da una capsula connettivale esterna, formata da tessuto connettivo fibroso, dalla quale setti o trabecole si dirigono radialmente all’interno. Queste trabecole costituiscono una sorta d’impalcatura di sostegno e suddividono l’organo in segmenti. All’interno troviamo una parte midollare. La parte corticale esterna è costituita da linfociti B strettamente addensati e disposti in follicoli. La parte midollare interna contiene anch’essa linfociti, ma in un numero più ristretto. Attraverso la capsula, più precisamente attraverso l’ilo del linfonodo, entrano ed escono i vari vasi sanguigni del linfonodo. I vasi linfatici invece si dividono in afferenti ed efferenti. La linfa perfonde tutto il parenchima circolando in lacune e seni. I vasi sanguigni si risolvono in reti capillari arterio-venose molto fitte in corrispondenza della periferia del linfonodo. 3.3.5 Forma e dimensione I linfonodi sono a forma di fagiolo e possono variare di dimensione da pochi millimetri, che rappresenta il loro stato normale, a 1.0 o 2.0 cm nel loro stato patologico. Si possono ingrossare in caso di tumore o infezione. Figura 6: linfonodo 16 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 3.4 La scintigrafia 3.4.1 Che cosa è una scintigrafia La scintigrafia è un esame che viene effettuato nel reparto di medicina nucleare. Questo particolare esame serve nella diagnosi di malattie oncologiche e non. La scintigrafia si esegue tramite la somministrazione di un tracciante radioattivo. Questo esame consente l'evidenziazione e l'accumulo del tracciante radioattivo nel tessuto che si intende studiare. Tramite la gammacamera, un apparecchio per eseguire le scintigrafie, si ha la possibilità di visualizzare l’accumulo del tracciante nel corpo del paziente. 3.4.2 Perché si esegue la scintigrafia per la ricerca del LNS? La scintigrafia linfonodale, è un esame da effettuare presso un centro di medicina nucleare. Questo esame permette di localizzare il LNS. Da qualche tempo è noto che le cellule tumorali quando migrano nel cavo ascellare seguono un percorso ben preciso, passando dal primo linfonodo, chiamato linfonodo sentinella, ai successivi. Le informazioni che si ottengono da questo esame sono di aiuto al medico chirurgo per identificare, asportare e far analizzare il linfonodo. La scintigrafia per la ricerca del LNS si suddivide in più parti consecutive: somministrazione di un farmaco, attesa e acquisizione delle immagini scintigrafiche. La scintigrafica per la ricerca del LNS è una tecnica usata per ridurre o evitare l’asportazione di strutture linfonodali sane al paziente. Un tumore maligno può dare luogo a metastasi che percorrono le vie linfatiche dove raggiungeranno i linfonodi. A livello dei linfonodi queste metastasi vengono fermate, poiché i vasi all’interno dei linfonodi sono di calibro troppo piccolo per permettere il passaggio di cellule tumorali. In altre parole è eccezionale il caso che le cellule tumorali superino il linfonodo più vicino per arrestarsi in uno più lontano. Se il LNS è sano, è probabile che anche gli altri lo siano e perciò la loro asportazione può essere evitata. Al contrario, quando il LNS presenta al proprio interno cellule tumorali, è possibile che anche altri linfonodi siano malati e ed è perciò prudente rimuoverli tutti. 3.4.3 Nel passato In passato, se i linfonodi ascellari presentavano metastasi al loro interno, si procedeva all’asportazione delle vie linfatiche e dei linfonodi di primo e secondo ordine intorno alla mammella e nel cavo ascellare del paziente. Questa asportazione delle vie linfatiche comportava un grave effetto collaterale per il paziente, l’edema al braccio. 3.4.3.1 Tecnica con blu di metilene Nel passato si usava un colorante, il blu di metilene, che veniva iniettato nel braccio del paziente. Questo liquido è in grado di risalire le vie linfatiche e di fissarsi a livello 17 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 dei linfonodi. Questa tecnica venne abbandonata perché mancava di precisione e anche perché lasciava un segno blu importante e per lungo tempo sulla cute del paziente. 3.4.4 Tecnica con sostanza radioattiva Dal 1990 si esegue la scintigrafia per la ricerca del LNS con un radiofarmaco. Per la scintigrafia si usa un tracciante radioattivo che segue il flusso linfatico per poi raccogliersi nel LNS. Nel centro di medicina nucleare di Bellinzona si da una dose standard di radiofarmaco pari a 20.0 MBq ad ogni paziente. Questo tracciante ha le seguenti caratteristiche: È facilmente marcabile con 99mTc. É composto da aggregati di albumina, i nano colloidi. Questi nanocolloidi sono delle sferette microscopiche che hanno un diametro massimo di 100 nm. Avendo un diametro così piccolo entrano facilmente all’interno delle esigue vie linfatiche, al contrario del MAA (macro aggregati di albumina). I MAA presentano un diametro di 10-150 µm. LNS MAA Nanocolloidi T Figura 7: MAA e Nanocolloidi 3.4.5 L’esame L’esame scintigrafico per la ricerca del LNS é suddiviso in due parti. La prima parte si basa sulla captazione, tramite la gammacamera, dei fotoni gamma provenienti dalla sostanza radioattiva nel corpo del paziente. Questo apparecchio possiede dei cristalli che sono in grado di generare dei fotoni di luce visibile (scintille) quando vengono colpiti da fotoni gamma. Attraverso l’uso di fotomoltiplicatori questi impulsi luminosi registrati dalla gammacamera vengono trasformati in impulsi elettrici e ricostruiti in forma di immagini analogiche visualizzate sul monitor del computer. Viene quindi rappresentata come immagine la distribuzione del radiofarmaco all'interno del corpo del paziente nella regione del LNS. 18 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 La seconda parte dell’esame scintigrafico avviene tramite un altro apparecchio più piccolo. Questo apparecchio presenta una sonda collimata in grado di captare e conteggiare i fotoni gamma emessi dal paziente in modo molto accurato. Il paziente si sottopone all’esame scintigrafico prima dell’operazione chirurgica. In effetti il chirurgo, durante l’operazione, toglierà sia il tumore sia il LNS del paziente. Per localizzare il LNS, il chirurgo si avvale dello stesso apparecchio con la sonda collimata, usata nella seconda parte della scintigrafia. Figura 8: Immagine scintigrafica ricerca linfonodo sentinella 3.4.6 L’esecuzione L'esame viene eseguito esclusivamente nei centri di medicina nucleare. Questi hanno il permesso di utilizzo e somministrazione al paziente di sostanze radioattive non sigillate. La radioattività contenuta nel radiofarmaco, anche se relativamente esigua, espone il paziente a radiazioni ionizzanti. Non tutti gli esami scintigrafici devono essere eseguiti a digiuno anzi, fatta eccezione per la PET (ingl: Positron Emission Tomography.) con il tracciante 18FDG e alcuni esami mirati allo studio dell'apparato digerente, la maggior parte delle scintigrafie possono essere eseguite anche dopo l’assunzione di alimenti. Dopo l'iniezione endovenosa, o più raramente sottocutanea, del tracciante è necessario attendere il tempo necessario per la distribuzione del radiofarmaco nella regione d'interesse. Questo tempo può variare da alcuni minuti a diverse ore a seconda del tipo di protocollo dell’esame. L’esame é indolore se non per l'iniezione del tracciante radioattivo. 19 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 3.4.7 Modalità di somministrazione del radiofarmaco Ci sono tre modalità di somministrazione del radiofarmaco 1. Iniezione intratumorale Si esegue un’iniezione nel tumore alla mammella della paziente. Questo porta ad un problema: una buona parte di pazienti non visualizza il LNS, perché intorno al tumore alla mammella, si crea spesso un’infiammazione e il tracciante 99mTc nanocoll non è in grado di oltrepassare questo strato di tessuto infiammato. 2. Un’iniezione intratumorale e 4 iniezioni peritumorali Si eseguono un’iniezione nel tumore della mammella della paziente e 4 iniezioni intorno al tumore. Anche questa tecnica porta ad un problema: si ha una grande captazione a livello delle iniezioni, e così una visualizzazione non ottimale del LNS. 3. Un’iniezione intradermica sovratumorale Si esegue un’iniezione intradermica nella regione superiore al tumore, si crea così un pomfo e si massaggia leggermente la zona dell’iniezione così da aiutare il tracciante ad dirigersi nelle vie linfatiche. Questa è la tecnica di maggior successo in quanto: Migrazione del radiofarmaco più rapida. Iniezione in un solo punto. Dolore minimo per la paziente. Tecnica affidabile per la visualizzazione del LNS. Figura 9: tecnica d’iniezione del radiofarmaco 20 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 3.4.8 La gamma camera Figura 10: gammacamera La gammacamera è l’apparecchiatura utilizzata nei centri di medicina nucleare per l’acquisizione delle immagini scintigrafiche. Essa comprende un collimatore, un cristallo, una matrice di tubi fotomoltiplicatori, dei circuiti elettronici e un calcolatore. Il collimatore, che può essere di diverso tipo, consiste in una lastra formata da lamelle di piombo. Posteriormente al collimatore troviamo il cristallo, che ha solitamente una struttura a base di Ioduro di sodio attivato al Tallio. Questo cristallo è molto sensibile all'umidità ambientale e deve essere per tal motivo protetto da uno strato di alluminio. Solo i fotoni che viaggiano perpendicolarmente alle lamelle del collimatore possono raggiungere il cristallo. I fotoni che hanno direzione non perpendicolare alle lamelle verranno da esse assorbiti. Il cristallo cattura i fotoni gamma ed emette l’energia assorbita sottoforma di lampi di luce (scintille), viene infatti anche chiamato cristallo a scintillazione. L’intensità luminosa emessa dal cristallo è proporzionale all’energia assorbita. Una matrice di tubi fotomoltiplicatori converte i lampi luminosi provenienti dal cristallo, dopo averli amplificati, in segnali elettrici. Questi segnali vengono impiegati per determinare l’energia del fotone e la sua localizzazione dell’interazione con il cristallo. Il 99mTc, impiegato nella scintigrafia per la ricerca del LNS, è caratterizzato da un’emissione gamma da 140 KeV. Il segnale raccolto viene quindi digitalizzato e memorizzato nel sistema di acquisizione dei dati. Questo procedimento serve per la creazione, l’elaborazione, l’analisi e la visualizzazione 21 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 dell’immagine. L’insieme delle componenti della gammacamera che rilevano i fotoni sono denominate teste. Le gammacamere possono essere dotate di una, due o tre teste. I sistemi con due o più teste vengono impiegati per acquisire due o più immagini contemporaneamente, e ridurre così il tempo di scansione. Figura 11: sistema di acquisizione della gammacamera 3.4.9 Apparecchio con la sonda collimata Dopo che si é localizzato il LNS con la gammacamera, si procede con un secondo apparecchio, più piccolo. Questo apparecchio presenta una sonda collimata in grado di captare e contare i raggi gamma emessi dalla sostanza radioattiva all’interno del LNS con notevole precisione. La sonda collimata viene utilizzata per la localizzazione più accurata e precisa del LNS. Si posiziona la sonda nella regione ascellare della paziente e si cerca il LNS. Questa sonda possiede una testa, la parte anteriore, in grado di percepire (contare) i raggi gamma che derivano dal normale decadimento della sostanza radioattiva all’interno del LNS della paziente. Questi conteggi vengono poi resi visibili sullo schermo dell’apparecchio, il quale emette un suono d’intensità proporzionale al numero di conteggi per secondo (cps) captati dalla sonda. Più questo suono è elevato, più cps capta la sonda collimata, quindi più si è nelle vicinanze del LNS. Un numero di cps elevato viene associato ad un abbondante quantità di 99mTc localizzata in una zona, in questo caso all’interno del LNS. 22 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 testa Figura 12: apparecchio con la sonda collimata È importante che con la sonda si localizzi con accuratezza il LNS cosicché il chirurgo durante l’operazione alla quale è sottoposta la paziente, possa prelevare il tumore mammario e il LNS. In effetti, anche il chirurgo utilizza l’apparecchio con la sonda collimata per cercare e localizzare il LNS durante l’operazione. Figura 13: apparecchio con la sonda collimata 23 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 4.0 Ricerca 4.1 Il tumore alla mammella 4.1.1 Il tumore alla mammella incidenza internazionale 1998-2002 Figura 14: tumore alla mammella a livello mondiale 5 Ci sono importanti variazioni geografiche a livello mondiale per quanto riguarda la neoplasia mammaria. Il Belgio, gli Stati Uniti (in particolare la popolazione bianca), i paesi Bassi, la Francia, l’Italia e la Svizzera, presentano i tassi d’incidenza più elevati. Il Sud est asiatico, il Giappone, la Cina, l’India e l’Africa settentrionale, hanno al contrario, i tassi più bassi. A livello europeo i livelli più bassi si osservano in Spagna, Portogallo ed Europa dell’Est. In Svizzera, come negli Stati Uniti e in numerosi paesi europei, il numero di donne colpite dal tumore alla mammella è recentemente diminuito, dopo decine d’anni di aumenti. Questa diminuzione riguarda le donne nel periodo post-menopausa tra i 50 e i 69 anni. Essa è attribuita alla diminuzione dell’assunzione di HTS (ormonoterapia sostitutiva), verificatasi dopo la pubblicazione, nel 2002, dei risultati di un vasto studio clinico che dimostrava che questi ormoni aumentavano il rischio di tumore alla mammella. Per contro si assiste ad un aumento dell’incidenza nelle donne sotto i 50 anni. L’incidenza è stabile nella donna oltre i 70 anni. ________________________ 5 Fonte: Globocan 2002 (WHO / International Agency for Research on Cancer) 24 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 4.1.2 I tipi di tumori maligni più frequenti Uomini Ca. alla prostata Ca. al polmone Ca. al colon Melanoma maligno Ca. alla vescica % 29.6% 12.5% 11.3% 4.8% 4.6% Donne Ca. alla mammella Ca. al colon Ca. al polmone Melanoma maligno Ca. del corpo dell’utero Tabella 3: tipi di tumori maligni più frequenti % 31.9% 11.1% 7.6% 5.8% 5.4% 6 A livello mondiale, per l’uomo, nella scala dei tipi di tumori maligni più frequenti, troviamo al 1° posto il cancro (ca.) alla prostata con una percentuale di quasi 30.0%, seguito dal cancro al polmone e al colon con percentuali poco superiori al 10.0% per entrambi. Il melanoma maligno rappresenta il 4.8% e viene posizionato al 4° posto, seguito dal cancro alla vescica al 5° posto. Per le donne invece troviamo al 1° posto il cancro alla mammella che rappresenta il 31.9% di tutte le malattie tumorali. Il cancro alla mammella è seguito dal cancro al colon e al polmone, che si situano al 2° e rispettivamente al 3° posto. Al 4° posto, come per gli uomini, troviamo il melanoma maligno che rappresenta circa il 6.0% delle malattie tumorali della donna. Al 5° posto della scala troviamo il cancro dell’utero con una percentuale poco inferiore al melanoma maligno. Ogni anno in Svizzera vengono diagnosticate circa 35'000 malattie tumorali, e quasi 16'000 persone muoiono per una di queste neoplasie. Nel periodo 2003-2007 il numero di nuovi casi di tumore è stimato intorno a circa 16'000 all’anno per le donne e poco meno di 20'000 per gli uomini. Tra i 40 paesi europei , rispetto alla frequenza di nuovi casi, nel 2008 la Svizzera occupava il 15° posto per le donne e il 16° posto per gli uomini. 4.1.3 Il cancro alla mammella in Svizzera Cancro alla mammella Nuovi casi per anno (incidenza) Percentuale in rapporto a tutti i nuovi casi per anno Decessi per anno (mortalità) Percentuale in rapporto a tutti i decessi annuali per anno Uomini 38 (0.7%) 0.2% Donne 5'244 (99.3%) 31.9% Totale 5’282 (100%) 14.7% 7 (0.5%) 0.1% 1’331 (99.5%) 19.1% 1’338 (100%) 8.6% Tabella 4: cancro della mammella in Svizzera 7 Come abbiamo visto il cancro alla mammella è il tumore più frequente nella donna. Circa 5'200 donne ne sono colpite ogni anno in Svizzera. La neoplasia mammaria rappresenta il 32.0% circa dei nuovi casi di tumore nella donna. Delle 5'244 donne che si ammalano di tumore alla mammella, 1’331 muoiono a causa della malattia. 25 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 4.1.4 Il cancro alla mammella in Ticino nuovi casi Nuovi casi di carcinoma alla mammella in Ticino 700 600 500 400 300 200 100 0 0-49 anni 50-69 anni 70+ anni anno 8 Grafico 1: nuovi casi di carcinoma alla mammella in Ticino In questo grafico si osserva che i nuovi casi di carcinoma alla mammella nel Canton Ticino sono in aumento. Il picco massimo è raggiunto con circa 600 nuovi casi di carcinoma alla mammella nel periodo 2003-2007, tra le donne di età compresa tra i 50 e 69 anni. Alla fine del 2007 il Ticino contava 328’580 abitanti, che rappresentavano il 4.3% della popolazione della Svizzera. Il 52.0% dei ticinesi erano donne, il 48.0% uomini. Quindi su circa 170’800 donne in Ticino a 1’320 viene riscontrato un tumore alla mammella nel periodo 2003-2007. nuovi casi Incidenza carcinoma alla mammella nelle donne in Ticino 800 400 590 516 600 226 0-49 anni 462 391 50-69 anni 268 70+ anni 200 0 1998-2002 2003-2007 anno Grafico 2: incidenza carcinoma alla mammella nelle donne in Ticino 9 Con questo grafico si vuole rappresentare in dettaglio l’incidenza del carcinoma alla mammella nelle donne ticinesi nel periodo dal 1998 al 2007. Negli anni 1998-2002 l’incidenza del carcinoma alla mammella aumenta. In effetti 1’133 donne sono affette dalla neoplasia alla mammella. Più colpite sono le donne giovani tra i 50 e 69 anni. Questa fascia di età rappresenta il 45.5% dei nuovi casi di 26 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 carcinoma alla mammella. Nel periodo 2003-2007 l’incidenza aumenta sempre più. Di un totale di 1’320 donne a cui viene riscontrato un carcinoma alla mammella, il 45.0% circa è nella fascia di età tra i 50 e 69 anni, il 35.0% invece sono donne dai 70 anni in su. Le donne ticinesi in giovane età (0-49 anni) rappresentano il 20.0% dei nuovi riscontri di carcinoma alla mammella. In conclusione si può affermare che l’incidenza è aumentata sempre più negli anni. Incidenza carcinoma alla mammella negli uomini in Ticino 6 5 nuovi casi 5 4 4 3 3 3 0-49 anni 2 50-69 anni 2 70+ anni 1 0 0 1998-2002 2003-2007 anno 10 Grafico 3: incidenza carcinoma alla mammella negli uomini in Ticino Nel grafico 3 viene rappresentata nel dettaglio l’incidenza del carcinoma alla mammella negli uomini ticinesi nel periodo dal 1998 al 2007. Sebbene il tumore alla mammella sia una malattia prettamente del sesso femminile, anche l’uomo può esserne colpito. Nel grafico 3 si osserva che l’incidenza aumenta con l’aumentare dell’età. I casi di carcinoma alla mammella nell’uomo nel periodo 1998-2002 erano 10, valore da non trascurare assolutamente. La metà dei casi viene riscontrata negli uomini più anziani. L’incidenza maggiore viene infatti osservata negli uomini con più di 70 anni. Invece negli anni 2003-2007 nessuno tra gli uomini giovani è stato colpito dalla malattia. Sono stati riscontrati però 7 casi di malattia tumorale alla mammella nell’uomo con oltre 50 anni di età. Più precisamente: 3 casi dai 50-69 anni e 4 casi dai 70 anni in su. 27 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 Nuovi casi di carcinoma alla mammella in Ticino 20.0% 0-49 anni 35.0% 50-69 anni 70+ anni 45.0% 11 Grafico 4: nuovi casi di carcinoma alla mammella in Ticino Con i dati raccolti si possono rappresentare i nuovi casi di carcinoma alla mammella in Ticino nelle tre fasce d’età (0-49, 50-69 e 70+). Si osserva che la fascia d’età tra 049 anni presenta una percentuale del 20.0%. La fascia di età tra i 50-69 anni è la più colpita con una percentuale del 45.0%. Invece la popolazione ticinese oltre i 70 anni rappresenta il 35.0% dei nuovi casi. Più della metà (20.0%+45.0%), dei nuovi casi di carcinoma alla mammella, vengono riscontrati nella popolazione giovane, con un’età inferiore ai 70 anni. __________________________ 6-11 Fonte: Statistica dello stato annuale della popolazione (ESPOP), Ufficio federale di statistica 28 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 4.2 Il melanoma 4.2.1 Il melanoma incidenza internazionale 1998-2002 Figura 15: melanoma a livello mondiale 12 La figura sopra è divisa in 2 parti. La parte sinistra indica l’incidenza a livello mondiale del melanoma nelle donne. La parte destra invece indica l’incidenza a livello mondiale del melanoma negli uomini. Per quanto riguarda il melanoma, ci sono importanti variazioni geografiche in base al sesso della persona colpita. Le donne che vivono in Australia, in Nuova Zelanda, in particolare in Svizzera, in Scandinavia, nei Paesi Bassi e negli USA (bianchi) presentano i tassi d’incidenza più elevati. Il Sud est asiatico, il Pakistan, il Nord Africa e l’India, hanno al contrario, i tassi d’incidenza più bassi. Se ci riferiamo alla parte destra della figura, quella rappresentante gli uomini, si può vedere che in Australia, in Nuova Zelanda, in Svizzera, negli USA (bianchi) e in Scandinavia, nazioni pressoché identiche come per le donne, presentano i tassi d’incidenza più elevati. Cina, Giappone, Nord Africa e India rappresentano invece le popolazioni meno colpite da melanoma. La popolazione elvetica occupava il 2° posto per l’incidenza del melanoma sia per le donne che per gli uomini a livello mondiale negli anni 1998-2002. La International Agency for Research on Cancer pubblica ogni 5 anni i risultati delle incidenze dei vari tumori a livello mondiale. Purtroppo alla stesura della mia ricerca non sono in possesso dei dati riguardanti gli anni 2003-2007. 29 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 4.2.1 Evoluzione dell’incidenza e della mortalità Figura 16: evoluzione dell’incidenza e della mortalità del melanoma 13 Con questa figura, suddivisa in una parte sinistra riguardante le donne e una parte destra riguardante gli uomini, viene rappresentata l’evoluzione dell’incidenza e della mortalità a causa del melanoma secondo la classe di età nelle persone colpite da questa malattia. Per le donne, con l’aumentare dell’età aumenta anche l’incidenza di riscontrare una malattia della pelle in tutte e tre le fasce di età. Il tasso di mortalità rimane invece costante. Per gli uomini, allo stesso modo come per le donne, abbiamo un aumento dell’incidenza con l’aumentare dell’età delle persone colpite. Nella parte destra della figura si osserva una notevole quantità di persone colpite da melanoma nella fascia di età dai 70 anni in su. Se negli uomini giovani, dai 20-49 anni, l’incidenza è leggermente inferiore rispetto alle donne della stessa età, negli uomini più anziani l’incidenza è assai più elevata che nelle donne della stessa età. Infatti, soprattutto negli anni 2003-2007 si assiste ad un incremento notevole dell’incidenza di riscontrare un melanoma negli uomini. Questo aumento nelle donne è meno marcato. Ogni anno vengono individuati in Svizzera circa 1'900 melanomi. Il melanoma rappresenta il 6.0% dei nuovi casi di tumore nella donna e il 5.0% negli uomini. Questa malattia è frequente fino all’età di 60 anni in ugual modo sia nella donna che nell’uomo. In effetti, a partire da questa età colpisce circa due volte più frequentemente l’uomo che la donna. In conclusione anche per questa malattia, come nel caso della neoplasia mammaria, il rischio di riscontrare un melanoma aumenta progressivamente con l’aumentare dell’età. __________________________ 12-13 Fonte: Globocan 2002 (WHO / International Agency for Research on Cancer) 30 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 5.0 Risultati e interpretazione dei dati 5.1 Il tumore alla mammella 17.11.2010 11.11.2010 10.11.2010 04.11.2010 03.11.2010 28.10.2010 22.10.2010 18.10.2010 07.10.2010 06.10.2010 04.10.2010 01.10.2010 28.09.2010 22.09.2010 15.09.2010 08.09.2010 08.09.2010 08.09.2010 06.09.2010 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x QSE QSE tra i QS QSE QSI dx e QSE sin tra i QS QInfE lesione bifocale mammella sin QSI QSI ZP QSI QSE QSE giunzione dei QE QSI ZP 2 lesioni: tra i QInf e tra i QS prolungamento ascellare mammella sin x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 400 1’100 100 dx 200/ sin 900 300 400 50 800 300 50 2’100 50 100 190 120 220 600 20 20 20 20 20+20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 Ulteriore/i LN NP e NnonP NnonP NP Dose (MBq) Cps 30min p.i. CA dx e sin CA sin CA dx Regione LNS Regione tumore primario Bilaterale Sin 1961 1967 1941 1938 1948 1951 1943 1934 1920 1951 1930 1934 1971 1938 1944 1943 1945 1948 1969 Dx Anno di nascita 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Data esame Numero Mammella x 2x x x x x x x x x x x x x x x x x x 31 Fabian Schmalz 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 1927 1948 1937 1939 1959 1933 1927 1948 1970 1960 1943 1955 1925 1947 1959 1947 1956 1951 1959 1962 1942 1935 1967 1934 1939 1949 1951 1948 1942 1967 1941 1955 Lavoro di diploma 02.09.2010 01.09.2010 31.08.2010 25.08.2010 16.08.2010 05.08.2010 02.08.2010 28.07.2010 22.07.2010 20.07.2010 13.07.2010 07.07.2010 05.07.2010 28.06.2010 21.06.2010 17.06.2010 14.06.2010 10.06.2010 09.06.2010 07.06.2010 07.06.2010 26.05.2010 26.05.2010 25.05.2010 20.05.2010 19.05.2010 05.05.2010 29.04.2010 12.04.2010 12.04.2010 08.04.2010 07.04.2010 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x confine QS QE ZP QInfI tra i QE ZP tra i QE CA dx giunzione dei 2 QS QSE QInfI ZP inf centrale ZP inf QInfI tra i QE in ZP QSE QSE tra i Qinf QSE incrocio dei QS ZP inf centrale QSE QSE QSE QSE giunzione QE tra i QE tra i QE ZP QInfE QSE QSE anno 2010-2011 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 300 80 1’100 100 130 150 480 1’100 2’500 500 250 300 180 1’000 720 550 280 420 300 650 650 300 600 170 700 110 540 120 350 400 180 150 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 x x x x x x x x x x x x x x x 2x x x x x x x 2x x x x x x x x x x 32 Fabian Schmalz 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 1940 1952 1967 1958 1965 1975 1949 1960 1952 1929 1975 1947 1944 1947 1957 1945 1943 1967 1945 1939 1949 1938 1935 1951 1967 1939 1936 1949 1959 1939 1957 1933 Lavoro di diploma 06.04.2010 01.04.2010 09.03.2010 01.03.2010 24.02.2010 17.02.2010 11.02.2010 04.02.2010 03.02.2010 03.02.2010 21.01.2010 20.01.2010 20.01.2010 18.01.2010 13.01.2010 07.01.2010 29.12.2009 17.12.2009 14.12.2009 09.12.2009 09.12.2009 30.11.2009 19.11.2009 18.11.2009 10.11.2009 04.11.2009 02.11.2009 02.11.2009 22.10.2009 21.10.2009 21.10.2009 15.10.2009 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x QSE bifocale (duplice lesione) tra i QE tra i QE QSE tra i QS QSE tra i QE ZP QSI QSI QSE tra i QInt ZP 2 lesioni QSE e tra i QS tra i QS 2 lesioni QSI e QSE QSE QSE QSE tra i QS QSE QSE QSE dx e QSE sin ZP QSE ZP tra i QE dx e tra QSE sin tra i QInf tra i QE QInfI ZP QInfI dx e QInfI in ZP sin anno 2010-2011 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 130 110 int 560/ est 700 700 2’000 1’400 100 1’550 1’000 300 700 400 1’300 230 380 700 400 50 300 350 dx 200/ sin 210 1’000 6’000 800 dx 120/ sin 180 170 720 400 1’800 dx 0/ sin 100 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20+20 20 20 20 20+20 20 20 20 20 30+30 x x x x x x x x x x x x x x x 2x x x x x x x x x x x x x x x x x x 2x x x x x x 33 Fabian Schmalz 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 1933 1959 1941 1952 1965 1955 1927 1974 1957 1953 1965 1961 1951 1947 1951 1941 1941 1935 1949 1930 1932 1929 1950 1943 1934 1946 1943 1965 1957 1959 1945 1960 Lavoro di diploma 12.10.2009 07.10.2009 05.10.2009 05.10.2009 01.10.2009 30.09.2009 17.09.2009 15.09.2009 14.09.2009 10.09.2009 10.09.2009 09.09.2009 09.09.2009 04.09.2009 19.08.2009 17.08.2009 14.08.2009 11.08.2009 10.08.2009 06.08.2009 05.08.2009 29.07.2009 27.07.2009 23.07.2009 15.07.2009 09.07.2009 08.07.2009 06.07.2009 06.07.2009 03.07.2009 15.06.2009 08.06.2009 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x QInfE tra i QS QSI QSI QInfE Monof. (QInfE) dx, e bifoc. a sin QSI e E tra i QS tra i QS tra i QE ZP inf QInfE QSI QSI QSE tra i QS QInfI QSE QSE QSE ZP inf est tra i QE tra i QS QSE dx e QSE sin QSE ZP sup QSE QSE tra i QS tra i QE tra i QInf QSE QSE anno 2010-2011 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 570 250 220 200 500 dx 250/ sin 340 150 1’300 140 900 130 160 600 200 350 600 60 360 25 100 dx 110/ sin 290 120 230 270 780 sup 370 / inf 2’200 200 300 1’200 20 20 20 20 20 20+20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20+20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 x x x x x 2x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 34 Fabian Schmalz 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 1941 1945 1963 1932 1935 1959 1947 1950 1923 1943 1951 1925 1962 1940 1958 1950 1949 1930 1948 1959 1930 1945 1937 1945 1947 1946 1941 1941 1937 1937 1972 1972 Lavoro di diploma 18.05.2009 18.05.2009 04.05.2009 15.04.2009 14.04.2009 10.04.2009 08.04.2009 03.04.2009 01.04.2009 01.04.2009 30.03.2009 26.03.2009 26.03.2009 23.03.2009 12.03.2009 11.02.2009 05.02.2009 04.02.2009 04.02.2009 28.01.2009 20.01.2009 13.01.2009 12.01.2009 12.01.2009 08.01.2009 16.12.2008 16.12.2008 15.12.2008 24.11.2008 03.11.2008 20.10.2008 08.10.2008 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x QSE QSE QInfI tra i QInf tra i QE tra i QS tra i QInt ZP QSE QInfI QSE QSE QSE QInfI QSE QSI in ZP QSE QInfE tra i QInt QSI QSE QSE QSE QSI QSE QSE QSE ZP tra i QS QInfI tra i QE tra i QS anno 2010-2011 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 200 500 500 580 70 1’900 150 240 120 480 170 120 800 200 400 370 400 120 900 1’000 400 180 140 450 350 70 570 250 400 200 2’500 380 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 x x x x x x x x 2x x x x x x x x 2x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 35 Fabian Schmalz 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 1948 1961 1954 1959 1957 1964 1946 1938 1949 1972 1942 1947 1933 1951 1933 1969 1941 1959 1938 1924 1947 1942 1958 1967 1961 1940 1963 1940 1949 1934 1970 1935 Lavoro di diploma 22.09.2008 17.09.2008 04.09.2008 01.09.2008 27.08.2008 25.08.2008 13.08.2008 06.08.2008 06.08.2008 21.07.2008 15.07.2008 11.07.2008 09.07.2008 09.07.2008 09.07.2008 07.07.2008 04.07.2008 01.07.2008 23.06.2008 23.06.2008 09.06.2008 04.06.2008 04.06.2008 03.06.2008 14.05.2008 13.05.2008 29.04.2008 25.04.2008 24.04.2008 24.04.2008 23.04.2008 17.04.2008 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x tra i QS QSE tra i QS QSE QSE QSE QSE tra i QS in ZP QSI tra i QS tra i QInf ZP sup QSE ZP QSE tra i QInf QSE ZP tra i Qinf QSE QSE tra i QE QSE tra i QS QSE tra i QS QSI QSE tra i QS QSE dx e ZP sup. sin tra i QS QSE QSI anno 2010-2011 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 220 190 2’800 500 70 750 250 170 300 670 600 200 400 200 200 170 960 230 100 300 300 2’400 3’000 700 1’000 dx 600/ sin 1’500 450 1’500 250 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20+20 20 20 20 x x x x 2x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 2x x x x x 36 Fabian Schmalz 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 1931 1936 1935 1947 1949 1937 1945 1952 1932 1950 1937 1949 Lavoro di diploma 09.04.2008 09.04.2008 20.03.2008 12.03.2008 12.03.2008 10.03.2008 05.03.2008 05.03.2008 04.02.2008 31.01.2008 31.01.2008 31.01.2008 x x x x x x x x x x x x ZP QInfI QSE tra i QS tra i QS QInfE QSE tra i QS tra i QInf QSE dx e QSE sin QSE tra i QS anno 2010-2011 x x x x x x x x x x x x 500 50 300 370 700 620 330 170 dx100/ sin 700 800 850 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20+20 20 20 x x x x x x x x x x x x x Tabella 5: raccolta dati pazienti con tumore alla mammella Legenda tabella tumore alla mammella Abbreviazione Significato Bifoc Bifocale CA Cavo ascellare Cps Conteggi per secondo Dx Destra E Esterno I/ int Interno Inf Inferiore LN Linfonodo/ i LNS Linfonodo/ i sentinella MBq Mega Bequerel Monof Monofocale N Nodulo Abbreviazione NnonP NP P.i. QInfI QInfE QSI QSE Reg S/ sup Sin ZP Significato Nodulo non palpabile Nodulo palpabile Post iniezione Quadrante inferiore interno Quadrante inferiore esterno Quadrante superiore interno Quadrante superiore esterno Regione Superiore Sinistra Zona periareolare Tabella 6: legenda tumore alla mammella 37 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 5.1.1 Esami scintigrafici 2008-2010 casi Numero di esami scintigrafici per anno 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 43 39 39 28 26 24 5 2 2008 mammella destra 1 2009 mammella sinistra 2010 anno mammelle bilaterali Grafico 5: numero di esami scintigrafici per anno Questo grafico rappresenta il numero di esami scintigrafici per la ricerca del LNS effettuati nel reparto di medicina nucleare di Bellinzona dall’anno 2008 all’anno 2010. Viene inoltre mostrata la localizzazione della neoplasia mammaria. Nell’anno 2008 sono state eseguite 50 scintigrafie per la ricerca del LNS. 50 pazienti donne si sono sottoposte a questo tipo di esame. Il carcinoma mammario si trovava nella mammella destra in 24 pazienti, nella mammella di sinistra in 28 pazienti e 2 pazienti avevano addirittura due neoplasie, nella mammella destra e sinistra. Nell’anno 2008 si ha una leggera maggioranza di trovare il carcinoma mammario nella mammella di sinistra rispetto a quella destra. Le pazienti con due carcinomi suddivisi nelle due mammelle rappresentano il 4.0% dei casi. L’anno successivo, sono state eseguite un totale di 73 scintigrafie. Le donne che hanno riscontrato due carcinomi sono state 5. Nel resto dei casi si osserva un’ugual probabilità di trovare il carcinoma mammario nelle due mammelle. Se nell’anno 2008 si è riscontrata una leggera maggioranza di carcinoma nella mammella sinistra, nell’anno 2009 si ha un’uguaglianza dei casi. Se invece si analizza il grafico 5 per l’anno 2010, nel quale sono state effettuate un totale di 68 esami, si vede una notevole maggioranza di trovare il carcinoma nella mammella di sinistra. Questo conferma il risultato dell’anno 2008. Nell’anno 2010 si sono presentate all’esame scintigrafico 67 donne e 1 uomo. In quest’anno solamente una paziente ha rilevato due carcinomi, uno nella mammella di destra e l’altro nella mammella di sinistra. 38 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 5.1.2 Regioni del carcinoma mammario Regioni del carcinoma mammario anno 2008-2010 4.1% mammella dx 42.4% mammella sin mammelle bilaterali 53.5% Grafico 6: regioni del carcinoma mammario Il grafico 6 rappresenta in generale la percentuale delle regioni del carcinoma mammario negli anni 2008-2010. Se si sommano tutti e tre gli anni, si arriva ad una probabilità del 53.5% di trovare il carcinoma nella mammella di sinistra, per la mammella destra si arriva ad una percentuale di 42.4%, sensibilmente inferiore al 53.5% riguardante la mammella sinistra. I pazienti che riscontrano due carcinomi, localizzati quindi nelle 2 mammelle, rappresentano una piccola percentuale pari a 4.1%. Quindi come già visualizzato nel grafico 5, ci sono più pazienti che presentano un carcinoma localizzato nella mammella di sinistra rispetto alla mammella di destra. Regioni del tumore primario nella mammella 19.0% QSE QSI 41.0% 7.0% 10.0% QIE QII ZP 23.0% Grafico 7: regioni del tumore primario nella mammella 39 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 Oltre che suddividere la regione del carcinoma nella mammella destra o sinistra, si può dividere la mammella in 5 regioni. La mammella femminile presenta 2 quadranti superiori, 2 quadranti inferiori e una zona periareolare intorno al capezzolo centrale. I quadranti superiori e inferiori si dividono in esterno ed interno. Così abbiamo un quadrante superiore esterno, un quadrante superiore interno, un quadrante inferiore esterno, un quadrante inferiore interno e una zona periareolare per ogni mammella. Nella mia ricerca ho analizzato dove si trovava il carcinoma della mammella riferendomi alla sovracitata suddivisione delle mammelle in quadranti. È risultato che la maggior parte delle neoplasie, il 60.0%, viene localizzata nei quadranti superiori. Infatti la malattia si individua con una percentuale pari al 41.0% nel quadrante superiore esterno mentre il quadrante superiore interno rappresenta il 19.0% dei casi. La malattia non è molto frequente nei due quadranti inferiori, sommando le percentuali si raggiunge solamente un 17.0%. Invece la zona periareolare rappresenta il 23.0% dei casi. In conclusione il quadrante più colpito è quello superiore esterno, al secondo posto troviamo la zona periareolare, poi a susseguirsi il quadrante superiore interno e i quadranti inferiori interno ed esterno. mammella destra mammella sinistra Figura 17: regioni del carcinoma mammario 5.1.3 Regione del LNS Nello studio fatto sulla neoplasia mammaria raramente è stato trovato più di un LNS. Solamente in 2 pazienti, nell’anno 2010, è stato possibile visualizzare 2 LNS. Ci sono inoltre state delle pazienti in cui è stato visualizzato un accumulo del radiofarmaco anche in un LN contiguo al LNS. Questo era il caso di 33 pazienti. Ci sono stati dei casi eccezionali nei quali oltre al LNS si sono visti 2 ulteriori LN, questo evento si è verificato in 8 pazienti su 191. 40 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 Regioni del LNS nel carcinoma mammario 4.0% 44.0% 52.0% CA dx CA sin CA bilaterali Grafico 8: regioni del LNS nel carcinoma mammario Oltre ad aver analizzato la regione in cui si trova il carcinoma, nella mia ricerca ho studiato dove si visualizzavano i LNS. Al contrario dello studio fatto sul melanoma, il LNS nella malattia tumorale della mammella, si trova nella grande maggioranza dei casi nel cavo ascellare (CA) destro o sinistro. La somma dei 3 anni, porta una percentuale di 53.5% di trovare il carcinoma nella mammella di sinistra, 42.4% nella mammella di destra e il 4.1% bilateralmente come illustrato nel grafico 6; se si sommano le visualizzazioni dei LNS ci avviciniamo notevolmente alle percentuali riscontrate nel grafico 6. In effetti il 52.0% dei casi scintigrafici porta ad una visualizzazione del LNS nel CA sinistro, il 44.0% nel CA destro e un 4.0% nei due cavi ascellari. Questo risultato fa pensare che se la mammella sinistra presenta una neoplasia, il LNS che verrà visualizzato sarà localizzato nel CA sinistro e non in quello destro. Se invece una paziente presenta una neoplasia nella mammella di destra la localizzazione del LNS sarà nelle vicinanze della neoplasia, nel CA destro. Considerazione non sempre valida in pazienti con melanoma, come vedremo più avanti. 41 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 5.1.4 Numero di conteggi del LNS Numero di conteggi dei pazienti 7000 6000 conteggi 5000 4000 3000 2000 1000 0 0 50 100 150 200 250 pazienti Grafico 9: numero di conteggi dei pazienti Analizzando i conteggi misurati dall’apparecchio con la sonda collimata si riscontrano delle differenze che dipendono dal tipo di paziente. La sonda collimata posizionata in zona ascellare, misura il numero di raggi gamma per secondo provenienti dal decadimento della sostanza radioattiva iniettata al paziente nelle vicinanze della neoplasia e raccolta nel LNS. La maggior parte delle persone sottoposte alla scintigrafia per la ricerca del LNS presenta un numero di conteggi per secondo (cps) inferiore a 1'000. Una paziente sola ha portato uno smisurato numero di cps pari a 6'000 (in colore verde nel grafico 9). Questo è sicuramente un caso straordinario. Il numero minimo di cps si aggira intorno a 25. Facendo una media dei conteggi, prendendo in considerazione le 190 pazienti donne e 1 uomo dal 2008-2010, si raggiunge il valore medio di circa 558 cps come rappresentato dalla linea rossa nel grafico 9. 26 pazienti presentano dei cps maggiori o uguali a 1'000. Di cui 15 tra 1'000 e 1'500 cps, 4 tra 1'501 e 2'000 cps e le restanti 7 tra 2'001 e il massimo di 6'000 cps. La sonda collimata ha rilevato 350 cps nel LNS dell’unico paziente uomo, dato inferiore alla media di 558 cps. 42 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 Conteggi medi in base all'età 1600 conteggi medi 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80 81-85 86-90 classi di età* Grafico 10: conteggi medi in base all’età * nota: ho dovuto rimuovere il caso di una paziente che rilevava 800 conteggi nella classe di età 91-95 anni. Essendo l’unica paziente nella classe di età 91-95, presentava una media di 800 conteggi e avrebbe modificato sensibilmente il grafico. Il grafico 10 rappresenta in modo chiaro il numero di conteggi medi in rapporto all’età dei pazienti. Sull’asse delle ascisse vengono rappresentate le età delle pazienti in classi di 5 anni ognuna. Sull’asse delle ordinate si visualizzano i conteggi medi rilevati dall’apparecchio con la sonda collimata. Ricordo che questi conteggi mi indicano il numero di raggi gamma per secondo provenienti dal decadimento della sostanza radioattiva raccolta nel LNS. Questo grafico mostra che le pazienti giovani presentano generalmente un numero medio di conteggi più elevato delle pazienti più anziane. Le donne di età compresa tra i 36 e 40 anni, presentano un numero di cps medi pari a 1’354.3. Questo numero di conteggi è significativo, se si pensa che riporta la media matematica delle pazienti in quella fascia di età. Più l’età aumenta, più diminuisce il numero di cps medi, con un’eccezione rappresentata dalle pazienti in età 71-75 che portano ad un valore di 541.3 cps medi. Tra i 71 e 75 anni ci sono state 22 pazienti che si sono sottoposte alla scintigrafia per la ricerca del LNS, e una paziente ha portato 3'000 cps, per questo fatto si visualizza un picco nel grafico 10. Si potrebbe quindi optare per la somministrazione di una dose minore di radiofarmaco per le pazienti in giovane età. 43 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 5.1.5 Esempi di immagini scintigrafiche Figura 18: immagine scintigrafica Immagine scintigrafica di una paziente in cui sono stati rilevati 600 cps con una lesione a livello del QSE della mammella destra e un LNS nel CA destro. Figura 19: immagine scintigrafica Immagine scintigrafica di una paziente in cui sono stati rilevati 25 cps con una lesione a livello del QSE della mammella destra e un LNS nel CA destro. 44 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 Figura 20: immagine scintigrafica Immagine scintigrafica di una paziente in cui sono stati rilevati 2’500 cps con una lesione a livello del QSE della mammella sinistra e un LNS nel CA sinistro. Figura 21: immagine scintigrafica Immagine scintigrafica che visualizza le vie linfatiche di una paziente in cui sono stati rilevati 900 cps con una lesione a livello del QSI della mammella sinistra e un LNS nel CA sinistro. 45 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 x x x x x x x x x x 14 15 16 17 18 19 20 21 x x x x x x x x 1932 1960 1929 1966 1935 1929 1959 1944 1951 1935 09.08.2010 08.07.2010 02.07.2010 01.07.2010 25.06.2010 09.06.2010 02.06.2010 25.05.2010 18.05.2010 04.05.2010 polpastrello 3 dito mano dx reg. fianco dx terzo medio antero-lat gamba sin terzo medio lat coscia sin terzo distale gamba dx ca vulvare reg. perineale reg. interscapolare sin reg. scapola dx reg. retroscapolare sin reg. glutea centrale dx 1936 30.03.2010 terzo medio gamba dx 3 LNS reg. inguinale dx 1969 1943 1983 1975 1945 1937 1938 reg. ascellare sin 2 LNS reg. pettorale e ascellare sin 2 LNS CA dx e sin CA dx reg. inguinale dx 2 LNS reg. inguinale reg. ascellare dx 17.03.2010 10.03.2010 09.03.2010 22.12.2009 16.12.2009 30.10.2009 29.10.2009 faccia mediale braccio sin reg. fianco sin reg. dorso inf dx acromio claveare dx ca vulvare dx (grande labbro) ca vulvare commissura post reg. scapolare dx (angolo inf) 20 20 1. 150/ 2. 120 20 x 300 1’000 250 850 650 dx 250/ sin 600 sup 50/ inf 220 400 150 1’500 sup 360/ inf 480-500 200 pett 600/ asc 800 dx 3’900/ sin 1’400 300 200 dx 250/ sin 220 2200 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 x 20 20 20 20 20 20 20 20 Grandezza lesione 1941 10.08.2010 padiglione auricolare sin dx 300/ sin 880 1’500 Quantità LNS x Ulteriore/i LN 3 2 LNS reg. latero cervicale sup reg. ascellare sin 2 LNS 1. reg. retro angolo mandibola e 2. sovra claveare reg. ascellare dx CA dx reg. inguinale sin reg. inguinale sin reg. inguinale dx 2 LNS reg. inguinale bilaterale 2 LNS reg. ascellare sin reg. ascellare dx reg. ascellare sin reg. inguinale dx Dose (MBq) 1939 09.09.2010 reg. frontale 1966 23.08.2010 reg. dorsale sup sin Cps rilevati 30min p.i. x x Regione LNS Regione tumore primario Data esame M 1 2 F Numero Anno di nascita 5.2 Il melanoma 2 10.0 mm - 2 - 2 2 1.0 mm 7.0x7.0 mm 28.0x22.0 mm 13.0x9.0 mm 20.0x8.0 mm - 3 - x 2x 2 2 2 10.0x9.0 mm 18.0x8.0 mm 30.0 mm - 46 Fabian Schmalz x Lavoro di diploma 22 23 x 1967 13.10.2009 superficie ant coscia dx 1970 16.09.2009 reg. dorso sup cervicale dx 24 x 1931 16.09.2009 reg. interscapolare sup 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 x 1966 1946 1935 1941 1937 1960 1927 1948 1940 1943 1965 1967 1928 1947 1971 1964 1949 1942 1968 1962 1968 1936 1972 1942 1934 1948 1940 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 02.09.2009 18.08.2009 30.06.2009 11.05.2009 15.04.2009 09.04.2009 02.04.2009 31.03.2009 23.03.2009 23.03.2009 17.03.2009 17.02.2009 01.12.2008 24.11.2008 23.10.2008 10.09.2008 19.08.2008 30.07.2008 09.07.2008 25.06.2008 10.06.2008 27.05.2008 14.05.2008 09.04.2008 27.02.2008 05.02.2008 03.01.2008 reg. dorsale sin terzo distale coscia sin reg. plantare piede sin piccolo labbro sin, vulva reg. dorsale sup dx reg. angolomandibolare sin terzo prox coscia dx reg. spalla sin reg. calcaneo post dx reg. scapolare dx reg. addominale inf dx reg. sovrascapolare sin grande labbro sin vulva reg. infra scapolare dx terzo prox braccio sin reg. retroscapolare sin reg. dorsale dx (fianco) reg. glutea inf sin reg. dorso retroscapolare dx radice del braccio dx reg. emitorace ant dx reg. mediale terzo sup coscia sin reg. patella dx reg. ant tratto prox gamba dx dorso reg. centrale inf reg. interscapolare reg. mediale gamba dx 2 LNS reg. crurale e inguinale reg. ascellare dx 3 LNS: 1.CA dx, 2. CA sin, 3.basocervicale dx reg. ascellare sin 2 LNS reg. inguinale sin reg. inguinale sin 2 LNS reg. inguinale sin reg. ascellare dx reg. latero cervicale sup 3 LNS reg. inguino-crurale reg. ascellare sin 2 LNS cavo popliteo dx, reg. ing. dx 2 LNS CA dx sin reg. inguinale dx reg. ascellare sin 1 LNS reg. inguinale sin 2 LNS CA dx 2LNS CA sin reg. ascellare sin reg. dorsale dx reg. inguinale sin CA dx reg. ascellare dx CA dx reg. inguinale sin reg. inguinale dx 2 LNS inguinali dx CA sin reg. ascellare bilaterale 2 LNS, cavo popliteo dx, reg. ing. dx anno 2010-2011 cru 150/ ing 50 1’400 1. 1’400/ 2. 120/ 3. 80 1’500 sup 600/ inf 200 400 sup 680/ inf 560 1’200 170 media 50-70 180 pop 300/ ing 300 dx 900/ sin 200 1’000 380 1’300 1’400 sup 500/ inf 200 1’600 1’200 180 360 450 1’070 1’800 500 sup 300/ inf 450 630 dx 360/ sin 610 pop 30/ ing 100 20 20 2 6.0 mm - 20 3 10.0 mm 20 80 20 20 20 20 20 20+20 20 20 20 20 20+20 20 20 20 20 20 20 20 20+20 50 20 20 20 20+20 80 2 2 3 x 2 2 2 2 x x 2 2 2 13.0 mm 40.0 mm 10.0 mm 10.0 mm 10.0x18.0 mm 10.0 mm 10.0 mm 7.0x5.0 mm 6.0 mm 10.0 mm 2.0 mm 30.0x10.0 mm 3.0 mm 20.0x7.0 mm 20.0 mm 20.0 mm 8.0 mm Tabella 7: raccolta dati pazienti con melanoma 47 Fabian Schmalz Lavoro di diploma Legenda tabella melanoma Abbreviazione Significato Ant Anteriore Ca. Carcinoma CA Cavo ascellare Cps Conteggi per secondo Dx Destra E Esterno F Sesso femminile I/ int Interno Inf Inferiore anno 2010-2011 Abbreviazione Ing Lat LN LNS M p.i. Post Prox Reg. Significato Inguinale Laterale Linfonodo/ i Linfonodo/ i sentinella Sesso maschile Post iniezione Posteriore Prossimale Regione Tabella 8: legenda melanoma 5.2.1 Esami scintigrafici 2008-2010 Numero di esami scintigrafici per anno 12 11 numero pazienti 10 10 9 8 8 7 6 6 uomini 4 donne 2 0 2008 2009 2010 anno Grafico 11: numero di esami scintigrafici per anno Questo grafico rappresenta il numero di esami scintigrafici per la ricerca del LNS in pazienti con melanoma effettuati nel reparto di medicina nucleare di Bellinzona dall’anno 2008 all’anno 2010. Contrariamente alla neoplasia della mammella, che è prettamente una malattia del sesso femminile (190 pazienti donne e 1 uomo), il melanoma è una malattia che può colpire sia donne che uomini. Nel grafico 11, che rappresenta il numero di pazienti con melanoma per anno, viene mostrato un numero inferiore di esami all’anno rispetto ai pazienti con neoplasia mammaria. Il numero totale di esami scintigrafici di pazienti con melanoma è 51. Dal grafico 11 si osserva che negli anni 2008 e 2009 il numero di pazienti uomini era lievemente inferiore alla quantità di pazienti donne. Infatti nel 2008 si sono sottoposti alla scintigrafia 7 uomini e 8 donne. L’anno successivo, sono state eseguite un totale di 19 scintigrafie per pazienti con melanoma di cui 9 uomini e 10 donne. 48 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 Nel 2010 invece 11 uomini e solamente 6 donne con rispettive percentuali di 64.7% per gli uomini e 35.3% per le donne. Se si sommano tutti e tre gli anni, si raggiunge una percentuale di 52.9% di pazienti uomini e 47.1% di pazienti donne. 5.2.2 Regioni del melanoma Regioni corporee del melanoma 1.9% 5.9% testa 25.5% torace dorso 35.3% fianchi e glutei vulva 9.8% arti superiori arti inferiori 9.8% 7.8% Grafico 12: regioni corporee del melanoma Con la raccolta dati si è riusciti a visualizzare il melanoma in diverse regioni corporee dei pazienti. Nel grafico 12 si rappresentano le regioni corporee suddivise in colori differenti. Il corpo viene suddiviso in 7 regioni. Partendo superiormente dalla testa, torace, dorso, fianchi e glutei, regione vulvare per le donne, arti superiori e arti inferiori. La superficie delle regioni non è regolare, ci sono regioni con superficie maggiore di altre. L’importanza della suddivisione deriva dal dover raggruppare le malattie presenti nelle diverse regioni corporee. Il 5.9% dei pazienti mostrava una neoplasia a livello della testa. Se si considera che il torace è una regione con ampia superficie, ma poco colpita da melanoma, non si può dire lo stesso per il dorso, il quale rappresenta la zona più colpita da melanoma. 18 pazienti sui 51 totali presenta la neoplasia nella regione dorsale. Questo viene riscontrato nel 35.3% dei casi. Fianchi, glutei e vulva sono colpiti da melanoma nel 17.6% (7.8%+9.8%) dei casi. Gli arti superiori non presentano frequentemente la malattia, gli arti inferiori invece sono spesso sede di neoplasia. Dopo la regione del dorso la parte più colpita è rappresentata appunto dagli arti inferiori con una percentuale del 25.5%. La regione del dorso e degli arti inferiori rappresentano insieme il 60.8% dei casi. Nei pazienti donna non bisogna assolutamente trascurare il 9.8% di melanoma a livello della zona genitale. 49 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 5.2.3 Regioni del LNS Regioni corporee del LNS nel melanoma 3.3% 3.3% 4.9% 4.9% 21.3% 16.4% 19.7% 18.0% 4.9% 1.6% cervicale CA dx CA sin CA bilaterali regione toracale regione dorsale regione inguinale dx regione inguinale sin reg. inguinale bilaterale cavo politeo dx regione crurale dx 1.6% Grafico 13: regioni corporee del LNS Oltre ad aver analizzato la regione della malattia neoplastica, viene studiata la localizzazione dei LNS. Al contrario dello studio fatto sulla neoplasia mammaria, dove il LNS si trovava nel cavo ascellare destro o sinistro, per la neoplasia della pelle si hanno varie regioni di localizzazione del o dei LNS. Nel grafico 13 sono rappresentate tutte le regioni di visualizzazione del LNS nei pazienti sottoposti alla linfoscintigrafia. In questo grafico risaltano le regioni di colore giallo, che rappresentano il CA destro, CA sinistro e entrambi i cavi ascellari. Melanomi nella regione della testa presentano spesso LNS nella regione cervicale del collo. Melanomi invece localizzati sul dorso, raramente presentano dei LNS sul dorso, ma questi sono visualizzati maggiormente a livello del CA monolaterale. In caso di melanomi a livello di fianchi, glutei e vulva, i LNS che si visualizzano sono vicini al tumore, quindi nelle zone inguinali destre o sinistre. Per melanomi presenti negli arti inferiori i LNS si situano nella maggior parte dei casi a livello inguinale, popliteo, quindi nella regione del ginocchio o, più in basso, nella regione crurale (a livello della gamba stessa). In conclusione il LNS o i LNS che vengono visualizzati sono situati maggiormente nel CA destro con un valore di 21.3%, nel CA sinistro con un valore di 19.7% e in entrambi i cavi ascellari per il 4.9% dei pazienti, seguiti dalle regioni inguinali destra e sinistra o bilateralmente con un complessivo 39.3%. 50 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 Nello studio fatto sulla neoplasia mammaria la possibilità di trovare un solo LNS è il risultato della maggior parte dei casi. Solamente 2 pazienti hanno fatto visualizzare 2 LNS. Un numero notevole di pazienti, ha visualizzato una raccolta di radiofarmaco anche in un LN contiguo (non LNS), lungo la stessa via di drenaggio linfatico della sede del LNS. Ci sono stati dei casi eccezionali nei quali oltre al LNS si sono visti 2 ulteriori LN, questo evento si è riscontrato in ben 8 pazienti. Visualizzazione di ulteriori linfonodi 11.8% 2.0% 1 ulteriore LN 2 ulteriori LN nessun ulteriore LN 86.2% Grafico 14: visualizzazione di ulteriori linfonodi Nei pazienti con melanoma della pelle la probabilità di localizzare ulteriori LN è più elevata. Infatti, nell’11.8% dei pazienti oltre alla localizzazione del LNS si è potuta osservare una raccolta di radiofarmaco in un LN contiguo. Nel 2.0% dei casi addirittura due LN contigui lungo la stessa via di drenaggio linfatico. Nella maggioranza dei pazienti, pari all’86.2%, non è stato visualizzato nessun ulteriore LN. Ricordo che si sta parlando di linfonodi (LN) e non di LNS. Visualizzazione di ulteriori LNS 5.9% 1 LNS 33.3% 60.8% 2 LNS 3 LNS Grafico 15: visualizzazione di ulteriori LNS 51 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 Nel caso particolare del melanoma, come abbiamo visto, la probabilità di localizzare ulteriori LN è più elevata in confronto alla neoplasia della mammella. Nello studio sul melanoma oltre ad aver trovato pazienti che presentano dei LN contigui sulla stessa via di drenaggio linfatico, l’eventualità di trovare LNS plurimi non è rara. La maggior parte dei pazienti, come ci si aspettava, presenta un LNS soltanto, tuttavia un inaspettato 33.3% dei pazienti sottoposti all’esame scintigrafico ha presentato 2 LNS, in alcuni casi 2 LNS nella stessa regione corporea, per esempio nella regione inguinale. Trovare 2 LNS nella stessa regione corporea è più frequente che trovarne 2 in due regioni diverse, come per esempio un LNS nella regione inguinale e un altro in un'altra regione corporea più lontana. Nel 5.9% dei pazienti con melanoma è stata possibile l’identificazione di 3 LNS. Questo era il caso di 2 pazienti con una lesione maligna a livello della coscia e di una paziente con un melanoma del dorso. I 2 pazienti con la neoplasia a livello della coscia presentavano 3 LNS nella regione inguinale. Invece i LNS della paziente con una lesione a livello interscapolare nel dorso superiore sono stati localizzati a livello del CA destro, a livello del CA sinistro e nella regione baso-cervicale destra. 5.2.4 Grandezza della lesione Grandezza della lesione 3.2% 9.7% 16.1% 0.1- 5.0 mm 5.1- 10.0 mm 10.1- 15.0 mm 19.4% 15.1- 20.0 mm 9.7% 41.9% 25.1- 30.0 mm >30.0 mm Grafico 16: grandezza della lesione melanoma * nota1: totale dei pazienti con misurazione della lesione= 31 * nota 2: nessun paziente con lesione tra 21.1- 25.0 mm Con i dati raccolti sui 51 pazienti affetti da melanoma, è stata anche studiata la grandezza della lesione. Si è suddivisa la lesione in sei gruppi. Il 41.9% dei pazienti presenta una lesione di 5.1- 10.0 mm. Una lesione di piccole dimensioni, inferiore o uguale a 5.0 mm si riscontra nel 16.1% dei casi. Una lesione di 10.1- 15.0 mm o di 25.1- 30.0 mm non è così frequente. 52 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 Invece una lesione di 15.1- 20.0 mm viene osservata nel 19.4% dei pazienti sottoposti alla linfoscintigrafia per la ricerca del LNS. Lesioni grandi, quindi oltre i 30.0 mm, sono abbastanza rare. 5.2.5 Esempi di immagini scintigrafiche Figura 22: immagine scintigrafica Immagine scintigrafica di una paziente in cui sono stati rilevati 850 cps con una lesione a livello del terzo medio laterale della coscia sinistra, e un LNS a livello inguinale sinistro. 53 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 Figura 23: immagine scintigrafica Immagine scintigrafica di una paziente con una lesione a livello vulvare, con due LNS a livello inguinale bilaterale che mostrano valori di 250 cps a destra e di 600 cps a sinistra. LNS 1 LNS 2 Figura 24: immagine scintigrafica Immagine scintigrafica di un paziente con una lesione a livello dorsale, con due LNS nei CA bilaterali, che mostrano valori di 3’900 cps a destra e di 1’400 cps a sinistra. 54 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 6.0 Conclusioni Con ciò termino il mio lavoro e trovo opportuno stilare delle riflessioni a riguardo di quanto visto ed eseguire un bilancio finale. Vorrei prima di tutto ricordare l’obiettivo del mio lavoro, ovvero: l’ottimizzazione della procedura della scintigrafia per la ricerca del linfonodo sentinella analizzandone le due patologie principali, considerando la tecnica di iniezione e la percentuale statistica della visualizzazione del linfonodo sentinella nell’esame scintigrafico in pazienti oncologici dal 2008 al 2010. 6.1 Tumore alla mammella Per i 191 casi di tumore alla mammella si può affermare che: I pazienti con una neoplasia della mammella, presentano la malattia nella maggior parte dei casi nel QSE (41.0%) e nella zona periareolare (23.0%). I QIE e QII sono i meno colpiti. Questo dato può essere d’aiuto nel campo della prevenzione del tumore alla mammella. Il LNS visualizzato in modo preciso tramite l’apparecchio con la sonda collimata, si trova nel CA monolaterale del paziente. La probabilità di trovare 2 LNS è assai ridotta nei pazienti con tumore alla mammella, ma non è rara la localizzazione di 2 LNS nei pazienti con melanoma. Statisticamente è rilevato che il numero di cps medio tra tutti i pazienti è stato 558. Con i dati raccolti posso affermare che i pazienti giovani presentano generalmente un numero medio di cps più elevato dei pazienti più anziani. Infatti i pazienti dai 36 ai 40 anni, presentano un numero di cps medi pari a 1’354.3. Più si aumenta l’età più diminuisce il numero di cps medi. Questo risultato suggerisce la possibilità di somministrare una dose di radiofarmaco minore alle pazienti in giovane età. (Per essere sicuri di questi risultati servirebbero più dati, in modo da avere una significanza statistica). 6.2 Melanoma I 51 casi con melanoma permettono inoltre di trarre le seguenti conclusioni: I pazienti con melanoma, presentano la malattia nella maggior parte dei casi sul dorso (35.3%) e a livello degli arti inferiori (25.5%). Anche questi risultati possono essere di aiuto nel campo della prevenzione delle malattie della pelle. Il LNS visualizzato si trova nella maggior parte dei pazienti nel CA per i tumori del tronco o a livello inguinale per i tumori agli arti inferiori o della regione pelvica. Un LNS viene rilevato nel 60.8% dei casi. La rilevazione di 2 LNS è stata possibile nel 33.3% dei pazienti. Il caso straordinario di visualizzare addirittura 3 LNS si è riscontrato in 3 pazienti (5.9%). La grandezza del tumore della pelle varia da 0.1 mm a oltre 30.1mm, il 41.9% dei pazienti riscontra una lesione tra i 5.1 e i 10.0 mm. 55 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 7.0 Bibliografia Libri Taylor A.- Schuster D.M.- Alazraki N., Manuale medicina nucleare, Torino, edizione Minerva Medica, 2003 (pagine 246, 291-307, 367-377) Dondi Maurizio- Giubuni Raffaele, Medicina nucleare nella pratica clinica, Bologna, Pàtron editore, 2003 (pagine 57-65, 451-474) Siti internet Sito: Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) http://www.bag.admin.ch/themen/strahlung/index.html?lang=it (consultazione a luglio 2010) Sito: Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP), divisione radioprotezione http://www.bag.admin.ch/themen/strahlung/02883/02885/02890/index.html?lang=it&d ownload=M3wBPgDB/8ull6Du36WcnojN14in3qSbnpWXZm2YmE6p1rJgsYfhyt3Nhq bdqIV+ba+/bKbXrZ6lhuDZz8mMps2go6fo (consultazione a luglio 2010) Sito: Università degli studi di Padova, scuola di medicina nucleare http://www.unipd.it/nucmed/index.html (consultazione a luglio 2010) Sito: Ente ospedaliero cantonale (EOC), modulistica http://www.eoc.ch/moduli.cfm?menu=2052&pid=2052 (consultazione a luglio 2010) Sito: Institute for Cancer Epidemiology and Registration (NICER) http://www.nicer.org/Editor/files/Krebs_in_der_Schweiz_i.pdf (consultazione a gennaio e febbraio 2011) Tumore alla mammella Sito: Registro cantonale dei tumori, tumori della mammella http://www4.ti.ch/dss/dsp/icp/registro-cantonale-dei-tumori/dati-specifici/tumori-dellamammella/ (consultazione a settembre 2010 e gennaio 2011) Sito: Lega contro il cancro, cancro seno http://assets.krebsliga.ch/downloads/fs_cancro_seno_it.pdf (consultazione a settembre 2010) Sito: Gruppo svizzero di ricerca clinica sul cancro http://sakk.ch/de/ (consultazione a luglio 2010) 56 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 Sito: Associazione italiana per la ricerca sul cancro, tumore al seno http://www.airc.it/tumori/tumore-al-seno.asp (consultazione a luglio 2010) Melanoma Sito: Registro cantonale dei tumori, tumori della pelle http://www4.ti.ch/dss/dsp/icp/registro-cantonale-dei-tumori/dati-specifici/tumori-dellapelle-esclusi-i-non-melanomi/ (consultazione a gennaio 2011) Sito: Lega contro il cancro, tumore della pelle nero http://assets.krebsliga.ch/downloads/3085.pdf (consultazione settembre 2010) Sito: Metodica della linfoscintigrafia per la ricerca del linfonodo sentinella http://www.casadicurasanpiox.it/655.pdf (consultazione a luglio 2010) 57 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 Allegato 1 Fattori di rischio per il tumore alla mammella Vi sono fattori di rischio per il tumore alla mammella che dipendono dalla predisposizione personale, dal metabolismo corporeo o da circostanze esterne che non si possono modificare, in primo luogo il sesso di una persona. Il sesso femminile rappresenta il fattore di rischio principale. Anche gli uomini si possono ammalare di tumore alla mammella, tuttavia questo tipo di tumore si manifesta molto raramente negli individui di sesso maschile. Di 130 persone colpite di tumore alla mammella, infatti, soltanto una è un uomo. L’età è al secondo posto in ordine d’importanza sulla scala dei fattori di rischio. Tanto più anziana è una donna, quanto più alto è il suo rischio di ammalarsi di tumore alla mammella. La neoplasia mammaria colpisce circa 1 donna su 270 in età compresa tra 30 e 39 anni, 1 donna su 70 in età compresa tra 40 e 49 anni, 1 donna su 39 in età compresa tra 50 e 59 anni e 1 donna su 27 in età compresa tra 60 e 69 anni. Quattro su cinque pazienti affette da tumore alla mammella hanno superato l’età di 50 anni al momento della diagnosi. L’anamnesi eredo-familiare si trova al terzo posto della lista dei fattori di rischio. La presenza o l’assenza di casi di tumore alla mammella nella propria famiglia è determinante per il rischio individuale di ammalarsi. Il rischio aumenta in una donna la cui madre, sorella o figlia è colpita dalla neoplasia mammaria. Nel 5.010.0% dei casi il tumore alla mammella è riconducibile ad una predisposizione genetica. Mestruazioni, gravidanze, allattamento e menopausa hanno un ruolo importante per l’apparizione di un tumore alla mammella. Dal menarca (prima mestruazione in età adolescenziale) alla menopausa (ultima mestruazione), gli estrogeni, i principali ormoni femminili, sono prodotti principalmente nelle ovaie. Gli estrogeni sono indispensabili per la fertilità di una donna. Tuttavia influiscono anche sul rischio di ammalarsi di tumore alla mammella: tanto più a lungo gli estrogeni agiscono sul metabolismo di una donna, tanto più alto sarà per essa il rischio di ammalarsi di tumore alla mammella. In presenza di esiti mammari positivi, ossia irregolarità a livello delle mammelle, come per esempio cisti, fibromi o fibroadenomi, e altre malattie oncologiche, si è scoperto che le donne con un tumore alla mammella presentano un rischio di 3-4 volte superiore rispetto alle altre donne, di essere colpite dal tumore alla mammella ancora intatta. Anche le donne che soffrono di un tumore maligno del corpo uterino, oppure di una neoplasia maligna dell’ovaio, presentano un rischio maggiore di contrarre un tumore alla mammella. 58 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 Fattori di rischio per il tumore alla mammella sesso femminile età genetica mestruazioni gravidanza allattamento menopausa altri Grafico 17: fattori di rischio per il tumore alla mammella 59 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 Allegato 2 Stadi della malattia tumorale alla mammella La denominazione degli stadi segue la classificazione internazionale TNM. La lettera T indica la dimensione e l’estensione del tumore, N indica il numero di linfonodi in cui si trovano cellule tumorali. La lettera M indica la presenza di metastasi. TNM T TX T0 Tis T1a T1b T1c T2 T3 T4a T4b T4c T4d Significato Tumore primitivo Tumore primitivo non definito Non vi sono segni di tumore primitivo Carcinoma in situ Minore a 0.5 cm nella dimensione massima Tra 0.5 e 1.0 cm nella dimensione massima Tra 1.0 e 2.0 cm nella dimensione massima Tra 2.0 e 5.0 cm nella dimensione massima Maggiore a 5.0 cm nella dimensione massima Qualunque dimensione del tumore ma con estensione diretta alla pelle o alla parete del torace Edema o ulcerazione della cute o noduli cutanei satelliti Simultanea presenza dei segni T4a e T4b Carcinoma infiammatorio Tabella 9: TNM I linfonodi regionali sono quelli ascellari omolaterali, cioè quelli localizzati nello stesso lato della mammella colpita dalla neoplasia, intramammari o interpettorali. La localizzazione della malattia in ogni altro linfonodo (cervicale, sovraclaveare, mammario interno contro laterale) viene considerata come metastasi a distanza. TNM N NX N0 N1 N2 N3 Significato Linfonodi regionali I linfonodi regionali non possono essere definiti Assenza di metastasi Metastasi ai linfonodi ascellari omolaterali mobili Metastasi ai linfonodi ascellari omolaterali, ma fisse tra loro Metastasi ai linfonodi mammari interni Tabella 10: TNM Per quanto riguarda le metastasi a distanza si applica il seguente schema: TNM M MX M0 M1 Significato Metastasi a distanza Metastasi a distanza non accertabili Metastasi a distanza assenti Metastasi a distanza presenti, compresi linfonodi sovraclavicolari Tabella 11: TNM 60 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 Sintesi della stadiazione T0 N0 N1 N2 Stadio 2A Stadio 3A T1 Stadio 1 Stadio 2A Stadio 3A T2 Stadio 2A Stadio 2B Stadio 3A T3 Stadio 2 Stadio 3A Stadio 3A T4 Stadio 3B Stadio 3B Stadio 3B Tabella 12: sintesi della stadiazione Evoluzione Il tumore alla mammella viene classificato in cinque stadi. Stadio 0 Viene denominato anche carcinoma in situ e può essere di due tipi. Carcinoma lobulare in situ: non è un tumore aggressivo ma può rappresentare un fattore di rischio per la formazione successiva di una lesione maligna. Carcinoma duttale in situ: colpisce le cellule dei dotti e aumenta il rischio di avere una lesione allo stesso seno. Stadio I É una neoplasia in fase iniziale, che misura meno di 2.0 cm di diametro e senza coinvolgimento dei linfonodi. Stadio II È una neoplasia in fase iniziale che misura meno di 2.0 cm di diametro, che però ha già coinvolto i linfonodi ascellari. Oppure è un tumore con un diametro maggiore di 2.0 cm senza coinvolgimento dei linfonodi. Stadio III È un tumore localmente avanzato, di dimensioni variabili, ma che ha coinvolto anche i linfonodi ascellari, oppure che coinvolge i tessuti nelle vicinanze della mammella. Stadio IV È una neoplasia con presenza di metastasi che hanno invaso altri organi al di fuori della mammella. 61 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 Allegato 3 Stadi della malattia melanoma La denominazione degli stadi segue la classificazione internazionale TNM. T sta per tumore, l’estensione del tumore viene espressa con le cifre da 0 a 4. Più è elevata la cifra, più il tumore è esteso, rispettivamente più è grande di dimensione. La lettera N invece indica il numero di linfonodi in cui si trovano cellule tumorali. La lettera M indica la presenza di metastasi. TNM T Tis T1 T2 T3 T4 T2a T2b Significato Tumore Il tumore è in situ ed è limitato all’epidermide, il tumore non è penetrato nella membrana basale Lo spessore del tumore è di massimo 1.0 mm Lo spessore del tumore è tra 1.0 e 2.0 mm Lo spessore del tumore è tra 2.0 e 4.0 mm Lo spessore del tumore supera i 4.0 mm Il tumore non presenta ulcerazioni La superficie del tumore non è più intatta ma ulcerosa Tabella 13: TNM TNM N N1 N2 N3 a b c Significato Linfonodi I linfonodi prossimali sono liberi da tumore Metastasi si trovano in 2 o 3 linfonodi prossimali e/o vi sono metastasi satellite o in transito Metastasi si trovano in 4 o più linfonodi prossimali, vi sono inoltre metastasi satellite o in transito Micrometastasi (0.2 a 2.0 mm) dei linfonodi Macrometastasi (oltre 2.0 mm) dei linfonodi Metastasi satellite o in transito Tabella 14: TNM TNM M M0 M1 M1a M1b M1c Significato Vi sono metastasi in altri organi più distanti Non vi sono metastasi Vi sono metastasi Vi sono metastasi sulla o nella pelle Vi sono metastasi nei polmoni Vi sono metastasi in altri organi (p.e. ossa, fegato, cervello) Tabella 15: TNM 62 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 Evoluzione Nei melanomi si riassume la stadiazione TNM in quattro stadi. Più la malattia si è estesa nel corpo, più alta è la cifra e più avanzato è lo stadio. Stadio I Il tumore presenta una dimensione di massimo 1.0 mm (con ulcerazione, cioè T1b) o di massimo 2.0 mm (senza ulcerazioni, cioè T2a). Stadio II Il tumore presenta una dimensione fino a 4.0 mm e oltre (con o senza ulcerazioni, cioè T3b o T3a). Stadio III Lo spessore del tumore è superiore a 4.0 mm (con o senza ulcerazione, cioè T4b o T4a), sono colpiti fino a 4 o più linfonodi prossimali (N3) o vi sono metastasi satellite e/o in transito con interessamento dei linfonodi (N2). Stadio IV Vi sono metastasi in organi lontani. Per la determinazione di questo stadio non importa lo spessore del tumore o quanti linfonodi siano colpiti. È invece determinante la presenza di metastasi in altri organi del corpo. 63 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 Allegato 4 Organizzazione generale della cute A seconda dell’altezza dell’individuo la cute (o pelle) possiede una superficie complessiva compresa tra 1.6 e 2.0 m2. Essa riveste tutto il corpo e forma uno strato protettivo che isola l’organismo dall’ambiente circostante. La cute è costituita dall’epidermide di natura epiteliale, e dal derma di natura connettivale. Al di sotto della cute vi è lo strato sottocutaneo, o ipoderma, sempre di natura connettivale. La cute rappresenta circa il 15.0% del peso corporeo e ha uno spessore compreso tra 1.0 e 5.0 mm. La cute è un organo che svolge numerose funzioni: Costituisce una protezione da danni meccanici, chimici e termici e difende l’organismo dall’ingresso di agenti patogeni. Grazie alla sua capacità di variare il grado d’irrorazione sanguigna e di eliminare i liquidi attraverso le ghiandole cutanee, la cute è coinvolta nei processi di termoregolazione. Le sue cellule immunocompetenti partecipano alle reazioni di difesa, per cui deve essere considerata un organo immunitario. La cute è provvista di strutture nervose, che la rendono un organo sensoriale per la percezione di stimoli pressori, tattili, termici e dolorifici. A livello della cute avviene la trasformazione della provitamina D in metaboliti biologicamente attivi. Con una reazione mediata dalla luce, infatti, dal 7- diidrossicolesterolo viene sintetizzata la vitamina D. Mediante l’arrossamento, il pallore e l’erezione dei peli, la cute è coinvolta nella comunicazione con il mondo esterno. Struttura della cute La pelle (lat: cutis) è costituita da vari strati. Epidermide, con lo strato spinoso. Nel punto più profondo dell’epidermide si trova lo strato basocellulare, detto anche membrana basale, in cui si formano le cellule pigmentate, più conosciute come melanociti. Derma (lat: corium) che contiene tra l’altro i follicoli capillari, che talvolta raggiungono la sottocute. Sottocute Lo spessore degli strati cutanei varia a seconda della zona del corpo. L’epidermide misura tra 0.04 mm per le palpebre a 1.5 mm per la pianta del piede. Il derma e la sottocute sono più spessi. L’epidermide è formata principalmente da cheratociti, che producono cheratina. Nello strato basocellulare dell’epidermide si formano sempre nuove cellule cutanee. Mentre vengono spinte in superficie, dalle nuove cellule, attraversano diverse fasi di 64 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 sviluppo e si trasformano infine in cellule cornee che vengono espulse in un processo di desquamazione. Questo continuo rinnovamento della pelle dura dalle tre alle quattro settimane per ciclo. I melanociti producono la melanina, il pigmento che conferisce alla pelle la sua colorazione e che ci protegge, in misura ridotta, dai raggi UV. Nel derma, un tessuto connettivo elastico e fibroso, si trovano tra l’altro cellule immunitarie, fibre nervose, vasi linfatici e sanguigni, ghiandole sudoripare e sebacee, come pure follicoli capillari. La sottocute comprende un misto di tessuto adiposo e tessuto connettivo dalla struttura poco compatta. È attraversata da vasi sanguigni e nervi ed è legata ai muscoli sottostanti. a. epidermide b. derma c. sottocute d. membrana basale e. strato spinoso f. melanociti g. follicoli capillari h. capello, pelo i. ghiandola sebacea k. ghiandola sudoripara Figura 25: strati della cute 14 __________________________ 14 Fonte: www.legacancro-ti.ch 65 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 Allegato 5 Il tubo fotomoltiplicatore Una componente fondamentale della gammacamera è rappresentata dal tubo fotomoltiplicatore. Questo è costituito da un tubo in vetro al cui interno è stato praticato il vuoto spinto. All’interno del tubo si trovano una serie di elettrodi di accelerazione in numero variabile secondo le caratteristiche del fotomoltiplicatore stesso. Questi elettrodi sono orientati e caricati con energia crescente. Grazie a questi elettrodi si ottiene un’amplificazione del segnale elettrico. I fotoni luminosi provenienti dal cristallo a scintillazione colpiscono il fotocatodo. Il fotocatodo è un elemento a base di sostanze fotochimiche, per esempio Ossido di Cesio che stimolate da fasci di luce, liberano con facilità degli elettroni. Il materiale che ricopre il fotocatodo favorisce così l’effetto fotoelettrico. Grazie a questo effetto vengono emessi degli elettroni, chiamati fotoelettroni. Questi fotoelettroni vengono indirizzati sul primo elettrodo di accelerazione che ha il compito di amplificare e aumentare di numero gli elettroni. Ogni elettrone in entrata subisce una spinta sempre maggiore verso l’elettrodo successivo dove, inoltre, induce un’ulteriore e proporzionale liberazione di elettroni. Gli elettroni acquistano sempre più energia cinetica man mano che si muovono da un elettrodo all’altro. Si assiste così ad un fenomeno a cascata. Perciò un singolo fotone che colpisce il tubo provoca il movimento di molti elettroni. Al termine della sequenza di elettrodi, gli elettroni colpiscono un anodo, ed un rapido impulso elettrico indica il rilevamento del fotone luminoso. I tubi fotomoltiplicatori sono sensibili all’umidità e quindi devono essere isolati dal mondo esterno. La funzione del tubo fotomoltiplicatore è quella di aumentare il numero di fotoni luminosi che provengono dal cristallo. I vantaggi di questa componente sono rappresentati da un basso rumore intrinseco, una velocità di reazione elevata e un’ampia superficie sensibile. Figura 26: tubo fotomoltiplicatore 66 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 Allegato 6 Geometria dei collimatori Ci sono quattro tipi di collimatore: 1.Parallel-hole: è costituito da fori paralleli e perpendicolari al cristallo. Proietta immagini delle reali dimensioni del paziente. 2.Converging-hole: è costituito da fori convergenti. 3.Diverging-hole: presenta dei fori divergenti e permette di aumentare il campo di vista del cristallo. Un difetto che rappresenta questo tipo di collimatore è costituito dal fattore di ingrandimento. 4.Pin-hole: ingrandisce l'immagine acquisita, viene utilizzato nella diagnostica di piccoli organi come per esempio la tiroide. Figura 27: rappresentazione dei diversi collimatori 67 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 Figura 28: diversi collimatori Figura 29: schema della testata della gammacamera 68 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 Allegato 7 Generatore di radionuclidi 99Mo → 99mTc Funzionamento Il meccanismo di funzionamento di un generatore di 99mTc è relativamente semplice. Il molibdeno con il numero atomico 42 e il tecnezio con il numero atomico 43, sono due elementi differenti dal punto di vista chimico. Quindi è possibile scegliere una resina a scambio ionico con caratteristiche tali da legare in modo indissolubile le particelle di molibdeno, lasciando completamente libero il tecnezio. Una resina a scambio ionico è composta di una matrice polimerica. In genere sono granuli di pochi millimetri di diametro in cui sono incorporati ioni, disponibili per lo scambio ionico. Esistono molteplici resine per lo scambio ionico e la maggior parte di queste resine sono a base di polistirene. Le resine a scambio ionico trovano largo impiego in varie applicazioni d’ingegneria chimica, in particolare nei processi di demineralizzazione, ad esempio dell’acqua. Le resine possono essere di due tipi: cationiche, che sono in grado di scambiare cationi, o anioniche, che sono in grado di scambiare anioni. Una colonnina sterile di tale resina è il cuore del generatore di tecnezio. Questa colonnina dopo che è stato assorbito il molibdeno, viene introdotta in un contenitore di piombo (in grigio, al centro delle figure) di spessore adeguato per frenare le radiazioni gamma emesse dal molibdeno. Queste radiazioni possono essere ad energia elevata, fino ad 1 MeV. Il 99Mo decade, con un’emivita di circa 66 ore, in 99mTc che a sua volta decade, con un’emivita di circa 6 ore, in 99Tc. Il 99Tc è un isotopo radioattivo con un’emivita di 2x105 anni. Sulla colonnina, in mancanza di interventi esterni, sono quindi presenti in equilibrio tra di loro sia il 99Mo rappresentato in rosso nella figura, sia il 99mTc rappresentato in verde nella figura. Figura 30: generatore di tecnezio 69 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 La colonnina è collegata all’esterno da due tubicini che, partendo dalle due estremità della stessa, finiscono in due aghi fissati in due cavità poste superiormente al generatore. Per eluire tecnezio è sufficiente infilare in uno dei due aghi, un flaconcino in vetro con un tappo in gomma perforabile, contenente una soluzione fisiologica sterile, rappresentato in blu nella figura. Si infila quindi un secondo flaconcino, simile al primo, ma sotto vuoto d’aria, rappresentato in bianco nella figura. Questo flaconcino sotto vuoto, anche lui con un tappo in gomma perforabile, viene introdotto in un contenitore schermato. Il contenitore è solitamente in piombo o tungsteno, materiali che sono in grado di schermare le radiazioni gamma emesse dal 99mTc. La depressione creata dal vuoto provoca lo svuotamento del flaconcino contenente la soluzione fisiologica sterile che lava la colonnina di resina a scambio ionico, asportandone il tecnezio. Al termine dell’eluizione il tecnezio è tutto contenuto nel secondo flaconcino. Ora il 99mTc è pronto per essere utilizzato per marcare i vari radiofarmaci. Il molibdeno invece rimane intrappolato nella resina. Subito dopo l’eluizione la colonnina contiene quindi solo molibdeno. Il decadimento del molibdeno continua e così inizia subito a formarsi nuovo tecnezio. Il processo di rigenerazione procede con un andamento esponenziale. In circa un’emivita, quindi 6 ore, si rigenera il 50.0% del tecnezio, dopo 12 ore il 75.0% circa e dopo 18 ore il 90.0% circa. Dopo 4 emivite, quindi 24 ore circa, il molibdeno e il tecnezio raggiungono nuovamente l’equilibrio e il generatore è pronto per essere nuovamente eluito. Ovviamente, poiché nel frattempo il molibdeno è decaduto, non si potrà più ottenere la stessa quantità di tecnezio del giorno prima, bensì circa il 70.0%. Il grafico seguente evidenzia l’andamento della concentrazione di molibdeno e di tecnezio in un generatore, procedendo ad un’eluizione al giorno, per una durata di 7 giorni. Figura 31: eluizione di tecnezio 70 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 Allegato 8 Radiazioni, radiofarmaci e apparecchiature Dose di radiazioni assorbite dal paziente Una volta iniettato, il radiofarmaco non si distribuisce uniformemente nell’organismo. I radiofarmaci sono stati progettati per accumularsi in organi, tumori o vie metaboliche specifiche evitandone altre. Di conseguenza il corpo intero non riceve una dose di radiazioni uniforme dopo la somministrazione di un radiofarmaco. Differenti tessuti sono esposti in modo diverso secondo la quantità di radiofarmaco che vi si concentra e dal tempo che questa sostanza ci rimane. La dose di radiazione è spesso espressa come dose al corpo intero, cioè l’energia totale assorbita dal corpo divisa per la massa del corpo. È stato sviluppato il concetto di dose effettiva per definire una singola quantità che potesse esprimere il potenziale effetto dannoso complessivo dell’esposizione alle radiazioni. La dose effettiva biologica viene espressa come dose di energia assorbita dall’organismo per un fattore di qualità WR e WT. Il fattore WR tiene conto del tipo di radiazione (in questo caso raggi gamma), il fattore WT invece tiene conto del tipo di tessuto irradiato. Il termine dose è anche utilizzato (impropriamente) per definire il dosaggio e la quantità di tracciante somministrato ad un paziente. È importante fare distinzione tra l’uso del termine dose per descrivere l’attività somministrata (misurata in mCi o MBq) e la dose di radiazioni assorbite (misurata in Sv o sottomultipli), il mancato riconoscimento della differenza può portare a confusione. Che cosa è un radiofarmaco? Un radiofarmaco è un farmaco che è stato progettato per visualizzare un particolare organo o misurare un processo biologico. La capacità dei radiofarmaci di funzionare come indicatore per un preciso processo fisiologico rappresenta spesso un importante indicatore della malattia, la quale potrebbe non essere riconoscibile sulla base di soli cambiamenti anatomici o strutturali. Un radiofarmaco consiste in un radionuclide che emette raggi gamma, α o particelle β, che spesso è combinato con una componente non radioattiva chiamata carrier. Al contrario dei farmaci d’uso corrente per il trattamento di una patologia, i radiofarmaci impiegati in diagnostica sono somministrati in quantità traccianti. Non provocano effetti fisiologici o farmacologici e non influenzano il processo che viene visualizzato o misurato. I radiofarmaci impiegati nella diagnostica per immagini emettono radiazioni elettromagnetiche come i raggi X e gamma, mentre i radiofarmaci impiegati in terapia emettono particelle β. Una differenza consistente tra i raggi X e le particelle β sta nella capacità di penetrazione nella materia. Le particelle β viaggiano solo pochi millimetri nei tessuti molli prima di cedere e perdere la propria energia. Mentre i raggi X e gamma distribuiscono la propria energia in modo più diffuso e possono attraversare parecchi centimetri di tessuto. 71 Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011 Figura 32: attenuazione dell’emissione alfa, beta e gamma Che cosa é il 99mTc? Il 99mTc, dove 99 indica il peso atomico ed m sta per metastabile, é il principale radionuclide per la marcatura di molti radiofarmaci. Nella tabella periodica degli elementi, il tecnezio abbreviato Tc è indicato come elemento artificiale. Il 99mTc è usato ampiamente negli esami di medicina nucleare, perché è facilmente disponibile, si produce infatti tramite un generatore di tecnezio. Ha un’emivita di 6 ore ed emette raggi gamma con un’energia di 140 KeV. Apparecchiatura SPET La SPET (ingl: Single Photon Emission Tomography) viene eseguita con una gammacamera tradizionale a due teste che ruotano intorno al paziente. Le immagini sono acquisite da diverse angolazioni con un arco di 180° o 360° intorno al paziente. Le singole immagini così acquisite vengono elaborate dal calcolatore per produrre immagini tomografiche. La metodica SPET fornisce un maggior contrasto dell’immagine ed una migliore definizione anatomica rispetto alle immagini planari. 72
