app. digerente

t.
Apparato digerente
2t7
Fig' 8'14 - Rapporti dello stomaco. Anteriormente si apprezzano
i rapporti con la gabbia toracica e il fegato. per trasparenza
si os.
servano anche i rapportidello stomaco con ilpancreas,
con il rene sinistro e còn ilioton trasverso.l,
d.ipolmone;2, esofago;
rlessura ouòdenodisiunare;6, coton tià*àr.à;2, rene sinisrro;8,
B;;
coron ascendente;e ,rÀò
lAl|l|f.Xt l1111lr1,;to"t''5,
rmportante anastomosi tra il sistema portale epatico
e il sistema della vena cava, di notevoie rilievoìn
ca_
so di. patologie quali, per esempio, l,ipertensione
portale.
nel lume
esofageo.
d;;ril;
attraverso il diaframma, la
uella esofagea vanno a core esofageo inferiore, che
succo gastrico' corrosivo'
8.5 Stomaco
Lo stomaco è una dilatazione del canale alimen_
tare che fa seguito all'esofago, al di sotto del dia_
framma. E situato nella regione sovramesocolica
della cavità peritoneale deil'àddome, assieme al fe_
trapas.sa gradualmente
tessuti coesistono.
in quella liscia; perciò i due
presenti gli enzimi litici pepsina e rennina per la di_
gestione delle proteine. Ltpitelio di rivestimento
assicura la costante difesa dìila superficie gastrica
2r8
ANATOMIA DELLU0MO
lo muscolare sfinterico,
1o delimita
rsBN 88
;(:
dal duodenc
(piloro). Lo stomaco ha una capienza variabile
pc:
età, sesso e costituzione. La capacità media è
1,5
traverso il piloro.
Lo stomaco ha la forma di un sacco dilatato in
al_
to, appiattito in senso antero-posteriore quando è
vuoto. Presenta un margine destro concavo e piìr
breve.(piccola curvaturaldi circa
l5 cm), mentrè il
litri.
di
1
lIdrLlto
2t9
digerente
Fi9.8.16 - Sollevato il fegato si mette in luce il piccolo omento costituito da due parti che hanno diversa consistenza e trasparenza: il
Legamento epatogastrico (parte flaccida) e il legamento epatoduodenale (parte tesa). 1, Lobo epatico sinistro; 2, stomaco; 3, ntlza',4,
legamento epatogastrico; 5, legamento frenocolico slnistro; 6, legamento gastrocolico (radice anteriore del grande omento); 7, colon
ascendente; 8, piloro; 9, cistifellea; 10, legamento epatoduodenale; 11, legamento rotondo; 12, lobo epatico destro.
riose:la prima, a livello della piccola curvatura, è formata dall'anastomosi tra l'arteria gastrica sinistra
(proveniente dal tripode celiaco) e l'arteria gastrica
destra (ramo dell'arteria epatica); la seconda, a livel1o della grande curvatura, è costituita dall'anastomosi tra l'arteria gastroepiploica sinistra (ramo del1'arteria splenica o lienale) e l'arteria gastroepiploica
destra (ramo dell'arteria gastroduodenale, a sua volta proveniente dall'arteria epatica). Inoltre, il fondo
gastrico è irrorato da rami dell'arteria splenica. Le
vene dello stomaco percorrono a ritroso il decorso
delle arterie, ricalcandone la denominazione, e sono
tributarie del sistema della vena porta.IÌinnervazione, sia simpatica sia parasimpatica, è fornita da rami
del ganglio celiaco e da rami terminali del nervo vago rispettivamente; i nervi penetrano nell'organo
formando i plessi mioenterico e sottlmuclso, per il
controllo dell'attività motoria e di quella secretoria.
La struttura microscopica dello stomaco è quella
tipica del canale alimentare
e presenta quattro tonache sovrapposte. La tonaca mucosa si solleva a formare pliche longitudinali, particolarmente evidenti
quando I'organo è vuoto, e creste tra le quali si delimitano/ossette,nei cui fondi sboccano le ghiandole
gastriche. L epitelio di rivestimento è batiprismatico
semplice, con cellule ricche di microvilli, a secrezione mucosa (Fig.8.17); il ricambio dell'epitelio awie-
Fig.8.17 - Epiielio di rivestimento dello stomaco formato da cellule mucipare.
ANATOIIIl DELLLI
220
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ti,ÈI
Fig.8.18 - Stomaco umano. Sezione longitudinale (a) e trasversale (b) di alcuni tubuli delle ghiandole gastriche propriameni:
Le cellule delomorfe appaiono ben delimitate e sono distinguibili per l'intensa acidofìlia; le cellule adelomorfe hanno contorni
:,=-r=
me-: -:r-
tamente distinti.
ne in circa tre giorni, a partire da cellule staminali
localizzale in vicinanza dello sbocco delle ghiandole
nei fondi delle fossette gastriche. La lamina propria
è fittamente stipata di ghiandole, diverse nelle varie
parti dello stomaco.
Le ghiandole del cardias sono tubulari composte,
a secrezione mucosa. Contengono poche cellule endocrine che secernono serotonina.
Le ghiandole gastriche propriamente dette, del
fondo e del corpo, sono tubulari semplici e presentano cellule di vario tipo (Fig. B.lB). Cellule a secrezione mucosa sono presenti soprattutto a livello
dello sbocco;7e cellule principali o adelomorfe,basofile, producono granuli di zimogeno contenenti
pepsinogeno, precursore dell'enzima proteolitico
pepsina; le cellule parietali o delomorfe, piìr grandi
delle precedenti, producono acido cloridrico e sono
inoltre responsabili della secrezione del fattore intrinseco, importante per 1'assorbimento della vitamina B12; cellule di tipo endocrino, parte del siste-
ma endocrino diffuso (sistema endocrino gastroenteropancreatico o GEP), denominate anche
argentaffini o enterocromaffini per la loro colorabi-
lità con sali d'argento o di cromo, sono respons.l
li della secrezione di numerosi peptidi e di ser..i,
-
nlna.
Le ghi an dole p ilor ich e,numerose soprattutto
n
;,
-
l'antro pilorico, sono di tipo tubulare ramificatt .
secrezione mucosa neutra, con rare cellule delomr.rfe e molte cellule G secernenti gastrina, un ormon.
che, per effetti paracrino ed endocrino, stimola -.
secrezione di acido cloridrico da parte delle cellui.
delomorfe delle ghiandole del fondo e del corpo.
Una spessa muscularis muclsae, con uno strata
circolare interno e uno longitudinale esterno, separa
la mucosa dalla sottomucosa.
La tonaca muscolare (Fig.8.19) è costituita da tre
strati di cellule muscolari lisce: uno longitudinale.
uno circolare e uno obliquo profondo, particolara livello della regione cardiale e del
fondo.A livello pilorico la tonaca muscolare costituisce un anello (sfintere pilorico), che periodicamente
si apre per far defluire il chimo (cioè gli alimenti
parzialmente digeriti dal succo gastrico) nell'intestino tenue. Infine vi è la tonaca sierosa,la piìr esterna,
costituita dal peritoneo.
mente sviluppato
{
l.
Aqparato digerente
22t
Fig. 8.19 - Organizzazione
della tonaca muscolare dello
stomaco; essa è composta
da tre strati di fibre muscolari lisce: uno strato interno (3),
in cui le fibre sono disposte
obliquamente; uno strato intermedio (2), con fibre ad andamento circolare, e uno strato esterno (1), con fibre longitudinali. Questa disposizione delle fibre muscolari permette allo stomaco di contrarsi con forza riducendo il
calibro del lume e facendo
avanzare il contenuto in direzione del duodeno. A, Faccia
anteriore; B, faccia posterio-
re; C, grande curvatura; D,
solco pilorico; E, piccola curvatura.
8.6 Intestino tenue
Lintestino tenue costituisce il tratto piìr lungo e
tortuoso del canale alimentare (in media circaT m).
Fa seguito allo stomaco e continua con l'intestino
crasso a livello della valvola ileocecale. Lintestino tenue è situato nella cavità addominale e si divide in
due porzioni: il duodeno e f intestino tenue mesen-
crovilli degli enterociti. Ciò consente l'assorbimento delle molecole provenienti dalla digestione nel
circolo sanguigno e linfatico. Le cellule endocrine
diffuse, assieme ai plessi nervosi sottomucoso e
mioenterico, assicurano il complesso coordinamento tra la progressione del contenuto e l'attività
secretoria e assorbente, mentre il tessuto linfoide
diffuso e aggregato garantisce la sorveglianza rmmunologica.
teriale.
Iiintestino tenue riceve il chimo dallo stomaco a
livello dell'ampolla duodenale, ricca di ghiandole a
secrezione alcalina per contrastare l'acidità gastrica. Nel duodeno sboccano il dotto coledoco e i dotti pancreatici che vi portano la bile e il succo pancreatico, i quali contribuiscono, assieme al succo
enterico prodotto dalle ghiandole intestinali, a
completare la digestione dei materiali nutritizi mediante l'azione emulsionante della bile e quella litica delle lipasi, amilasi e proteasi di pròvenienza
pancreatica ed enterica. La superficie assorbente
dell'intestino tenue assomma a circa 100 m2. euesta estensione viene ottenuta tramite successivi ripiegamenti della superficie interna rappresentati
dalle pieghe circolari, dai villi intestinali e dai mi-
8.6.1 Duodeno
Il duodeno ha una ltnghezza di25-30 cm e un
diametro di3,5-4 cm. È la parte fissa dell'intestino
tenue, essendo situato in gran parte al di dietro del
peritoneo. Ha una caratteristica forma a "C" (Fig.
8.20), con la concavità rivolta a sinistra e in alto, e
presenta quattro porzioni: la prima è il bulbo duodenale,lungo circa 5 cm, lievemente dilatato; Ia seconda è la parte discendente, lunga circa 8 cm; la
terza è la parte orizzontale,lunga circa 6 cm; Ia
quarta, è la parte ascendente,lunga circa 6 cm, che
termina nell'angolo o flessura duodenodigiunale,
dove il duodeno continua con l'intestino tenue mesenteriale.
222
Il duodeno prende rapporto con il pancreas, la cui
testa si inserisce strettamente nella concavità della C
duodenale e, in avanti, con il lobo destro del fegato e
con la cistifellea, con la flessura destra del colon, con
le anse intestinali e con l'arteria e la vena mesenteri-
nodigiunale al diaframma e alla parete addominale
posteriore. Con l'eccezione della prima porzione, il
duodeno è coperto dal peritoneo sòlo antèriormente,
rimanendo quindi aderente alla superficie addominale posteriore e agli organi sopra indicati.
ANATOMIA DELLLIO}1LI
Sulla superficie interna del duodeno (Fig. B.l . :
-livello
della parete mediale della porzionè dis
-
dente, sono visibili due rilievi. quèlo inferiore
papilla duodenale maggiore di Vater, dove sbocca.
il coledoco e il dotto pancreatico maggiore. que
superiore è la papilla duodenale minore di Santo:
ni, dove sbocca il dotto pancreatico accessorio.
:
-
rie del sistema portale epatico.
8.6.2 Intestino tenue mesenteriale
Lintestino tenue mesenteriale è costituito da due
tratti successivi, il digiuno e f ileo (Figg. 8.22 e g.l-r
.
223
8, Apparato digerente
Fig. 8.21 - Sezione del duodeno e del pancreas in cui si
dimostra il decorso dei dotti
pancreatici. 1, Papilla duodenale mìnore; 2, dotto di Santorini; 3, dotto di Wirsung; 4,
corpo del pancreas, 5, coda
del pancreas;6, arteria e vena mesenteriche superiori; 7,
testa del pancreas; 8, papilla
duodenale maggiore; 9, cole-
doco;10, duodeno.
{
Fi1.8.22 - Disposizione delle
anse dell'intestino tenue dopo
apertura della parete addominale e sollevamento del grande omenlo e del colon trasverso. I pacchetti di anse appaiono regolarmente stipati e
ricoprono parte del colon
ascendente e tutto il colon discendente. 1, Colon trasverso; 2, mesocolon trasverso; 3,
llessura duodenodigiunale; 4,
digiuno; 5, colon ileopelvico;
6, vescica urinaria; 7, ileo, 8,
colon ascendente; 9, depositi
di grasso nel grande omento.
E
224
\\-\Itr-\iÌ,i -):--
-
che misurano complessivament. ;-::,, diametro progressivanrente decre s;-.-.. -- . . .
1,5 cm. Lintestino tenue mesenteri:-: : - - .
mente awolto dal peritoneo che 1o tier; : . la parete addominale posteriore mcdi.r .- . legamento peritoneale
a
r,entaglio
(lri-.;':..
sentere,formato da duelamineperitone; -. - . corrono i vasi e i nervi intestinali, parte .,: : - -
: .: r. -.-margine posteriore delle anse intestinali. L-.-,.
testinali sono situate nel compartimento Sr,.. r :
posteriore dell'addome con una radice ob-
-
-
circa 15 cm e raggiunge, aprendosi a
c.
colico della cavità addominale, all'internrr
--dro formato dal colon. Anteriormente le a:s. ,
ricoperte dal grande omento o grembiule om.:.. - -
I rapporti posteriori e inferiori deldi-9iur,. . -,
l'ileo variano secondo l'altezzadell'ansa con:,:. -'e si realizzano con gli organi e le formaziolri :.,
peritoneali per le anse superiori e con gli orgcl-- - :
vici per quelle inferiori.
-
Fig.8.23 - lmmagine radiogralica dell'intestino tenue. ll mezzo di
contrasto delinea nettamente il decorso delle anse intestinali, Le
incisure corrispondono alle pieghe circolari. Nell'inserto è rappresentata l'immagine radiologica dell'ultima ansa ileale; si vedono i due labbri della valvola ileocecale.
La vascolariz zazione del tenue mese nte rialc . : -rantita dai rami dell'arteria mesenterica supÈ:- :
mentre le vene confluiscono nella vena mesenit:,
inferiore, tributaria della vena porta.
-
i:
nu:.
La superficie interna dell'intestino tenue
8.24) preienta sottili pieghe trasversali della
Fi1.8.24 - Configurazione interna dell'intestino tenue (a, b) e
schema dell'organizzazione vascolare dei villi intestinali (c). 1,
Pieghe circolari; 2, mesentere; 3, villi; 4, asse della piega circolare (sottomucosa);5, tonaca muscolare organizzala in due strati; 6 villi intestinali; 7, vaso chilifero assiale; 8, fasci muscolari del
villo;9, muscularis mucosae',10, ghiandola intestinale; 11, arteria assiale del villo; 12, vena assiale del villo,
8. Apparato digerente
225
sa e della sottomucosa,detle pieghe circolari o valvo-
le di Kerkring,assenti solo nella prima porzione del
duodeno e nell'ultimo tratto dell'ileo.
La tonaca mucosa è a sua volta sollevata in estroflessioni, i villi intestinali (Fig.8.25), di forma lamellare nel duodeno e man mano piìr ristrette, fino a essere francamente digitiformi nell'ileo. Lepitelio di
rivestimento, batiprismatico semplice, è formato da
tre tipi cellulari: enterociti, i piìr numerosi, caratterizzatida un orletto aspazzola (Fig,8.26); cellule ca-
liciformi mucipare; cellule del sistema endocrino
gastroenteropancreatico, responsabili della produzione di numerosi ormoni.
La lamina propria della mucosa, costituita da un
connettivo lasso ricco di cellule, forma 1'asse dei vilÌi e presenta le ramificazioni terminali di arterie, vene e capillari linfatici (vasi chiliferi), responsabili del
trasporto dei lipidi assorbiti dall'epitelio. Nella lamina propria sono presenti numerose ghiandole tubuIari semplici (ghiandole intestinali di Galeazzi o cripte di Lieberkiihn) (Fig.8.27). Esse presentano, oltre
agli enterociti, alle cellule caliciformi mucipare e alle cellule di tipo endocrino, anche cellule basali di
rimpiazzo necessarie a causa del rapido ricambio
dell'epitelio di rivestimento (3-5 giorni). Le cellule
endocrine secernono gastrina, serotonina, secretina
e pancreozimina-colecistochinina. Sul fondo delle
ghiandole,le cellule piramidali di Paneth producono
glicoproteine, tra cui il lisozima a funzione antibatterica. Nella lamina propria sono inoltre presenti
piccole masse di tessuto linfoide, sotto forma di noduli linfatici isolati o noduli linfatici aggregati (placche di Peyer), che aumentano di numero e dimensioni nell'ileo. La funzione di queste formazioni è di
limitare l'attecchimento di popolazioni batteriche
presenti negli alimenti e di mantenere in equilibrio
le popolazioni batteriche che costituiscono la flora
intestinale, normalmente presente. La muscularis
mLtcosae presenta due strati di fibrocellule muscolari, longitudinale esterno e circolare interno, con propaggini all'interno dell'asse dei villi intestinali di cui
determinano movimenti di retrazione (spremitura
dei
Fig. 8.25 - Supedicie della mucosa dell'intestino tenue vista al
microscopio elettronico a scansione. La mucosa si solleva in una
grande quantità di pliche e villi, qui illustrati, che aumentano la
supedicie di assorbimento della mucosa intestinale [1].
villi).
Nella tonaca sottomucosa sono presenti, ma solo
nella prima parte del duodeno, numerose ghiandole
tubulari composte a secrezione mucosa con pH alcalino,le ghiandole duodenali di Brunner, indispensabili per proteggere f intestino tenue dall'aggressione
del chimo acido proveniente dallo stomaco,ln questa tonaca è presente un plesso di fibre e piccoli gangli del sistema nervoso simpatico.
La tonaca muscolare è costituita da uno strato
Fig. 8.26 - Duodeno di ratto. Ultrastruttura della zona apicale di
due enterociti contigui. La superficie assorbente viene notevolmente ampliata dai microvilli colti in sezione longitudinale. Nell'asse di ciascun microvillo si trova un fascio di microfilamenti
che continua, per breve tratto, nella trama
bito aldisotto dell'orletto striato.Tra le due
nistra) si osservano complessi giunzionali.
dei microvilli si notano invaginazioni della
ca: si tratta di vescicole di pinocitosi.
terminale situata sucellule epiteliali (a siNel punto di attacco
membrana plasmati-
226
ANATOMIA DELLUOMO rs;r;'
:.
coglie nella sua porzione dilatata, o ampolla
-.
le feci formate che, attraversato il pavimento p.
'
nell'atto dell'evacuazione, vengono espuise ali ., -.
no attraverso 1'orifizio anale.
La morfologia generale dell'intestino crass. . ' ratteristica: il suo calibro è notevoìmente ampr -
adiposo: le appendici ePiPloiche.
Il cieco,prima porzione del crasso,
Fig.8.27 - Duodeno. La tonaca mucosa è rivestita da un epitelio cìlindrico semplice ed è sollevata a formare i villi intestinali.
Nella tonaca sottomucosa sono evidenti Ie ghiandole duodenali
di Brunner (freccia).
interno di fibrocellule a orientamento circolare e da
uno strato esterno longitudinale, che determinano i
movimenti peristaltici del tenue. La superficie esterna del tenue è rivestita dal peritoneo viscerale (tonaca sierosa).
8.7 Intestino crasso
Ilintestino crasso fa seguito, a livello della valvola ileocecale, all'intestino tenue e termina aprendosi all'esterno in corrispondenza dell'orifizio
anale. È situato prevalentemente nella cavitàr addominale, ma la sua parte terminale attraversa lo scavo pelvico, e quindi il pavimento pelvico, Per terminare all'esterno nella regione perineale poste-
riore. Ilintestino crasso, iungo circa 1,6 m, è suddi-
visibile in tre porzioni (Fig. 8.28): I'intestino cieco
con l'appendice vermiforme, il colon e l'intestino
retto.
Lintestino crasso riceve il chilo proveniente dall'ileo a livello della vaÌvola ileocecale, che ne impedisce il reflusso. Nel lungo transito all'interno dell'intestino crasso gli enterociti prowedono all'assorbimento di molecole ancora assorbibili. Nel crasso vivono, come saprofiti, popolazioni batteriche che producono vitamine utili e prowedono a scindere ma-
teriali altrimenti indigeribili. Qui awiene anche il
progressivo assorbimento dell'acqua con Ìa formaTione di feci consistenti. Lintestino retto, infine, ac-
è una
ta i
fondo cieco che fa seguito all'ultima ansa dell'i livello della fossa iliaca destra, in rapporto dir.-con le pareti anteriore e laterale dell'addome t
-
8.29). Nel passaggio fra ileo e cieco è presente
1a
.'
'
vola ileocecale. Il cieco è caratlerizzato da un dir.
ticolo lungo in media circa 7 cm,l'appendice miforme,che presenta notevoli variazioni di posizne e di ltnghezza.
Il cieco continua nel colon ascendente,lungt-r ;-ca 14 cm, che si porta verso l'alto giungendo al ;
sotto del lobo destro del fegato (Fig.8.30). Qui p;ga medialmente (flessura colica destra o epatltÉ
diventando orizzontale o trasverso. Il colon ascei-dente è aderente alla parete posteriore dell'addom.
essendo ricoperto dal peritoneo solo sulle superfi:anteriore, laterale e mediale. Il colon trasversl Pr. segue il suo decorso per circa 50 cm, fino alla milz..
dove piega bruscamente verso il basso (flessura ct'-
lica sinistra o Ìienale). Il peritoneo riveste qua>completamente il colon trasverso, nella sua porzitrne cèntrale, costituendo il mesocolon trasverso, ch.
divide la cavitàL peritoneale nelle due parti sor-ramesocolica e sottomesocolica. Assunto decorso t-e rticale, il colon si dirige in basso verso la fossa iliac"
sinistra (colon discendente).ll colon discendente ha
una lunghezza di circa 25 cm ed è nuovamente ap-
plicato àlla parete addominale posteriore, essendc'
rivestito dal peritoneo solo anteriormente, lateralmente e medialmente. Dalla fossa iliaca sinistra ri
colon si dirige con un decorso sinuoso verso ìo scavo pelvico (colon ileopelvico o sigmoideo o slg//rrr
)
dove, in corrispondenza della terza vertebra sacra-
le, piega verso il basso proseguendo nelf intestino
retto.Il sigma è lungo circa 40 cm ed è nuovamente
dotato di un meso peritoneale. Giunto sul piano
mediano perde il meso e continua con 1'ultima porzione del crasso,I'intestino retto,ltngo circa l5 cm.
che si apre all'esterno con l'orifizio anale (Fig. 8.31).
,lpPLtrato digerente
227
i
I
10
--3a
13__.
I
l
6
I
7
digerente che si estende a partire dall,ansa terminale dell,intesti_
n trasverso; 3, tenre del colon (a, libera; b, epiploica; c, mesocoli_
ileopelvico o sigma; 7, canale anale; g, sfintere anale esterno; g,
intestino tenue; 13, appendice vermiforme; 14, cieco; 15, valvola
pongono la vagina e la parte intravaginale del collo
dell'utero.
Lintestino crasso
sterno dell'ano, e sbocca all'esterno, tramite I'orifi-
li
te seminali, nella donna tra retto e vescica si inter-
irrorato da rami delle due arsuperiore fino alla metà destra
inferiore per la restante parte.
iore del retto è irrorata da rami
è
(o emorroidali) medie e inferiori sono tributarie
della vena iliaca interna e, quindi, della vena cava in-
228
ANATOMIA DELLUOMO rsB\ s,
-
:
Fig. 8.29 - Bapporti del cieco e c=l'appendice vermiforme nella fos;iliaca destra. Sono anche rappress'tati i principali dispositivi peritonea
e la distribuzione delle arterie all
rr:-
mo tratto dell'ileo, al cieco e all'appedice. 1, Arteria appendicolare; 2, ilec
3, fossetta cecale superiore; 4, mesoappendice; 5, appendice; 6, piega
ileoappendicolare; 7, cieco.
feriore: sirealizza così un importante anastomosi tra
il sistema della vena cava inferiore e quello della vena porta, con importanti riflessi fisiopatologici.
La tonaca mucosa dell'intestino crasso (Fig.
8.32) è liscia e priva dei villi caratteristici dell'intestino tenue. Lepitelio di rivestimento, batiprismatico semplice, presenta enterociti con orletto a spazzola, in numero decrescente man mano che ci si awicina al canale anale, e cellule caliciformi mucipare,
che invece aumentano di numero distalmente. A livello del canale anale l'epitelio batiprismatico è so-
stituito da un epitelio pavimentoso stratificato, che
diventa cheratinizzato e simile all'epidermide (con
la quale continua) in prossimità dell'orifizio anale.
La lamina propria dell'intestino crasso è formata da
tessuto connettivo ricco di tessuto linfoide, spesso
aggregato a formare noduli sparsi, talvolta estesi alla
sottomucosa; nella lamina propria sono altresì presenti numerose ghiandole tubulari semplici, simili a
quelle del tenue, ma piìr ricche di cellule caliciformi
mucipare. La tonaca muscolare è caratteristica, in
Fig. 8.30 - Radiografia dell'intestino crasso, dopo somministrazione di mezzo dl contrasto. La funzione principale di quest'organo consiste nel veicolare, immagazzinare, disidratare e solidificare il materiale che arriva dall'intestino tenue. Lintestino crasso svolge anche una certa attività digestiva [1].
229
Fig. 8.32 monostratif
cipare. Nell
intestinali a
epitelio di rivestimento cilindrico
nterociti e cellule caliciformi muo presenti numeroie tnlanOote
te..Il fegato è situato nella regione sovramesocolica
della cavità peritoneale dell,aàdome, subito al
di sot_
quanto, come. si è già rilevato, lo strato longitudinale
esterno è addensato a formare le caratterlstiche
tre
tenie che percorrono il colon dal cieco al sigma.
8.8 Fegato e vie biliari
8.8.1 Fegato
to del diaframma. proiettato sulla parete anteriore
del to.race (Fig. 8.33), o.ccupa qruri tutto l,ipocon_
drio di destra, parte dell'epigastrio e in piccoia par_
te l'ipocondrio di sinistra.
Il fegato ha approssimativamente la forma di un
grosso ovoide a maggior asse tra
ta lagliata una metà secondo un
so il basso da sinistra a destra.
due facce, una antero-superiore,
una postero-inferiore, o viscerale (Fig. B.3a).
Lafac_
cia diaframmatica è convessa e presenta un lungo
solco.sagittale che la divide in due parti chiamate
lò_
bi: illobo sinistro, di forma triangolare,
r.no .r,._
il lobo destro. Sui due labbri?el solco sagittale
si inseriscono i foglietti peritoneali che formàno il
so, e
Legamento JolcrJorme.
ANATOMIA
DELIIL0\i(
ì
It
EI
Fig. 8.33
-
Rapporti
de ,::.
,
proiezioneanteriore.Sono v
:=
trasparenza anche alcuni rac: -'scerali posteriori e inferiori c:
to con organi dello spaz o sc. '=
socolico e organi retroperiro'=,
Stomaco; 2, colon trasverso: 3 '-- =
4, cistifellea; 5, flessura colica l=: -=
6, duodeno.
=:
':.:
j..
La faccia viscerale è caratterrzzata dalla presenza
di tre solchi a forma di "H": un solco trasverso e due
solchi sagittali, destro e sinistro. Fra i due solchi sagittali della faccia viscerale si riconoscono due piccoli lobi, non visibili sulla faccia diaframmatica dell'organo: il lobo quadrato, anteriormente, e il lobo
caudato (di Spigelio), posteriormente. Nel solco trasverso, che corrisponde all'ilo dell'organo, si trovano
1'arteria epatica, la vena porta e i dotti epatici, destro
e sinistro, oltre a linfatici e nervi, che costituiscono il
peduncolo epatico. I1 solco sagittale destro è dilatato
anteriormente in una fossa in cui è accolta la cistifellea,mentre posteriormente accoglie la vena cava inferiore. Nel solco sagittale sinistro si trovano residui
fibrosi di vasi fetali: anteriormente 1l legamento rot on
do, r esiduo della vena omb elicale, posteriormen -
legamento yenosl, residuo del dotto venoso di
Aranzio. La faccia viscerale presenta anche una serie
te
iI
di impronte dovute ai visceri con i quali il
fegato
contrae rapporti: a sinistra l'impronta dello stomaco
e della parte addominale dell'esofago; a destra f impronta della flessura epatica del colon, quella del
duodeno e la grande impronta del rene con il surrene di destra.
I rapporti deila faccia antero-superiore sono
quasitutti mediati dallo stretto rapporto dell'organo
con i1 diaframma: tramite questo il fegato entra in
rapporto con la pleura e la base dei polmone di de-
stra, con il pericardio e la faccia inferiore del cu.,::
Anteriormente, per un piccoio tratto, va a tro\-ars, .
contatto diretto con la parete anteriore dell'addtrn .
Il margine posteriore del fegato, arrotondato, p:.senta una zona priva di peritoneo a diretto conti-ìt_
con il diaframma. Il margine inferiore, invece, è sc .tile e ha una direzione obliqua da destra verso srn_stra e dal basso verso 1'alto.
Il fegato è ricoperto quasi interamente dal perit. neo, che collega il fegato agli organi vicini e alle tì,:-
ituendo numerosi legamenL::
eriore il legamento falcforni:
si porta verso il diaframmer .
la parete anteriore dell'addome; sul margine posteriore il legamento coronario, che circonda l'area nuda del fegato e lo collega al diaframma presentandtr
ai lati due propaggini, i legamenti triangolari dt destra e di sinistra. A livello del solco trasverso si inserisce, inoltre, ll piccolo omentl,formato dall'insiente
dei legamenti epatoduodenale ed epatogastrico.
I1 fegato riceve sangue da due vasi: l'arteria epatica e la vena porta. La prima è un ramo del tripode
celiaco ed è responsabile di circa il 20% dell'afflusso
di sangue al fegato. La vena porta deriva dalla confluenza delle vene mesenteriche inferiore e superiore con la vena lienale e trasporta il sangue refluo dal
canale alimentare e dalla milza; è responsabile del
restante 800/o di afflusso sanguigno al fegato.
23r
,,,11[o digerente
22_
11
+7
2+
21
20
19
18
Fig.8.34 - Facce antero-superiore (in alto) e postero-inferiore (in basso) del fegato. 1, Legamenti triangolari; 2, lobo sinistro; 3, legamento falciforme,4, legamento rotondo; 5, margine inferiore; 6, cistifellea, 7, lobo destro; 8, lobo caudato; 9, vena cava inferiore; 10,
area nuda del fegato; 1 1 , legamento coronario; 12, impronta del rene destro; 13, impronta colica; 14, impronta duodenale; 1 5, dotto cistico;16, lobo quadrato;17, impronta pilorica;18, dotto epatico;19, arterìa epatica;20, vena porta;21, impronta gastrica;22,appendice fibrosa; 23, impronta esofagea.
La struttura del fegato è quella tipica di un organo pieno, con parenchima epiteliale costituito da
epatociti. All'esterno, l'organo è rivestito da una capsula connettivale (o capsula di Glisson). !',11'interno,
il parenchima presenta una caratteristica struttura
cordonale, con gli epatociti uniti a formare lamine
ramificate e anastomizzate tra loro (Fig. 8.35). Negli
spazi fra le lamine degli epatociti decorrono sinusoidi fenestrati (Fig. 8.36).
Il parenchima
è organizzato
in numerosi lobuli,
232
ANATOMIA DELLUONIO
r!r)..
-
fr:::-
T
firl
llr
da tralci di connettivo, che invece non sono
nell'uomo, dove i lobuli sono distinguibili strl,- - .
diversa direzione delle lamine cellulari.
Fig. 8.35 - Parenchima epatico. Sono evidenti le lamine di epatociti e i sinusoidi che convergono verso la vena centrolobulare.
Colorazione con ematossilina-eosina.
elementi piramidali o prismatici (a sezione quindi
poligonale) formati dalle lamine cellulari e dai sinusoidi che convergono verso l'asse centrale, dove è
pres ente un a y en a centrolob ular e (Fig. 8. 3 7 ). Alla p eriferia dei lobuli, a livello degli spigoli delle piramidi, sono presenti zone connettivali (Fig. B.3B), gli
spazi portobiliari,in cui si trovano le fini diramazioni interlobulari degli elementi del peduncolo epatico: un ramo dell'arteria epatica, un ramo della vena
porta e un canalicolo biliare. In alcuni animali, per
esempio nel maiale, i lobuli epatici sono delimitati
lorganrzzazione descritta è quella dei cos-: -. lobuli classici, dove il sangue arriva alla perile:-.
lobulo, nello spazio portobiliare, tramite un -:dell'arteria epatica e un ramo della vena porta. : - di si immette nei sinusoidi e converge verso il i. ,
del lobulo nella vena centrolobulare. Dalle \'cn; -:
trolobulari originano le vene sottolobulari € p, ' :-- progressiva confluenza,le radici delle vene epri -'- :
che sboccano direttamente nella vena cava inlì: - :,
dove questa è aderente al parenchima epatict-r.::
parte posteriore del solco sagittale destro.
8.8.1.1 Epatociti
Lepatocito è una cellula epiteliale poliedrica diametro di circa 20-25 pm. E caratterizzata d. voluminoso nucleo ricco di eucromatina e da ur , bondante citoplasma ricco di reticolo endoplasn:..,co rugoso, reticolo endoplasmatico liscio, mitocc,:-.
e accumuli di glicogeno. La superficie esterna dt-- :patocito (Fig.8.39) presenta una duplice caratter-ì,,
ca: le facce che sono a contatto con i sinusoidi p
vascolari dell'epatocito) presentano numerosi t,:.,
microvilli che talora aggettano, attraversando i r .
dell'endotelio, anche all'interno del lume sinusr.---le;le facce a contatto con gli altri epatociti (poli b-..,
ri) presentano invece ciascuna una profonda doc:,,
che, affrontata all'analoga doccia dell' epato cito a,i,. cente, dà origine arn capillare biliare,che costituis:.
l'origine a fondo cieco delle vie biliari (Fig. B.a0 t.
Ai capillari biliari fanno seguito piccoli dottr :.
unione con i canalicoli biliari interlobulari e i duti-li di Hering o colangioli, formati da piccole ce llu ,
epiteliali. I colangioli, a loro yolta, sboccano nel c.nalicoli interlobulari degli spazi portobiliari; ques.
infine, confluendo fra loro nei dotti sottolobulari .
man mano formando Ie vie biliari intraepatich.
vanno a costituire le radici dei due dotti epatici destro e sinistro, da cui originano le vie biliari extraipatiche.
8.8.1.2 Sinusoidi epatici
I sinusoidi epatici si caratterizzano per il decorsc
tortuoso, il lume irregolare, ma di solito piuttostc
ampio, la discontinuità della membrana basale, 1a
presenza di pori o fenestrature. Le fenestrature delie
Fig.8.36 - Sinusoidi epatìci, iniettaticon blu di metilene, confluenti nella vena centrolobulare.
cellule endoteliali dei sinusoidi misurano al massimt
0,2 prm. Inoltre, l'endotelio sinusoidale è discontinur-r.
presentando spazi di circa 1 pm tra una cellula e I'altra. Fenestrature e discontinuità, pertanto, impedi-
II
'
-:r,i-,i:tr,ligerente
r 3 8.37
- Sezione di fegato umano nella quale si sono delimi-
= 1l
='-:orr parenchimali che illustrano i concetti di lobulo classi::
oculo portale (2) e acino epatico (3). I cerchi delimitano
-,-::r
corrispondenti agli spazi portali;gli asterischi indicano
centrolobulari. La linea tratteggiata nella parte di mez:- := acino epatico (3) indica una fessura interlobulare; appare
-, --;-:e la difficoltà di individuare, nel fegato umano, il limite fra
::
classici) contigui.
=
,:-:
-
--'
il
passaggio degli elementi corpuscolati del
ma consentono al plasma di uscire dal lume
::..rlare. Il plasma raggiunge quindi 1o spazio esi:.:rie tra il sinusoide e l'epatocito (spazio perisinu.;ale di Disse) in cui aggettano i microvilli dell'e(cfr. Fig. 8.39). Lepatocito può assumere dal
:t,.rcito
r ::ma presente nello spazio di Disse le sostanze ne--::sarie alle proprie attività e, nel frattempo, secerne-; le sostanze da esso elaborate. Tali caratteristiche,
-ritamente alla virtuale assenza della membrana ba,..e nell'endotelio sinusoidale, garantiscono, pertan. -. la possibilità di un intimo e ampio scamblo fra il
:rr-r
::riue,
,
:,asma e le superfici vascolari degli epatociti, che
rrìSSoflo in questo modo assorbire e secernere so.:anze direttamente da e nel flusso sanguigno.
0ltre alle cellule endoteliali, nella parete dei sinusi troyano due tipi di cellule caratteristiche: le
'oidi
::llile di Kupffer ele cellule di lto.Le prime sono ma;:otagi fissi con citoplasma ricco di lisosomi. AvenJo posizione intraluminale,le cellule di Kupffer non
.olo fagocitano residui cellulari e macromolecole
;ircolanti nel sangue, ma contribuiscono anche alla
reqolazione del flusso sanguigno entro i capillari
stessi. Le cellule di lto,o fat storingceils, sono cellule
piir piccole, di forma triangolare in posizione subendoteliale, con poco citoplasma ricco di lipidi e vitamina A. Sono implicate nel metabolismo della vitamina A e in grado di sintetizzare collagene in condizioni patologiche.
Nei sinusoidi scorre sangue misto, cioè sia arterioso proveniente dall'arteria epatica, sia venoso
proveniente dai rami portali. Quest'ultimo è ricco di
metaboliti assorbiti a livello intestinale. Nella microcircolazione epatica sirealizza così una rete mirabile
venosa in cui i sinusoidi sono interposti fra un letto
yenoso di afflusso, quello portale, e un letto venoso
di deflusso, quello delle vene epatiche.
Fig. 8.38 - Spazi portobiliari nei quali, immersi in tessuto connettivo, si trovano una venula (v, il vaso dilatato e ripieno di globuli rossi), un'arteriola (a) e un canalicolo biliare (cb) tappezzato da epitelio.
233
234
ANATOMIA DEL|UOMO
tsBN rur_70ir.-i.
sporgono entro lo spazio di Disse, interposto tra sinusoide
ed
patocito.
8.8.
e -
1.3 Modelli di organizzazione
, del parenchima epatico
prismatica a sezione triangolare avente ai tre spigolr
le vene centrolobulari e ne-ll'asse uno spazio pòriale
con un canalicolo biliare,
compresa fra due vene centrolobulari. In questo
ca_
so la zona di parenchima centrale presenta una
mag_
gior quantità di ossigeno, che man mano diminuisàe
verso la periferia.
Questi tre modelli di struttura epatica (lobulo
classico, lobulo portale e acino) ,on ,òro alternativi
l'uno all'altro, ma devono essere considerati come
modell,i in grado di spiegare alcuni asperri fisiopato_
logici del fegato.
8.8.2 Vie biliari extraepatiche
.'. -lpparato digerente
23s
-'organo: il dotto epaticl di destra e quello di sinistra.
. due dotti
confluiscono dopo un breve decorso
e
-trrmano 1l dotto epaticl comune; questo, dopo circa
-ì cm, riceve il dotto cistico proveniente dalla cistifel-ea e assieme a questo dà origine al dotto coledoco,
-ungo circa 6-7 cm, che va a sboccare nella papilla
duodenale maggiore di Vater assieme al dotto pancreatico principale (di Wirsung). A questo livello un
anello di muscolatura liscia forma 1o sfintere di 0ddi, che controlla il flusso della bile e del succo pancreatico nel lume del duodeno.
La cistifellea (o colecisti) è un piccolo organo caro piriforme; in condizioni normali può contenere
rìno a 50-60 cm3 di bile. È situata nella fossa cistica
delia faccia viscerale del fegato (parte anteriore del
solco sagittale destro). La sua parte ristretta, il collo,
ha un decorso tortuoso che continua con il dotto cistrco.
Lepitelio che riveste le vie biliari extraepatiche è
batiprismatico semplice, con brevi microvilli che garantiscono capacità secernenti e assorbenti. Nella lamina propria, soprattutto a livello del dotto cistico,
sono presenti ghiandole a secrezione mucosa. Nella
colecisti, la mucosa è caratteristicamente sollevata
in numerose pliche permanenti anastomizzate fra
Ioro (Fig. 8.41). La tonaca muscolare si organizza in
iasci intrecciati.
8.8.3 Principali funzioni del fegato
Il fegato produce costantemente la bile, che non
viene riversata all'interno del duodeno in quanto lo
sfintere di Oddi è normalmente chiuso. Pertanto, la
bile fluisce verso la cistifellea dove viene concentrata. Quando necessario, particolarmente dopo f ingestione di grassi, la bile viene riversata nel lume del
duodeno. Affinché ciò awenga, è necessario che i
grassi contenuti nel chimo gastrico arrivino nel
duodeno. La presenza di grassi stimola le cellule del
sistema endocrino gastroenteropatico a secernere
un ormone, la pancreozimina-colecistochinina, che
svolge due compiti: uno è quello di stimolare la contrazione della muscolatura della cistifellea e rilasciare lo sfintere di Oddi; 1'altro è quello di stimolare il
pancreas a secernere nel duodeno gli enzimi digestivi che esso produce (cfr. § 8.9). A questo punto la bile defluisce nel duodeno. Qui e nel restante intestino
tenue,la bile serve a emulsionare i grassi che vengono scissi dalle lipasi pancreatiche. Lemulsione dei
grassi a opera della bile è indispensabile anche per il
loro assorbimento da parte degli enterociti intestinali. Inoltre, il fegato è interposto tra il circolo veno-
Fig. 8.41 - Colecisti. La tonaca mucosa formata da un epitelio di
rivestimenlo batiprismatico semplice è sollevata in pliche anastomizzate fra loro.
so refluo dall'intestino e dalla milza e il sistema della vena cava inferiore; pertanto tutte le sostanze assorbite dal canale alimentare e tutte quelle derivanti dal metabolismo splenico (per esempio i prodotti
dell'eritrocateresi o emocateresi, cioè della distruzione dei globuli rossi invecchiati) vengono convogliate al fegato. In questo modo,l'organo interviene
in tutti i principali processi metabolici dell'organismo: in quello glucidico, immagazzinando sotto forma di glicogeno (glicogenogenesi) il glucosio ematico e rilasciandolo quando è necessario (glicogenolisi), contribuendo così al controllo della glicemia; nel
metabolismo dei grassi, sia in quello del colesterolo
e dei suoi derivati sia nella formazione e immagazzinamento dei trigliceridi; nell'anabolismo delle proteine, poiché il fegato sintetizza alcune delle piìr importanti proteine del sangue, come le albumine, il fibrinogeno, numerose globuline,la protrombina e al-
tri fattori della coaguìazione.
Il
fegato partecipa anche al metabolismo della
bilirubina, dei farmaci e delle sostanze tossiche che
raggiungono il circolo sanguigno.
8.9 Pancreas
Il pancreas
è una ghiandola extramurale situata
in posizione retroperitoneale, all'altez za della prima
e seconda vertebra lombare.Il mesocolon trasverso
lo attraversa orizzontalmente con la sua inserzione
alla parete addominale posteriore e lo divide in due
parti: una in rapporto con la regione sovramesocoIica,l'altra in rapporto con la regione sottomesocolica.
236
ANATOÀ,IIA
DELLLTI"l
27
26
25
20
19
18
17
:'-
Fig.8.42 - Pancreas e altri organi retroperitoneali dell'addome visti dall'avanti. Asportati il peritoneo parietale e il foglietto ante'
:. la fascia renale, si osservano alcuni rapporti viscerali anteriori dei due reni, in particolare con le varie porzioni del duodeno: :-pancreas. La preparazione degli organi e dei vasi che occupano lo spazio retroperitoneale e stata ottenuta asportando il peric^:: :=rietale posteriore, 1, Arteria gastrica sinistra; 2, esofago; 3, tronco celiaco; 4, arteria lienale; 5, rene sinistro; 6, arteria e vena -=::-teriche superiori; 7, muscolo quadrato dei lombì; 8, aorta addominale; 9, arteria mesenterica inferiore; 10, muscolo psoas: 11.',-:'
=
e vena iliache interne, 12, uretere; 13, piega ombelicale mediale; 14, piega ombelicale mediana; 15, vescica urinaria, 16, doi:c :='=rente; 17, retto; 18, arteria iliaca esterna; 19, vasi testicolari; 20, arteria e vena iliache comuni; 21 , vena cava inferiore; 22, rene c=.",
23, duodeno;24, pancreas;25, arteria gastroduodenale;26, coledoco;27,vena porta;28, ghiandola surrenale destra.
Il pancreas (Fig. B.a2) presenta una voluminosa
fesra inserita nella concavità della C duodenale; do-
po un breve restringimento (istmo), assume forma
rettangolare prolungandosi verso sinistra (corpo) e
termina assottigliandosi con \a coda, che si dirige
verso I'ilo della milza. Lasse dell'organo è lesg::
mente obliquo dal basso in alto e da destra a s-r-stra.
Tramite il peritoneo parietale posteriore, il
p.:-
creas ha rapporto anteriormente con la parete prrsi.-
!
237
Apparato digerente
riore dello stomaco, con il mesocolon trasverso e con
iÌ colon, con il duodeno e con le anse intestinali. Posteriormente prende rapporto con l'ultimo tratto del
coledoco, la vena porta, la vena cava inferiore, l'aorta, l'arteria e la vena mesenteriche superiori, il rene
e i1 surrene di sinistra e il peduncolo renale di destra. Sul margine superiore dell'organo è scavata
una profonda doccia in cui decorrono l'arteria e la
vena lienale. Il peritoneo ricopre il pancreas anteriormente; la coda, invece, nella sua parte terminale
può essere completamente rivestita dal peritoneo,
risultando unita alf ilo della milza da una doppia
piega peritoneale in cui decorrono i vasi splenici.
Il pancreas presenta due dotti escretori (cfr. Fig.
8.21): il dotto pancreatico principale, o di Wirsung,
che parte dalla coda e giunge fino alla testa dell'organo per sboccare, assieme al coledoco, nell'ampolIa di Vater; il dotto accessorio, o di Santorini, che si
trova nella porzione superiore della testa, come ramo del dotto principale, e sbocca nella papilla duodenale minore.
Ilirrorazione del pancreas è garantita dalle arterie pancreaticoduodenali superiori e inferiori, rami
dell'arteria lienale, dell'arteria epatica e dell'arteria
mesenterica superiore. Le vene reflue sono tributarie del sistema della vena porta.
Nel pancreas coesistono (Fig. B.a3) una formazione ghiandolare esocrina, simile per alcuni aspetti a quella delle ghiandole salivari sierose, e una parte endocrina, formata da piccoli agglomerati di tessuto epiteliale endocrino o isolotti di Langerhans,
per la descrizione dei quali si rimanda al Capitolo 13
(Apparato endocrino). La componente esocrina,
preponderante, è co.stituita da adenomeri tubuloacinosr a secrezlone slerosa. Gli acini sono formati da
cellule prismatiche con abbondante reticolo endo-
Fig. 8.43 - Struttura del pancreas. ll parenchima ghiandolare è
sepimentato da setli connettivali interlobulari e presenta numerosi acini sierosi esocrini; all'interno del parenchima sono evidenti alcunì isolotti di Langerhans (frecce), che costituiscono la
porzione endocrina del pancreas.
plasmatico rugoso, uno sviluppato apparato di Golgi
e numerosi granuli di secreto (granuli di zimogeno)
che contengono una serie di enzimi come lipasi,
amilasi, chimotripsina, carbossipeptidasi, ribonucleasi. Questi enzimi vanno a costituire
ll
succo pan-
creatico,che ha un pH elevato in quanto ricco di ioni bicarbonato. La secrezione e la formazione dei
granuli di zimogeno è sotto il controllo di ormoni
quali la secretina e la pancreozimina-colecistochinina, prodotti dalle cellule del sistema endocrino diffuso a livello delle cripte intestinali del duodeno. La
secretina, in particolare, è responsabile della secrezione degli ioni bicarbonato da parte delle cellule dei
dotti escretori degli adenomeri pancreatici. Tale secrezione è indispensabile ai fini della neutralizzazione degli ioni H+ presenti nel chimo che giunge al
duodeno dallo stomaco.