Le funzioni attentive ed esecutive

Centro regionale di Neurogenetica
Lamezia Terme – 13 Novembre 2013
Corso Teorico Pratico di
Neuropsicologia
Le funzioni attentive ed esecutive
Caffarra Paolo
Dipartimento di Neuroscienze- Università di Parma
n= 84 (age 21-25)
n= 199 (age 26-49)
n= 84 (age 50-82)
Clusters:
Digit span backward
TMT
Delayed verbal recall
Animal fluency
Tapping test
executive dysfunction
processing speed
global cognitive dysfunction
Middle-aged: normal, <motor speed, < executive functions
Older
: < executive functions, < speed (attention, motor,
executive), global decline except memory.
No isolated deficits in memory
Lobo frontale
Funzioni
attentive
Funzioni
esecutive
Comportamento
Funzioni «complesse»
Circuiti fronto-corticali
• Fascicolo longitudinale sup. (c.frontale - c.parietale)
• Fascicolo arcuato (l.frontale – l.temporale)
• Fascicolo fronto-occipitale sup. (c.prefrontale DL –
c.parietale – c.occipitale?)
• Fascicolo fronto-occipitale inf. (c. frontale VL e DL –
c.temporale – c.occipitale)
• Fascicolo uncinato (c.orbitale – c.temporale ant.)
• Cingolo (aree orbitali e mediali – ippocampo –
c.parietale post – c.occipito-temp)
• Talamo (n.dorso-mediale) – ipotalamo, setto,
c.entorinale, amigdala, g.base
De Long, Georgopoulos, 1981
De Long et al, 1983
“Complex loop”
Motor loop
Frontal
Association
Cortex
Pre-motor
Motor- sensory
caudate
putamen
Gpi
SN
GP
SN
Rostro-dorsal
Rostro-medial
Caudo-ventral
Caudo-lat
VApc
VAmc
VL
VLm
Lobo frontale
Funzioni
attentive
Funzioni
esecutive
Comportamento
Funzioni «extraesecutive»
Intensità
1)allerta(lesioni fr.mediali)
(tonica:attivazione generalizzata,lenta)(comalucidità)
(fasica:facilitazione
indotta
(brain
stem arousal and
RH)da un
allarme)(Posner,1990)
Alerting network
2)a. sostenuta
(vigilanza)
Orienting
network
(< lesioni front dx)
(parietal cortex)
Alerting network
(activity in locus coeruleus; NE;
phasic and tonic alerting: RH, thalamus)
Orienting network
(ACh)
Executive network
(midline frontal/ant cingulate)
(focal attention)
Executive network
(midline frontal/ant cingulate)
(focal attention)
(Posner and Petersen,1990)
(Posner and Petersen,2012)
Sistema attentivo
anteriore
(controllo esecutivo)
«TOP DOWN»
c.prefrontale
c.cingolo ant
SMA
Sistema attentivo
posteriore
(orientamento)
«BOTTOM UP»
c.parietale post. (sganciamento)
Pulvinar (ingaggio)
collicolo sup. (spostamento)
Sistema dorsale F-P
Sistema ventrale F-P
Neglect: alterazione del sistema dorsale (solco Par inf )
o ventrale ( giunz T-P corteccia ventrale frontale) ?
1.
2.
3.
Corbetta M and Shulman GL, 2002
Lesioni piu’ ventrali anche in sede frontale
Piu’ frequente con lesioni dx, mentre il sist frontale
e’ bilaterale
Pz con neglect hanno deficit di percezione
Bottom-up e sono in grado di ancorare l’attenzione
verso sin (riabilitazione)
La valutazione dell’attenzione
Allerta tonica: TRS
Allerta fasica: TR con preallarme
Attenzione sostenuta: Simple Vigilance Test (“X”)
Continuous Performance Test
Lobo frontale e sistemi attentivi
• Cue endogeno
• Cue esogeno
(Posner, 1980; Posner and Cohen, 1984; Posner et al, 1987)
Cue endogeno
(Posner, 1980; Posner and Cohen,
1984; Posner et al, 1987)
Top-down
Cue endogeno
(Posner, 1980; Posner and Cohen,
1984; Posner et al, 1987)
Cue endogeno
(Posner, 1980; Posner and Cohen,
1984; Posner et al, 1987)
Cue esogeno
(Posner, 1980; Posner and Cohen,
1984; Posner et al, 1987)
Bottom-up
J Cognitive Neuroscience, 1999
Attivazione delle stesse aree
Cue Endogeno > Cue Esogeno
c.premotoria-Dorsale bilat.
c.parietale sup.
Pre-frontale D-L dx (BA46)
(WM spaziale)(cue endogeno)
Giunzione T-P bilat
Globo pallido (cue endogeno)
n. VL talamo
(cue esogeno)
Cingolo ant (dx > sin)
Cervelletto
(cue endogeno)
Incoming
stimuli
rilevant
Automatic
selection
response
irrilevant
response
Voluntary
selection
response
The priority map is a topographically organized
representation of space computed by integrating
perceptual features and observer biases.
1. Feature independent coding
2. Highest activity associated with spatial location
3. Response independent coding
4. Coding in multiple reference frames
(access to retinotopic, head and body-centered coordinates)
5. Integration of bottom-up and top-down inputs
Lobo frontale
Funzioni
attentive
Funzioni
esecutive
Comportamento
Funzioni «complesse»
Funzioni esecutive
• Definizione (Funahashi, 2001): insieme di operazioni
coordinate di vari processi per compiere un’azione in
maniera flessibile ed in contesti non abituali
• Baddeley (1986): planning, organizing behaviors,
dishinibition, perseveration, reduced fluency, initiation.
(“Dysexecutive syndrome”)
Goal setting
Action initiation
Action
inhibition
Executive
functions
Planning
Shifting
Verification
Frontal lobe lesions
Supervisor
Attentional
System
(SAS)
Controllo di situazioni
non abituali
Gerarchia di
priorita’ ai vari
schemi di
risposta
Lobo frontale
Sistema di
Selezione competitiva
(Contention Scheduling)
g.base
Opera in situazioni
abituali con
attivazione di
schemi precostituiti
(effetto tutto-nulla)
In assenza di SAS: aderenza
allo stimolo irrilevante
Thinking about movement:
Effector-independent involvement of prefrontal
and parieto-occipital cortex
Caffarra et al, in preparation
Left associative pre-frontal and inferior frontal: abstract thinking
Middle temporal: semantic memory
Perieto-occipital: mental imagery
S. Disesecutiva
Controllo attenzionale
Memoria
Processi finalizzati
Controllo cognitivo in condizioni non abituali
Condotta sociale
Motivazione
(Baddeley-Wilson, 1988)
Area prefrontale dorso-laterale
Area orbito-frontale
Cingolo anteriore
•Memoria
•Motivazione
•Mantenimento dell’azione e dell’intenzione
•Verifica del compito
Caso EVR (Eslinger e Damasio, 1985)
•Meningioma orbito-frontale;
QI=130;
•Scelte economiche e strategiche irrazionali;
•Bancarotta;
•Due divorzi successivi;
•La decisione di andare al
ristorante richiedeva ore per discutere su tutto;
•Una volta presa la decisione, poteva fermarsi
davanti al ristorante, osservarlo ed evitare di
prendere qualsiasi ulteriore decisione
Area Dorsolaterale ++
Area orbitofrontale --
Shallice et al, Brain 1991
Lobo frontale
Funzioni
attentive
Funzioni
esecutive
Comportamento
Funzioni «complesse»
Pseudodepressione
Area laterale
Apatia, abulia,
Personalità psicopatica
(infantilismo, irrequietezza,
impulsività, disinibizione
sessuale, euforia)
Area mediale (4,6,24,11)
Alterazioni del
comportamento
Deficit motivazionali
• Apatia: cingolo ant
(perdita di iniziativa, passivita’,
disinteresse, tono emotivo piatto…mutismo acinetico) (ridotta
efficienza nella elaborazione di informazioni conflittuali;
incapacità a controllare l’interferenza – effetto Stroop)
• Anedonia(Ribot,1896)
(incapacita’ a provare piacere):
disfunzione dopaminergica mesolimbica dei sistemi di
ricompensa.
Disturbi da disinibizione
(c.orbito-frontale-funzioni “calde”)
(“gambling task”)
•
Impulsivita’:lesione orbitaria mediale
(presenza di comportamenti fisici e verbali esplosivi)
•
Impulsivita’ cognitiva: incapacita’ nel ritardare una
gratificazione o nel resistere ad una tentazione (ad es. intervallo
di attesa prima di fare una cosa piacevole)
Aggressivita’ (passiva, attiva): orbitario mediale, temporale
ant (?)
•
•
Sociopatia acquisita (scarsa consapevolezza sociale,
insensibilita’, mancanza di sensi di colpa): orbitario laterale
Disturbi da disinibizione
• Condotta sociale: orbitario e cingolo ant.
(Incapacita’ ad adeguare il comportamento in
relazione al contesto)(logorrea, tendenza allo
scherzo, comportamento invasivo)
• Condotta personale : dromomania (deambulazione
eccessiva), cammino compulsivo, vagabondaggio)
• Disturbi ossessivo-compulsivi: orbitario e
cingolo ant; lesioni del pallido
S.Prioni, V.fetoni, F.Barocco, V.Redaelli, C.Falcone, P.Soliveri,
F.Tagliavini, A.Scaglioni, P.Caffarra, L.Concari, S.Gardini, F.Girotti.
Stereotypic behaviors in degenerative dementias.
J of Neurology. 11; 2452-9; 2012
Stereotipie
Cucinare
Vagabondare
Parlare
Gesti
Ritmi giornalieri
COMPORTAMENTI RICONDUCIBILI AL MANGIARE E
AL CUCINARE.
Il/La paziente prepara sempre le stesse pietanze e
compra sempre i medesimi alimenti? O ha
sempre mangiato le stesse pietanze e ha sempre
comprato i medesimi alimenti?
• prepara frequentemente le stesse pietanze?
• usa sempre gli stessi alimenti per i suoi pasti? (Ad
esempio usa sempre gli stessi ingredienti o
prepara sempre il “pranzo al sacco”)
• acquista sempre i medesimi alimenti? (Ad
esempio la stessa marca di caffè, gli stessi dolci..)
• chiede sempre di mangiare gli stessi alimenti o le
sesse pietanze?
•usa sempre le stesse salse, gli stessi condimenti o
le stesse spezie?
•manifesta altri tipi di comportamenti stereotipati
relativi al cibo o al cucinare?
COMPORTAMENTI RICONDUCIBILI AL
VAGABONDARE.
Il/La paziente cerca di uscire per una
passeggiata,
ripetutamente,
senza
perdersi? O ha sempre preso le
medesime strade, è sempre andato nei
medesimi posti?
•
•
•
•
•
•
•
esce ripetutamente per fare una
passeggiata?
utilizza sempre i medesimi percorsi, le
stesse strade?
ha sempre girovagato intorno allo stesso
posto durante le sue passeggiate?
va continuamente nello stesso posto?
si reca sempre nello stesso edificio?
si reca continuamente nello stesso
negozio?
si reca ripetutamente in qualche altro
posto?
COMPORTAMENTI RICONDUCIBILI AL PARLARE.
Il/La paziente racconta sempre la stessa
storia usando sempre le stesse frasi e le
stesse parole? O canta tutto il giorno la
stessa canzone?
•racconta sempre la stessa storia?
•usa sempre le stesse frasi?
•usa sempre le stesse parole?
•canta sempre la stessa canzone?
COMPORTAMENTI RICONDUCIBILI AL
GESTICOLARE.
Il/La paziente fa sempre gli stessi
gesti? (Diversi da A, B o C).
•
•
•
•
•
•
si sfrega continuamente le
ginocchia?
batte continuamente le mani?
tocca sempre la stessa persona?
vuole sempre sedersi sulla stessa
sedia?
raccoglie, colleziona qualcosa in
particolare?
fa qualche altro gesto ripetitivo?
COMPORTAMENTI RICONDUCIBILI AI RITMI
GIORNALIERI.
Il/La paziente ha le fasi della giornata
rigidamente scadenziate come se
seguisse una tabella? O fa sempre la
stessa cosa ad un’ ora precisa? Viene
disturbato da cambiamenti dei suoi ritmi
giornalieri?
•va a dormire e si alza sempre alla stessa
ora?
•guarda la televisione sempre alla stesa
ora?
•fa una passeggiata sempre alla stessa
ora?
•mangia sempre alla stessa ora?
•fa qualche altra cosa ad una ora precisa?
FREQUENZA DELLE STEREOTIPIE
S.Prioni, V.fetoni, F.Barocco, V.Redaelli, C.Falcone, P.Soliveri,
F.Tagliavini, A.Scaglioni, P.Caffarra, L.Concari, S.Gardini, F.Girotti.
Stereotypic behaviors in degenerative dementias.
J of Neurology. 11; 2452-9; 2012
%
CONTROLLI
PDD
PSP
FTD
AD
0
20
40
60
80
100
Disturbi dell’affettivita’
• Depressione : orbitario dorso-lat prevalente
sin, temporale ant (?)(Starkstein e Robinson, 1991: lesioni
fronto-opercolari sin)(Cummings,1993: disfunzione frontosottocorticale DL e caudato; disfunz.orbito-frontale)
• Mania ( esaltazione del tono dell’umore, scarsa preoccupazione
per le conseguenze, disinibizione sesuale): orbitario
prevalente dx (Starkstein e Robinson, 1997: lesioni
orbitofrontali dx, talamo, n.caudato)
Cognizione sociale e morale
2006
Acquisto: …attrazione verso i prodotti preferiti
…azione di controllo sulla spesa eccessiva
…uso di mezzi per sminuire il pericolo del pagamento (carte di credito)
…illusione che certi prodotti non abbiano costo («frequent flyers mileage»)
n.accumbens
Afferenti: cPF, amigdala, tegmento ventrale,
CA1, ippocampo
Efferenti: g.base, g.pallido
NAcc : correlazione con la preferenza di prodotto
MPFC : correlazione con il prezzo
Deattivazione dell’insula
2006
Anomalie delle abitudini
Tendenza all’acquisto con carte di credito
(«credit coupled with deferred payment may anaesthetize
consumers against pain of paying»)
L’azione di controllo sulle emozioni può
avere effetto inibitorio sui parametri cognitivi ?
Self control: lateral prefrontal,
medial frontal
Azioni extraesecutive del lobo frontale ?
Memoria
Disegno
Consapevolezza
Memoria
Fascicolo uncinato
(polo temporale – uncus – g.paraippocampale –
amigdala – lobo frontale – cingolo ant)
Strategia di organizzazione del materiale
Soggettiva: rievocazione di due stimoli nella stessa successione (gatto/tavolo)
Seriale: rievocazione nello stesso ordine di presentazione
Deficit di rievocazione dei ricordi autobiografici e dei loro dettagli
Memoria
Fascicolo uncinato
(polo temporale – uncus – g.paraippocampale –
amigdala – lobo frontale – cingolo ant)
Rievocazione
libera
Riconoscimento
Memoria
Memoria episodica – connotati contestuali
«Amnesia della fonte»
Paradigma «remember/know» (ricordo/familiarità)
Network F-P-T mediale: paradigma Remember
Network F-P dorsale : paradigma Know
Network F-P ventrale: senso di familiarità
Lobo Frontale: azione di filtro sulle regioni posteriori e di
inibizione sulle informazioni interferenti
Azioni extraesecutive del lobo frontale ?
Memoria
Disegno
Consapevolezza
Aprassia costruttiva
(Grossi, Trojano)
Analisi preliminare
Ricerca di figure già disegnate
Analisi spaziale fra gli
elementi della figura
e fra la figura ed il foglio
Interazione con LTM
Elaborazione
del piano costruttivo
Lessico costruttivo
Controllo
Analisi spaziale
(linea per linea)
Fase esecutiva
Esiste una componente frontale nel disegno ?
• Perseverazione
• Rotazione del modello
• Closing-in
• Trasposizione degli stimoli verso il modello
Rey copia :445
Rey recall:243
Closing-in
Z.E. m;
Park-Dem
MMSE=18.3
Modelli interpretativi
1. Compensatory strategy to overcome basic visuo-spatial
dysfunctions involved in the preliminary visuo-perceptual analysis
and/or in the on-line maintenance of the visual representation
of the model
2. Executive impairments
Danno Frontale
Disegno spontaneo: closing-in
Disegno a partenza prestabilita: reversibilità del closing-in (Grossi et al2013)
Azioni extraesecutive del lobo frontale ?
Memoria
Disegno
Consapevolezza
Consapevolezza
Forme selettive e non selettive di anosognosia
(Stuss et al 2001)
Stato di vigilanza: compromissione generalizzata della coscienza
Livello delle «informazioni dominio-specifiche»(neglect, afasia di Wernicke)
Livello di automonitoraggio e autoconsapevolezza
a) Integrazione con le aree post
b) Autoconsapevolezza (collegamento con la memoria a lungo termine)
Valutazione neuropsicologica
Test esecutivi
Frontal Assessment Battery (FAB)
WCST
Weigl’s Sorting test
Odd Man out Test
Test giudizi verbali
Test metafore e idiomi
Stime cognitive
Stime cognitive tempi e pesi
Elithorn’s Perceptual Maze Test
Simplified London Tower Test
Travelling Salesman Problem
Modified Five-points test
WCST
Test che valuta il ragionamento astratto e la
flessibilità concettuale.
Richiede di generare, verificare e modificare ipotesi
per scoprire regole di abbinamento di carte.
Prima versione risalente al '48 (128 carte).
Versione di Nelson ('76) = compito più breve e più
semplice per eliminazione degli stimoli ambigui (48
carte)
Taratura Caffarra e al 2004 su 248 soggetti fra i 20 e i
90 anni.
ISTRUZIONI
“Come può vedere, davanti a lei ci sono quattro carte. Io desidero
che lei metta le carte che di volta in volta le darò sotto una di
queste quattro, secondo certe regole. La cosa importante da
ricordare è che non le dirò in anticipo qual è il criterio per
classificare le carte; voglio che sia Lei a scoprirlo attraverso vari
tentativi ed io le dirò ogni volta se è giusto o sbagliato. Se è giusto
dovrà continuare a classificare le carte con quel criterio fino a
quando non le chiederò di cambiare”.
Item Forma Colore Numero Altro Errore
1
F
C
N
A
E
Perseverazione
P
Dopo 6 risposte corrette consecutive, al paziente verrà detto che la regola è
cambiata e che dovrà cercarne un’altra. Il test verrà interrotto dopo la sesta categoria
oppure ad esaurimento delle 48 carte.
✘Errore Perseverativo (P): ogni risposta uguale a quella
precedente che sia stata giudicata sbagliata, oppure uguale a
quella precedente dopo che sia stato richiesto il cambio di criterio.
✘Errore non-Perseverativo (E): ogni risposta sbagliata dopo un
cambio di criterio, cioè quando non è stato rispettato l’ordine di
successione, oppure qualsiasi risposta sbagliata o non
classificabile secondo uno dei 3 criteri possibili.
WCST
MODALITA' DI SOMMINISTRAZIONE (versione Nelson
– taratura italiana Caffarra et al. 2004)
SCORING
Numero di categorie raggiunte = fattore non
influenzato da variabili demografiche
Numero di errori perseverativi = influenzato da età e
scolarità
Item Forma Colore Numero Altro Errore
1
F
C
N
A
E
Perseverazione
P
Item Forma Colore Numero Altro Errore
1
F
C
N
A
E
Perseverazione
P
Item Forma Colore Numero Altro Errore
1
F
C
N
A
E
Perseverazione
P
Item Forma Colore Numero Altro Errore
1
F
C
N
A
E
Perseverazione
P
Item Forma Colore Numero Altro Errore
1
F
C
N
A
E
Perseverazione
P
Categorie
(Stuss et al 2000)
• Intra-dimensional shifting
(orbito-frontal)(“perdita del criterio)
• Extra-dimensional shifting
(dorso-lateral)(“perseverazioni”)
Perseverazioni
(Sandson and Albert, 1984)
• Stuck-in-set
• Ricorrenti
• Continue
(schema inappropriato anche dopo nuovo
compito)
(ripetizione di una risposta gia’ emessa)
(perseverazione reiterata)(prove grafiche)
WCST
(Grant e Berg, 1948; Milner, 1964; Grafman, 1990)
• Le perseverazioni osservate al
WCST possono dipendere da aree
frontali diverse ?
Perseverazioni: LF=RF; cDL < errori totali;
Medio-Dorsale: << categorie (Drewe, 1974)
Effetto generale gravita’ ? (Ruchinskas and Giuliano,2003)

Stuck-in set
Ricorrenti
Implicano abilità
non esecutive e
abilità esecutive
non frontali.
Functional studies
Pre-frontal
Inf. Parietal
Primary and secondary association visual cortex
Thalamus
Basal ganglia
parahippocampus
Danno esecutivo da interessamento delle
connessioni sottocortico-frontali
•
BS, età 65, scol 5, maschio
•
Dati anamnestici: il paziente è affetto da ipertensione, ipertrofia prostatica ed esiti di ictus ischemico
aterosclerotico (2006) per i quali è seguito presso l'ambulatorio malattie cerebrovascolari.
Successivamente all'evento cerebrovascolare il paziente presenta deficit mnestici associati ad alterazioni
comportamentali caratterizzate da un progressivo incremento dei tratti di nervosismo ed irritabilità con
reazioni aggressive e da alcuni comportamenti incongrui.
L'RMN encefalo (marzo 2010) segnala “a livello sopratentoriale lesione focale di 11 mm in corrispondenza
del nucleo lenticolare di destra, esternamente (putamen), riconducibile a postumi di infarto lacunare
ischemico a piccola componente emorragica. Ulteriore esito lacunare ischemico di 7 mm nel braccio
posteriore della capsula interna di sinistra. Accenni di leucodistrofia periventricolare”.
Nel 2011 veniva effettuata in altra sede valutazione neuropsicologica da cui emergevano deficit in ambito
mnestico, prassico costruttivo ed esecutivo.
Terapia farmacologica in atto: ASA, Lansoprazolo, Norvasc, Reaptan.
Autonomia funzionale: funzionalità ridotta in ambito lavorativo così come nella gestione degli acquisiti e
nell'assunzione della terapia farmacologica. Il paziente necessita inoltre di supervisione nella scelta
dell'abbigliamento adeguato al clima e sono presenti saltuari episodi di incontinenza. Le alterazioni
comportamentali inoltre interferiscono sulle relazioni interpersonali.
Eloquio spontaneo: privo di evidenti anomalie di tipo strutturale, ha mostrato alcune frasi in sospeso con
alcuni episodi di perdita del filo logico del discorso.
Tratti comportamentali: durante l'esecuzione dei test il paziente ha mantenuto un buon livello di
collaborazione, nonostante un riferito marcato senso di nervosismo ed irritazione. Si è inoltre rilevata una
spiccata tendenza alla perseverazione.
•
•
•
•
•
•
P. Grezzo
P. Corretto
ADL (Katz e al '63)
4/6
IADL (Lawton e Brody '69)
3/5
Mini Mental State Examination (Measso e al '93)
P. Equivalente
28
29.27
26.9±2.3
Matrici Progressive di Raven (PM47)
22
25.9
3
Fluenza verbale
17
24.9
2
Fluenza semantica (Novelli e al '86)
30
38
3
64.22
Cut off
0.838
2.77
135.73
BDM (Carlesimo e al '96):
Multiple Features Target Cancellation (Marra e al '12)
Accuratezza
Falsi allarmi
Tempo di esecuzione
0.96
0
86
Boston naming test
17
Digit Span (Orsini e al ’87)
6
6.5
4
Span visuo spaziale (Orsini e al ’87)
4
4.25
2
6.3
6.3
6.4
6.8
4
4
21
8.5
23
10.75
0
1
Tempo Interferenza
Errori Interferenza
28
1
19
-0.5
4
4
Wisconsin Card Sorting Test (Caffarra e al '04)
Categorie
Perseverazioni
2
8
2
7.5
0
0
Apprendimento supra span visuospaziale (Spinnler e Tognoni '87)
Memoria prosa (Carlesimo e al 2002)
sospeso
RI
RD
Fig. Rey (Caffarra e al '02)
Copia
Diff. 10’
Stroop
Cut off 12
(Caffarra e al '02)
Weigl’s Sorting Test
•
Il materiale del test è composto da 12 stimoli in legno classificabili per
forma (4 cerchi, 4 quadrati, 4 triangoli), colore (3 verdi, 3 gialli, 3 blu,
3 rossi), seme (4 con quadri, 4 con cuori, 4 con fiori), spessore (4
spessi 4 mm, 4 spessi 8 mm, 4 spessi 12 mm) e dimensione (3 con
larghezza di 30 mm, 3 con larghezza 60 mm, 3 con larghezza 90 mm,
3 con larghezza 120 mm). Sono previste due modalità di
somministrazione: una modalità attiva (il soggetto compie
spontaneamente i raggruppamenti categoriali) e una modalità passiva
(il soggetto deve riconoscere il criterio esemplificato dall’esaminatore)
che si applica qualora il soggetto non produca spontaneamente alcun
raggruppamento.
– 3 punti x ogni categoria individuata in modalità attiva
– 1 punto per ogni categoria individuata in modo passivo
– 0 per risposte errate
Tarature di Spinnler e Tognoni (‘87) o Laiacona (2000): effetto età e scolarità
STROOP TEST versione abbreviata
(Venneri et al. 1993; taratura italiana Caffarra et al. 2002)
3 SOTTOPROVE
LETTURA
VERDE
ROSSO
BLU
ROSSO
VERDE
BLU
ROSSO
VERDE
ROSSO
BLU
DENOMINAZIONE
INTERFERENZA
VERDE
ROSSO
BLU
ROSSO
VERDE
BLU
ROSSO
ROSSO
VERDE
BLU
STROOP TEST
Istruzioni:
1° prova = lettura di parole più velocemente possibile
2° prova = denominazione colori più velocemente possibile
3° prova = denominare il colore in cui sono scritte le parole, il più
velocemente possibile
Scoring
Viene considerato l'effetto interferenza esercitato dalle
informazioni incongruenti presenti nella terza parte, in termini
di tempo impiegato e di numero di errori commessi.
Tempo di interferenza = T3 – (T1+T2)/2
Errori di interferenza = E3 – (E1+E2)/2
STROOP TEST
L'effetto interferenza è influenzato dalle variabili: età e
scolarità.
Pertanto la taratura prevede punteggi di correzione
per entrambi i fattori sia sulla variabile tempo che
numero di errori.
Commenti
test rapido
dissociazione fra tempo e numero errori come valore
patologico
Clinica dell’effetto Stroop
Lesioni D-L sin
(Perret, 1974)
Lesioni prefrontali lat dx
(Vendrel, 1995)
Lesioni D-L sin
(Stuss et al 2001)
Andrès, 1997; Ahola et al 1996; Pujol et al, 2001
(pz con danno prefrontale senza effetto Stroop che invece
puo’ essere presente nelle lesioni parietali)
Conclusioni: effetto robusto, senza una dimostrazione specifica
di una singola area associata all’effetto inibizione
VERDE
ROSSO
BLU
ROSSO
VERDE
BLU
ROSSO
Cingolo ant
Attivazione durante il
periodo di risposta
(stimoli incongruenti)
c.Dorsolaterale sin
Periodo preparatorio
per la denominazione colore
Cingolo ant
Dorsale (cognitivo)
Ventrale (emotivo)
Controllo cognitivo: processo dinamico basato sulla
connessione DLPC (esecutore top-down) – Ant.Cing.C.
DISTURBO BIPOLARE
•
O.R. età 65, scol 8, donna
•
Dati anamnestici: paziente affetta da Disturbo Bipolare in terapia con Zyprexa e Largatctil.
Negli ultimi anni riduzione della memoria e dell’attenzione ad andamento fluttuante in
relazione alle fluttuazioni timiche.
E’ stata effettuata RMN encefalo con evidenza di “piccolo meningioma in sede temporale
destra verosimilmente calcificato. Restanti reperti sovrapponibili a quanti rilevato ad una
precedente indagine nella condizione di base”.
Autonomia funzionale: la funzionalità è ridotta da diversi anni in relazione alle problematiche
psichiatriche e presenta un andamento fluttuante con necessità di supervisione
nell’assunzione della terapia farmacologica, nella gestione degli acquisti e dei pasti nonché
negli spostamenti in ambito extradomestico. Nello svolgimento della attività di base si
segnalano episodi di incontinenza e necessità di aiuto nell’effettuazione del bagno.
Eloquio spontaneo: privo di evidenti anomalie strutturali.
Orientamento: normorientata nel tempo e nello spazio.
Tratti comportamentali: durante l’esecuzione dei test la paziente appare frettolosa ed
impulsiva.
•
•
•
•
•
P. Grezzo
P. Corretto
ADL (Katz e al '63)
4/6
IADL (Lawton e Brody '69)
4/8
P. Equivalente
28
26
28.7±1.1
Matrici Progressive di Raven (PM47)
20
22
2
Fluenza verbale
24
27.2
3
Fluenza semantica (Novelli e al '86)
26
30
2
Matrici attentive (Spinnler e Tognoni '87)
35
36.5
1/2
Digit span (Orsini '87)
4
4.25
2
Span visuo-spaziale (Orsini '87)
4
4.25
2
26
5
24
27.8
5.3
24.2
1
2
1
26
8
27.5
12.75
0
2
33.5
26.5
26
25.25
3
0
Mini Mental State Examination (Magni e al '96)
BDM (Carlesimo e al '96):
16 parole non correlate (Mauri e al ’97)
RI
RD
Riconoscimento
Fig. Rey (Caffarra e al '02)
Copia
Diff. 10’
Stroop
(Caffarra e al '02)
Tempo Interferenza
Errori Interferenza
Pianificazione
TORRE DI LONDRA
(Krikorian et al., 1994)
Test che valuta la capacità di pianificazione.
Richiede di risolvere problemi di complessità crescente mediante il
posizionamento di 3 palline colorate in posizioni predeterminate a
partire da 3 pioli di partenza .
Il soggetto deve progettare e prevedere le proprie mosse per raggiungere
la posizione indicata.
TORRE DI LONDRA
• Struttura test
• 12 sottoprove di complessità crescente (numero di mosse
necessarie per disporre le palline nel modo indicato)
• Istruzioni
• Viene specificato il N° di mosse e le regole da seguire
• Scoring: Success score (correct/no response); complexity
score: items 9-12 vs 1-4; accuracy score (three trials allowed);
execution time.
Punteggi
Accuracy score
3 punti = problema risolto al primo tentativo
2 punti = problema risolto al secondo tentativo
1 punto = problema risolto al terzo tentativo
0 punti = se vengono falliti tutti e 3 tentativi.
Punteggio complessivo
0-36
Esempi: 1° problema (2 mosse)
POSIZIONE PARTENZA
1° MOSSA = R-1; 2° MOSSA= V-2
POSIZIONE PREDEFINITA
DA RAGGIUNGERE
Esempi: 6° problema (4 mosse)
POSIZIONE PARTENZA
POSIZIONE PREDEFINITA
DA RAGGIUNGERE
1° MOSSA = B-1; 2° MOSSA R-2; 3° MOSSA = V-2;
4° MOSSA = B-3
Esempi: 12° problema (5 mosse)
POSIZIONE PARTENZA
POSIZIONE PREDEFINITA
DA RAGGIUNGERE
1° MOSSA = B-1; 2° MOSSA R-2; 3° MOSSA = V-2; 4° MOSSA = B-3;
5° MOSSA = V-1
OPPURE
1° MOSSA = B-1; 2° MOSSA R-2; 3° MOSSA = B-2; 4° MOSSA = V-1;
5° MOSSA = B-3
Behav Neurol 2007;24(2):424-28.
Correlation (AD, NC)
MMSE, Raven PM47, attention
Semantic fluency
Phonological fluency
AD 161; NC 212
Cut-off < 29/36
Sensitivity 71.2 %
Specificity 76.4 %
ROC 0.792
No correlation
Age, gender, disease duration,
Education, GDS, DAD
Behav Neurol 24,2011
AUC: accuracy score 0.63
AUC (ANN): accuracy score 0.82
…perceptual skills are phylogenetically fundamental components of intelligent
behavior”; “culture-free”…
Esempio: 3 mosse
Esempio: 6 mosse
Cerebrolesi dx < sin
I frontali tendono a non seguire le istruzioni…
Item 1(3) risolto correttamente
Item 2(4) non riuscito entro il tempo
item 4 (5) violazione della
regola 2 (non tagliare le
maglie della rete)
Fluenza verbale: fonologica, semantica
Fluenza non verbale: Design fluency Test,
Five-Points Test, Ruff Figural test
Fluenza verbale fonemica
• Prova linguistica di valutazione dell’accesso
lessicale, sensibile al danno cerebrale in particolare
dell’emisfero sinistro e alle lesioni frontali.
• Numerose versioni e tarature
• Versione F-P-L (Novelli 1986) taratura su 320
soggetti, punteggi di correzione fino a 75 anni di
età
• Versione F-A-S in MDB (Caltagirone 1995) taratura
su 340 soggetti, punteggi di correzione fino a 80
anni di età
Scoring
Unique designs
Cumulative strategies
Error index
Paziente di 59 anni, 17 anni di scuola
Dati anamnestici: diabete, ipertensione,
steatosi epatica di grado moderato, BPCO,
Depressione Maggiore Ricorrente, TAC con
focolaio contusivo-emorragico in sede
temporo-basale bilaterale; controllo dopo 1
anno e mezzo per MCI. Ricovero in DH
psichiatrico con lieve miglioramento del tono
dell’umore, attenuazione dei livelli di ansia
somato-psichica e della sintomatologia
ossessiva.
Attualmente: ridotta iniziativa e spinta volitiva,
ansietà con evitamenti (in particolare relativi
all’ambito extradomestico).
Autonomia funzionale: permane ridotta la
funzionalità nello svolgimento delle attività
strumentali extradomestiche della vita
quotidiana per il rifiuto del paziente di uscire
solo e vi è una richiesta di aiuto nello
svolgimento di alcuni compiti di base quali il
tagliarsi le unghie e fare la barba.
Eloquio spontaneo: ridotto nell’iniziativa e
nella produzione, presenta saltuarie anomie.
Orientamento: orientato nello spazio e
parzialmente nel tempo.
Totale disegni unici (Uds) =
16
Totale disegni con strategia
(DSs) = 0
Donna di 60 anni, 8 anni di scuola profilo cognitivo nella norma,
depressione maggiore, in trattamento da 20 anni
18
0
TRAIL MAKING TEST
Il punteggio si basa sul tempo che il
paziente impiega per portare a termine la
prova senza errori (l’esaminatore ferma e
fa correggere il paziente in caso di errore).
I punteggi sono influenzati da età e scolarità
Prova A
Prova B
Taratura su 287 soggetti, punteggi di correzione fino ai 75 anni di età
TRAIL MAKING TEST
Stimoli versione Mondini 2003, 420 soggetti dai 16 agli 85 anni, 2
fasce di scolarità: inferiore e superiore a 8.
Parte A
TRAIL MAKING TEST
Parte B
Un esempio
Nel caso in cui il paziente
sbagli, come in questo
esempio in cui sta collegando
la lettera E alla lettera F, è
necessario fermarlo ed
informarlo del fatto che sta
sbagliando.
Gli errori quindi andranno ad
influenzare il tempo di
esecuzione.
MATRICI ATTENTIVE
Test di cancellazione
Test di cancellazione di numeri volta ad indagare
l’attenzione selettiva
Versione standardizzata e tarata (Taratura Spinnler e Tognoni,
Italian Journal of Neurological Sciences, 1987)
Istruzioni
Viene chiesto di cancellare tutti i numeri 5, cercando di
essere il più rapidi possibile. Le prime 2 righe sono di
allenamento.
Dalla terza riga si inizia a cronometrare.
Scoring
Numero di numeri target cancellati entro 45” di tempo.
MATRICI ATTENTIVE
A double dissociation between accuracy and time of
Execution on attentional tasks in AD and MID
G.Gainotti, C.Marra, G.Villa, Brain 2001
Line Cancellation
Multiple features targets cancellation
LC : AD = MID
Time: MID > AD
MFTC: AD < MID
DUAL TASK
• Volto a valutare la memoria di lavoro e
l’attenzione divisa mediante l’esecuzione di un
doppio compito
• Versione di Baddeley e versione Della Sala
(più recente e su ampio campione normativo:
436 soggetti, età 18-98, scolarità da 2 a 22
anni)
Procedura Dual Task
• Single Task – Span di cifre (versione Della Sala
1 minuto e ½)
• Single Task – Tracking (seguire percorso di
cerchietti)
• Terza prova – Span e Tracking
– Procedura di calcolo dell’indice MU
Nelle prove di span si considera 1 punto per ogni sequenza corretta ed un punteggio inferiore per le
sequenze non corrette, punteggio che tiene conto del numero di cifre ripetute nella corretta posizione.
Punteggio 11.5
La componente esecutiva delle
prove visuo-costruttive
Organizzazione della figura complessa di Rey = valuta l’approccio di
produzione della figura, considerando la frammentazione degli elementi
che compongono la figura e la pianificazione.
(Boston qualitative scoring system)
La valutazione degli aspetti di ORGANIZZAZIONE
della figura di Rey sembra differenziare soggetti
AD da soggetti con Demenza Fronto-temporale
(Analisi covariata per punteggi MMSE di 20 sogg
FTD vs 30 sogg AD; p = .02 )
FD condition: to draw contour, numbers, hands and center
(no effect for age)
PD condition: to include numbers, hand and center
in a predrawn condition (age effect)
ED condition: hands and center in a predrawn contour and
numbers (age effect)
No effect for gender and education
FD : 6.45
PD : 6.05
ED : 8.20; 11.10; 3.00
FD : 6.45
PD : 6.05
L.I. a.80; f; scol.4
Depressione Maggiore
FAB – Frontal Assessment
Battery
•
•
•
•
·
Indicazioni: valutazione di screening della funzionalità
esecutiva globale mediante una serie di prove cognitive e
comportamentali.
· Descrizione:
È una breve batteria
composta da sei subtest:
concettualizzazione di similitudini, fluenza lessicale per
modalità fonemica, programmazione motoria (serie di Luria),
risposta
a
istruzioni
conflittuali,
go-no
go
task,
comportamento di prensione. Al soggetto viene richiesto di
eseguire le sei prove; ogni prova ha un punteggio variabile da
0 a 3 (Range punteggio totale 0-18).
Tempo di somministrazione: 10 minuti circa
•
•
•
- Taratura di Appollonio et al. (2005)
- Campione: 364 soggetti (149 M, 215 F), neurologicamente
indenni, di età compresa tra 20 e 95 anni (8 classi) e scolarità
da 1 a più di 13 anni (5 fasce).
Metodo Statistico: equazioni e tabelle di correzione per le
variabili con effetto significativo, punteggi equivalenti.
(Categoria A).
Un esempio
Dati anamnestici: TEA carotidea sin (2007); Ca
mammario nel 2008 (ora in terapia ormonale), da
circa 1 anno (apatia, abulia, irritabilità) associata a
riduzione della funzionalità (trascuratezza nella cura
della casa e nella gestione domestica) e modificazioni
della memoria con confabulazioni e ripetitività.
TAC cerebrale (luglio ’12): “accentuazione atrofica del
sistema ventricolare e dello spazio liquorale
periferico.
Terapia farmacologica in atto: Armidex, Totalip,
Cardioaspirin, Lobivon, Norvasc, Lasix, Kareva.
Autonomia funzionale: abolizione dell’autonomia in
ambito strumentale (abbandono delle attività
maggiormente complesse e degli spostamenti
nell’ambiente extradomestico, errori ed inadeguatezza
nella cura della casa, dei pasti, nell’uso degli
elettrodomestici); necessità di supervisione nella
vestizione, nella cura dell’igiene personale e comparsa
di episodi di incontinenza.
Eloquio spontaneo: ripetitivo nei contenuti e
caratterizzato da divagazioni e confabulazioni.
Orientamento: orientata nel tempo e parzialmente
nello spazio.
Tratti comportamentali: non vi è stata reazione
emotiva alla morte del coniuge avvenuta alcune
settimane fa. Si associano reazioni aggressive, spiccata
confabulazione (evidente anche durante l’esecuzione
delle prove) e anosognosia.
APPRENDIMENTO MOTORIO INVERTITO
(Spinnler e Tognoni ’87)
•
E’ una prova di attenzione
selettiva e controllo inibitorio.
– Coinvolge anche abilità
apprendimento motorio,
memoria di lavoro,
attenzione sostenuta e
pianificazione.
– Secondo gli autori è sensibile
alla presenza di un danno
frontale
Al soggetto viene chiesto di
sollevare la mano col palmo
aperto quando l’esaminatore
alza la mano a pugno e
viceversa. Il soggetto deve
emettere la corretta risposta
dopo 10 sec di intervallo
dalla presentazione del gesto
da parte dell’esaminatore.
Test dei Giudizi Verbali
•
•
- Il test comprende 4 sub-test, ciascuno dei quali è costituito
da 5 item: Differenze (specificare la differenza tra una coppia
di parole in 30”); Proverbi (spiegare il significato metaforico di
un proverbio in 1’); Assurdità (spiegare l’assurdità contenuta
in una frase in 1’); Classificazioni (classificare con un solo
termine una serie di parole in 1’). Per ogni item il punteggio
varia da 0 a 3, secondo criteri di attribuzione ben definiti dal
manuale, in cui sono forniti anche alcuni esempi di risposta
(range 0-15 punti per ogni sub-test; range 0-60 per il
punteggio totale).
- Tempo di somministrazione: 10-15 minuti circa.
Capacità di affrontare una soluzione nuova
Plausibilità
STIME COGNITIVE
(Stime dei tempi e dei pesi)
Taratura di Nichelli et al., Nuova Rivista di Neurologia, 2002.
Test che valuta la capacità di selezione e
regolazione dei processi di pianificazione
cognitiva, attraverso l’uso di giudizi di stima.
Indaga la capacità di ragionamento basato su
strategie di ricerca e comparazione critica di
informazioni del repertorio di conoscenze
acquisite
Il test si compone di 20 domande che
prevedono risposta orale numerica:
metà giudizi di peso e metà di tempo
metà giudizi basati su esperienza attiva e
metà basati su esperienze indirette o passive.
STIME COGNITIVE
(Stime dei tempi e dei pesi)
Punteggio per ogni domanda 0-3, attribuito
seguendo apposita tabella, dove 0 = stima
assurda, esterna al range di risposte fornite
da soggetti normali e 3 = stima normale, cioè
compresa fra i valori ≥ 25° percentile ≤ 75°
percentile.
C’è un punteggio complessivo e uno per
ciascuna sotto-categoria
I punteggi non sono influenzati da età, sesso e
scolarità.
STIME COGNITIVE
(Stime dei tempi)
Quanto tempo ci mette….
A cucire un bottone su una camicia?
A graffettare 10 copie di 3 pagine di giornale?
A chiudere, scrivere l’indirizzo e a mettere il
francobollo su 5 lettere?
A farsi una doccia?
…..
STIME COGNITIVE
(Stime dei tempi)
Punteggio
1 Bottone
59”
0
9”
2 Graffettare
a
1
A
0
4 Doccia
2’30
”
0
2’
0
30”
1
1’
3 Lettere
1’
1
A
5’
1
2’
2
1’
2
4’
2
9’
2
5’
3
5’
6’
2
5’30
”
10’
1
0
10’
3
2
1
10’
15’
30’
3
2
1
15’
30’
31’
3
2
1
0
0
0
STIME COGNITIVE
(Stime dei pesi)
Quale è il peso….
Di un asciugacapelli (di uso comune)?
Di una sedia del tavolo da pranzo?
Di un paio di scarpe eleganti?
Di un paio di pantaloni di media taglia (tipo
blue jeans)?
…..
STIME COGNITIVE
(Stime dei pesi)
Punteggio
1 Asciugacapelli
A
100 g 200 g 300 g 550 g
2 Sedia
1
2
3
2
100 g
1,25
K
2 Kg
5 Kg
8 Kg
2
3
2
1
1 Kg
2 Kg
2
1
1 Kg
2 Kg
2
1
1
A100 g 200 g 400 g 800 g
0
1
2
3
100 g 200 g 300 g 700 g
4 Jeans
0
a
1,5
Kg
0
0
3 Scarpe
1 Kg
1
2
3
1
0
15
Kg
0
0
0
L.F. , 51 anni,f, scolarità 8
“sindrome disesecutiva” secondaria ad ESA
•
•
•
•
Dati anamnestici: ESA (2003)per rottura di
aneurisma dell’a. comunicante anteriore sin da
cui sono residuati deficit mnestici a prevalente
connotazione “frontale” associati a sindrome
disesecutiva. Tale quadro è risultato stabile in
ripetuti controlli neuropsicologici ed è di tale
entità da aver necessitato, sia in ambito
familiare che lavorativo, l’adozione di strategie
di supervisione e controllo da parte di altri.
Una TAC cerebale di controllo del 2008 mostrava
“esiti di craniotomia fronto-parieto-temporale
sinistra con lembo osseo in sede. Presenza di
clips metallica a livello del poligono Willis.
Alcune aree malaciche in sede temporale
sinistra, frontale basale e posteriore sinistra e
frontale basale parasagittale a destra. Sistema
ventricolare in asse, di taglia accentuata”.
Terapia farmacologica in atto: Tapazole, Xanax.
Autonomia funzionale: necessità di supervisione
e di aiuto negli aspetti di iniziativa e
programmazione richiesti nello svolgimento di
attività non routinarie o maggiormente
complesse quali la gestione degli aspetti
finanziari, degli acquisti e la programmazione
dei pasti e dell’organizzazione domestica. Inoltre
vi è necessità di stimolazione per una corretta
cura dell’igiene personale.
Eloquio spontaneo: privo di evidenti anomalie strutturali
di tipo fonemico, sintattico e lessicale. Adeguata la
componente pragmatica della comunicazione.
Orientamento: normorientata nello spazio e parzialmente
nel tempo.
Tratti comportamentali: sul piano comportamentale viene
segnalata una maggiore impulsività con reazioni e
comportamenti frequentemente non idonei al contesto.
TEST DELLE METAFORE
Papagno et al., Archivio di Psicologia, Neurologia e Psichiatria, 1995
Test che valuta la capacità di cogliere il significato simbolico del
testo di superficie, senza rimanere “catturati” dal significato
letterale. Quindi un aspetto di astrazione. E’ anche però
sensibile al funzionamento della memoria semantica.
E’ composto da due sub-test: uno che prevede la lettura e
spiegazione di 20 espressioni metaforiche e uno di 20
espressioni idiomatiche.
Il punteggio per ogni espressione può variare da 0 a 2.
Punteggio 2 = risposta corrispondente a definizione dei dizionari
ESPRESSIONI
METAFORICHE
1 = risposta
parziale, o corretta esemplificazione concreta
Quello scolaro
è un asino
0 = altro
2- lento ad apprendere, ignorante, caparbio
1- svogliato, negligente
Stanno cercando di gettargli il fumo negli occhi
2- illudere, ingannare con false apparenze
1- confondrere, imbrogliare, nascondere
Questa cravatta è un pugno nell'occhio
2- in contrasto, incompatibile, stonata
1- brutta, orribile, di cattivo gusto, vistosa
Quel ministro è una banderuola
2- volubile, che cambia partito o opinione
1- incoerente
ESPRESSIONI IDIOMATICHE
Quella donna si leva il pane di bocca per i figli
2- privarsi dell’essenziale
1- privarsi del cibo, rinunciare a qualcosa
Davanti a queste difficoltà c’è da mettersi le mani nei capelli
2- disperarsi
1- non saper risolvere i problemi
Antonio scende a rotta di collo dalla cima del monte
2- all’impazzata, velocemente
1- da potersi rompere il collo
Questa disgrazia mi capita tra capo e collo
2- all’impprovvisa, inaspettata
1- come una cosa che ti arriva in testa
TEST DELLE METAFORE
Per ciascun sub test il punteggio può variare fra 0
e 40
Entrambi i sub test hanno una loro taratura
(Papagno e al ‘95) su 322 soggetti di età
compresa fra 19 e 79 anni e 4 livelli di scolarità:
i punteggi sono influenzati dalla scolarità e non
da età e sesso.
TdO
Test degli Occhi
Versione Originale
di
Baron-Cohen S., 2003
Versione e Standardizzazione Italiana
di
Serafin M., Surian L., 2004
Invidioso
Preso dal panico
Arrogante
Pieno d’odio
“Kit del Neuropsicologo Italiano”
C. Barletta-Rodolfi, F. Gasparini, E. Ghidoni,
Società Italiana di Neuropsicologia - Bologna
(2011)
Taratura su 195 soggetti, età 18-93 anni
Come cut off è stato individuato il punteggio corrispondente al
punteggio z di - 1.5
Valuta la capacità di
riconoscere le
emozioni e stati
mentali complessi
inferendole dallo
sguardo
(competenza propria
della Teoria della
Mente). Questa
abilità sembra essere
compromessa in
soggetti con dei
circuiti frontotemporo-limbici
Giocoso
Confortante
Irritato
Annoiato
Scherzoso
Insistente
Divertito
Rilassato
glossario
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
PERPLESSO
Colui che è incerto e titubante.
es. «Dopo aver fatto il cruciverba per ore, Francesca era ancora
perplessa su una definizione»
PIENO D’ODIO
Chi manifesta odio ed altri sentimenti negativi.
es. «Quella donna era piena d’odio per l’uomo che le aveva ucciso il
marito»
PREOCCUPATO
Essere in apprensione o in pensiero.
es. «Quando non trovò più il gatto, Eleonora cominciò a cercarlo
preoccupata»
PRESO DAL PANICO
Provare una paura intensa, sentirsi in pericolo e non avere via di
fuga.
es. «Quando trovarono la casa in fiamme, tutta la famiglia venne
presa dal panico»
RASSICURANTE
Rendere sicuro e tranquillo, suscitare coraggio.
es. «Andrea, con fare rassicurante, abbracciò il bambino spaventato
dal cane»
RICONOSCENTE
Essere grato, voler ringraziare.
es. «Greta era riconoscente per tutto l’aiuto ricevuto»
Paziente di sesso maschile, 57 anni
•
•
•
•
•
•
Dati anamnestici: il paziente, con anamnesi positiva per profilo intellettivo al limite inferiore della norma
(QI valutato nel 2009 = 76), disturbo schizotipico di personalità, DAP senza agorafobia, in trattamento
antiepilettico per il riscontro di anomalie parossistiche diffue all’EEG, ha presentato negli ultimi 2 anni
peggioramento comportamentale con frequenti scoppi d’ira, discontrollo degli impulsi (sia nell’assunzione
di bevande alcoliche che nell’uso del denaro) ed agitazione. Al momento il paziente, che nel corso degli
anni ha manifestato una ridotta/nulla compliance alla terapia farmacologica, è in attesa di ricovero in
ambiente psichiatrico. Oltre alle alterazioni comportamentali viene segnalata un’accentuazione delle
dimenticanze e delle difficoltà nel mantenere la concentrazione, per le quali il paziente aveva effettuato
nel 2009 una valutazione neuropsicologica risultata indicativa di un danno cognitivo isolato di tipo
prassico.
Il paziente ha effettuato numerosi accessi al PS ed ha ripetuto controlli TAC ed RMN cerebrali, l’ultimo dei
quali (RMN del gennaio ’13) ha evidenziato “puntiformi aree di alterato segnale della sostanza bianca
delle convessità fronto-parietali associate a spazi liquorali perivascolari dilatati sia a livello della
porzione inferiore del nucleo lenticolare di sinistra sia in sede peritrigonale bilaterale. Sovrapponibili le
dimensioni delle cavità ventricolari rispetto ad una TAC del maggio ’12. Normale aspetto calloso e degli
ippocampi”.
Autonomia funzionale: funzionalità ridotta ; Integra l’autonomia nello svolgimento delle attività di base.
Eloquio spontaneo: accelerato nel ritmo e caratterizzato da frequenti salti logici con risposte non sempre
pertinenti con le richieste dell’esaminatore.
Orientamento: normorientato nel tempo e nello spazio.
Tratti comportamentali: durante l’esame neuropsicologico il paziente è parso irrequieto e distraibile con
frequenti divagazioni sui propri disturbi comportamentali descritti con mancanza di senso critico.
Paziente uomo, 57 anni, profilo cognitivo al limite inferiore della norma. Affetto da
disturbo schizotipico di personalità
P. Grezzo
P. Corretto
ADL (Katz e al '63)
6/6
IADL (Lawton e Brody '69)
3/5
Mini Mental State Examination (Measso e al '93)
P. Equivalente
28
26.99
28.9±1
25
25.55
3
37
10
14
36.95
9.9
3
4
Fluenza verbale
20
21.75
2
Fluenza semantica (Novelli e al '86)
35
36.5
3
0.961
0
38
33.545
Cut off
0.869
2.77
135.73
7
7
0
21.5
13
21.87
11.75
0
2
66.5
2
64.75
1.62
0
2
BDM (Carlesimo e al '96):
Matrici Progressive di Raven (PM47)
15 parole di Rey
RI
RD
Intrusioni
Multiple Features Target Cancellation (Marra e al '12)
Accuratezza
Falsi allarmi
Tempo di esecuzione
Test dell’orologio (Caffarra e al ’11)
P1
Fig. Rey (Caffarra e al '02)
Copia
Diff. 10’
Stroop
Test degli Occhi (Serafin e Surian '04)
(Caffarra e al '02)
Tempo Interferenza
Errori Interferenza
13
Cut off 15
Batteria di Test di cognizione sociale
• Batteria per lo studio
di funzioni complesse
connesse con il
funzionamento della
corteccia prefrontale:
capacità di
immaginare
sentimenti, emozioni
e intenzioni altrui.
4 test
• Test di teoria delle
mente
• Test di attribuzione
delle emozioni
• Test delle situazioni
sociali
• Test di distinzione
morale/convenzionale
Taratura Prior e al 2003. 120 soggetti di età fra i 18 e 60
anni
• Test di Teoria della
Mente
Storie in cui protagonista fa una
affermazione che può essere
vera oppure no. Il soggetto si
deve mettere dal punto di
vista del protagonista e
rispondere alle domande che
richiedono la comprensione
della motivazione
dell’affermazione
Si attribuisce 1 punto ad ogni
storia ben compresa
• Esempio
Katia ed Emma sono due bambine che stanno
giocando a casa. Emma prende una
banana dal cestino della frutta e l’avvicina
all’orecchio. Dice a Katia “guarda! Questa
banana è un telefono!”
DOMANDE
E’ vero quello che Emma ha detto?
SI’
NO
Perché Emma ha detto questo?
• Test di attribuzione
delle Emozioni
Descrizione di situazioni che
solitamente generano una
specifica emozione. Il
soggetto dovrà dire quale
emozione avrà provato il
protagonista di quella
situazione
1 punto ad ogni emozione
correttamente attribuita
• Esempio
I quadri di Simone sono arrivati
ultimi ad un concorso.
Come si sentirà Simone in questa
situazione?
RISPOSTA CORRETTA
Triste, addolorato, deluso,
disperato
• Test delle situazioni
sociali
Storie con comportamenti che
possono essere normativi o di
violazione. Il soggetto deve
giudicare il comportamento
del protagonista come se ne
fosse testimone valutandolo
come normale (A), un po’
strano (B), abbastanza strano
(C), ed estremamente strano
(D)
• Esempio
A - Comportamento normale in quella
situazione
B - Comportamento un po’ strano
C - Comportamento abbastanza strano
D - Comportamento estremamente strano
• Test di Distinzione
Morale/Convenzionale
Scene che descrivono
comportamenti di
ragazzi a scuola di
trasgressione “morale”
o “convenzionale”
• Esempio
Danno esecutivo evoluto in demenza
fronto-temporale
• RC, 62 anni, 5 anni di scuola, F
• Prima valutazione 2002 effettuato per calo della memoria,
cambiamento caratteriale (irrequietezza, sbalzi di umore,
insicurezza decisionale) e maggiore trascuratezza nella cura
della casa e dell’attività lavorativa (estetista). Autonoma.
Emergono deficit test di Stroop e WCST e nella memoria logico
verbale
TAC cerebrale nella norma
SPECT cerebrale “modesta ipoperfusione del giro temporale
medio ed inferiore specie a destra inferiormente”
In anamnesi: epatopatia cronica HBV correlata, ipertensione,
episodio depressivo 10 anni prima
Al successivo controllo
• Miglioramento della memoria e persistenza delle
modificazioni caratteriali e comportamentali. Permane integra
la funzionalità.
Si conferma il deficit delle funzioni esecutive (numero
perseverazioni al WCST e tempo allo Stroop) e si evidenzia
una prestazione al di sotto del cut off di normalità (al limite)
nella copia della figura di Rey.
Normalizzate le prestazioni nelle prove di memoria.
Da allora controlli annuali
•
•
•
•
•
•
Si riconferma lo stesso profilo: deficit a carico delle funzioni esecutive
(Stroop e WCST), accentuazione delle alterazioni comportamentali, in
particolare la mancanza di iniziativa e delle capacità di pianificazione.
La prestazione nella copia della figura di Rey si normalizza (fino al controllo
del 2012).
Nella norma tutti gli altri indici cognitivi
Dopo 8 anni sul piano comportamentale si associano aspetti di
disinibizione (ad esempio andare in bagno lasciando porta aperta anche
se in casa c’è la sorella) e accentuazione della perseverazione, nonché una
spiccata tendenza all’imitazione del comportamento altrui.
Viene effettuata RMN “lieve dilatazione dei solchi corticali, delle valli silviane, delle
cisterne della base e dei ventricoli laterali su base atrofica. Aree di alterato segnale a livello
della sostanza bianca sottocorticale fronto-parietale bilaterale, paratrigonale e
periventricolare bilaterale di natura vascolare cronica. Piccola lesione ischemica stabilizzata
paratrigonale sinistra”.
E viene eseguita PET cerebrale “ipometabolismo glucidico a livello del giro
precentrale frontale dx, giro precentrale frontale sin, giro frontale inferiore sin”.
Nel 2012 a distanza di 10 anni
• Nel comportamento ulteriore accentuazione rigidità,
ripetitività, imitazione. Diventata estremamente insicura
• Ridotta l’autonomia funzionale a causa dell’incapacità di
prendere decisioni autonome e di valutare le conseguenze
delle proprie azioni. A ciò si associano errori nello svolgimento
di alcune attività procedurali (ad esempio suddivisione e
smaltimento dei rifiuti)
• Profilo neuropsicologico: deficit WCST, Stroop e figura di Rey
• Viene ripetuta PET cerebrale “ipometabolismo glucidico a livello: giro frontale
superiore, medio, mediale e inferiore dx, giro precentrale frontale dx, giro frontale superiore,
medio e inferiore sn, giro precentrale frontale sn, giro postcentrale parietale dx, cuneo occipitale
dx, precuneo parietale sn, giro cngolato, limbico dx, lobulo postcentrale frontale sn, giro cingolato
limbico sn, lobulo parietale superiore sn e dx, cuneo occipitale sn, giro linguale occipitale sn,
talamo sn, giro sovramarginale parietale sn, cingolato anteriore limbico dx e sn”.
PET
2009
2012
Approfondimento mediante la batteria di test
di Cognizione Sociale
• Sono risultate nella norma la capacità
di comprendere situazioni sociali e di
distinguere gli aspetti morali e
convenzionali di un comportamento.
• E’ risultata compromessa la Teoria
della Mente nella capacità di mettersi
dal punto di vista del protagonista
delle storie presentate e la capacità
di attribuzione delle emozioni (in
particolare tristezza, imbarazzo,
rabbia, invidia) o per incapacità di
precisare la specifica emozione
provata o attribuzione dell’emozione
errata
Attribuzione delle emozioni
In molte situazioni che dovrebbero
essere associate all’emozione di
tristezza o rabbia (ad esempio
essere derubati), vengono
genericamente considerate
causare un’emozione di “sentirsi
male” , oppure viene attribuita
un’emozione scorretta, ad es:
Il capo di Priscilla le ha detto di
fare il suo lavoro in un certo modo.
Poi, alla fine della giornata, dopo
che lei ha lavorato per ore, egli
cambia idea vuole qualcosa di
differente.
Come si sentirà Priscilla in quella
situazione?
RISPOSTA della paziente: Delusa
(risposta corretta: arrabbiata)
ToM
• Gianni andò a casa di Chiara
per la prima volta. Lei gli
aprì la porta e il suo cane
corse a salutarlo. Il cane di
Chiara è enorme, più o
meno grande quanto
Gianni. Gianni vede
l’enorme cane e dice:
“Chiara, non hai affatto un
cane. Hai un elefante!”
• E’ vero quello che ha detto
Gianni?
RISPOSTA
• No
• Perché Gianni ha detto
questo?
RISPOSTA
• Perché tenere in casa un
elefante è impossibile, è
un costo enorme. Poi non
si tiene un cane così in casa
ToM
• Marco e Filippo si stanno
divertendo! Hanno
rovesciato il tavolo per
terra e si sono seduti sopra.
Quando la madre torna ride
e dice: “Cosa mai state
facendo?”. “Questo tavolo è
una nave pirata!”, dice
Filippo “ed è meglio che tu
entri prima di affogare,
perché lì sei nel mare!”.
•
E’ vero quello che dice
Filippo?
RISPOSTA della paziente:
• No, non è vero.
• Perché Filippo dice questo?
RISPOSTA della paziente
• Per giustificarsi… non c’è
ragione, non c’è
spiegazione, non c’è il
mare!
Controllo: 2013
Permangono nella norma tutti gli indici di memoria (FCSRT, 16 Parole di
Mauri, span) le prove di fluenza verbale, denominazione, attenzione selettiva
Si confermano i deficit Stroop, WCST e copia della figura di Rey
Iowa Gambling Task
(Bechara et al. 1994)
Decision making
A
B
C
D
GUADAGNO
200
200
100
100
RANGE
PERDITE
300-700
2500
50-150
500
FREQUENZA
PERDITE
FREQUENTI
RARE
FREQUENTI
RARE
SVANTAGGIOSI
VANTAGGIOSI
PARAMETRI:
- Indice totale: numero di scelte vantaggiose: (C + D) – (A + B)
- Indice per blocchi: (C + D) – (A + B) per blocchi successivi di 20 carte