CONSENSO INFORMATO
Io, sottoscritto/a …………..…………………………………………………………...
nato/a il ……/……/………… a ……………………………………………prov. ……
residente a …………………………. in via …………………………………………...
accetto di sottopormi al trattamento sottodescritto, dopo essere stata/o informato delle
modalità, rischi ed effetti collaterali, dei risultati ottenibili, delle alternative possibili
anche in termini percentuali. Dichiaro inoltre di aver informato il medico di tutta la
mia situazione clinica e in particolare di eventuali controindicazioni al trattamento.
Inoltre dichiaro di non aver mai sofferto di reazioni allergiche gravi (prurito intenso,
orticaria, shock anafilattico, angioedema, edema della laringe), né causate da farmaci
né da punture di insetti/artropodi o di tipo medico.
AGOPUNTURA: consiste nell'introduzione nei tessuti dermici e/o sottocutanei e/o
muscolari di piccoli aghi, lunghi al massimo alcuni centimetri, sterili e monouso in un
numero variabile da 1 a 10 o più. Lo scopo è di trattare il sintomo di cui soffre il
paziente, in modo da rinforzare il vigore generale e la capacità di auto guarigione,
oltre che contrastare la cosiddetta sindrome dello stress psicofisico.
Effetti collaterali di comune riscontro sono: piccoli ematomi, ed ecchimosi inferiori ai
due cm di diametro e arrossamento dei punti di introduzione degli aghi, che si
risolvono spontaneamente. Effetti collaterali rari ma pur sempre possibili sono:
l'infezione dei punti di iniezione, ematomi di dimensioni superiori ai 2 cm di
diametro, reazioni allergiche che vanno dall'arrossamento persistente delle aree di
puntura fino alla comparsa di pomfi, ipotensione, shock.
Mi impegno a comunicare al medico nel più breve tempo possibile la comparsa di
effetti collaterali e di reazioni su non menzionate, e qualora non riuscissi a contattarlo
di rivolgermi al più vicino posto di Pronto Soccorso per le cure del caso.
Nelle 24 ore che precedono l’agopuntura non applicherò creme né cerotti sulle zone
da trattare, così come nelle 48 ore seguenti, durante le quali pure non mi esporrò a
luce solare né a raggi ultravioletti artificiali (lampade), non mi immergerò in acqua
di piscina né riceverò massaggi.
Ho ricevuto copia conforme a quella da me sottoscritta ed esprimo il mio consenso
libero, personale ed informato ai trattamenti proposti.
Data
Il medico
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Il paziente
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