CLINICAL REASONING & DECISION MAKING
Discinesia scapolare:
valutazione e riabilitazione
Valentina Toscano
Fisioterapista, Orthopaedic Manipulative Therapist, Ancona
Ipotesi
diagnostiche funzionali
Anamnesi
CASO CLINICO
co
p
BI, 55 anni, impiegata, non praticante attività sportiva,
giunge alla nostra attenzione per
un dolore alla spalla destra presente da un mese.
Dall’analisi delle informazioni
anamnestiche ottenute si possono escludere problematiche serie sottostanti, mentre si riscontrano aspetti meccanici correlati
al disturbo. Le ipotesi più probabili sembrerebbero: sindrome
da impingement, tendinopatia,
capsulite adesiva e cervicobrachialgia.
ed
i.e
rm
es
,
La paziente localizza il dolore,
profondo e sordo, con la palma
della mano posta sul muscolo
deltoide e riferisce un’insorgenza graduale atraumatica, con
una sintomatologia più acuta
e persistente nelle ultime due
settimane. Il dolore, misurato
tramite scala VAS, viene quantificato con un punteggio di 7/10
nei momenti peggiori, percepito
maggiormente la sera, la notte
e nelle attività overhead; non
peggiora con tosse o starnuti,
né si irradia all’arto superiore. Il
soggetto gode di buona salute
generale, non riporta familiarità
per problematiche reumatologiche, non assume farmaci e non
ha mai subìto interventi chirurgici né traumi.
Di recente, è stata visitata dal
medico curante, che ha prescritto FANS, un ciclo di fisioterapia e una radiografia alla
spalla, dalla quale non emergono reperti di rilievo. La richiesta della paziente consiste nel
recupero di una funzionalità
completa.
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ig
ht
ebbene esistano diversi studi primari che cercano di stabilire l’utilità della valutazione del
posizionamento della scapola e
dei pattern di movimento nella
diagnosi dei disturbi di spalla, a
oggi non è possibile determinare se eventuali alterazioni statiche o dinamiche appartengano
soltanto ai soggetti sintomatici,
e quindi siano specifiche, o se
facciano parte della normale variabilità intra- e interindividuale.
Di conseguenza, all’interno di un
programma riabilitativo per un
soggetto affetto da problematica glenomerale, stabilire se e
come i sintomi vengono influenzati da un intervento a livello
scapolare può essere utile al fine
di ottimizzare il recupero funzionale.
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S
Esame obiettivo
Osservando la paziente in ortostatismo si notano un atteggiamento di anteposizione
della spalla destra, con angolo
inferiore della scapola sollevato rispetto al torace, e una lieve
ipotrofia del profilo muscolare.
Per quanto concerne la mobilità glenomerale non emerge una
limitazione importante, ma si assiste alla comparsa dei sintomi
agli ultimi gradi in elevazioneabduzione e di arco doloroso
tra i 60 e i 110°.
Somministrando i test speciali
si evidenziano segni di impinge-
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Il Fisioterapista
“Il ragionamento clinico è quel processo che ha lo scopo di organizzare in maniera significativa
un insieme di dati confusi e di situazioni che si verificano in un preciso contesto clinico e conseguentemente di prendere delle decisioni in relazione alla loro interpretazione” (Higgs, 1996).
Questa rubrica, dedicata proprio al ragionamento clinico in ambito riabilitativo dei disordini
neuromuscoloscheletrici, si prefigge di guidare il fisioterapista attraverso l’impegnativo processo di valutazione funzionale, punto imprescindibile di partenza per le decisioni che si dovranno prendere successivamente al fine di scegliere le più appropriate strategie riabilitative disponibili e di prendere decisioni in
condizioni di minore incertezza riducendo al minimo l’errore e l’inefficacia.
Vengono presentati casi clinici con l’intento di promuovere un processo sistematico di analisi e sintesi dei
dati rilevanti e di costruzione del progetto terapeutico in base alle informazioni ottenute e alle più recenti
evidenze scientifiche.
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,
Figura 1 Test per evidenziare la presenza di impingement ricreando un
conflitto subacromiale: a, test di Hawkins; b, test di Neer.
rm
vicale non si manifestano reperti di
rilievo né è possibile influenzare la
sintomatologia.
Profilo prognostico
ed
i.e
ment con positività ai test di Neer
e Hawkins, ma una buona tenuta
ai test per la valutazione della cuffia dei rotatori (figura 1).
Se si effettua un riposizionamento della scapola, attraverso
lo scapular retraction test, si assiste a un miglioramento della
sintomatologia e della forza.
Ai test per l’instabilità multidirezionale e unidirezionale non
si registra lassità, apprensione o
dolore.
Dall’analisi dell’estensibilità muscolare emerge una tensione a
livello del muscolo piccolo pettorale. Alla valutazione del rachide cer-
yr
ig
ht
In base ai riscontri anamnestici e
fisici dell’esame obiettivo emerge positività ai test di impingement subacromiale, associato a
sospetta discinesia scapolare, in
assenza di segni di lesioni di cuffia, di instabilità e rigidità. In questo caso, data la bassa disabilità
e richiesta funzionale, appare ragionevole proporre un approccio conservativo il cui obiettivo
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preveda inizialmente il controllo
del dolore e della reattività e
successivamente il ripristino di
una funzionalità pain free.
La terapia manuale può essere di aiuto in una prima fase nel
gestire l’irritabilità e successivamente nel recupero di una mobilità completa attraverso tecniche
mobilizzazione articolare. Parallelamente si cercherà di enfatizzare l’aspetto funzionale, con
l’introduzione di esercizi per il
rinforzo dei muscoli depressori
della testa omerale e scapolotoracici, con particolare attenzione ai muscoli dentato anteriore
e trapezio medio-inferiore, e di
allungamento per i muscoli pettorali.
Contestualmente si potrebbe
provare a effettuare un bendaggio cinesiologico che ricrei il
riposizionamento della scapola
per valutarne l’eventuale efficacia clinica nel breve termine.
Quando la sintomatologia e
la situazione clinico-funzionale
avranno raggiunto un livello accettabile, si proseguirà con un
regime estensivo di controllo e
di progressione degli esercizi a
fine profilattico.
Nel caso in cui non si giungesse a risultati soddisfacenti entro tempi ragionevoli, sarebbe
opportuno richiedere una visita
ortopedica al fine di ottenere un
inquadramento di tipo specialistico.
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