Lezione 7 vena cava inferiore

Vene cave
CORSO DI FORMAZIONE PER LA
CERTIFICAZIONE DI
COMPETENZA IN ECOGRAFIA VASCOLARE
Vena cava inferiore
• Origina dalla confluenza delle
•
•
•
•
•
due vene iliache
Decorre a destra, rettilinea
Nel tratto prox decorre nel
fegato e riceve le vv
sovraepatiche
Sbocca in atrio destro
Varianti: decorso centrale,
persistenza della vci sx
Circoli collaterali: vv azigos,
lombari, sacrali, plessi venosi
vertebrali (via profonda)
Studio della vena cava inferiore
• Valutazione morfologica
• Diametro
• Pervietà
• Assenza di ostruzione o compressione
• Valutazione funzionale
• Analisi del flusso
Flusso
•Il flusso della vena cava è influenzato dalla respirazione e
dall’attività cardiaca, la pressione venosa decresce dalle vene iliache
verso il cuore, azzerandosi a livello del diaframma e negativizzandosi
all’ingresso nel cuore.
•L’inspirazione determina una riduzione della pressione nella VCI
ed un coincidente aumento nelle vene epatiche e vena porta.
• La manovra di Valsalva aumenta la pressione in atrio dx e nella
VCI determinando un rallentamento del flusso, mentre l’attività
fisica ne determina un aumento
aumento..
• L’attività cardiaca influenza la velocità del flusso
flusso:: durante la sistole
ventricolare si ha un massimo (da 30 a 45 cm/sec), mentre il minimo
si raggiunge durante la sistole atriale, che può produrre anche una
piccola inversione di flusso
flusso..
Flusso
• In generale viene riportato un aumento di calibro durante
l'espirazione ed una sua riduzione durante l'inspirazione; se però
si mantiene l'apnea dopo inspirazione forzata, il calibro tende
progressivamente ad aumentare.
• In rapporto alla dinamica cardiaca il calibro diminuisce quando
aumenta il flusso in uscita dalla cava. Quindi la massima
riduzione di calibro si verifica durante la sistole ventricolare,
quando si determina il maggior efflusso di sangue dalla vena cava
inferiore all'atrio destro
Vena cava inferiore
EcocolorDoppler nel soggetto normale
• OndaS
OndaS::sistole
II velocitogramma del flusso della vena
cava inferiore nel soggetto normale è
caratteristicamente trifasico
•
•
•
•
•
ventricolare
Onda D: protodiastolica
(apertura
valvola
tricuspide)
OndaA,negativa (sistole
atriale)
Onda S e D aumentano
con l’inspirium, l’onda A
si riduce
Onda D e S si uniscono
in caso di tachicardia
Età,
funzione
vdx
modificano il flusso
vena cava
sovraepatica
A
Flussimetria duplex-Doppler di vena
cava e vena sovraepatica normali
(tipico tracciato trifasico in
entrambe)
D
S
Studio vena cava inferiore
• Sezione sottocostale
• Il
diametro
va
misurato
durante
inspirazione forzata
forzata::
la
differenza
percentuale tra i due
diametri permette di
stimare la PADx
Vena cava inferiore
Alterazioni del flusso cavale
• anomalie congenite
• l'ostacolo all'efflusso da alterata
emodinamica del cuore destro
• l'ostacolo all'efflusso da ostruzione, in
senso lato
lato..
Vena cava inferiore
Alterazioni del flusso cavale
• anomalie congenite
- duplicità della vena cava inferiore
- lo sbocco nell'atrio sinistro
- la persistenza della valvola di Eustachio (plica
membranosa che impedisce reflusso del sangue
nell'atrio destro e che si atrofizza al momento della
nascita)
- l'agenesia della vena cava inferiore soprarenale.
Vena cava inferiore
Alterazioni del flusso cavale
Ostacolato efflusso da alterata emodinamica del
cuore destro
Il colorcolor-Doppler non ha un ruolo diagnostico significativo in caso di
ostacolato efflusso cavale da alterata dinamica del cuore destro non
potendo fornire elementi diagnostici differenziali:
è essenziale, a tale riguardo, lo studio della morfologia d'onda.
Vena cava inferiore
Alterazioni del flusso cavale
Ostacolato efflusso da alterata emodinamica del
cuore destro
comunicazioni interatriali:
a causa dello shunt, si rileva un incremento dell'onda A di
reflusso e la comparsa di un'onda C di reflusso tra S e D.
Vena cava inferiore
Alterazioni del flusso cavale
Ostacolato efflusso da alterata emodinamica del
cuore destro
Nell'insufficienza tricuspidale sia organica che funzionale:
diminuzione di ampiezza fino alla scomparsa o all'inversione
dell'onda S, mentre l'onda D diventa più ampia.
In caso di grave insufficienza tricuspidale, soprattutto se secondaria ad ipertensione
polmonare o a cardiomiopatia, l'inversione dell'onda S può essere un dato meno sensibile, in
quanto il volume di rigurgito può non dar luogo ad una grossa onda di reflusso, a causa
dell'abnorme distensione dell'atrio destro e della vena cava inferiore.
L’assenza della diminuzione di diametro della vena cava inferiore durante la sistole
ventricolare è un segno predittivo di disfunzione ventricolare
Vena cava inferiore
Alterazioni del flusso cavale
Ostacolato efflusso da alterata emodinamica del
cuore destro
pericarditi costrittive:
• aumento di ampiezza dell'onda A a
causa della maggior contrazione
atriale e dell'elevata pressione
telediastolica nel ventricolo destro ed
un'onda D più ampia dell'onda S
• Le vene epatiche sono dilatate
• calibro della vena cava inferiore non
presenta la normale diminuzione in
inspirazione
Vena cava inferiore
Alterazioni del flusso cavale
Ostacolato efflusso da alterata emodinamica del
cuore destro
Nell'ipertensione polmonare :
• le variazioni di calibro della vena
cava inferiore sono mantenute sino
a quando la funzione ventricolare è
conservata.
• Il velocitogramma del flusso
mostra un aumento di ampiezza
dell'onda A, talora associato ad una
piccola onda C di reflusso tra S e D
‘.
Vena cava inferiore
Alterazioni del flusso cavale
Ostacolato efflusso da alterata emodinamica del
cuore destro
Nelle cardiomiopatie congestizie:
• dilatazione
delle
vene
sovraepatiche e della cava, che non
presenta le normali variazioni di
calibro.
• un velocitogramma bifasico, con
un'ampia onda A di reflusso ed una
fusione delle onde di flusso
anterogrado S e D, sia nella vena
cava che nelle sovraepatiche.
Vena sovraepatica nello scompenso
cardiaco destro
Flusso portale oscillante, con brevi fasi di inversione, in
paziente con fegato da stasi
Vena cava inferiore
Alterazioni del flusso cavale
Ostacolato efflusso da ostruzione
• Ostruzione
• Compressione
• Neoplasie
• trombosi
• Da neoplasie
• Da cisti
Trombosi della v.cava inferiore
• estensione di trombosi degli arti
inferiori
– Phlegmasia alba
– Phlegmasia coerulea
• filtri cavali
• neoplasie
Trombosi della v.cava inferiore
• dilatazione
del vaso, il difetto di riempimento
determinato dal trombo, la sua estensione e la adesione
alla parete o la flottazione della sua estremità.
estremità.
• II Doppler fornisce ulteriori elementi
elementi:: permette di
valutare il flusso a monte del trombo (generalmente a
bassa velocità), a livello del trombo stesso
(generalmente evidenziando accelerazioni, per la
riduzione del lume vascolare, e turbolenze, più o meno
marcate ed irregolari, per l'eventuale flottazione del
trombo) e a valle (dove il flusso può avere caratteristiche
velocitometriche non significativamente alterate o essere
più o meno rallentato).
rallentato).
Compressione della v.cava
inferiore
• In generale, quando vi sia una compressione senza
infiltrazione della parete, il flusso sarà ad alta velocità e
turbolento, ma conserverà le caratteristiche velocitometriche
fondamentali.. Quando si associa l'infiltrazione della parete, tali
fondamentali
caratteristiche non saranno più riconoscibili
Controllo filtri cavali
follow-up
• I controlli vengono effettuati per il follow-
• valutare le conseguenze anatomiche e funzionali
• evidenziare
eventuali
complicanze,
quali
malposizioni o spostamenti del filtro, perforazioni
cavali, trombosi cavali, ostruzione del filtro, recidive
delle trombosi venose distali
Controllo filtri cavali
• color
Doppler
al
Doppler pulsato è
indispensabile per una
adeguata valutazione
della pervietà del filtro,
oltre alla stima del
flusso cavale a monte e
valle del filtro stesso
Vene cave
CORSO DI FORMAZIONE PER LA
CERTIFICAZIONE DI
COMPETENZA IN ECOGRAFIA VASCOLARE
Misura pressione atriale destra
Vena cava superiore
• Origina dalla
•
•
•
confluenza delle
vene anonime
Studio dalla fossa
sovraclaveare destra
Sonde da 33-4mhz
Valutazione pervietà
Studio delle vene cave
Vena cava superiore
• Compressione estrinseca
• Trombosi
• sindrome mediastinica
Sindrome della vena cava superiore
• Si verifica in caso di ostruzione della vena cava superiore o delle
•
•
•
•
•
•
vene innominate, generalmente per invasione o compressione da
parte di tumori del lobo superiore destro.
E' particolarmente frequente in caso di carcinomi a piccole
cellule (6(6-11% dei casi).
E' spesso determinata da un'invasione del mediastino (nel quale
la vena cava superiore decorre) da parte della neoplasia o
all'aumentato volume di linfonodi patologici.
Nel 50% dei casi si riscontra trombosi.
Qualora l'ostruzione insorga lentamente e progressivamente è
possibile si formino dei circoli collaterali attraverso quattro vie
costutuite dalle vene azygos ed emiazygos, le vene mammarie
interne, le vene vertebrali e le vene toraciche laterali e toracotoracoepigastriche (queste ultime risultato dilatate e visibili
all'osservazione diretta della parete toracica).
Pazienti affetti da ostruzione della vena cava superiore
manifestano gonfiore del collo e del volto e sono visibili nella
parte superiore del tronco vene collaterali. E' spesso difficile
distinguere se sintomi come dispnea, disfagia o sintomi del
sistema nervoso siano dovuti all'edema o invece a interessamento
diretto da parte del tumore.
Ipertensione venosa periferica
Sistema delle vene cave
• La vena cava superiore deriva
dall'unione delle due vene
brachiocefaliche,,
brachiocefaliche
• Deriva dalla vena cardinale
anteriore destra (La vena
cardinale anteriore di sinistra si
occlude, formando il legamento
di Marshall,
Marshall, un cordone fibroso.
É possibile la persistenza
nell'adulto della pervietà di tale
vaso embrionario, che prende il
nome di vena cava superiore
sinistra o vena di Marshall. Tale
reperto può accompagnarsi ad
assenza della cava superiore
destra
• Entrambi i casi, di "vena cava
superiore doppia" e di "unica
vena cava superiore sinistra",
non risultano patologici, se non
associati ad altre anomalie
cardiache.
• dilatazione
VDx
• ipocinesia VDx
• movimento anomalo SIV
• rigurgito T
• perdita del collasso inspiratorio
della VCI