La prescrizione e il farmaco in medicina generale

a cura di: Saffi Giustini medico di MG, Montale (PT)
Tutor e docente Corso di formazione specifica in Medicina Generale.
Comitato consultivo AIFA Cure Primarie
La prescrizione
e il farmaco
in medicina generale
© Luglio 2014
con la collaborazione di Anna Fedi
Tirocinante II anno Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale, Firenze (Pistoia)
e di Irene Sacco
medico chirurgo (Montale PT).
La prescrizione e il farmaco
in medicina generale
Vademecum sulla attività prescrittiva
per il tirocinio in medicina generale
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Saffi Giustini
medico di medicina generale
con la collaborazione di Anna Fedi
Tirocinante II anno Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale, Firenze (Pistoia)
e di Irene Sacco
medico chirurgo (Montale PT)
Edizione luglio 2014
1 Modificato in parte tratto da “Il tirocinio in medicina generale” del Dr. G. Rossi medico di MG
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
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Una “memoria pratica” 2
1. Usare pochi farmaci, ben conosciuti
2. Farmaci nuovi solo se indispensabili
3. Quando devi aggiungere un farmaco in politerapia domandati se gli altri hanno seri
motivi per rimanere
4. Tenere in ordine e aggiornato il data base con farmaci continuativi e intolleranze
5. Rivedere periodicamente le politerapie e le terapie di vecchia data
6. Prevedere per evitare: valutare il rischio di ADR su “quel” paziente
7. Di fronte ai sintomi valutare sempre l’ipotesi iatrogena
8. Anamnesi ed educazione sull’uso di prodotti da banco, fitofarmaci, integratori, medicine
alternative ed eventualmente sospenderli
9. Tenersi informati su indicazioni, tossicità e interazioni farmacologiche
10. Segnalare le reazioni avverse a farmaci e farlo bene
Note per la compilazione e la trasmissione della scheda di segnalazione di
reazioni avverse da farmaci In sito. http://www.farmacovigilanza.org/
La scheda di segnalazione può:
• essere richiesta al responsabile della FV della propria ASL o AO
• essere scaricata direttamente da questo sito, dalla sezione modulistica
• essere richiesta all’informatore scientifico del farmaco di qualsiasi industria
farmaceutica.
• La scheda, una volta compilata, va inviata al responsabile della FV dell’ASL o della
AO di appartenenza.
2 Fonte Dr. F. Germini medico di MG
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La prescrizione e il farmaco in medicina generale
Abbreviazioni
Cp = compresse;
Cps =capsule;
supp.= supposte;
gtt = gocce
bust.= bustine
A = farmaco prescrivibile a carico del SSN, ricetta “rossa”
C = farmaco non prescrivibile a carico del SSN, ricetta “bianca”
Ab = al bisogno
Pz = paziente
IM = intramuscolo
EV = endovena
MMG = medico di medicina generale e MG = medicina generale
SSN = Sistema Sanitario Nazionale
La dispensazione e vendita dei farmaci può avvenire
nei seguenti modi
Farmaci soggetti a prescrizione medica (Farmaci Etici)
a. possono essere venduti solo dietro presentazione di ricetta medica.
b. Possono essere dispensati in regime assistenziale dal Servizio Sanitario Nazionale a
secondo della classe.
Farmaci non soggetti a prescrizione medica
c. Medicinali senza obbligo di ricetta medica o da consiglio (SP o SOP) Possono essere
venduti senza ricetta, su consiglio del farmacista. Possono essere dispensati in regime
assistenziale dal Servizio Sanitario Nazionale.
d. Medicinali da banco o di automedicazione (OTC, Over The Counter). Possono essere
venduti senza ricetta, su semplice richiesta del paziente. Non sono dispensati in regime
assistenziale dal Servizio Sanitario Nazionale.
La prescrizione dei farmaci costituisce un atto medico caratterizzato non solo da aspetti
clinici ma anche amministrativi ed etici. La crescente attenzione che le Aziende Sanitarie
rivolgono alla prescrizione, al fine di renderla appropriata, rende l’aspetto amministrativo
particolarmente importante unitamente alla efficacia/ efficienza dei trattamenti.
La prescrizione medica, atto complesso a valenza sia clinica che giuridica, è stata sottoposta
negli ultimi anni a ripetuti interventi legislativi, che hanno sempre più messo in rilievo le
responsabilità in cui incorre il medico nel momento in cui redige la ricetta.
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
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L’IMPORTANZA di mettere nero su bianco …
E’ sempre importante scrivere una breve relazione clinica dopo le visite eseguite sia in
ambulatorio, in questo facilitati dalle cartelle cliniche informatizzate, sia a domicilio, su
supporto informatico in ambulatorio o, in caso di visite domiciliari, sul proprio ricettario
da lasciare al paziente anche come pro memoria. E’ necessario riportare le informazioni
principali della visita eseguita, una breve anamnesi, l’EO e i consigli terapeutici.
Ad esempio
Sig. X Y
• Motivo della visita [esempio] riferisce da due gg febbre e mal di gola.
• EO faringe iperemica, non linfoadenopatie, EO toracico non rumori patologici, etc etc
• Conclusioni verosimile sdr influenzale.
• Consiglio Viadolor bust. 1 dopo i pasti (nega patologia gastrica e allergie a FANS)
• Astensione dall’attività lavorativa
• (rilasciato certificato INPS prognosi gg XX sc)
• Eventuale controllo a distanza di gg XX
data, timbro (con indirizzo)
Firma
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La prescrizione e il farmaco in medicina generale
La ricetta “rossa”
Che cosa prescrivere nella ricetta “rossa” (in attesa della ricetta elettronica …)
• Due confezioni di farmaci a carico del SSN (Fascia A);
• massimo tre confezioni di farmaci, omogenei per codice di esenzione, a carico del SSN
• (al massimo 2 principi attivi esempi con esenzione 031-ipertensione arteriosa:
Amlodipina o Norvasc 10 mg cp tre scatole; oppure Amlodipina 10 mg cp due scatole e
Losartan 100 mg Lortaan cp una scatola);
• Massimo sei confezioni di antibiotici iniettivi;
• Massimo otto accertamenti omogenei per area diagnostica (es. Rx di otto segmenti
ossei; otto esami bioumorali);
• Proposta di visita specialistica;
• Proposta di ricovero ospedaliero;
• 8 cicli di terapia riabilitativa;
• Presidi vari
–– striscie reattive per glicemia, siringhe e aghi pungidito per diabetici, aghi per penne
da insulina;
–– Pannoloni per incontinenti;
–– ossigeno gassoso per pazienti con insufficienza respiratoria;
–– presidi ortopedici (carrozzina, comoda, letto ortopedico, deambulatore, materasso
antidecubito);
–– ciclo di cure termali (a carico del SSN solo 1 ciclo l’anno).
La ricetta “bianca”
Il ricettario personale “bianco”, riportante il timbro identificativo del medico, è utilizzato
sia per scopi prescrittivi, per i farmaci non a carico del SSN (fascia C), che certificativi.
Quando il ricettario personale è usato per scopi certificativi si può utilizzare il seguente
Schema:
Per cognome e nome del paziente.
P. farmaco cp /gtt/f im ev
S. posologia
Luogo, data, timbro
Firma
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
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La ricetta ripetibile (RR)
La ricetta ripetibile (RR) di medicinali autorizzati è la normale ricetta: resta di proprietà del
paziente e può essere in genere utilizzata più volte. È necessaria affinché un paziente possa
ritirare in farmacia le medicine che presentano nella confezione la dicitura “da vendersi
dietro presentazione di ricetta medica” e che, se utilizzati secondo le raccomandazioni
mediche, non determinano rischi significativi. L’elenco di tali farmaci è riportato nella
Tabella n. 4 della F.U. vigente.
Non è indispensabile indicare in tale ricetta il nome del paziente e questi può ritirare in
farmacia il farmaco per 10 volte nell’arco di sei mesi.
All’atto della compilazione della ricetta possiamo modificare sia il suo periodo di validità,
sia il numero di volte (non più di 10) che il paziente può ritirare il farmaco in farmacia. Se
il medico invece indica un numero di pezzi superiore all’unità, la ricetta medica consente
il prelievo del numero di pezzi indicato, in modo simultaneo oppure frazionato a richiesta
dell’utente, nel periodo di validità di sei mesi (o come diversamente indicato dal medico).
La ricetta scaduta rimane alla fine di proprietà del paziente.
La ricetta non ripetibile (RNR)
Farmaci che possono determinare nei pazienti, se utilizzati in maniera indiscriminata,
stati tossici fino a provocare gravi rischi per la salute, necessitano di ricetta non ripetibile
(RNR). Le confezioni di tali farmaci contengono la seguente dicitura “da vendersi dietro
presentazione di ricetta medica utilizzabile una sola volta”. Sono elencati nella Tabella n.
5 della F.U. vigente. In tale ricetta il medico deve indicare nome e cognome (o il codice
fiscale) del paziente, confezione e dosaggio del farmaco (se in commercio ne è presente
più di una), e il numero di confezioni.
La ricetta è valida per 30 giorni (escluso quello del rilascio) e non è ripetibile, cioè viene
trattenuta dal farmacista all’atto della consegna del farmaco e conservata in farmacia per
6 mesi; successivamente viene distrutta. In caso di prelievo frazionato, questo può essere
effettuato, entro 30 giorni, nella farmacia a cui la ricetta è stata consegnata la prima volta.
Ricetta medica limitativa
Alcuni farmaci sono prescrivibili solo da taluni medici o in
taluni ambienti (es. ospedale) e necessitano di ricetta medica
limitativa ripetibile o non ripetibile (RRL o RNRL). Il MMG deve
conoscere l’esistenza di tali farmaci e di tale tipo di ricetta per
non incorrere in errori prescrittivi. Alcuni di tali farmaci sono ad
es.l’eritropoietina, la clozapina, il diazossido, gli interferoni, ecc. Le confezioni di tali farmaci presentano diciture di questo tipo
“Uso riservato a…… (con la specificazione dello specialista
autorizzato alla prescrizione)” oppure “Uso riservato agli ospedali. Vietata la vendita al
pubblico”. Alcuni di tali farmaci sono soggetti a piano terapeutico, allora possono essere
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La prescrizione e il farmaco in medicina generale
prescritti dai MMG, dopo aver preso visione dello stesso, gli altri devono essere prescritti
direttamente (anche su ricetta rossa) dallo specialista autorizzato.
Alcuni testi di uso corrente 3
Attività sportiva: si certifica che il sig. XY sulla base della visita medica da me effettuata è
idoneo all’attività sportiva non agonistica (aggiungere “aerobica e di tipo moderato” nei
pazienti anziani).
Malattia (anche a fini “assicurativi”): si certifica che il sig. XY risulta affetto da ……… e
necessita di gg …… s.c. di riposo e delle cure del caso.
Guarigione (anche a fini assicurativi): si certifica che il sig. XY è guarito senza postumi
invalidanti oppure con postumi invalidanti da valutarsi in sede medico-legale.
Certificato di morte per cause naturali: si certifica il decesso di XY, avvenuto presumibilmente
il giorno XY alle ore WZ per cause naturali (se il pz e/o la causa è nota va specificata esempio
per cachessia terminale, per sospetto IMA, per grave politrauma); all’esame necroscopico
midriasi fissa, assenza di attività cardiorespiratoria.
Trattamento sanitario obbligatorio
Al Sindaco del comune di XY
Si propone trattamento sanitario obbligatorio per il sig. MR che risulta affetto da … (es.
psicosi acuta delirante) il pz rifiuta gli urgenti interventi terapeutici che dovranno essere
effettuati in ambiente ospedaliero.
Nota bene: tale proposta deve essere convalidata da un secondo medico della AUSL (es.
medico 118, psichiatra): i due certificati verranno inviati al Sindaco che dovrà emettere
l’ordinanza per il TSO notificandola al Giudice Tutelare.
3 Fonte Dr. G. Rossi medico di MG
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Vademecum sulla pratica prescrittiva …
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La prescrizione e il farmaco in medicina generale
Anticoagulazione
Trattamento con anticoagulanti orali (TAO) INR range terapeutico 2.0-3.0
NB esame esente ticket con l’esenzione 002-affezioni del sistema circolatorio
Trattamento dell’iperdosaggio in TAO:
1. INR<6 senza emorragie:sospendere la terapia per 1-2 gg poi ridurre il dosaggio e
ricontrollare l’INR dopo una settimana;
2. INR tra 6 e 10 senza emorragie: sospendere la terapia, somministrare fitomenadione
(vitamina K1 sintetica) 10 mg Konakion (fascia A) e ricontrollare l’INR dopo 24 ore, quindi
regolarsi per la TAO;
3. INR<6 con emorragia lieve tipo epistassi: sospendere la terapia, somministrare 3-5 gtt di
fitomenadione e ricontrollare l’INR dopo 24 ore; istruire il pz a recarsi in ospedale in caso
di peggioramento dell’emorragia.
In caso di maggior rischio rispetto ai 3 punti precedenti inviare il pz in ospedale.
TAO - istruzioni e consigli per il paziente in trattamento con anticoagulanti orali
99 Assumere la dose prescritta sempre in dose unica e sempre alla stessa ora preferibilmente
prima di cena.
99 In caso di dimenticanza non raddoppiare la dose ma avvertire il medico curante.
99 Non modificare mai la dose del farmaco anticoagulante senza avvertire il medico
curante.
99 Ricordare sempre a qualsiasi medico che dovesse prescrivere dei farmaci che si sta
assumendo anticoagulante orale.
99 Ogni nuovo farmaco potrà essere assunto dopo aver consultato il proprio medico
curante.
99 Evitare di assumere farmaci contenenti acido acetilsalicilico (Aspirina, Cemirit, Kilios,
Ascriptin, Aspro, Alkaseltzer, Viamal, Antinevralgico Knapp, Vivin c ed altri) e ticlopidina
(Tiklid, Anagregal, Ticlodone ed altri).
99 Tenere una dieta la più equilibrata possibile, assumendo poche quantità di bevande
alcoliche. Molti cibi ricchi di vitamina k possono bloccare l’azione dei dicumarolici (=
valore di INR più basso) come ad esempio le verdure rosse, cavolfiore, spinaci, fegato,
broccoli, lattuga, rape, verza, piselli, asparagi.
99 E’ bene evitare ogni tipo di terapia intramuscolare per evitare ematomi locali.
99 E’ opportuno che l’assistito porti sempre con sé un documento da cui risulti la “condizione
di soggetto sottoposto a terapia con anticoagulanti orali”.
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Gli anticoagulanti hanno la capacità di rendere inefficienti a livello epatico i fattori della
coagulazione agendo in modo competitivo con la vitamina k.
Situazione clinica
Range terapeutico – INR
Durata
Protesi valvolari cardiache meccaniche
3.0 – 4.5
Sine die
2.0 – 3.0
3 mesi
Protesi valvolari cardiache biologiche1
Commissurotomia mitralica4
2.0 – 3.0
3 mesi
Stenosi mitralica4
2.0 – 3.0
3 mesi
Trombosi nelle cavità cardiache4
2.0 – 3.0
3 mesi
2.0 – 3.0
3 mesi
Fibrillazione atriale non reumatica22
2.0 – 3.0
3 – 6 mesi o sine die
Trombosi venosa profonda33
Embolia polmonare3
2.0 – 3.0
3 – 6 mesi o sine die
Arteriopatie periferiche
2.0 – 4.0
Sine die
Prevenzione tvp in chirurgia
2.0 – 2.5
Da giorno - 4 a
giorno + 10
• Ricordarsi di eseguire sempre la profilassi contro l’endocardite batterica in previsione di
manovre chirurgiche cruente ed estrazioni dentarie.
• In caso d’estrazioni dentarie non sempre è indicato sospendere la TAO. Il paziente
può essere mantenuto nel suo range terapeutico utilizzando antifibrinolitici (Tranex,
Caprolisin) per sciacqui orali (10 ml di una soluzione al 5% di acido tranexamico 4 volte
al giorno per almeno 2 minuti). In caso di gemizio locale dopo estrazione dentaria,
comprimere per 20 minuti con una garza imbevuta di acido tranexamico.
• Il rischio emorragico si ritiene che compaia quando l’INR è superiore a 5. Ricordare
che la vitamina k (Konakion) richiede almeno 6-8 ore di latenza per essere efficace, se
somministrata per via endovenosa e pertanto non è indicata in corso di emorragie per
cui nei casi urgenti si dovrà ricorrere in ps al sangue intero o al plasma fresco.
• Se l’INR è inferiore al range terapeutico desiderato, gli incrementi progressivi devono
essere di ¼ di cp (controllando ad ogni variazione terapeutica l’INR).
• Al contrario se l’INR è lievemente o modicamente superiore al range terapeutico
desiderato, si deve ridurre di ¼ di cp il dosaggio.
• Fra i farmaci antinfiammatori e antidolorifici sono relativamente sicuri il paracetamolo;
fra gli antibiotici le penicilline, come lo sono i corticosteroidi, l’aminofillina, la digossina,
la furosemide, il diltiazem, il verapamile, l’atenololo, il salbutamolo.
• Farmaci potenzialmente pericolosi nel senso di un potenziamento dell’attività
anticoagulante sono: amiodarone, aspirina, fenilbutazone, ketoprofene, caf,
cefamandolo, cefoperazone, cefotetan, eritromicina, miconazolo, ketoconazolo,
allopurinolo, androgeni, eparina, tamossifene.
• Molti cibi ricchi di vitamina k possono bloccare l’azione dei dicumarolici (ad esempio le
verdure rosse).
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Asma – terapia di mantenimento
Beta stimolante long acting formoterolo (foradil o
eolus) o salmeterolo (salmetedur) spray 1 puff ore 7
(al risveglio) e 1 puff ore 22 quando si corica seguiti
dopo 10 minuti da steroide inalatorio beclometasone
o fluticasone o budesonide (clenil jet 250 mcg,
flixotide) 1 puff.
Se miglioramento stabile almeno tre mesi, cessare
beta stimolante e provare a mantenere il pz solo con
lo steroidi inalatorio.
Ha fatto prove allergologiche e spirometria?
Asma bronchiale - terapia di attacco
salbutamolo ventolin spray 2 puff massimo 6 in 20 minuti
steroide metilprednislone esempio: medrol 16 mg ½ cp dopo colazione e ½ dopo cena per
3 gg poi ¼ cp dopo colazione e ¼ cena per 3 gg poi ¼ cp per 7 gg
in caso di febbre se giovani macrolide esempio claritromicina 500 mg x 2 die per 7
formoterolo o salmeterolo 1 puff ore 8 e 2 ore 22 seguiti dopo 10 minuti da steroide
beclometasone o fluticasone o budesonide spray 1 puff ore 7 e 1 ore 22.
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Aerosol per rinosinusite acuta
Fare un aerosol mattina e sera per 20 minuti mescolando insieme beclometasone (clenil
o prontinal) 1 flaconcino – con Tiamfenicolo glicinato acetilcisteinato mg 810 (fluimucil
antibiotico 500 mg) ½ flacone – allungando con 2 ml di soluzione fisiologica per 10 gg.
Aerosol per bronchite
Fare un aerosol mattina e sera con insieme beclometasone (clenil o prontinal) mescolando
insieme salbutamolo e ipratropio bromuro Breva da 5 a 10 gocce (se +/- broncostenosi)
o Biwind (un fl.no contenitore da 0,5 ml è pari a 10 gocce. Una goccia (0,05 ml) contiene:
187,5 mcg di salbutamolo e 37,5 mcg di ipratropio bromuro e ambroxolo fluibron ½ flac.
no allungando con 2 ml di soluzione fisiologica – dopo l’aerosol fare gargarismo con
acqua.
Allergia ad esame con mezzo di contrasto
Antistaminico idrossizina Atarax 25 mg cp 1 cp dopo cena per 3 sere prima dell’esame
steroide tipo prednisone Deltacortene forte 1 cp ore 7 e 1 ore 22 per 3 gg prima dell’esame.
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La prescrizione e il farmaco in medicina generale
Allergia orticaria eritema
Metilprednisolone Medrol 16 mg 1 cp subito poi ½ cp dopo colazione e ½ dopo cena per
3 gg poi ¼ cp dopo colazione per 4 gg + Cetirizina 10 mg cp 1 cp subito poi 1 cp la sera per
7 gg.
Abrasioni - ferita abrasa
Attenzione ai pazienti con diabete.
Impacchi tiepido umidi con: una busta di Steridrolo in 1 litro
di acqua per due impacchi di 20 minuti al giorno applicare
alternativamente Sulfadiazina Sofargen crema e Fitostimoline
crema sulle abrasioni più delicate e aggiungere Amoxicillina 1 gr 1
cp ogni 8 o 12 ore o Claritromicina 500 mg x 2 die.
Ansia con DAP (attacchi di panico)
La terapia farmacologia prevede solitamente l’uso di due classi di farmaci: le benzodiazepine
e gli antidepressivi. Le benzodiazepine (alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam)
producono un effetto ansiolitico immediato, ma con il tempo possono dare problemi di
dipendenza e sintomi di astinenza. Per questo sono solitamente prescritte nella fasi iniziali
della cura in associazione agli antidepressivi per essere gradualmente sospese quando
interviene l’effetto di questi ultimi.
Tra gli antidepressivi, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)
come, paroxetina, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina e sertralina rappresentano una
buona soluzione. Gli antidepressivi triciclici (imipramina, clomipramina, desipramina,
trimipramina e dotiepina) sono solitamente prescritti a coloro che non hanno risposto
agli SSRI perché spesso provocano fastidiosi effetti collaterali come bocca asciutta, stipsi o
eccessiva sudorazione.
Esempio - Alprazolan cp 0.50 mg 1 cp ogni 8 ore. Se disturbo controllato continuare per
circa 60 gg altrimenti aumentare insieme a (ansiolitico) Bromazepan Lexotan 1.5 – 3 mg
ogni 8 ore-
Artrite sinovite
• Metilprednisolone Medrol 16 mg ½ cp dopo colazione per 10 gg poi ¼ cp
• Idrossiclorochina solfato 1 cp dopo cena per 7 gg poi 1 dopo pranzo e cena
• Ibuprofene (brufen o spidifen) 1 bustina dopo i due pasti per 10 gg
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
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Arteriopatia obliterante arti inferiori
Cessare il fumo, camminare 1 ora al giorno
ASA Cardioaspirin 100 mg 1 cp dopo pranzo e se non
tollerata Ticlopidina 250 mg 1 cp dopo cena per 7 gg poi 1
dopo colazione e cena. Controllo emocromo e piastrine una
volta la settimana (x 4 volte).
Ascesso dentario
Amoxicillina 1 gr 1 cp x 3 die x 5 gg insieme a Jodosan
colluttorio 20 gtt in ½ bicch. acqua 3 sciacqui e gargarismi al giorno; come antiinfiammatorio
se tollerato ketoprofene Oki buste 1 x 2 die.
BPCO
Terapia vedi tabelle
• Tiotropio Spiriva 1 cp da inalare al giorno.
• Beta stimolante long acting salmeterolo o formoterolo Foradil 1 capsula da aspirare la
mattina ore 8 e 1 ore 21
Terapia combinata
Nei pazienti in cui sono indicati sia i beta-2 agonisti a lunga durata d’azione sia i
corticosteroidi inalatori (BPCO moderata-grave, molto grave), la somministrazione di questi
farmaci in combinazione mostra una migliore efficacia rispetto ai singoli componenti su
diversi parametri clinico- funzionali (sintomi, funzione polmonare, tolleranza allo sforzo e
qualità della vita) e, soprattutto, determina una riduzione del numero e della gravità delle
riacutizzazioni (prova di efficacia A) (Falk 2008).
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La prescrizione e il farmaco in medicina generale
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
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BPCO riacutizzata
Ossigeno. Il supplemento di ossigeno dovrebbe essere titolato per migliorare l’ipossiemia
del paziente con un obiettivo di saturazione di 88-92%.
Broncodilatatori. I β2-agonisti inalatori a breve durata d’azione con o senza gli
anticolinergici a breve durata d’azione sono i broncodilatatori preferiti per il trattamento
di una riacutizzazione.
Corticosteroidi sistemici. I corticosteroidi sistemici riducono la durata della riacutizzazione,
migliorano la funzione polmonare (VEMS) e l’ipossiemia arteriosa (PaO2) e riducono il
rischio di recidiva precoce, fallimento del trattamento e durata della degenza ospedaliera.
E’ raccomandato un dosaggio di 40 mg di prednisolone al giorno per 5 giorni.
Antibiotici. Gli antibiotici dovrebbero essere somministrati ai pazienti:
Con i seguenti tre sintomi cardinali:
1.aumento della dispnea, aumento della quantità di escreato, aumento della purulenza
dell’escreato;
2.Con aumento della purulenza del catarro e un altro sintomo cardinale;
3.Che richiedono ventilazione meccanica.
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La prescrizione e il farmaco in medicina generale
Levofloxacina (levoxacin o tavanic) 500 mg 1 cp al giorno per 10 gg o Amoxicillina/
clavulanato 1 g x 2 (Clavulin 1 gr x 2 die x 10 gg) o per via intramuscolare Unasyn 1 f im x
2 die x 7 gg + Medrol 16 mg per 3 gg ½ cp ore 8 e ½ ore 20 poi per 3 gg ½ cp ore 8 poi per
4 gg ¼ cp ore 8
continuare
Tiotropio (spiriva) 1 cp da inalare die ed eventualmente se broncostenosi Beta stimolante
long acting salmeterolo (per inalazione, 50 µg (2 spruzzi o 1 dose) 2 volte al giorno; fino
a 100 µg (4 spruzzi o 2 dosi) 2 volte al giorno nelle ostruzioni più gravi) o formoterolo per
inalazione di polvere, 6-12 µg 1-2 volte al giorno, da aumentare a 24 µg 2 volte al giorno
nelle ostruzioni più gravi (Foradil 1 capsula da aspirare la mattina ore 8 e 1 ore 21).
Bronchite
La bronchite acuta deve essere differenziata fondamentalmente dall’infiammazione acuta
delle piccole vie aeree (bronchiolite, asma); è difficile distinguere le forme virali da quelle
batteriche; fattori che depongono per una forma batterica sono il tempo di incubazione
lungo (2-3 settimane) e l’esordio graduale dei sintomi.
Terapia antibiotica non è indicata nella gran parte dei casi (eziologia virale).
Riduce in modo non significativo la durata della tosse (meno di 1 giorno in meno) e non
riduce l’incidenza delle complicanze.
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
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Bronchite da intracellulari
Può essere utile un aerosol mescolando insieme ½ flac. no di Fluibron + 1 flac. no
beclometasone Clenil o Prontinal+ 2 ml di soluzione fisiologica due volte al giorno per 20
minuti per 7 gg.
Claritromicina 500 mg 1 cp x 2 x 14 gg. In alternativa Levoxacina 500 mg 1 cp dopo cena
per 2 settimane
PATOGENO
V. influenzale
V. parainfluenza
COMMENTO
Febbre, brividi, cefalea e tosse
Epidemie in autunno di solito nelle
strutture
Virus respiratorio
Importante la storia familiare:
sinciziale
esposizione ad un bambino con bronchiolite. Inverno o primavera.
Otalgia
Coronavirus
Negli anziani sintomi respiratori gravi
Adenovirus
Simile all’influenza con improvvisa
febbre
Rhinovirus
Infezione lieve senza febbre
Bordetella pertussis Incubazione 1-3 sett. Interessa
adolescenti. Tosse caratteristica per >2
sett., febbre rara
Mycoplasma
pneumoniae
Incubazione 2-3 sett. Esordio graduale
2-3 gg
Chlamydia
pneumoniae
Incubazione 3 sett. Raucedine prima
della tosse, esordio graduale
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TERAPIA
Non indicata
Non disponibile
Non disponibile
Non disponibile
Non disponibile
Non disponibile
Azitromicina 500
mg /die per 5 gg
o equivalenti o
Claritromicina 500 mg x
2 x 7 gg
II scelta: Trimetoprimsulfametossazolo 800
mg X 2 /die per 14 gg
Azitromicina 500 mg/
die per 5gg o equivalenti
oppure o Claritromicina
500 mg x 2 x 7 gg
II scelta: Doxiciclina 100
mg X2/die per 5 gg
Azitromicina 500 mg/die per 5gg o equivalenti o
Claritromicina 500 mg x
2 x 7 gg
II scelta: Doxiciclina 100
mg X2/die per 5 gg
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Candidosi vaginale
Econazolo (Pevaryl) 6 ovuli vag. 150 mg 1 la sera e Fitostimoline lavanda vaginale 1 lavanda
la mattina
Cefalea muscolo tensiva con impronta emicranica
Flunarizina 5 – 10 mg 1 cp la sera prima di coricarsi (gradient 5 mg cp)
Eventualmente a cicli di 10 gg al mese miorilassanti (tizanidina 2 / 4 mg 1 cp x 2-3 die).
Il dolore nell’emicranico risponde bene ai triptani se somministrati alla sua insorgenza (es.
Imigran 1cp 50 mg ripetibile dopo 2 ore oppure spray nasale se presente vomito, fascia A).
Si tratta di una categoria di farmaci con effetto vasocostrittivo, per cui sono controindicati
nei pazienti vasculopatici. In alternativa usare Difmetré cp o supp. (associazione di
indometacina caffeina, proclorperazina, fascia C).
Quando sospettare una cefalea “pericolosa”:
• in presenza di un primo esordio in pazienti di mezza età o anziani, o di un inspiegabile
peggioramento di una cefalea pre-esistente,
• quando il dolore ricorre sempre dallo stesso lato,
• non risponde al trattamento,
• ha un decorso progressivo,
• si accompagna segni neurologici, disturbi del sensorio, vomito profuso.
Cervicalgia
Miorilassanti (come muscoril o sirdalud) 1 cp dopo colazione e prima di coricarsi per 10 gg
Paracetamolo 1 gr cp 1 cp ogni 8 ore per 5 gg.
Cistite – IVU
Chinolonico (Norfloxacina 400 mg 1 cp ore 8 e 1 ore 20 per 7 gg o Ciprofloxacina 500 mg x
2 die) associare eventualmente antispastico (Buscopan 1 supposta mattina e sera per 3 gg)
e se emorragica Tranex fl per os 500 mg x 2/3 die.
Cistite in gravidanza
Amoxicillina 1 gr ½ cp dopo i 3 pasti per 3 gg; dopo 7 gg esame urine e urino coltura.
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
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Colica renale
Dieta liquida per due gg cioè bere a piccoli sorsi o a
cucchiai, acqua zuccherata.
Evitare assolutamente per due gg caffè, latte e bibite
gassate.
Dopo due gg riprendere con brodo vegetale, pesce,
patate, zucchini, carote lesse e solo dopo altre due
gg aggiungere la carne, affettati, formaggi )
Terapia per il dolore acuto Diclofenac 75 mg f uso
im 1 puntura ogni 12 ore oppure Paracetamolo con
codeina (Tachidol o Codamol o Coefferalgan 1 b. o
cp ogni 8 ore.
Se infezione urinaria Norfloxacina 400 mg 1 cp x 2 per 7 gg.
Depressione
I farmaci più utilizzati sono i SSRI. Tra questi la
Paroxetina (cp 20 mg, dosaggio medio 1 cpr die,
fascia A) è utilizzabile non solo nella cura della
depressione, ma anche nel trattamento dei disturbi
d’ansia (disturbo ossessivo-compulsivo, da attacchi
di panico , d’ansia sociale e generalizzata, disturbo
da stress post-traumatico).
Un miglioramento del tono dell’umore va atteso
dopo circa 4 settimane e il trattamento va protratto
per almeno 2 mesi. L’effetto collaterale più frequente (dose-dipendente) è la nausea.
Nei pazienti anziani, quando alla depressione si associa insonnia e agitazione, si può
prescrivere il trazodone (Trittico cp da 75 e 150 mg a rilascio prolungato, fascia A) in
monosomministrazione serale, 1 cpr prima di coricarsi.
Nella distimia (quadro depressivo minore con ansia e somatizzazioni) trova utilizzo
l’amisulpride (Deniban fascia C), 1 cpr die per 2- 4 settimane.
Dermatite da contatto
Xerial 30 pomata mattina e sera a cicli 20 gg al mese e Nutraplus alfa crema idratante
mattina e sera.
Dermatite e prurito con infezione sovrammessa
Steroide Bentelan 0,5 mg 1 cp ore 8 e 15 per 3 gg poi 1 cp ore 8 per 7 gg
Amoxicillina 1 gr 1 cp dopo colazione e cena per 6 gg
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La prescrizione e il farmaco in medicina generale
Cetirizina 10 mg cp 1 cp ore 10 per 15 gg.
Dispepsia dolorosa senza segni o sintomi di allarme
Domperidone cp 1 cp 10 minuti avanti i pasti per 7 gg insieme a Ranitidina 150 mg 1 cp ore
7 e 1 cp ore 21 per 7 gg
Se durante la cura o dopo i 20 gg la sintomatologia persiste richiedere EGDS.
Diabete mellito
Il diabete è una malattia cronica che va curata per tutta la vita. La cura è essenziale non
solo per eliminare i disturbi legati all’iperglicemia, spesso assenti, ma per minimizzare il
rischio di complicanze croniche. Per questa finalità sono stati individuati i seguenti obiettivi
di cura:
• Gli obiettivi di un buon trattamento del diabete sono dunque un’emoglobina glicata
inferiore a 7% in generale; inferiore a 6,5% nel giovane con diabete appena diagnosticato
e senza altre patologie associate; mentre diventa ‘accettabile’ anche un valore di 8-8,5%
nell’anziano fragile, con malattia di lunga durata e altre patologie associate o complicanze
del diabete in fase avanzata.
• Gli obiettivi di glicemia a digiuno e prima dei pasti sono 70-130 mg/dl; quelli della
glicemia 1 e 2 ore dopo un pasto sono <160 mg/dl
• l’HbA1c va misurata di norma 4 volte all’anno ma può essere misurata 2-3 volte in caso
di stabile buon compenso.
• glicemia post-prandiale inferiore a 180 mg/dl, salvo i casi in cui l’obiettivo di HbA1c è
superiore a 7%
Normoglicemia a digiuno <110 mg/dl (digiuno = non assunzione di alimenti da 8 h); 2h
dopo carico orale <140 mg dl
Stima INDICATIVA della glicemia media per valore di emoglobina glicata
HbA1c%
Glicemia media mg/dl
5
6
7
8
9
10
11
12
Studio ADAG
Studio DCCT
97 (76-12)
126 (100-152)
154 (123-185)
183 (147-217)
212 (170-249)
240 (193-282)
269 (217-314)
298 (240-347)
135
170
205
240
275
310
345
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
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Indicazioni al trattamento con insulina:
Glicemia a digiuno >270mg/dl;
perdita di peso consistente, assenza di eccesso ponderale
Obiettivo terapeutico: emoglobina glicata <7%
Sulfoniluree
Gliclazide 80 mg cpr, farmaco generico, dose/die 80-240 mg, fascia A.
Glimepidirde Amaryl cpr 2-4-6 mg, dose/die 1-8 mg in monosomministrazione.
glibenclamide (Gliboral): le cpr si possono ingerire senza masticarle con un po’ di acqua
durante i pasti. L’azione ipoglicemizzante delle sulfaniluree può essere aumentata
dal dicumarolo e derivati, dagli inibitori delle monoaminossidasi, dai sulfamidici, dal
fenilbutazone e derivati, dal cloramfenicolo, dal probenecid, dal feniramidolo e dai salicilati;
essa può essere invece diminuita dall’adrenalina, dai corticosteroidi, dai contraccettivi orali
e dai diuretici tiazidici. In generale le sulfaniluree se assunte con alcool danno vampate nel
10% dei pz.
Biguanidi
Metformina 500-1000 mg cpr dose/die da 500mg a 3g die. Metforal, Metfonorm,
Glucophage: da assumere durante e dopo i pasti. Se il pz dovrà effettuare un esame con
mezzo di contrasto iodato, interrompere la metformina 48 ore prima e riprendere 48 ore
dopo l’esame controllando funzione renale. Non usare con alcolici.
Glinidi
Repaglinide Novonorm cpr 0.5-1-2 mg; dose /die 3-12 mg in 2-3 somministrazioni: Si
assorbe rapidamente e dopo un’ora raggiunge il picco ematico e ciò rende questo farmaco
indicato nella correzione del picco glicemico post-prandiale.
repaglinide va assunta 20 minuti prima del pasto; non usare con gemfibrozil o trimetropin;
gli induttori del cit p450 modificano la concentrazione, quindi monitorare la glicemia se
è assunta con erba di s giovanni, rifampicina, itro/ketoconazolo, fenitoina, fenobarbital.
L’effetto ipoglicemizzante della repaglinide può essere ridotto inoltre dalle seguenti
sostanze: contraccettivi orali, carbamazepina, tiazidici, corticosteroidi, danazolo, ormoni
tiroidei e simpaticomimetici.
Glitazoni
Migliorano la sensibilità periferica all’insulina, ma possono indurre ritenzione idrica e
comportano un aumentato rischio di scompenso cardiaco nei pz già a rischio per tale
patologia.
Ritirato dal commercio in Francia 10 giugno 2011 Actos pioglitazone cpr 15-30 mg; dose/
die 15-45 mg 1 volta die; Competact pioglitazone 15 mg+metformina 850 mg da 1 a 2 cpr
die.
le compresse di pioglitazone vengono assunte per via orale una volta al giorno con o senza
cibo. Le compresse devono essere inghiottite con un bicchiere d’acqua. Se somministrato
con gemfibrozil e rifampicina controllare attentamente la glicemia (il primo aumenta
l’effetto e il secondo diminuisce l’effetto del pioglitazione). Non influenza digossina,
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La prescrizione e il farmaco in medicina generale
warfarin e metformina.
Insulina
Il fabbisogno medio di insulina è di 30U/die per le donne e di 42U/die per gli uomini,
per cui il trattamento insulinico può essere iniziato con dosi di 0.6 UI/kg di peso
corporeo ideale. Ad es. in un soggetto di circa 70 kg si potrà iniziare il trattamento
con 5 UI di insulina pronta a colazione, 15 UI a pranzo e 10 UI a cena, aggiungendo
per il fabbisogno notturno 7-8 unità di insulina ad azione ritardata.
Per quanto riguarda l’insulina dei pasti (Actrapid, Humulin R, Humalog, Novorapid):
Eseguire il dosaggio della glicemia prima della somministrazione di insulina ai pasti.
1. Se la glicemia è compresa tra 80 e 120, fare la dose di insulina prevista
2. Se la glicemia è compresa tra 120 e 150, aumentare la dose del 20% (ad es., se la dose
prevista era di 10 U, farne 12)
3. Se la glicemia è compresa tra 150 e 200, aumentare la dose del 30%
4. Se la glicemia è oltre 200, aumentare la dose del 40%
5. Se la glicemia è compresa tra 60 e 80, ridurre la dose del 30%
6. Se la glicemia è inferiore a 60, non fare insulina
Per quanto riguarda l’insulina della sera/notte (Protaphane, Humulin I, Monotard, Lantus):
1. Se la glicemia al mattino a digiuno è compresa tra 90 e 120, mantenere la dose di
insulina notturna
2. Se la glicemia al mattino è tra 120 e 160, aumentare la insulina della notte del 20%
3. Se la glicemia al mattino è tra 160 e 200, aumentare la insulina della notte del 30%
4. Se la glicemia al mattino è tra 60 e 90, diminuire la insulina della notte del 20%
Esempio
Uomo di 60 Kg
• Dose totale 0.5 UI x Kg/peso ovvero 0.5 x 60 Kg = 30 UI die
• Dose di bolo Humalog 50% (20% circa della dose di partenza totale ad ogni pasto
ovvero 15 UI = (15% colazione, 30% pranzo e 30% a cena) ovvero 3 UI ore 8; 6 UI
ore 13; 6 UI a cena = 15 UI totale
• Dose basale (Lantus glargine) 50% della dose totale prima di coricarsi ovvero 15
UI ore 22
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
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La prescrizione e il farmaco in medicina generale
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
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Attenzione alla “Ipoglicemia”
I sintomi (disturbi) dell’ipoglicemia sono: sudorazione, tremore,
senso di freddo o brividi, senso di fame, batticuore, ansia, irritabilità,
confusione mentale, difficoltà a parlare, vista annebbiata, capogiro
o mal di testa. Se non si interviene alla svelta, in alcuni casi può
esserci perdita di coscienza (svenimento).
Nel sospetto (quando non si può misurare con il glucometro) o nella
certezza dell’ipoglicemia bisogna agire subito prendendo 15 g di
zuccheri semplici, ad esempio uno fra i seguenti:
• 2 caramelle fondenti
• 3 caramelle dure
• 3 zollette di zucchero
• 3 bustine di zucchero sciolte in acqua
• 1 cucchiaio da brodo e mezzo colmo di zucchero
• 1 cucchiaio da brodo e mezzo colmo di marmellata
• 1 bicchiere grande (circa 150 ml) di una bibita zuccherata (es. Coca-Cola)
• 1 bicchiere piccolo (circa 100 ml) di succo di frutta
• 1 bicchiere grande e mezzo (circa 200 ml) di spremuta di arancio
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La prescrizione e il farmaco in medicina generale
Disidratazione nell’anziano
E’ spesso causata da una riduzione persistente dello stimolo a bere e/o da una disfagia per
i liquidi: il pz può quindi manifestare perdita di peso, oliguria (<800ml di urine/24h), lingua
secca, disturbi cognitivi.
Gli esami di laboratorio di uno stato di disidratazione sono un aumento del peso specifico
urinario, della sodiemia e del rapporto azotemia /creatininemia (>20/1).
L’introito di liquidi di un anziano dovrebbe essere di 1600 ml/24h, se possibile assunti per
via orale, ma se il pz non è in grado di bere si possono somministrare adeguati quantitativi
di liquidi per via sottocutanea a gtt lenta (anche 1000 ml/24h di soluzione fisiologica), con
il vantaggio di una più facile gestione della stessa in ambiente domiciliare da parte del care
giver rispetto alla via endovenosa.
Diverticolite
Dolore/fastidio addominale intermittente
Meteorismo e flatulenza
Alvo irregolare (feci caprine e/o diarrea/stipsi)
Nausea, malessere generale, tenesmo
Rettorragia minore
Sintomi urologici (disuria, stranguria)
Febbricola
Rifamixina 1 cp x 4 die o (meglio) ciprofloxacina 250 mg x 2 die x 7 gg oppure antibioticoterapia ampio spettro come amox + ac clav/ cipro + metronidazolo
Diverticolosi - stipsi cronica
Domperidone o Motilex compresse 1 avanti i due pasti per 3 settimane
Per la stipsi Lattulosio, Pergidal buste, Movicol o simili 1 o 2 buste al giorno per 20 gg.
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
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Dolore
In patologie flogistiche superficiali come le tendiniti sono utili anche i cerotti a cessione
transdermica di antinfiammatorio (es. Diclofenac, un cerotto sulla zona dolente da applicare
durante la notte), le pomate a base di FANS (es. Muscoril Trauma, Voltaren Emulgel).
Paracodina con codeina come Tachidol bustine o cpr o Co Efferalgan: iniziare con mezza ½
dose / se controllo dolore ½ ogni 8 ore; altrimenti salire di ½ bustina la volta fino a 1 dose
ogni 8 ore.
• Morfina Oramorph gocce 10-20 mg ogni 4 ore (pari a 0,5-1 ml oppure a 8 -16 gtt).
• Depalgos 5 – 10 – 20 mg (ossicodone + 325 mg paracetamolo) 1 cp x 2 die
• Ossicontin 5 – 10 – 20 – 40 mg 1 cp 2 2 die
• Fentanil Durogesic sistema transdermico 25 mcg ogni 3 giorni per il dolore di fondo al
quale aggiungere altro oppiaceo. Esiste in cerotti da 50, 75 e 100 mcg
• Tramadolo se in gocce iniziare nei pz anziani con basse dosi esempio 5 gtt x 3 die salendo
in una settimana fino a 30 gtt x 3 die
Attenzione: tutti gli oppiacei possono dare stitichezza; pertanto usare lassativo tipo
Lattulosio 1 / 2 cucchiai die o Movicol 1 bustina due volte al giorno.
Oppioidi
Note sulla prescrizione.- Gli oppiodi “forti” come la Morfina ad
uso orale, la bruprenorfina transdermica, l’Ossicodone cp e il
Fentanil transdermico e per via orale possono ora essere prescritti
sulla normale ricetta rossa non ripetibile, fornendo al pz un
quantitativo che copra fino a 30 gg di terapia in base al fabbisogno
giornaliero, che va specificato in ricetta usando solo lettere come
per il dosaggio e il numero di confezioni.
La ricetta a ricalco in triplice copia rimane in pratica in uso solo per
la formulazione iniettiva della morfina, con le stesse regole prescrittive.
Codeina + paracetamolo (Co-Efferalgan, Tachidol) e ossicodone + paracetamolo (Depalgos,
nei dosaggi 5 e 10 mg di ossicodone), possono altresì essere prescritti su ricetta “rossa” nel
trattamento del dolore severo in corso di una delle seguenti patologie:
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La prescrizione e il farmaco in medicina generale
Quali sono i farmaci per la gestione del dolore in
gravidanza e allattamento
di Emilia Vaccaro http://www.pharmastar.it/
fonte Coluzzi F. et al. Chronic pain management in pregnancy and lactation.
Minerva Anestesiol. 2014 Feb;80(2):211-24.
Il dolore durante la gravidanza può essere dovuto a problematiche preesistenti come mal
di testa o lombalgia ma anche essere secondario a altri problemi come artrite reumatoide
o fibromialgia. Il dolore più frequente, che spesso persiste anche dopo il parto, è quello
lombalgico.
In generale, il dolore in gravidanza non è trattato ed i medici aspettano che passi da solo
ma questo atteggiamento nella paziente può provocare l’insorgenza di comorbidità come
ipertensione, ansia e depressione che possono avere effetti
pesanti in gravidanza.
Gli autori del presente lavoro sono tutti ricercatori e
professori universitari appartenenti ad Istituti specializzati
nella medicina del dolore, tra cui la Prof.ssa Flaminia Coluzzi
del Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche e
Biotecnologie della Sapienza di Roma nonché Coordinatore
del Gruppo Italiano di Studio sul dolore acuto e cronico
(SIAARTI).
La loro puntuale trattazione nel presente lavoro è cominciata
col considerare l’effetto dei farmaci, in generale, sullo
sviluppo dell’embrione nelle varie fasi della sua maturazione
ed è poi proseguita con un attenta analisi dell’effetto delle
singole classi farmacologiche sullo sviluppo del feto e del
neonato allattato con latte materno.
Gli autori hanno però evidenziato che molti farmaci non
sono stati valutati in studi appositi per il loro utilizzo in gravidanza e l’indicazione di non
usarli riportata nel foglietto illustrativo deriva da prove accumulate nel primo anno di uso
clinico del farmaco.
Gli effetti più dannosi sull’embrione si esplicano durante il primo utilizzo di un determinato
farmaco, quando molte donne non sanno ancora di essere incinte, quindi, bisognerebbe
porre attenzione anche alle donne che stanno pianificando una gravidanza.
All’inizio della gravidanza e precisamente nella prima settimana di gestazione il danno
dovuto a farmaci, se davvero consistente, può risultare nella perdita dello zigote/blastocisti;
in questa settimana l’effetto del farmaco è di tipo tutto (interruzione della gravidanza) o
nulla.
Per quanto riguarda i difetti del nascituro, i farmaci sono responsabili solo del 2-3% di
questi. Prima della terza settimana di gestazione molti composti tossici comportano
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
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aborto (effetto tutto o niente) mentre dopo tale settimana farmaci teratogeni possono
creare difetti nella crescita e nella maturazione funzionale di diversi organi. L’organogenesi
è il periodo che va dalla terza all’ottava settimana di gestazione; in questo periodo ogni
organo, che è appunto in fase di formazione, è più sensibile all’effetto di fattori esterni
(come i farmaci), ognuno in una specifica settimana tra la terza e l’ottava; ad esempio, il
cuore è più sensibile nella terza e quarta settimana, i genitali esterni nell’ottava e nella
nona. Il cervello, invece, comincia a svilupparsi nella terza settimana e continua anche
dopo la nascita, anche se alla fine dell’ottava settimana (fine del periodo embrionico) la
struttura del cervello e del sistema nervoso centrale è definita.
Purtroppo il rischio teratogenico non è stato determinato per il 90% dei farmaci approvati
in America.
I farmaci passano al feto attraverso la placenta e questo passaggio è modulato dagli enzimi
di fase I e II metabolizzanti i farmaci e presenti nella placenta; variazioni di questi enzimi
influenzano l’esposizione del feto ad un certo composto tossico.
Alcuni studi hanno anche valutato l’influenza paterna nello sviluppo del feto e ma non è
stata trovata nessuna evidenza di collegamento con difetti alla nascita e farmaci presi dal
padre prima del concepimento.
Per quanto riguarda l’allattamento, anche in questo caso non ci sono molti studi in merito.
L’esposizione di un neonato allattato al seno è 5-10 volte inferiore rispetto al feto e i fattori
che influenzano il passaggio di una molecola attraverso il latte materno sono diversi: peso
molecolare, lipofilicità, biodisponibilità, emivita del farmaco, livelli plasmatici del farmaco
nella madre e pH del latte materno. E’ importante anche lo sviluppo del sistema metabolico
nel neonato, soprattutto se prematuro.
L’ Fda nel 1979 ha stilato la prima normativa assegnando ogni farmaco ad una delle cinque
“categorie della gravidanza” a seconda di quanto tale molecola era ritenuta dannosa in
questa fase in base agli studi fino ad allora noti nell’animale o su evidenze nell’uomo. Nel
2001, l’American Accademy of Pediatrics ha pubblicato 7 tabelle con le categorie di farmaci
compatibili con l’allattamento.
Nel 2008 l’ Fda ha proposto un aggiornamento della prima normativa del
1979 considerando nuovi dati di studi sull’uomo e nell’animale sul rischio
potenziale di alcuni farmaci; il processo per la pubblicazione di questa
seconda normativa è ancora in corso.
In Italia, nel 2005 l’Agenzia Italiana del Farmaco ha pubblicato la prima linea guida Europea
sull’uso di farmaci in gravidanza con valutazioni fondate sulle evidenze di rischio teratogeno
di ogni farmaco disponibile sul territorio nazionale. Non si tratta però di una classificazione
standard e non è, quindi, utile nella pratica clinica.
Quindi, in questo lavoro di revisione della letteratura gli autori hanno utilizzato l’unica
classificazione internazionale disponibile che deriva dalla prima normativa dell’ Fda per
valutare le varie classi farmacologiche..
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La prescrizione e il farmaco in medicina generale
Farmaci analgesici, FANS et al
Gli antinfiammatori non steroidei (FANS) sono i farmaci più prescritti e comunque più
usati dalle donne in gravidanza; le indicazioni al loro uso per dolore cronico in gravidanza
riguardano la malattia infiammatoria intestinale e la malattia reumatica cronica.
Possono avere effetti collaterali sulla madre e sul feto a seconda della ciclossigenasi
(COX) che inibiscono. Hanno effetto sull’impianto della blastocisti e nelle primi fasi della
gravidanza ma possono anche avere effetti sul feto e sul neonato, quindi, il loro uso va
attentamente valutato.
Alcuni dei FANS non selettivi per una COX come ibuprofene, aspirina e naprossene
potrebbero essere maggiormente collegati a difetti nel nascituro come dimostrato in alcuni
studi tra cui il “National Birth defects prevention study” in cui il 22.6% dei bambini con
difetti erano nati da madri che avevano preso i FANS sopra nominati, durante la gravidanza.
Ci sono, invece, meno studi sugli inibitori delle COX2 quindi il loro uso è controindicato in
gravidanza.
La cosa cambia nell’allattamento perché i FANS diffondono poco nel latte materno.
L’aspirina è l’antinfiammatorio più studiato ed è stato collegato a anomalie congenite e
basso peso alla nascita; comunque a dosi basse (60-80 mg/al giorno) tale molecola non è
associata a complicazioni nella madre e neanche nel neonato.
L’ indometacina è considerata sicura nei trattamenti di breve durata e non sembra produrre
malformazioni fetali nel primo trimestre; dopo la 32 esima settimana potrebbero però
generare ipertensione polmonare nel neonato ma anche problemi renali, sanguinamento
intracranico etc. anche se si tratta di complicazioni non comuni. Nell’allattamento è
considerata sicura.
L’utilizzo dell’ibuprofene nel primo trimestre è considerato sicuro anche se recentemente
il suo utilizzo ad alte dosi è stato associato a una riduzione della mineralizzazione delle
vertebre lombari. E’ considerato sicuro nell’allattamento.
Il ketorolac non ma mostrato collegamento con difetti alla nascita in modelli animali; è
stato poco studiato e potrebbe aumentare il rischio di sanguinamento. E’ considerato
compatibile con l’allattamento anche se esistono pochi studi in merito. Anche il diclofenac è
considerato abbastanza sicuro nel primo trimestre con pochi casi di nefrotossicità riportati.
Paracetamolo
Il paracetamolo è uno dei farmaci più usati al mondo per il controllo del dolore anche se
ha un meccanismo d’azione ancora sconosciuto. Alcuni studi hanno collegato il suo utilizzo
nella madre a aumentato rischio di asma nel nascituro quindi andrebbe evitato un suo
uso eccessivo in gravidanza. Per l’allattamento ci sono dati meno certi ma è considerato
compatibile.
Oppioidi
Per quanto riguarda l’utilizzo di oppioidi in gravidanza è stato visto un uso eccessivo anche
se risultano tossici sul feto. Il loro uso è stato associato, infatti, a difetti cardiaci, difetti del
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
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tubo neurale, spina bifida.
Possono insorgere anche problemi di depressione respiratoria neonatale e nella velocità
cardiaca quando usati come analgesici nel travaglio anche se il fentanyl, la morfina,
il tramadolo e l’idromorfone sono sicuri. Inoltre, l’anestesia spinale riduce le loro
concentrazioni nel plasma materna e quindi nel feto e nel latte.
Altro discorso riguarda gli oppiacei d’abuso, il loro rimpiazzo con metadone e buprenorfina
in gravidanza può comportare ipereccitabilità del SNC, problemi gastrointestinali e
respiratori del neonato che sono i tipico “Sintomi da astinenza neonatale” (NAS). Livelli
fino a 20mg/al giorno di metadone sono considerati compatibili con l’allattamento come
anche la somministrazione di fentanyl, per un periodo breve. Il cerotto a base di fentanyl
sembra sicuro in gravidanza ed allattamento.
L’uso di tramadolo in gravidanza va limitato se per periodi lunghi mentre passa poco nel
latte materno.
L’uso della codeina non sembra collegata a malformazioni nel neonato ma dopo un caso
di morte in allattamento non è considerata sicura per problemi legati ad enzimi che la
metabolizzano.
Benzodiazepine
Le benzodiazepine (BDZ) sono, invece, collegate a aborto spontaneo e nel feto possono
comportare deformazioni del palato e labbro leporino come nel caso del diazepam.
Non tutti questi farmaci comportano malformazioni, ma in generale il loro uso è
controindicato fino al quarto mese.
Gli effetti sull’allattamento sono meno noti anche se il diazepam è stato ritrovato nel siero
del neonato.
Antidepressivi
Il loro uso è , in generale, consentito in gravidanza anche se ci sono poche evidenze a
supporto del loro uso. Alcuni studi hanno evidenziato anomalie cardiovascolari dopo
l’utilizzo materno di imipramina; anche la venlafaxina è stata associata ad alcuni difetti alla
nascita in un recente studio caso-controllo.
Gli SSRI (inibitori selettivi del reuptake della serotonina) hanno mostrato un aumento di 6
volte nel rischio di ipertensione polmonare persistente nel neonato soprattutto nell’uso
prolungato.
Bisogna inoltre valutare bene l’interruzione del trattamento con SSRI nella madre in
gravidanza per il rischio di ricadute di depressione nella madre e che possono essere
davvero dannose.
Nel caso dell’allattamento se le percentuali che si ritrovano nel latte sono davvero
basse è raccomandato non interrompere il trattamento come nel caso dell’amitriptilina,
nortriptilina, desipramina, clomipraminina e sertralina.
Antiepilettici
La prima generazione di antiepilettici mostrava effetti avversi fetali mentre quelli della
seconda generazione dovrebbero essere più sicuri; l’unico però studiato e approvato è la
lamotrigina anche se è necessario un monitoraggio continuo ed a volte un aggiustamento
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La prescrizione e il farmaco in medicina generale
della dose. Sugli altri antiepilettici ci sono pochi dati e contrastanti che non portano a
decisioni conclusivi. Bisogna comunque considerare con cautela farmaci metabolizzati dalle
uridin-difosfato glucuronosiltransferasi (UGT) per la bassa capacità metabolica nell’infante.
Corticosteroidi
I corticosteroidi usati per trattare l’asma come beta2-agonisti a breve durata d’azione,
corticosteroidi inalatori, teofillina e inibitori dei leucotrieni non hanno effetti sulla crescita
fetale e anche le complicazioni nel neonato sono ridotte se l’asma materna è controllata.
Il loro collegamento alla nascita pretermine non è stato confermato da nuovi studi su
grandi numeri. Non ci sono studi sull’uso nel dolore cronico quindi bisogna valutare bene
in questo caso il rapporto rischio/beneficio.
Analgesici per mal di testa e emicrania
I dati maggiori presenti in letteratura riguardano i triptani e sembra non siano associati a
aumento del rischio di malformazioni congenite.
Studi sul sumatriptan hanno mostrato aumentato rischio di
preclampsia, nascita pretermine e basso peso alla nascita. Ci sono
poche evidenze riguardo agli altri triptani. Per quanto riguarda
l’allattamento non sono stati visti effetti collaterali in seguito
all’assunzione del sumatriptan che è quindi considerato sicuro.
I beta bloccanti sono stati molto studiati in gravidanza; sono stati
evidenziati basso peso alla nascita, alcuni casi di morte perinatale
e ipoglicemia se usati nel terzo trimestre. Sono comunque considerati sicuri in gravidanza
e sono compatibili con l’allattamento (es. verapamil).
In conclusione, la gestione del dolore in gravidanza è un tema molto dibattuto. Purtroppo
mancano studi su molti farmaci contro il dolore nel delicato periodo della gestazione,
ma bisogna anche considerare, come sottolineano gli autori del lavoro, che una madre
dolorante si muove meno e questo può causare effetti avversi sul feto.
Per quanto riguarda la somministrazione di tali farmaci nell’allattamento bisogna
considerare non solo la loro farmacocinetica ma anche caratteristiche genetiche della
singola madre nel metabolismo di queste molecole. Infine, le linee guida internazionali
necessitano di un’accurata revisione alla luce dei nuovi studi presenti in letteratura.
Emicrania
L’emicrania cronica è una condizione neurologica disabilitante che
colpisce il 2% della popolazione generale; i pazienti con tale disturbo
lamentano mal di testa per più di 15 giorni al mese e presentano
almeno 8 giorni al mese in cui il loro mal di testa è associato a
sintomi che rientrano nei criteri diagnostici dell’emicrania. In
questo caso l’emicrania è definita cronica, mentre se si verifica per
meno di 15 giorni al mese è definita episodica.
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
- 35 -
La prevalenza dell’EC per abuso di farmaci e lo 0.3%-1.1% dei casi nella popolazione
generale. Almeno la metà delle persone che si presentano nelle cliniche specialistiche per
il mal di testa abusano di farmaci collegati.
La trasformazione ad EC dipende molto dalla frequenza d’uso di questi farmaci. Il rischio
maggiore è associato all’uso di barbiturici (OD 1.7; frequenza critica d’uso cinque giorni al
mese), oppioidi (OD 1.4; frequenza critica d’uso 8 giorni al mese). Ma anche l’uso eccessivo
di triptani è associato a tale rischio. Gli antinfiammatori non steroidei, invece, riducono il
rischio di trasformazione dell’emicrania in pazienti con più di 9 episodi di mal di testa al
mese, mentre aumentano tale rischio in pazienti con tale sintomatologia per almeno 10-14
giorni al mese.
Trattamento preventivo: Betabloccanti come propranololo (inderal) 20 mg o calcioantagonisti (nimodipina 15 mg o flunarizina 5 mg)
Trattamento sintomatico
Aspecifico come Fans, antiemetici, associazioni (come Migpriv)
Specifico: triptani (agonisti della 5HT) non superare le due / tre somministrazioni nelle 24
ore.
Almotriptan 12.5 (almogran); eletriptan 20 – 40 mg (relpax), frovatriptan 2.5 mg (rilamig);
sumatriptan 50 – 100 mg (imigran); rizatriptan 10 mg (maxalt); zolmiltriptan 2.5 mg (zomig)
Emorroidi
Dieta ricca di fibre e acqua
Diosmina 450 mg e flavonoidi espressi in esperidina 50 mg arvenum o daflon 500 mg 2 cp
x 33 die x 7 gg poi 1 cnf dopo i 3 pasti per 15 gg, Proctosedyl crema al bisogno.
Epididimite Uretrite - prostatite
99 Ciprofloxacina 500 mg cp 1 cp x 2 per 14 gg almeno
99 Antiinfiammatorio non Fans tipo Flaminase cp s. 1 cp dopo i 3 pasti per 10 gg
Controlli: ecografia scrotale e vie urinarie - visita urologica.
Erisipela
Amoxicillina 1 gr 1 cp x 3 die per 10 gg o Amocillina/clavulanato 1 g x 2 x 10 gg.
Impacchi tiepido umidi con:una busta di Steridrolo in 1 litro di acqua - due impacchi di 20
minuti al giorno; dopo l’impacco applicare Eritromicicina crema
Faringite
Jodosan colluttorio 20 gocce in ½ bicchiere di acqua: ogni 8 ore sciacqui e gargarismi
• Se tosse secca insistente: Paracodina 20 gtt ogni 8 ore.
• Se raffreddore con scolo denso: Rinovit gtt nasali ½ contagocce per narice ogni 8 ore
per 5 gg.
• Per febbre e dolore: Paracetamolo 1000 mg ogni 8 ore (attenzione al peso)
• Se febbre persistente oltre 48 ore con eventuale dolorosa linfoadenopatia assumere:
Amoxicillina 1 gr 1 cp x 3 x 6 gg oppure nei soggetti allergici a betalattamine - 36 -
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
Claritromicina 500 mg cpr 1 cp x 2 x 7 gg.
Fibromialgia
Farmaci miorilassanti: tra i tanti miorilassanti esistenti, due sono quelli che hanno
dimostrato azione più specifica nella FM, la ciclobenzaprina (Flexiban) e la tizanidina
(Sirdalud).
Farmaci che potenziano l’attività della serotonina: la maggior parte di questi farmaci sono
classificati tra gli antidepressivi, questo perché la serotonina è implicata nella genesi di
alcune forme di depressione.
I primi farmaci ad azione sulla serotonina utilizzati già da molti anni sono i triciclici (es.
amitriptilina: Laroxyl; trazodone: Trittico), attualmente si preferiscono i nuovi inibitori
della ricaptazione della serotonina (es. fluoxetina: Fluoxeren, Prozac; paroxetina: Seroxat,
Sereupin; sertralina: Zoloft; citalopram: Elopram, Seropram).
Paracetamolo 1000 mg 1 cp per dolore (1 cp x 3 die)
Flebite- tromboflebite
Analgesici e bendaggio compressivo. Talora utile Eparina 0.2 ml in siringa PU 1 puntura
sottocute ogni 8 ore per 10 gg
Circa il 75% delle trombosi venose profonde sono asintomatiche o presentano sintomi
aspecifici, e possono pertanto esordire con un’ EP. In caso di un quadro clinico suggestivo
per TVP di un arto (edema, dolore e dolorabilità in sede di decorso venoso, segni di flogosi)
associato alla presenza di uno o più fattori di rischio tromboembolico, inviare il pz in
ospedale per eseguire un eco-doppler venoso.
Il trattamento e la prevenzione delle TVP si effettua con le eparine a basso peso molecolare
(EBPM) come ad es. l’enoxaparina sodica (Clexane f s.c., fascia A), utilizzabile come segue:
Profilassi: 1 f 4000 UI die fino alla mobilizzazione del pz.
Trattamento: 100 UI/kg x 2 die per 10 gg e fino a quando non si instaura inadeguata terapia
con anticoagulanti orali (Warfarin o acenocumarolo, INR tra 2 e 3); disponibili fiale da 6000,
8000, 10000 UI.
Tracheite
Suffumigi o fomenta caldo umidi con Fomentil 1 cp per uso esterno. 1-2 compresse in
mezzo litro circa di acqua bollente e respirare i vapori raccogliendoli o per mezzo di un
imbuto di cartone, o con le mani, per 3-4 minuti, 3-4 volte al giorno. Per bambini al di sopra
30 mesi mettere vicino al letto dei pazienti un catino con l’acqua bollente e sciogliervi 3-4
pastiglie, una alla volta. Il trattamento non deve essere prolungato per più di 3 giorni per i
rischi associati all’accumulo di derivati terpenici, quali ad esempio canfora, cineolo, niaouli,
timo selvatico, terpineolo, terpina, citrale, mentolo e oli essenziali di aghi di pino, eucalipto
e trementina (a causa delle loro proprietà lipofiliche non è nota la velocità di metabolismo
e smaltimento) nei tessuti e nel cervello, in particolare disturbi neuropsicologici
oppure con Calyptol inalante 1 fiala, da respirarne i vapori per almeno 10 minuti per volta
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
- 37 -
1 volta al giorno per 5 gg.
Forfora dermatite – eczema cuoio capelluto
Shampoo 2 volte le settimana con SDR NORM o prodotto similare; poi a capello ancora
umido fare leggera frizione con Diprosone lozione per 4 settimane.
Lo shampoo SDE-Neutro, privo di coloranti e profumi, è indicato per
l’impiego quotidiano ed é particolarmente consigliato alle persone con
manifestazioni allergiche cutanee e ai bambini. L’uso alternato dello
shampoo SDE-Neutro con gli shampoo SDE-Zinc e SDE-Tar potenzia e
prolunga gli effetti degli shampoo specifici contro la forfora.
Modalità d’uso: applicare il prodotto sui capelli bagnati, frizionare fino a
produrre abbondante schiuma, sciacquare. Ripetere l’operazione lasciando
agire la schiuma per circa 5 minuti e risciacquare poi abbondantemente.
Gastroenterite
Domperidone 1 supposta ogni 12 ore o 1 cp ogni 8 ore se forte nausea e se vomito
metoclorpropamide Plasil f im 1 ogni 12 ore.
Per Diarrea Yovis buste o Codex buste 1 x 2 x 5 gg.
Dieta idrica per 48 ore escludendo bevande gassate, caffè, latte.
Gerd con HP positivo
(IPP) omeprazolo 20 mg cp 1 cps ore 7 e 1 ore 21 per 1 settimana poi 1 cp ore 7 per 4
settimane + Amoxicillina 1 gr 1 cp ore 7 e 1 ore 19 per 7 gg + Claritromicina 500 mg 1 cp
prima di colazione e cena per 7 gg.
Fare pasti piccoli e frequenti e dopo i pasti non sdraiarsi su divano e letto prima di un paio
d’ore, meglio se dopo aver passeggiato.
Eradicazione dell’Helicobacter.
L’Helicobacter Pylori è la principale causa di gastrite cronica e ulcera peptica; tale
batterio è collegato all’insorgenza del linfoma gastrico della zona marginale extranodale
e dell’adenocarcinoma gastrico. La sua presenza nell’organismo è anche associato
all’insorgenza di anemia ferropriva, trombocitopenia purpura idiopatica e alla deficienza
di vitamina B.
In pz con infezione da Hp accertata tramite sierologia,
breath test, esame istologico il più comune schema di
terapia eradicante (“triplice terapia”) prevede: IPP x 2
die + Claritromicina 500 mg x 2 die + Amoxicillina 1 gr
x 2 die (o Metronidazolo 250 mg x 2 die).
NB- 1 i farmaci vanno assunti ½ ora prima di colazione
e cena; in caso di fallimento della triplice terapia
standard, per il ri-trattamento dell’infezione da Hp
ricorrere all’associazione IPP x 2 + Levoxacina 250mg
x 2+Amoxacillina 1gr x 2 per 10 gg.
- 38 -
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
-: il Breath Test e la ricerca dell’antigene monoclonale nelle feci vanno eseguiti a distanza
di 4-6 settimane dal termine della terapia eradicante; vanno evitati antibiotici e IPP almeno
2 settimane prima dei succitati test.
Gotta - artrite acuta
Colchicina - 1 granulo mattina e sera da portare a 3 granuli al giorno dopo 2 gg se non
insorge diarrea oppure Indometacina Metacen 1 cp dopo pranzo e 1 dopo cena oppure
Liometacen 1 f im x 2 die.
Herpes Simplex
Aciclovir cpr 200 mg x 5 die
Herpes
Zooster detto “Fuoco
di Sant’Antonio” è un’infezione
acuta associata alla riattivazione
del virus varicella-zoster (VZV); è
caratterizzato da dolore monolaterale
e da un’eruzione vescicolosa o bollosa
limitata al territorio di innervazione di
un nervo sensitivo (dermatomero). Il
termine “herpes zoster” ci riconduce
all’antichità. “Herpes” deriva da
“hérpo” che nel greco antico significa
strisciare; il sostantivo “herpetón” indica il serpente. “Zostér”, significa cintura.
La malattia è in costante aumento per l’allungarsi della vita media: la frequenza infatti
aumenta con l’età: tra i 20 e i 50 anni si ammala 1 persona su 1000 ogni anno mentre oltre
gli 80 anni una su 100.
In genere, il fuoco di S. Antonio si manifesta una sola volta nella vita.
Nei pazienti più anziani l’impiego di farmaci antivirali è in grado di provocare un modesto
miglioramento dei sintomi ma soprattutto, se iniziato entro 72 ore dalla comparsa delle
vescicole, sembra in grado di ridurre il rischio di nevralgia post-erpetica.
La zona cutanea in cui compaiono le lesioni può essere lavata delicatamente con acqua e
sapone ed è sconsigliata l’applicazione di creme.
Nel trattamento della nevralgia post-erpetica si utilizzano gli stessi farmaci per le forme di
dolore: Gabapentin (300 mg x 3 die o più) come terapia di fondo e in acuto anche oppioidi.
Aciclovir 800 mg x 5 die
Iperidrosi plantare
Permanganato di potassio 0.25 x 1000 soluzione acquosa 1 litro e Travocort crema
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
- 39 -
Ipertensione arteriosa
Effettuare misurazioni affidabili frequenti errori sono:
Inesatta taratura dello strumento
Manicotti di dimensioni non adeguate
Errato posizionamento del braccio
Desufflazione troppo rapida
Arrotondamenti
Posizione degli occhi del misuratore che non permette l’esatta posizione del menisco di
mercurio
Corretta terapia … come?
La scelta deve essere guidata da indicazione e controindicazioni specifiche
Il dosaggio iniziale non deve essere troppo elevato con obiettivo-target pressorio in alcune
settimane
Il paziente deve ricevere informazioni e istruzioni dettagliate
Esiste una classe di farmaci di 1° scelta se non esistono indicazioni specifiche?
Linee Guida NICE 2006
I
II
> 50 anni e/o razza nera:
Diuretico o calcioantagonista
< 50 anni: ACEi (se non tollerato, ARBs)
•
•
III
Aggiungere ACEi (o ARBs)
Aggiungere diuretico o calcioantagonista
•
Diuretico + calcioantagonista + ACEi (o ARBs)
IV
Aggiungere alfa bloccanti o beta bloccanti
- 40 -
•
Non utili betabloccanti come I
scelta soprattutto atenololo
ARBs ai pazienti che non
tollerano ACEi
Introdotti i nuovi criteri di
razza ed età
I betabloccanti sono ancora
consigliati in ristrette
categorie di pazienti di
giovane età: donne in vista
di concepimento, soggetti
simpaticotonici; pazienti
con controindicazioni o
intolleranza a ACEi o ARBs
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
Review Con quale classe di farmaci iniziare il trattamento? Wright JM, Musini VM.
First-line drugs for hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD001841.
(Review) PMID: 19588327
Classe (n. RCT)
Tiazidici (19)
Beta-B (5)
Ca-antag (1)
ACE-inib (3)
Sartani
Alfa-B
Mortalità
RR (95%IC)
0,89
(0,83-0,96)
0,96
(0,86-1,07)
0,86
(0,68-1,09)
0,83
(0,72-0,95)
?
?
Stroke
RR (95%IC)
0,63
(0,57-0,71)
0,83
(0,72-0,97)
0,58
(0,41-0,84)
0,65
(0,52-0,82)
?
?
CHD
RR (95%IC)
0,84
(0,75-0,95)
0,90
(0,78-1,03)
0,77
(0,55-1,09)
0,81
(0,70-0,94)
?
?
Eventi CV
RR (95%IC)
0,70
(0,66-0,76)
0,89
(0,81-0,98)
0,71
(0,57-0,87)
0,76
(0,67-0,95)
?
?
Inizialmente conviene imparare ad usare una molecola per ciascuna classe farmacologia;
la scelta dell’antipertensivo con il quale cominciare una terapia viene fatta tenendo conto
delle sue controindicazioni e di una eventuale patologia concomitante.
In un paziente giovane adulto, iperteso senza problemi particolari, si può iniziare il
trattamento con il dosaggio efficace di un farmaco di qualsiasi classe terapeutica.
Il farmaco di elezione per l’ipertensione in gravidanza resta comunque l’alfa-metil –dopa
(Aldomet cp da 250 o 500 mg). Controindicati gli ACE-inibitori e i sartani.
Valutare in prima battuta se possibile somministrare diuretici a bassa dose e/o ACEI e/o
betabloccanti
• Igroton 25 mg ½ o 1 cp ore 8 e/o
• Ramipril 5 o 10 mg (Triatec, Unipril) 1 cp ore 8 (se non tollerati usare ARBs Valsatartan,
Telmisartan) e/o
• Nebivololo 5 mg ½ cp poi 1 cp o Carvedilolo25 mg ½ cp poi 1 – 2 die o Metoprololo.
Nell’anziano
• Escludere ipotensione posturale e pseudoipertensione
• Iniziare con basse dosi di un farmaco o di un’associazione di 2 farmaci
• Ridurre lentamente (settimane) la PA
Lombalgia
Paracetamolo 1000 mg 1 cp ogni 8 ore per il dolore (ed eventualmente miorilassante tipo
Muscoril o simili 1 capsula dopo i tre pasti) per 5 – 7 gg.
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
- 41 -
Micosi corpo
Econazolo (Pevary)l buste 1 busta sciolta su una spugna imbevuta di acqua da passare sul
tronco (torace e schiena) dopo doccia per 6 sere.
Micosi dita piedi
Fare pediluvio con acqua tiepida + 1 punta di cucchiaino di
bicarbonato la sera per 20 minuti
La mattina applicare Econazolo polvere come se fosse borotalco
e la sera dopo pediluvio applicare Econazolo crema per 20 gg
Per il prurito: Polaramin AR 1 cnf la sera (attenzione
sonnolenza).
Mononucleosi
Non usare aspirina e penicillina e derivati
Non esiste terapia specifica
Si associa spesso tonsillite streptococcica (10 gg di macrolidi)
Colluttorio come Antoral o Jodosan
Per febbre e dolore: Paracetamolo 1000 mg 1 cp ogni 8 ore
In caso di necessità prednisone – Deltacortene forte 25 mg x 2 die per 3 gg poi 25 mg per
2 gg poi 10 mg per 2 gg poi 5 mg per 2 gg.
Oculorinite allergica
Cetirizina 10 mg cp 1 cp la sera per 30 gg
CorticoSteroidi in spray come Turbinal spray nasale mattina e sera per via nasale
DSCG come Tilavist collirio mattina e sera da iniziare prima della stagione
In caso di disturbi molto fastidiosi steroidi per breve periodo Urbason 4 mg 1 cp ore 8 e ore
20 per 3 gg poi 1 cp ore 8 per 4 – 7 gg.
Orticaria - dermatite (anche da insetti)
Localmente applicare Pomata “idrocortisone + lidocaina” due volte al giorno. Per os
Cetirizina cp 10 mg 1 cp al giorno sera per 7-10 gg e in caso di peggioramento: Medrol 16
mg cp s. ¼ cp ore 8 e ¼ ore 20 per 3 gg poi ¼ cp ore 8 per 4 gg poi ¼ a gg alterni per 6 gg.
Ossigenoterapia
La prescrizione di ossigenoterapia a lungo termine con ossigeno liquido o da concentratore
è di pertinenza dello specialista pneumologo, che l’effettuerà in presenza di un’ipossia
stabile (PO2<55mmHg) non correggibile con le comuni terapie farmacologiche (tale limite
viene innalzato a 60 mmHg in presenza di policitemia stabile o di segni clinico strumentali
di cuor polmonare cronico o cardiopatia ischemica).
Il Medico MG può prescrivere esclusivamente l’ossigeno gassoso a scopo di sollievo o
palliativo quando deve trattare a domicilio paziente con insufficienza respiratoria legata ad
es. a malattia neoplastica avanzata, a patologie neurodegenerative, a flogosi delle basse
vie respiratorie.
- 42 -
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
La ricetta “rossa” deve essere redatta nel seguente modo:
P. O2 litri 3000, una bombola
S. 1.5/litri min. in pz con insufficienza respiratoria
Ossiuriasi
Pirantel pamoato Combantrim negli adulti 4 cp insieme la sera per un volta da ripetere
dopo 20 gg. Il trattamento deve riguardare necessariamente tutti i membri della famiglia.
Osteoporosi: sì o no
Quali esami?
99 VES
99 Emocromo completo
99 Protidemia frazionata
99 Calcemia
99 Fosforemia
99 Fosfatasi alcalina totale
99 Creatininemia
99 Calciuria 24 h
Indicazioni all’esecuzione della densitometria ossea:
• Precedenti fratture da fragilità (causate da trauma minimo) o riscontro radiologico di
fratture vertebrali;
• Donne in menopausa con anamnesi familiare di frattura osteoporotica in età <a 75 anni;
• Donne in menopausa con indice di massa corporea inferiore a 19 kg/m2;
• Donne in postmenopausa con presenza di uno solo dei seguenti fattori di rischio:
inadeguato apporto di calcio, carenza di vitamina d, fumo>20 sigarette/die, abuso
alcolico > 60 g/die;
• Donne in menopausa precoce o chirurgica;
• Donne e uomini in trattamento prolungato con alcuni farmaci;
• Donne e uomini in presenza di condizioni patologiche a rischio di osteoporosi.
Osteoporosi terapia
Calcio + vitamina D3 tipo Eurocal vitamina D3 1 busta il pomeriggio per mesi (controllare
periodicamente calcemia e funzione renale).
Acido clodronico Difosfonal o Clasteon fiale im 1 puntura al giorno per 20 gg poi 1 ogni 3
gg per mesi oppure
Alendronato 70 g 1 cp ore 7 una volta la settimana restando in piedi per almeno mezz’ora
e non assumere cibi solidi né latte per almeno 60 minuti.
Se dolore Tramadolo iniziando da 10 gocce ogni 8 ore poi al bisogno o cpr da 50 mg x 3 die.
Otite
Otalgia (50-75%, soprattutto >2 anni), ipoacusia (in media 25 dB), Febbre (<50%), Otorrea
purulenta da perforazione timpanica, Dolorabilità alla pressione dell’antitrago.
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
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Complicanze
Cronicizzazione
Danni otovestibolari (calo dell’udito, perforazione
timpanica, colesteatoma) anche permanenti ritardo
nello sviluppo di linguaggio e capacità cognitive, disturbi
comportamentali
Mastoidite acuta
Batteriemia, meningite od altre rare complicanze
intracraniche (ascesso cerebrale od epidurale, empiema
subdurale, trombosi del seno laterale)
Diagnosi
Otoscopia: presenza di essudato nell’orecchio medio, iperemia, opacità, estroflessione ed
immobilità timpanica (sensibilità 81-94%, specificità 74-93%)
Strategie terapeutiche
Approccio tradizionale nordamericano = terapia antibiotica immediata
Approccio “aspetta ed osserva” nordeuropeo = terapia sintomatica
Terapia (durata: 10 gg se <2 anni, 5-7 gg se >2 anni)
I scelta
Amoxicillina ad alte dosi: 1 g x 3 (30 mg/kg x 3)
Amoxicillina/clavulanato 1 g x 2 (25,7 mg/kg x 2)
Cefuroxime axetil 250 mg x 2 (15 mg/kg x 2)
Cefixime 400 mg/die (8 mg/kg/die)
Ceftriaxone 1 g (50 mg/kg/die) i.m. per 3 gg
II scelta (pazienti allergici)
Claritromicina 500 mg x 2 (7,5 mg/kg x 2)
Alto sospetto di pneumococco resistente (età <2 anni, frequenza di asili-nido, impiego
di antibiotici nell’ultimo mese, recente ospedalizzazione) e patogeni beta-lattamasi+
Amoxicillina/clavulanato ad alte dosi o Ceftriaxone i.m. per 3 gg.
Cefuroxime axetil 500 mg x 3 die
Otite cronica
Aureomix gocce : 3 gtt ogni 8 ore per 10 gg; Acqua di Sirmione flac – 4-5 nebulizzazioni per
narice 4 volte al giorno per 10 gg.
Deflan 6 mg cp 1 cp dopo colazione, pranzo e cena per 4 gg Poi 1 cp dopo colazione e
pranzo per 2 gg gr cp 1 cp dopo colazione e 1 dopo cena per 10 gg.
Parotite
Incubazione: 13-21 gg.
Infettività: da 7 gg prima a 10 gg dopo la scomparsa della tumefazione.
Non esiste terapia specifica ma solo sintomatica (idratazione, analgesici, ecc.).
Riposo a letto finché presente febbre e isolamento fino a riduzione del gonfiore.
Antibiotici non giustificati.
Cortisonici da limitare ai casi più impegnati.
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La prescrizione e il farmaco in medicina generale
Patereccio
Impacchi con una busta Steridrolo in 1 litro di acqua per due
impacchi di 20 minuti al giorno dopo l’impacco applicare
Bactropan crema sulla lesione.
Per via generale: Claritromicina o Amocillina/clavulanato 1
g x 2 /3 die (Clavulin, Augmentin).
Periartrite di spalla
Medrol 16 mg ½ cp dopo colazione e cena per 2 gg poi ½ cp
dopo colazione per 3 gg poi ¼ dopo colazione per 4 gg
Oppioidi deboli per il dolore
Applicazione di ghiaccio 5 – 10 minuti ogni ora
Eseguire Rx ed ecografia controllo ortopedico
Polimialgia reumatica
Aumento VES e PCR – attenzione a pazienti con diabete e glaucoma.
Medrol 16 mg cp 1 cp colazione, 1 cp dopo cena per 10 gg poi calare di ¼ cp ogni 10 gg.
Se bruciore o dolore di stomaco Riopan gel 1 misurino ogni 8 ore o Gaviscon buste x 3 die
oppure “in bianco” Lansoprazolo 15 mg 1 cp ore 7
Polmonite
Per il patologo la polmonite è un’infezione degli alveoli e/o delle vie bronchiali distali e/o
dell’interstizio polmonare. Per il clinico essa è definita da un insieme di sintomi e segni
(febbre, brividi, tosse, dolore toracico, espettorato, iper o ipotermia, tachipnea, ottusità
alla percussione, soffio bronchiale, crepitii e sibili, sfregamenti pleurici) in associazione con
un’opacità alla radiografia del torace.
La specificità della diagnosi non è assoluta poiché alcune malattie non infettive possono
presentare lo stesso quadro sintomatologico e radiologico.
E’ utile suddividere i casi di CAP in quelli che possono essere trattati ambulatorialmente
(out-patients) da quelli che, potenzialmente più gravi, richiedo il ricovero ospedaliero.
I seguenti obiettivi rappresentano lo scopo del trattamento:
• Ridurre la mortalità; Ridurre le ospedalizzazioni
• ridurre la gravità della malattia e le sue complicanze
• Evitare i trattamenti inefficaci
• ridurre la tossicità farmacologia e gli eventi avversi
• Evitare la comparsa di resistenza antibiotica nei patogeni in causa
• Ridurre la lunghezza della ospedalizzazione
• Recuperare la integrità fisica e le normali attività quotidiane
• Ottenere la soddisfazione del paziente
• Limitare i costi del trattamento
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
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Correlazione fra condizioni favorenti e agenti eziologici
Condizioni favorenti
Patogeni comunemente incontrati
Alcolismo
Pneumococco, Anaerobi orali residenti, Klebsiella Pn.,
Acynetobacter, Mycobatterium tbc
Bronchite cronica ostruttiva Haemophilus In., Pseudomonas ae., Legionella,
e/o fumo
Pneumococco, Moraxella Cat., Clamydia Pn. Polmoniti da aspirazione
Enterobatteri gram negativi, anerobi residenti oro faringei
Esposizioni a pipistrelli o
Histoplasma capsulatum, Clamydia psittaci
uccelli
Morso di topo o coniglio
Francisella tularensis
Esposizione ad animali di
Coxiella burnetti (febbre Q)
fattoria
Infezione HIV correlata
Pneumococco, Hemophilus In., Mycobatterium tbc
precoce
Infezione HIV correlata
Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma,
tardiva
Aspergillus, Mycobatteri atipici, Pseudomonas ae.
Pneumococco, Hemophilus In., Mycobatterium tbc
Soggiorno in albergo o
Legionella Pn.
barca (1)
Soggiorno in comunità con Virus influenzale, Pneumococco, Stafilococco aureo,
endemia influenzale
Haemophilus In.
Malattie polmonari (es
Pseudomonas ae., Staficolocco aureo
bronchiectasie)
Uso di sostanze
Stafilococco aureo, Anaerobi, Pneumococco, Mycobatteri
stupefacenti per via venosa
(1) in particolare si fa riferimento agli operatori del settore (idraulici) e agli ospiti di ambienti
condizionati (alberghi e barche da diporto)
Infine vi sono delle condizioni che fanno presumere la possibilità di pneumococco penicillino e/o
macrolide resistente (2) elencate nella Tabella 3.
Terapia antibiotica
La precocità della terapia è considerata fattore preminente nella prognosi della malattia.
Nel trattamento della CAP domiciliare la terapia di combinazione fra β lattamico e macrolide
è considerata più efficace rispetto alle singole monoterapie. Fra i fluorochinolonici, la
Levofloxacina in monoterapia è considerata equivalente alla terapia di combinazione.
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La prescrizione e il farmaco in medicina generale
Terapia antibiotica empirica iniziale per la CAP
Paziente ambulatoriale in
Macrolide (^)
assenza di comorbidità o di
fattori di rischio
Paziente ambulatoriale con
Fluorchinolonico con spiccata attività vs
comorbidità e/o fattori di rischio pneumococco (Levofloxacina 500 mg/750 mg die) (*)
Β lattamico + macrolide o fluorchinolonico per os
cefotaxime o ceftriaxone + macrolide (claritromicina
o azitromicina); per quanto riguarda il
fluorochinolonico, è opportuno considerare la
levofloxacina, in quanto attiva sullo St. Pneumoniae.
Polmonite da aspirazione (succo Nessuna terapia antibiotica. Eventuale
gastrico)
comportamento come nella polmonite da inalazione
Polmonite da inalazione (cibo o Cefalosporina di 3° generazione o Imipemen
contaminanti orali)
o Piperacillina/Tazobactam + Metronidazolo o
fluorochinolonico
(^) Macrolidi: sono da considerare la Claritromicina 500 mg x 2 die e l’Azitromicina 500 mg
die x 3 gg, particolarmente se si sospetta una infezione da H. Influentiae.
Fluorochinolonico con attività sullo S. Pneumoniae: Levofloxacina 500 mg.
Potrebbe essere preferibile la Claritromicina nei pazienti di età inferiore ai 50 aa che non
hanno altre patologie, mentre nei pazienti di età superiore ai 50 aa e/o affetti da patologie
concomitanti la Levofloxacina sarebbe più indicata.
Paziente destinato al ricovero
ospedaliero (classe di rischio
elevata)
Profilassi endocardite batterica
Amoxicillina 1 gr cp 2 cp 1 ora prima del procedimento odontoiatrico e 1 cp e ½ sei ore
dopo.
Scabbia - pediculosi
Nix crema 1% permetrina
Adulti e bambini al di sopra di 6 mesi di età: lavare i capelli con uno shampoo adeguato,
secondo le istruzioni. Dopo il risciacquo finale, asciugarli in modo che rimangano umidi. applicare il Nix alla pelle e ai capelli in quantità sufficiente a far sì che entrambi ne siano
ben ricoperti. Prestare particolare cura alla zona dietro alle orecchie ed alla nuca. La
quantità di crema necessaria per il trattamento varia ovviamente in relazione allo spessore
ed alla lunghezza dei capelli. In genere, nei soggetti con capigliatura normale, un flacone
di Nix è sufficiente per un trattamento individuale nella maggior parte dei soggetti. E’
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
- 47 -
consigliabile eseguire un accurato controllo anche al resto dei componenti della famiglia
ed a coloro che sono stati in stretto contatto con il paziente colpito ed eventualmente
estendere il trattamento anche a questi. Lasciar agire il Nix sui capelli per 10 minuti, poi
risciacquarli bene ed asciugarli. - nella maggioranza dei casi è di norma sufficiente una
singola applicazione per eliminare i pidocchi dal capo.
Le uova dei parassiti rimangono aderenti ai capelli anche dopo essere state distrutte e ciò,
per tanto, non costituisce un segno di inefficacia del trattamento.
Pettinare i capelli al fine di rimuovere le uova e i parassiti morti, non è necessario per
l’efficacia terapeutica ma può essere fatto per ragioni estetiche.
Scompenso cardiaco
Diuretici: Furosemide 25 mg fino 125 mg (1/4 cp da 500)
Acei: Ramipril triatec iniziando da 2.5 titolando a salire 5 mg cp
Betabloccanti a basso dosaggio: Carvedilolo 6,25 mg ½ cp inizio poi salire
Spironolattone: Aldactone 25 mg die
Controllo frequente elettroliti e funzione renale, peso.
Sinusite
No allergia alle β-lattamine
Amoxicillina
Amoxicillina/clavulanato (2 gr/
die)
Cefalosporina orale di II-III
generazione
Recente (<6 settimane) Amoxicillina/clavulanato (3 gr/
uso di antibiotici
die)
Ceftriaxone i.m.
Fluorochinoloni respiratori*
No recente uso di
antibiotici
Allergia alle β-lattamine
Cotrimossazolo
Macrolide
Doxiciclina*
Cotrimossazolo**
Macrolide**
Clindamicina+rifampicina
Fluorochinoloni
respiratori*
Efficacia clinica prevedibile degli antibiotici nella terapia della sinusite batterica acuta
Adulti
Bambini
Amoxicillina/clavulanato, Ceftriaxone, Fluorochinoloni
90 - 92%
91 - 92%
respiratori*
Amoxicillina, Cefuroxime Axetil, Cefixime, Cefpodoxime
83 - 88%
82 - 87%
Proxetil, Cotrimossazolo
Clindamicina, Doxiciclina, Azitromicina, Claritromicina
77 - 81%
78 - 80%
Cefaclor
65 - 66%
67 - 68%
Nessuna terapia
62%
63%
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La prescrizione e il farmaco in medicina generale
Stipsi
Bere molta acqua (circa 2 litri al giorno), poco alla volta, spesso, anche a piccoli sorsi.
Mangiare 200 gr di verdure e 200 gr di frutta ai pasti
Lattulosio sciroppo 2 cucchiai la sera prima di andare a letto per 2 settimane o Pergidal o
Movicol o Fibrolax buste 1 / 2 die, eventualmente Domperidone 10 mg 1 cp 15’ avanti i 3
pasti x 20 gg. Ogni tre gg tenere l’intestino libero o con glicerina supposta o con clisteri già
pronti acquistabili in farmacia.
Statine
Prevenzione secondaria in pazienti non diabetici
In pazienti con pregresso evento cardiovascolare (infarto o ictus) la terapia iniziale
raccomandata è: simvastatina (non superare i 40 mg die).
Il target è rappresentato da C-LDL <100 mg/dL, se non raggiunto passare ad atorvastatina
20 poi 40 mg die.
Una riduzione del C-LDL del 40% è un obiettivo accettabile per tutti e, specialmente, per
coloro che, a causa dei livelli basali molto alti e/o della scarsa tollerabilità verso dosi elevate
o massimali di statina, non riescono a raggiungere goal lipidici più bassi.
Statine e diabetici
Attuare le misure non farmacologiche per abbassare la colesterolemia (dieta, esercizio
fisico, perdita di peso e controllo rigoroso della glicemia):
la statina è raccomandata, indipendentemente dal valore di C-LDL basale, in tutti i diabetici
di età > 40 anni senza complicanze cardiovascolari, nei diabetici con pregresso evento
cardiovascolare (infarto o ictus) e nei portatori di malattia coronarica o di arteriopatia
periferica.
La statina da usare in prima scelta: simvastatina 40 mg/die. Target C-LDL <100 mg/dL.
Una riduzione del C-LDL 30 - 40% è accettabile se dosi standard o massimali di statina, non
riescono a raggiungere i goal lipidici più bassi
Terapia con alte dosi di statina
Dosi elevate di statina, in pazienti selezionati a rischio molto elevato, riducono
significativamente gli eventi cardiovascolari. ma non la mortalità totale, rispetto a dosi più
basse.
Statina da preferire: atorvastatina (80 mg/die).
Alte dosi di statine possono essere adottate nei pazienti a rischio molto elevato senza
porsi come obiettivo il raggiungimento di un target di C-LDL < 70mg/dL, indicato come
facoltativo nelle linee guida attuali.
Le alte dosi di atorvastatina permettono di ottenere un beneficio maggiore nei pazienti con
C-LDL basale più elevato e riducono il rischio di eventi CV maggiori nei pazienti con ACS
recente, ma non rendono più credibile l’ipotesi che sia più vantaggioso ridurre il C-LDL fino
a un target di 60 mg/dL.
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
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Teniasi
Niclosamide. Yomesan 4 cpr 500 mg adulti e bambini oltre 6 anni: 4 compresse
L’intera dose giornaliera va assunta subito dopo la colazione del mattino.
Le compresse vanno masticate fino ad essere ridotte ad un impasto omogeneo che va
deglutito con poca acqua. Le compresse possono anche essere disciolte in un liquido e poi
ingerite.
Dopo due ore purgante salino.
Tinea
Fare doccia con acqua tiepida poi applicare econazolo Pevaryl schiuma una busta su una
spugna inumidita e passarla sul corpo insieme a fluconazolo Diflucan 100 mg 1 cp die per
20 gg.
Trigemino Nevralgia
Carbamazepina 200 mg 1 cp sera per 3 gg poi 1 cp ore 8 e 1 ore 21
per 6 giorni poi 1 cp ore 8 – 15 – 22 insieme ad un antidolorifico
puro vedi “dolore oppioidi”.
Oppure
Gabapentin 300 mg 1 cp ore 21 per 3 gg poi 1 cp x 2 per 4 gg poi 1
cp x 3 die per 30 – 40 gg.
Ulcera arteriosa arti inferiori
Impacchi di ac. Borico una busta da 30 gr in 1 litro di acqua per due impacchi di 60 minuti
al giorno dopo l’impacco toccature con fuxina alcolica (fuxina basica gr 3 + acqua g. 0.3 +
alcool g. 100) e intorno all’ulcera Elase pomata due volte al giorno
Per via generale: eparina calcica f PU 0,2 x 2 die oppure Clexane f PU 4000 1 die
Per il dolore Paracetamolo codein Co-Efferalgan o Tachidol 1 cp 2 / 3 volte al giorno.
Ulcera venosa trofica flogosata arto inferiore
Impacchi tiepido umidi con: una busta di Steridrolo in 1 litro di acqua per due impacchi di
60 minuti al giorno dopo l’impacco applicare Sofargen crema sulla lesione e intorno alla
lesione Flubason 1 bustina una volta la sera
Claritromicina 1 cp x 2 x 10 gg o Amocillina clavulanato 1 g x 2.
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La prescrizione e il farmaco in medicina generale
Unghia incarnita alluce
Pediluvi con Steridrolo una busta in 1 litro di acqua due volte al giorno
Per via generale: Amocillina clavulanato 1 gr 1 cp x 2 / 3 die x 10 gg.
Chirurgo.
Ustione
Impacchi tiepido umidi due volte al giorno con:una busta di Steridrolo in 1 litro di acqua
per due impacchi di 30 minuti al giorno dopo l’impacco applicare sulfadiazina Sofargen
crema sulla lesione
Amocillina clavulanato 1 g x 2 – 3 die x 10 gg
Varicella
Aciclovir 800 mg 1 cp ore 7 – 11 – 15 – 19 – 23 per 7 gg
Per prurito talco mentolato e Polaramin sciroppo 1 misurino ogni 8 ore
Per la febbre Paracetamolo 1000 mg 1 cp ogni 8 ore
Vertigine
La capacità di mantenere l’orientamento del corpo rispetto al mondo esterno deriva da una
serie d’informazioni “periferiche” provenienti dalla vista, dal labirinto e dai propriocettori
che vengono integrate a livello “centrale” nel cervelletto e nel cervello.
Vertigine periferica:
• Vertigine posizionale parossistica benigna
• Labirintite (virale)
• Malattia di Meniere
• Neurinoma dell’acustico
• Spondiloartrosi cervicale
• Traumi cranici
• Tossicità da farmaci (macrolidi, diuretici dell’ansa, FANS, chemioterapici)
• Chinetosi
NOTE. La VPPB dura pochi secondi ed è scatenata dai cambiamenti posturali; la malattia
di Meniere si accompagna a sintomi vegetativi (nausea e vomito) e disturbi dell’udito
(diminuzione dell’udito, orecchio pieno, ovattato, tinniti);il neurinoma dell’acustico
provoca una sintomatologia più sfumata con una progressiva diminuzione dell’udito)
Vertigine centrale:
• Lesioni cerebellari
• Lesioni ischemiche /emorragiche del tronco cerebrale
• Sclerosi multipla
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
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• Neoplasie tronco-encefaliche
• Emicrania
NOTE Elementi che indirizzano verso un’origine “centrale “
della vertigine sono l’insorgenza spontanea di una vertigine
di durata prolungata accompagnata da deficit neurologici
associati e/o cefalea severa:in questo caso il paziente va
sottoposto in tempie brevi a TC o RM cranio encefalica.
Frequenti sono le pseudovertigini di origine psicogena
che altro non sono che una manifestazione del corteo
sintomatologico di forme ansioso-depressive.
Terapia crisi acuta
In caso di crisi riposo a letto per 2 / 3 gg
Se vomito Plasil 1 fiala im al bisogno massimo 1 ogni 8 ore o Torecan 1 cp ogni 12 ore
Terapia di fondo
Cardioaspirin 100 mg 1 cp dopo pranzo per 30 gg; Flunarizina 5 mg 1 capsula ore 21
Vertiserc 24 mg 1 cp ogni 12 ore per 7 gg e/o Torecan 1 cp ogni 12 ore per 3 gg
Zecca – puntura da borrelia burgdorferi
1 scelta: tetracicline 250 mg ogni 6 ore per 2-3 settimane - somministrare a stomaco vuoto,
non associare con altre
2 scelta: amoxicillina, cefuroxima axetil
Bassado 100 mg 1 cps x 2 x 2 / 3 settimane o se non tollerata Claritromicina 500 mg 1 cp
x 2 x 10 gg.
La puntura non provoca nè dolore nè prurito, per cui spesso passa inosservata: casualmente,
per esempio durante un bagno o una doccia, si riscontra la zecca attaccata alla pelle.
Quando la zecca si stacca, la zona della puntura si presenta come un piccolo rigonfiamento
rosso con la zona centrale un po’ ribassata, che si trasforma ben presto in crosta.
Che cosa fare
• La zecca rimane attaccata alla pelle attraverso
la sua bocca. Tentativi maldestri di asportare
la zecca possono pertanto facilmente causare
il distacco della testa dell’insetto, che rimane
infissa nella pelle e deve essere rimossa.
• Utilizzate un paio di pinzette, o, in alternativa,
le dita, o un filo avvolto intorno alle mascelle
della zecca
• Cercate di serrare la presa il più possibile
vicino alla pelle, possibilmente in corrispondenza della testa; tirate poi lentamente ma
costantemente, finchè l’insetto non molla la presa. Evitate possibilmente movimenti
oscillatori, che rischiano di staccare il corpo della zecca dalla testa
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La prescrizione e il farmaco in medicina generale
• Se avete rimosso la zecca, ma la testa è rimasta attaccata, la zecca non potrà comunque
più trasmettere la malattia di Lyme. La testa della zecca dovrà comunque essere rimossa
con un ago sterile (operando come per rimuovere una scheggia)
• Una volta rimossa la zecca, disfatevene rimettendola nel suo ambiente naturale, o
buttandola nel water, o nella spazzatura
• Lavate le mani e la zona della puntura con acqua e sapone
Chiamate il medico se:
• non riuscite a rimuovere la zecca
• la testa della zecca è rimasta in profondità nella pelle
• nella settimana successiva alla puntura compaiono febbre o un eruzione sulla pelle
Cosa non fare
• Non cercate di rimuovere la zecca facendola oscillare o tirandola bruscamente:
favorireste il distacco della testa
• Non uccidete la zecca schiacciandola con le mani
• Non cercate di staccare la zecca cospargendola di smalto per le unghie, alcool o petrolio:
si tratta di tentativi di interromperne la respirazione, destinati però all’insuccesso,
perchè la zecca respira solo poche volte in un’ora. Tali tentativi possono inoltre indurre
nella zecca il vomito, contribuendo a mettere in circolo tossine dannose.
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
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Nutraceutica
E’ un neologismo sincratico da “nutrizione” e “farmaceutica” e si riferisce allo studio di
alimenti che hanno una funzione benefica sulla salute umana. Il termine è stato coniato
dal Dr. Stephen DeFelice nel 1989.[
Gli alimenti nutraceutici vengono comunemente anche definiti alimenti funzionali,
alicamenti, pharma food o farmalimenti. Un nutraceutico è un “alimento-farmaco” ovvero
un alimento salutare che associa a componenti nutrizionali selezionati per caratteristiche
quali l’alta digeribilità e l’ipoallergenicità, le proprietà curative di principi attivi naturali
di comprovata e riconosciuta efficacia. In realtà si dovrebbe fare una distinzione tra l’uso
dei termini “nutraceutico” e “alimento funzionale”(o “farmalimento”): mentre il primo
si riferisce alla singola sostanza con proprietà medicamentose presente nell’alimento,
il secondo termine tende piuttosto a identificare l’intero cibo che presenta proprietà
benefiche.
Integratori alimentari
fonte http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=1267&area=Ali
menti particolari e integratori&menu=integratori
Gli integratori alimentari sono definiti dalla
normativa che li disciplina (Direttiva 2002/46/
CE, attuata con il decreto legislativo 21 maggio
2004, n. 169) come: “prodotti alimentari
destinati ad integrare la comune dieta e
che costituiscono una fonte concentrata
di sostanze nutritive, quali le vitamine e i
minerali, o di altre sostanze aventi un effetto
nutritivo o fisiologico, in particolare, ma
non in via esclusiva, aminoacidi, acidi grassi
essenziali, fibre ed estratti di origine vegetale, sia monocomposti che pluricomposti, in
forme predosate”.
Gli integratori alimentari sono solitamente presentati in capsule, compresse, bustine,
flaconcini e simili, e possono contribuire al benessere dell’organismo ottimizzando lo stato
nutrizionale oppure contribuendo al benessere con l’apporto di nutrienti o sostanze di altro tipo.
L’immissione in commercio è subordinata alla procedura di notifica dell’etichetta al
Ministero della Salute. Una volta superata tale procedura, i prodotti sono inclusi in un apposito
elenco con uno specifico codice, i cui estremi possono essere riportati nella stessa etichetta.
A livello nazionale, le linee guida ministeriali sugli integratori alimentari contemplano una
serie di disposizioni per quanto riguarda gli apporti di vitamine, minerali, aminoacidi, acidi
grassi, fibra alimentare, probiotici. E’ tuttora in corso a livello comunitario la definizione
dei livelli di apporto ammessi per le vitamine e i minerali, mentre non vi sono ancora
riferimenti armonizzati per quanto concerne l’impiego degli altri nutrienti e delle sostanze
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La prescrizione e il farmaco in medicina generale
di altro tipo.
Gli estratti vegetali impiegabili negli integratori, per alcuni dei quali sono previste specifiche
avvertenze da riportare in etichetta, sono pubblicati sul sito web del Ministero insieme
all’elenco di piante ritenute non ammissibili per il particolare profilo di attività.
E’ importante sottolineare che una sostanza, per poter essere usata in un integratore
alimentare, deve aver fatto registrare in ambito UE un pregresso consumo significativo
come prova di sicurezza. Se non ricorre tale condizione, la sostanza si configura come un
nuovo ingrediente (“novel food”) o un nuovo prodotto alimentare ai sensi del regolamento
(CE) 258/97 e, pertanto, un eventuale impiego anche nel solo settore degli integratori
richiede una preventiva autorizzazione a livello comunitario.
Inoltre, se il pregresso consumo è avvenuto con i soli integratori, l’aggiunta della sostanza
agli alimenti porta comunque ad applicare a questi ultimi il regolamento (CE) 258/97 per
la nuova situazione di consumo che si determina, da rivalutare in relazione all’aumento
delle fonti disponibili della sostanza in questione e dei livelli di esposizione da parte dei
consumatori.
Consulta:
1. registro nazionale
2. servizi online
• nuova notifica di integratore alimentare
• variazione di integratore alimentare già notificato
• accordo Repubblica San Marino
• Nuova notifica dei prodotti alimentari provenienti da San Marino
• Variazione dei prodotti alimentari provenienti da San Marino già notificati
• certificato libera vendita
Per effetto dell’articolo 10 del decreto legislativo 21 maggio 2004 n. 169 gli integratori
alimentari, una volta conclusa favorevolmente la procedura di notifica, vengono inclusi in
un Registro, che il Ministero della salute pubblica e aggiorna periodicamente.
Si precisa che il codice attualmente attribuito è di tipo numerico (esempio: “2031”).
Il codice precedente di tipo alfa numerico (esempio: “ N 07 2031-Y”) potrà essere utilizzato
fino allo smaltimento delle etichette già stampate.
E’ facoltà dell’impresa interessata citare gli estremi dell’inclusione nel Registro con un
frase del tipo: “Prodotto incluso nel Registro degli integratori del Ministero della salute,
codice….. “
Il Registro è presentato in due parti:
Parte A - Elenco in ordine alfabetico per prodotto (.pdf, 3 Mb)
Parte B - Elenco in ordine alfabetico per impresa (.pdf, 3 Mb).
Vi sono in commercio una moltitudine di integratori alimentari la cui vendita è oggi
possibile anche fuori dai canali istituzionali (farmacie).
Il Medico MG deve pertanto avere un’idea dell’effetto farmacodinamico del prodotto che
prescrive.
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
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Aminoacidi. Arginina e lisina stimolano l’aumento della massa muscolare, quelli a catena
ramificata (leucina, isoleucina e valina) rallentano il catabolismo delle proteine, favoriscono
la risposta anabolica e ritardano la formazione di lattato.
Creatina. E’ un fattore pro-energetico utile nelle prestazioni brevi e ripetute.
Carnitina. Sembra coinvolta nell’utilizzo degli acidi grassi nel ciclo di Krebs e quindi nella
produzione di energia a livello muscolare.
Maltodestrine. Sono carboidrati complessi che forniscono glucosio con un meccanismo a
lento rilascio.
Vitamine gruppo B Aiutano a trasformare i nutrienti in energia.
Vitamine C, E, acido alfa lipoico. Sono antiossidanti.
Elettroliti potassio e magnesio, servono per il riequilibrio delle perdite idro-saline.
Alcuni prodotti in commercio:
• Sportivo: Neovis Sport, due bust./die, che oltre agli elettroliti, contiene un alto dosaggio
di creatina/ bust. (1.5gr),carnitina e antiossidanti. Dinamica ratiopharm resistance,
due bust./die, con aminoacidi anche ramificati ,è utile particolarmente in fase di
preparazione fisica.
• Convalescenza: Neovis flù, due bust./die,con composizione simile e l’aggiunta di vit. C.
• Esiti fratturativi: Restor fast, con calcio e Vit.D3, una bust./die, utile anche nell’osteopenia
lieve post-menopausale.
• Deplezione di potassio; (terapia diuretica, ipersudorazione) KCL Retard cpr l’unico in
fascia A- , 3-6 cpr die, oppure Polase bust. due/ die.
L’uso di integratori alimentari aumenta nella popolazione ma lo stesso non può dirsi per
dello stato di salute generale E’ quanto sostiene una ricerca che definisce “asimmetrico”
il rapporto tra il consumo di integratori e l’effettivo benessere dei loro consumatori, che si
comportano in modo più indulgente verso scelte non salutari.
I ricercatori della National University di Kaohsiung, a Taiwan hanno condotto due
esperimenti sul tema. I volontari arruolati sono stati divisi in due gruppi: nel primo, i
partecipanti sono stati invitati a prendere un multivitaminico mentre quelli del gruppo di
controllo hanno assunto un placebo.
In verità, a tutti i partecipanti sono stati somministrati dei placebo ma i risultati hanno
mostrato come coloro che credevano di aver preso integratori alimentari si sentivano
“invulnerabili rispetto ai rischi per la salute”.
Si sono impegnati meno in attività fisiche e hanno preferito alimenti non sani rispetto al
gruppo di controllo.
I ricercatori hanno concluso che l’assunzione di integratori alimentari è come se autorizzasse
una sorta di “auto-indulgenza” rispetto ai comportamenti salutari
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La prescrizione e il farmaco in medicina generale
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
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Appendice 1
Una ricetta per prescrivere ... le ricette
Arabella Festa in sito http://www.pensiero.it/news/news.asp?IDNews=1168
Fonte Schiff GD, Galanter WL, Duhig J, Lodolce AE, Koronkowski MJ, Lambert BL.
Principles of conservative prescribing. Arch Intern Med 2011; 171: 1433-40. doi:10.1001/
archinternmed.2011.256
Sugli Archives of Internal Medicine un team statunitense enuncia 24 principi, con
convincenti motivazioni, per guidare la prescrizione dei farmaci.
Le parole d’ordine: prudenza e tradizione. Almeno nella scelta dei farmaci il consumismo
viene messo al bando: al posto di quantità e novità (newer and more is better), “meno
farmaci, e che siano da molto tempo sul mercato”.
Come comportarsi dopo aver formulato una diagnosi?
Non pensare esclusivamente a un trattamento farmacologico, think beyond drugs:
verificare se vanno trattate le cause alla base del disturbo, piuttosto che il disturbo stesso;
prendere in considerazione la prevenzione e suggerire se necessario cambiamenti dello
stile di vita.
Applicare una strategia efficace: rimandare i trattamenti farmacologici non urgenti; evitare
di cambiare farmaci senza solidi motivi; cautela rispetto a usi non verificati; introdurre nei
trattamenti un solo farmaco alla volta.
Massima sorveglianza degli effetti avversi: sospettare reazioni ai farmaci; essere consapevoli
della possibilità di sindromi da deprivazione.
Cautela rispetto ai nuovi farmaci: cercare informazioni imparziali; aspettare che i
farmaci siano stati sul mercato per alcuni anni (circa 7 anni); essere scettici rispetto agli
outcome surrogati, dando la precedenza agli effettivi outcome clinici; evitare di ampliare
arbitrariamente le indicazioni; esercitare lo spirito critico nei confronti dei risultati dei trial,
che talvolta mettono in risalto solo i risultati favorevoli al farmaco studiato.
Lavorare con il paziente per un’agenda condivisa: non acconsentire automaticatmente
alle richieste di farmaci dei pazienti; evitare di prescrivere nuovamente trattamenti
farmacologici già risultati inefficaci; sospendere trattamenti con farmaci inutili; rispettare
le riserve delle persone riguardo determinati farmaci.
Prendere in considerazione più ampi effetti a lungo termine: valutare gli esiti a lungo termine
e essere consapevoli che una più attenta impostazione generale della terapia può produrre
risultati migliori di quelli che si possono ottenere introducendo nuovi affascinanti farmaci.
“Un ‘ingrediente’ essenziale in un regime farmacologico che funziona è un/una paziente
informato che sa perché, quando e come assumere un farmaco e che è stato istruito sugli
effetti avversi”, si legge al termine dell’articolo: un distillato di esperienza, buon senso, e
valutazione delle migliori evidenze.
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La prescrizione e il farmaco in medicina generale
Appendice 2
Farmaci Equivalenti e bioequivalenza in quindici punti
o quasi
a cura di David Coletta medico di MG e Co Direttore Dipartimento Interaziendale per la
continuità nell’assistenza (Empoli) - Saffi Giustini Medico di MG SIMG (Pistoia) - CTR Reg.
Toscana
1) Il farmaco “generico” (introdotto dall’art. 130, comma 3 della L. 28.12.1995, n. 549)
è una specialità medicinale definita come “essenzialmente simile” ad un prodotto il cui
brevetto è scaduto, e del quale imita la formulazione, ed è quindi costituito dalla stessa
composizione quali-quantitativa di principio/i attivo/i e da una forma farmaceutica
equivalente. Il termine “Generico”, si è dimostrato infelice perché percepito dal pubblico
come una sorta di rimedio passepartout: simile, ma non uguale a uno o più medicinali
indicati per la stessa patologia. Per questa ragione i prodotti “generici” sono stati ridefiniti
“medicinali equivalenti” (L. 149 del 26 luglio 2005). Inoltre, nello spirito del codice
comunitario concernente i medicinali per uso umano (Dlgs 24 aprile 2006, n. 219), le
“specialità medicinali”, sono state ridefinite medicinali, con lo scopo di evitare l’attribuzione
di caratteristiche particolari al termine “specialità”. I medicinali equivalenti sono registrati e
commercializzati con la denominazione comune internazionale del principio attivo seguito
dal nome del produttore (titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio) e
devono avere un prezzo inferiore di almeno il 20% rispetto a quello del prodotto innovatore
o brand (con nome di fantasia).
Poi esistono i generici/equivalenti, con nome di fantasia; questi come li consideriamo?
2) La equivalenza dei medicinali generici ai farmaci di marca viene stabilita dalle Agenzie
nazionali dei farmaci (per l’Italia l’AIFA) sulla base di Linee guida e di procedure definite
da normative uniformi in tutti i Paesi europei. I farmaci generici sono registrati per la
stragrande maggioranza con procedura di mutuo riconoscimento.
Ciò significa che lo stesso generico-equivalente è presente, poichè registrato sulla base
dello stesso dossier di bioequivalenza, in tutti i Paesi europei. L’equivalenza è valutata caso
per caso dopo attenta analisi di un dossier presentato da ogni singola Azienda farmaceutica
contenente dati relativi alla purezza del medicinale e alla sua equivalenza terapeutica in
termini di biodisponibilità, vale a dire in relazione alla quantità, alle concentrazioni e al
tempo di permanenza del farmaco nel plasma.
3) In biologia, ma anche in chimica, in fisica e in ogni attività umana, non può esserci
qualcosa perfettamente uguale (identico) a qualcos’altro, perché i fenomeni naturali sono
soggetti a variabilità più o meno ampia per cui, in un qualsiasi soggetto, l’orecchio destro
non è – e non può essere – uguale al sinistro, ma ne è essenzialmente simile.
Tralasciando le problematiche concettuali, quella da risolvere, con metodologia statisticomatematica, è definire i limiti entro i quali due “oggetti” (cellule, farmaci, concentrazioni
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
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bio-umorali etc.) possono considerarsi essenzialmente simili.
4) Due specialità medicinali, per essere perfettamente uguali, devono essere licenziate
dallo stesso impianto di produzione; avere un’identica composizione in princìpi attivi (i
quali devono avere la stessa granulometria e non devono presentare significative differenze
percentuali in termini di eventuali polimorfi) ed in eccipienti; essere state sottoposte alla
stessa lavorazione tecnologica.
Questo significa che il medicinale definito equivalente (ex generico) non è mai perfettamente
uguale al prodotto imitato, ma “essenzialmente simile”.
Tuttavia, le differenze non sono tali da comportare risultati terapeutici significativamente
differenti nella popolazione. In altri termini, il medicinale equivalente è, per definizione,
terapeuticamente equivalente al prodotto imitato.
5) Anche i prodotti in co-marketing soggiacciono allo stesso problema. Non è detto che
la simvastatina commercializzata in Italia sotto vari nomi commerciali sia prodotta nello
stesso stabilimento, per cui anche tra Sivastin e Sinvacor (ad esempio) deve essere stabilita
la bioequivalenza (a meno che non provengano dalla stessa linea di produzione). Così
come tra Aulin, Nimenol, Ledoren, Sulidamor ecc. che sono sì prodotti brand ma fatti da
aziende diverse e quindi con bioequivalenza da verificare.
Per questi prodotti copia, in commercio prima della normativa del 1995, non doveva
essere dimostrata la bioequivalenza – che nessuno ha mai studiato - ma sono stati
abbondantemente prescritti dai medici in modo interscambiabile senza eccepire alcuna
problematica.
Il problema non è quindi, come molto semplicisticamente viene posto, tra Nimesulide
Teva, Dorom Doc etc verso l’Aulin, ma fra tutte le nimesulidi tra loro. E se l’Aulin fosse
prodotto in due stabilimenti diversi, anche tra Aulin e Aulin.
6) L’equivalenza terapeutica tra due prodotti può essere dimostrata mediante ricerche
cliniche comparative, effettuate su gruppi di pazienti con precisi disegni sperimentali. Nel
caso di prodotti generici, la loro equivalenza terapeutica con i prodotti brand imitati può
essere dimostrata in modo indiretto (senza una nuova sperimentazione clinica) mediante
studi di bioequivalenza. Due prodotti farmaceutici sono considerati bioequivalenti quando
i loro profili concentrazione-tempo, ottenuti con la stessa dose somministrata, sono così
simili che è improbabile producano differenze rilevanti negli effetti terapeutici e/o avversi.
Il problema è, appunto, simili quanto. Se lancio una moneta 100 volte, mi aspetto che esca
50 volte testa e 50 volte croce; ma se mi esce 49 volte testa e 51 volte croce, la moneta è
truccata? Il buon senso ci dice di no e che la differenza è dovuta al caso. Ma se il rapporto
fosse 40 a 60 o 45 a 55? Insomma quanto deve essere al massimo una differenza per essere
dovuta al caso? Di questo si occupa la statistica, con media, errore standard e intervallo di
confidenza.
7) I test di bioequivalenza sono basati sul confronto statistico di parametri farmacocinetici
che caratterizzano la biodisponibilità dei due prodotti: generalmente vengono usati i
parametri AUC (Area sottesa alla curva), Cmax (concentrazione massima) e tmax (tempo
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La prescrizione e il farmaco in medicina generale
massimo di esposizione). Una formulazione da testare e una formulazione standard di
riferimento sono definite bioequivalenti se si può determinare, con un buon livello di
confidenza, che la differenza tra le loro biodisponibilità rientri in un intervallo predefinito
come “intervallo accettabile” di bioequivalenza, convenzionalmente ritenuto compatibile
con l’equivalenza terapeutica. In pratica, i test di bioequivalenza consistono nel dimostrare
che le differenze di biodisponibilità, che inevitabilmente esistono tra due prodotti
essenzialmente simili, non superino un certo intervallo di variazione.
8) Quindi, bioequivalenza significa equivalenza media di due farmaci aventi profilo
di biodisponibilità accettabilmente simile (compreso, come intervallo di confidenza
non come singolo valore, e neppure come valore medio, nel range di circa il 20% in più
o in meno del rapporto tra le aree sotto la curva (AUC) del generico e dell’originatore,
ma soprattutto non come quantità del farmaco o efficacia terapeutica! In realtà già una
differenza di concentrazione del 3-4% determina la fuoriuscita dell’intervallo di confidenza
dai limiti stabiliti mentre l’equivalenza terapeutica è un parametro presunto in base ad una
bioequivalenza media compresa nei parametri di accettabilità.
9) Con un accordo internazionale (non l’AIFA o il Ministero della Salute ma anche EMA,
AFPASS, FDA etc etc), si è individuato l’intervallo di confidenza accettabile di bioequivalenza
adeguato a confrontare la biodisponibilità del prodotto test con quella del prodotto
standard.
Tale intervallo di confidenza è fissato nel range 0,80-1,25, quando si considera la media
dei rapporti individuali tra la AUC della formulazione assoggettata a test e quella della
formulazione di riferimento; oppure è fissato entro il range ± 0,20 quando si utilizza la
differenza tra parametri normalizzata per il parametro della formulazione standard; il livello
di confidenza è generalmente fissato al 90%. Come possiamo ben capire è molto diverso
dalla ruota equivalente della favola, con un diametro di 80 cm contro quello di 100 della
ruota brand. Il valore ± 20% è stato scelto perché i fenomeni biologici (come il lancio delle
monete) sono variabili, infatti, due unità posologiche dello stesso farmaco, somministrate
a due differenti soggetti o in diversi momenti, danno curve di biodisponibilità differenti
entro un range del ± 20% (anche Aulin contro Aulin in persone diverse!).
Insomma, se somministro Aulin a 10 persone diverse la variabilità dell’AUC deve essere,
nelle 10 persone, entro il limite del 20% in più o in meno, perché – per fortuna – siamo
individui biologicamente ciascuno diverso dall’altro e quel che vale per le nostre cellule
non è detto che valga anche per le cellule di un altro.
Nella realtà la variabilità è molto minore ma – come dice la saggezza popolare - nel più ci
sta il meno.
10) Un problema serio (stranamente fuori da ogni discussione e considerazione sul tema)
consiste nel fatto che i test di bioequivalenza sono fatti tra il singolo prodotto generico ed il
prodotto brand. Questa situazione non garantisce che due o più generici dello stesso brand
siano tra loro bioequivalenti.
Per esempio, supponendo che un generico abbia una biodisponibilità (AUC)+15% ed un
secondo generico una biodisponibilità –15%; entrambi sono bioequivalenti rispetto allo
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standard che imitano, ma non sono tra loro bioequivalenti.
Questo problema non è stato ancora affrontato in Italia ed Europa, a differenza degli Stati
Uniti, dove un Orange Book periodicamente aggiornato, riporta tutte le bioequivalenze
studiate, indicando per ogni generico quali altri prodotti possa sostituire.
Questa variabilità “interna” tra farmaci generici non permette un diretto confronto tra di
loro in quanto essi vengono confrontati esclusivamente con la specialità di riferimento e
non è facile estrapolare una equivalenza tra di loro.
Il concetto di bioequivalenza non gode della proprietà transitiva: non è possibile concludere,
senza una verifica diretta, che due prodotti, ciascuno bioequivalente con lo stesso standard
di riferimento, siano bioequivalenti tra di loro. Questo problema ovviamente è uno dei
maggiori ostacoli alla libera sostituibilità del prodotto da parte dei farmacisti con prodotti
equivalenti. Data questa situazione ci chiediamo come sia possibile dare al farmacista
la possibilità si sostituire un prodotto generico di una marca con quello di un’altra ma
soprattutto ci chiediamo come sia possibile che l’antitrust lo proponga come obbligo e che
alcuni medici siano entusiasti della prescrizione per principio attivo.
Esempio: ieri il farmacista ha consegnato a quel paziente citalopram xxx che ha una
bioequivalenza di +15% rispetto al “modello” brand elopram (quindi accettabile) tra 20
giorni consegnerà citalopram yyy che ha una bioequivalenza di -15% rispetto al modello
(quindi accettabile), ma i due farmaci non sono accettabili tra loro perché la differenza
diventa 30%!
In quest’ottica va l’iniziativa della Regione Toscana del 2006 (Circolare 08/06/2006 del
settore farmaceutico del dipartimento diritti di cittadinanza) sulla sostituibilità dei farmaci
da parte dei farmacisti, che precisa che solo nel caso il medico non indichi l’azienda
produttrice del generico o prescriva un farmaco avente prezzo superiore a quello di
riferimento, il farmacista può consegnare il farmaco disponibile, diversamente è tenuto
a consegnare il farmaco prescritto. Purtroppo questa circolare è troppo spesso disattesa.
Quando l’ideologia mette il cappello alla scienza, può fare solo danno.
Si dirà che in Gran Bretagna il medico prescrive per principio attivo e il farmacista dispensa
quel che vuole.
È vero, ma si tace sul fatto che in quel paese il farmacista è un professionista che fa
farmacovigilanza, ha una scheda paziente sulla quale annota il farmaco che ha venduto
in precedenza e consegna tutte le volte quello della stessa marca. In questo contesto ben
venga la prescrizione per principio attivo.
11) Diversi studiosi hanno sottolineato il fatto che, almeno per alcuni farmaci aventi un
indice terapeutico modesto, l’intervallo convenzionale di bioequivalenza potrebbe essere
troppo ampio e quindi inadeguato a garantire con sufficiente affidabilità che due prodotti
bioequivalenti siano anche terapeuticamente equivalenti. E’ possibile quindi affermare che
la metodologia utilizzata attualmente negli studi di bioequivalenza, consente di stimare la
“bioequivalenza media” e la “bioequivalenza di popolazione” ma non consente di valutare
la “bioequivalenza individuale”. In base a questa considerazione il medico e il paziente
che utilizzino un farmaco “bioequivalente” possono aspettarsi un risultato terapeutico
“mediamente equivalente” nella popolazione complessiva degli utilizzatori, ma non è
possibile fornire informazioni circa la probabilità che la risposta del singolo paziente alle
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La prescrizione e il farmaco in medicina generale
due formulazioni diverse (farmaco di riferimento e generico bioequivalente) sia la stessa.
Il problema è particolarmente rilevante per i farmaci destinati ad uso continuativo e
caratterizzati da un modesto indice terapeutico.
Pur rimanendo quindi valido genericamente, il concetto di sostituibilità tra il farmaco di
riferimento e un farmaco generico bioequivalente è evidente come possa essere importante
per il medico conoscere, per i singoli prodotti alternativi, il range di scostamento dei
parametri di confronto onde poter eventualmente scegliere il prodotto che più si avvicina
a quello di riferimento.
12) Il problema degli eccipienti. La normativa vigente, basata sul DL 323 del 1996 stabilisce
che i generici debbano avere “la stessa composizione quali-quantitativa in principi attivi, la
stessa forma farmaceutica e le stesse indicazioni terapeutiche.”. La normativa non prevede
la composizione degli eccipienti.
Gli eccipienti sono gli ingredienti “neutri” (farmacologicamente non attivi) di un farmaco.
Essi vengono aggiunti per diversi motivi: rendere maneggevole un farmaco prescritto a
dosi molto basse, sciogliere il principio attivo quando lo stesso deve essere somministrato
per iniezione, migliorare il sapore per farmaci ad uso orale e così via. Alcuni eccipienti
possono interferire con la fase di assorbimento del farmaco, rallentandola (sostanze grasse
o polimeri), accelerandola (ciclodestrine o salificazioni del principio attivo), inibendola
nello stomaco e consentendola solo a livello intestinale (polimeri gastroresistenti). Di
questi mezzi si avvale il formulatore per modificare la velocità di assorbimento e quindi
in qualche misura la durata d’azione di un farmaco. I medicinali equivalenti non devono
necessariamente contenere gli stessi eccipienti del medicinale originatore. Ciò che
deve essere garantito è che il profilo di rilascio del principio attivo dall’originatore e dal
medicinale equivalente sia il medesimo. Tale garanzia si ottiene tramite la dimostrazione
della bioequivalenza.
Indipendentemente dalla composizione in eccipienti, se il principio attivo è rilasciato alla
stessa velocità e nella stessa quantità dal medicinale originatore e dal farmaco equivalente
(ossia i due farmaci sono, appunto, bioequivalenti) anche l’azione terapeutica sarà la stessa.
Tuttavia ci sono eccipienti, sia nei farmaci originatori che nei rispettivi medicinali
equivalenti, che richiedono cautela nell’uso da parte di alcune particolari categorie di
pazienti. La presenza di questi eccipienti in ciascun medicinale, indipendentemente dal
fatto che si tratti di un farmaco originatore o di un equivalente, è segnalata nel foglio
illustrativo con apposite avvertenze. L’elenco di questi eccipienti è stilato dalla commissione
dell’Unione Europea ed è reperibile sul sito internet dell’agenzia regolatoria europea,
al quale rimandiamo per approfondimenti:http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/
productinfo/3bc7a_200307en.
13) Generici con indicazioni diverse: off-label sì, off-label no ...
Le indicazioni terapeutiche sono identiche al medicinale originatore commercializzato nel
Paese da cui parte la procedura di Mutuo Riconoscimento. In tale Paese il prodotto di marca
potrebbe non avere tutte le indicazioni che un medicinale contenete lo stesso principio
attivo ha in Italia, se l’autorizzazione del prodotto italiano è solo ”nazionale”. Quando la
procedura del generico giunge in Italia è possibile quindi che le indicazioni proposte siano
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difformi, in genere più limitate, rispetto al corrispondente farmaco di marca presente in
Italia.
Queste problematiche sono ben chiarite nella circolare formulata dall’AIFA (prot.
STD4/191.P del 16.02.2011), in risposta ad un quesito della Regione Emilia Romagna sulla
difformità di indicazione dei diversi medicinali contenenti clopidogrel.
La suddetta Nota riporta infatti che: “(...) Il Plavix® e i suoi generici non sono un’eccezione
in quanto la differenza delle indicazioni terapeutiche è piuttosto la norma nelle procedure
europee diverse dalla centralizzata. In questo contesto è possibile rassicurare tutti che la
prescrizione di un medicinale al posto di un altro non costituisce una prescrizione offlabel perché la sostituibilità di un originatore (esempio Plavix®) con un suo generico si basa
sulla documentazione di bioequivalenza e non sull’esecuzione di studi preclinicici e clinici”.
14) Qualche confronto potrà aiutare a capire il fenomeno. In Danimarca, i generici
costituiscono poco meno del 60% del mercato, in Germania il 50%, in Olanda poco meno
del 40%.
Il mercato inglese si basa sulla prescrizione per principio attivo. Nel 2003 il 76% (~ 90% nel
2007) delle prescrizioni era sul principio attivo e il 55% (~60% nel 2007) delle corrispondenti
dispensazioni era relativa al generico. I generici non hanno un prezzo di riferimento fisso,
fintanto che il prezzo di vendita rimane sotto quello dell’originator. La sostituzione non è
ammessa per legge.
I medici prescrittori hanno degli incentivi legati al rispetto dei budget stabiliti per la spesa
farmaceutica.
I farmacisti ricevono profitti per oltre 500 milioni di £ annualmente solo dai prodotti
generici.
La Francia, apparentemente disallineata ha un mercato intorno al 10%, ma il costo dei
farmaci di marca è decisamente più basso, anche perché tradizionalmente c’è stata una
politica favorevole ai farmaci fotocopia, cioè prodotti ben poco differenti uno dall’altro ma
la cui competizione abbassava il prezzo.
15) Che cosa è il WTO?
L’Organizzazione Mondiale del Commercio (WTO), è un’organizzazione internazionale
creata allo scopo di supervisionare gli accordi commerciali e le regole sulla proprietà
intellettuale (brevetti) tra gli stati membri.
Vi aderivano, a luglio del 2008, 153 Paesi a cui si aggiungono 30 Paesi osservatori, che
rappresentano circa il 97% del commercio mondiale di beni e servizi.
Obiettivo generale del WTO è quello della abolizione o della riduzione delle barriere
tariffarie al commercio internazionale, non solo per i beni commerciali, ma anche per i
servizi e le proprietà intellettuali.
La durata dei brevetti dei farmaci e le regole attinenti a questo mercato del tutto particolare,
sono normate da questo organismo internazionale ed ogni stato membro deve adeguare la
propria legislazione, coerentemente con quanto stabilito da WTO.
Tanto per fare un esempio, dopo innumerevoli rinvii e colpi di scena nel 2003, i Paesi
membri dell’Organizzazione mondiale del commercio hanno formalmente approvato a
Ginevra l’accordo sui salvavita (per esempio contro Aids, malaria e tubercolosi).
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La prescrizione e il farmaco in medicina generale
Grazie a specifiche deroghe al diritto sui brevetti, sono state agevolate le importazioni
da parte di quei paesi che sono privi di industrie nel settore di farmaci generici a buon
mercato. I brevetti rispettano la caducità umana ed anche loro decadono dopo un congruo
numero di anni. Com’è giusto che sia.
Immaginiamoci un mondo dove i frigoriferi, le lavastoviglie, i motori a scoppio, i telefoni,
i cellulari, i treni sono monomarca, quella dell’inventore, magari di 100 anni fa. A noi non
piace.
… Una considerazione e una domanda.
La considerazione: le norme e le regole sono le stesse in tutta Europa (ed anche in Canada
ed USA), le aziende produttrici idem (la Teva o la Sandoz quando fanno la pasticchina, la fan
per tutti; la Teva è un multinazionale israeliana che produce oncologici per tutto il mondo,
quando fa la compressina di citalopram non pensiamo che la faccia diversa per i medici
italiani!)
La domanda: quale sarà allora - date le premesse - la causa dell’accanimento dei medici
italiani contro i farmaci equivalenti?
La prescrizione e il farmaco in medicina generale
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Dott. Saffi Ettore Giustini
Via G Ungaretti 59 - 51037 Montale (PT)
Laureato in Medicina e Chirurgia, Università di Firenze (110/110).
Dal 1978 al 1988 assistente medico servizio Igiene Pubblica e del Territorio AUSL
N. 3 Pistoia e dal 1976 ad oggi è medico di medicina generale convenzionato.
Animatore di Formazione (1990), iscritto nell’Albo Regione Toscana e dal 1994 è
Medico Tutor (Corso Regionale Toscano 02/1994; Corso 24/03/2007). Coordinatore
AFT Agliana –Montale
Docente in oltre 200 eventi formativi per medici di MG, farmacisti e tirocinanti
molti dei quali commissionati da ASL delle Regioni Toscana, Emilia Romagna
e Sicilia; inoltre è docente al corso di Formazione Complementare in Medicina
Generale della Regione Toscana.
E’ stato Membro del Consiglio Sanitario della Regione Toscana fino al 2005;
“Referee” della Commissione Nazionale per la Formazione Continua MINSAL
(2003 – 2005); della Commissione Tecnico Scientifica A.USL N. 3 Pistoia, della
Commissione Terapeutica Regione Toscana (2004 – 2012).
Dal 2000 è Responsabile Nazionale dell’Area Farmaco all’interno del segretariato
scientifico della Società Italiana di Medicina
E’ stato nominato più volte consulente della Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA)
(Sottocommissione FV 09/2005; Comunicazione, Campagna “Buon uso del
farmaco e farmaci generici” 2007/2008); Comitato Scientifico Monitoraggio
Incretine e Ivabradina 2007/2010) ed esperto del Comitato Consultivo AIFA “Cure
Primarie” (dal 2011).
E’ autore di oltre un centinaio di pubblicazioni su riviste italiane e di una decina
censite in Pubmed.
Si ringrazia Assogenerici per il contributo
che ha permesso la stampa di questa pubblicazione
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Dr. Saffi Ettore Giustini
Medico di medicina generale Montale (PT)
Tutor e docente Corso di formazione specifica in Medicina generale
Gruppo AIFA farmaci cure primarie
e-mail: [email protected]
Edizioni Ma.Ga.Ma. Pistoia - tel. 0573 534871