Rassegna di casi di errore in medicina

Rassegna di casi di errore in medicina
INDICE
CASO 1: SOMMINISTRAZIONE DI UNA CHEMIOTERAPIA. LA PAZIENTE
VA IN DIALISI ................................ ................................ ....................... 3
CASO 2: DIAGNOSI E CURA IN SITUAZIONI DI EMERGENZA. LA
PAZIENTE MUORE DOPO TRE ORE................................ ....................... 4
CASO 3: INTERVENTO CHIRURGICO IN UN OSPEDALE UNIVERSITARIO.
IL PAZIENTE PERDE EN TRAMBI I RENI ................................ ................. 5
CASO 4: SOTTOSTIMA DI UN PAZIENTE TRAUMATIZZATO IN UN
TRASFERIMENTO TRA LE UU.OO. DI ORTOPEDI A DI DUE OSPEDALI. ... 6
CASO 5: TRATTAMENTO RADIOTERAPEUTICO AD UNA SPALLA. MUORE
DOPO 4 MESI PER USTI ONI ................................ ................................ .. 7
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CASO 1: somministrazione di una chemioterapia.
La paziente va in dialisi
Ad una signora americana di 59 anni viene diagnosticato che una neoplasia
ovarica, già curata in passato, è recidivata ed ha creato metastasi addominali e
peritoneali.
La signora si rivolge al suo medico che la invia alla clinica universitaria di
ginecologia oncologica.
Alla signora viene proposta una strategia terapeutica aggressiva (intervento
demolitivo + chemioterapia) che la paziente accetta.
Viene praticata uno colostomia, una resezione del retto ed il posizionamento di
un catetere endoperitoneale per la somministrazione di una chemioterapia
locoregionale.
Dopo l’intervento, uno specializzando in ginecologia oncologica prescrive la
chemioterapia (Cisplatino e VP-16) consigliata dal chirurgo ginecologico
responsabile.
Il ginecologo aveva consigliato anche un farmaco di “protezione”, il sodio
tiosolfato, destinato a minimizzare o almeno ridurre gli effetti tossici della
chemioterapia.
Nel redigere la prescrizione lo specializzando sbaglia una virgola, e prescrive in
realtà un decimo della dose di sodio tiosolfato consigliata.
Il medico responsabile, infrangendo le regole dell’ospedale, non verifica la
prescrizione e non si accorge quindi dell’errore.
Il farmacista che prepara i farmaci (negli USA i farmaci vengono generalmente
preparati in farmacia e controllati sia come dose, che come indicazione che
come tollerabilità, incrociando i dati clinici e di laboratorio del paziente con la
prescrizione) non è pratico di questo schema chemioterapico, non conosce il
range del sodio tiosolfato e quindi non è in grado di identificare l’errore.
In corsia la prescrizione e la preparazione vengono controllate e vengono
ritenute corrette e corrispondenti alla prescrizione medica.
La paziente esegue la chemioterapia e viene dimessa la mattina successiva
con una funzione renale normale.
Quattro giorni dopo viene ricoverata per insufficienza renale acuta c on 7,3
mg/dl di creatinina e BUN di 73 mg/dl.
Nell’analizzare la cartella clinica precedente si rende evidente l’errore.
Viene messa in dialisi e decede 18 mesi dopo per complicanze dialitiche.
Quesiti per la discussione
1. Qual è l’errore scatenante l’evento avverso?
2. Chi poteva evitarlo? E di chi è la responsabilità?
3. Quali precauzioni è necessario prendere perché non si verifichi di nuovo?
Rassegna di casi di errori in medicina
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CASO 2: diagnosi e cura in situazioni di emergenza.
La paziente muore dopo tre ore
Una donna di 39 anni accede in DEA per dolore toracico in sede precordiale di
durata superiore agli abituali dolori anginosi.
Al momento della valutazione al triage la paziente è asintomatica e non riferisce
all’infermiere la comparsa di dispnea. La paziente ha riportato in passato una
sindrome coronarica acuta ed è attualmente in terapia con anti-ipertensivi
diuretici, beta-bloccanti e vasodilatatori. Le viene assegnato Codice di Priorità:
GIALLO malgrado le alterazioni di alcuni P.V. (colorito cutaneo, modesta
sudorazione, dispnea) ed una anamnesi per coronaropatia. In DEA vi è il
consueto affollamento e la paziente attende circa 1 ora in area di triage. Dopo 1
ora viene visitata da uno degli specializzandi in Medicina d’Urgenza nell’area di
triade, la paziente gli riferisce un modesto dolore toracico precordiale (3 su una
scala da 1 a 10) lo specializzando rileva assenza dei polsi pedidi e poplitei
bilateralmente. Lo specializzando annota tutto sulla scheda della paziente.
Sempre in area triage l’I.P. rileva PA 60/30 ma non comunica l’esi to al medico
DEA titolare né allo specializzando, e somministra 1 cps di NTG sublinguale da
5 mg come da protocollo di triage per dolore toracico precordiale, procedura
concordata e ratificata da regolare istruzione operativa. L’I.P. di triage trascrive
sulla scheda di triage l’osservazione di “non concordare con questa procedura
dal momento che la paziente era ipotesa e che la NTG (farmaco vasodilatante
e notoriamente ipotensivo) avrebbe peggiorato ulteriormente lo stato clinico…”
ma ha scritto inoltre che “essendo stato prescritto da un medico, quest’ultimo
era in possesso delle opportune e specifiche conoscenze e competenze per
confermare tale prescrizione ed ordinare la somministrazione”. Dopo 35’
dall’assunzione della NTG, la paziente lamenta ancora dol ore precordiale ed
aumento della dispnea. Viene prescritta e somministrata 1 fiala di morfina in
250cc SF ev ed 1 fl. di NTG in 250 cc SF ev su altra linea venosa. A 60’ dal
primo episodio ipotensivo annotato, il medico titolare del DEA sospende
l’infusione ed annota la persistenza dell’ipotensione. Dopo 5’ viene richiesta
una consulenza internistica ed il consulente di turno giunge in DEA 90’ dopo la
1° chiamata (richiesta a codice VERDE). Intanto nella paziente si rivela una
persistenza dell’ipotensione e peggioramento della dispnea con aumento del
dolore precordiale. Compare improvvisamente una bradiaritmia marcata e stato
di shock. Si libera la sala ROSSA e si allerta la squadra ACLS. Viene effettuata
ACLS, posizionamento di PM esterno ed eseguita pericardiocentesi.
La paziente decede dopo 3 ore 10 minuti dalla sua presentazione in DEA.
Quesiti per la discussione
1. Quali sono le azioni compiute nella cura della paziente che portano allo
scatenarsi dell’evento avverso?
2. Quali sono le logiche o le condizioni che spingono gli operatori a comportarsi
in tal modo?
3. Quali fattori tipici dell’attività d’emergenza in ospedale concorrono ad
aggravare la situazione?
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CASO 3: intervento chirurgico in un ospedale
universitario. Il paziente perde entrambi i reni
Un pensionato inglese di 69 anni è da tempo affetto da idronefrosi del rene
sinistro, ed è seguito dalla locale divisione di urologia.
Per le persistenti febbri, viene consigliato di eseguire un’asportazione del rene
che però il paziente non desidera eseguire.
Dopo ulteriori episodi febbrili, il paziente si decide ad accettare l’idea
dell’intervento, ma preferisce sentire l’opinione di un famoso urologo che lavora
in un ospedale universitario.
L’urologo lo visita e conferma l’indicazione alla nefrectomia. Il paziente allora si
decide e gli chiede di operarlo. Entra in ospedale e viene preparato per
l’intervento. Il giorno dell’operazione entra in sala operatoria anche uno
specializzando, in quanto l’urologo ha deciso di fare eseguire, sotto la sua
supervisione, l’intervento al medico in formazione.
La cartella e le radiografie sono portate in sala operatoria, ma nessuno le
consulta.
Inizia l’operazione di asportazione del rene destro, indicato come sede di
idronefrosi nella scheda generale (erroneamente compilata).
Nella cartella e nel diario è chiaramente indicato come sia da operare il rene
sinistro e nelle radiografie è ben visibile qual’ è il rene da asportare (il sinistro).
Durante l’intervento uno studente presente si accorge che le radiografie sono
state messe al rovescio sul visore, ed avverte l’urologo, che non lo ascolta
intento ad insegnare allo specializzando. Viene asportato il rene destro.
Due ore dopo l’intervento il paziente non urina, e nasce il dubbio dell’errore di
lato, confermato da una rapida ricerca.
Purtroppo il rene asportato è già stato messo in soluzione disinfettante.
Il paziente viene ri -operato e viene posto un drenaggio al rene malato.
Dopo tre giorni viene asportato anche l’altro rene.
Quesiti per la discussione
1. Perché le cartelle non vengono controllate prima di iniziare l’operazione?
2. Perché lo studente non insiste nel comunicare l’errore di cui si è accorto
all’urologo?
3. Si tratta semplicemente di un mastodontico imperdonabile errore di
distrazione?
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CASO 4: sottostima di un paziente traumatizzato in un
trasferimento tra le UU.OO. di Ortopedia di due
ospedali.
In seguito ad incidente stradale, un paziente di 38 anni giunge per politrauma
ad un presidio ospedaliero.
Per un addome teso e contratto il medico DEA esegue l’ecografia la quale non
evidenzia presenza di liquido. Successivamente il paziente è sottoposto ad una
paracentesi effettuata da un chirurgo .
Viene inoltre effettuata la radiografia del bacino e del femore destro nonché del
torace e rachide cervicale, TC cranio ,TC add ome completo. Gli esami
evidenziano “lussazione coxo-femorale destra con distacco della parete
postero-superiore dell’acetabolo, non alterazioni traumatiche addominali,
frattura 5^ e 6^ costa”.
Il medico DEA contatta telefonicamente l’ortopedico reperibile che suggerisce il
trasferimento in altro ospedale per carenza di posti.
L’ortopedico discute il caso per telefono con il collega specialista del secondo
presidio il quale pretende, per accogliere il malato, che la lussazione venga
ridotta; ma il collega obietta che la manovra è inutile perché la lussazione
potrebbe recidivare durante il trasporto.
La riduzione viene comunque eseguita e controllata radiologicamente e il
paziente, ritenuto stabile, è trasferito su ambulanza senza medico a bordo.
Al triage del secondo ospedale il paziente è descritto come “in discrete
condizioni generali, addome teso, timpanico, alquanto pallido e sofferente , P.A.
90/50”; il paziente, che risulta accompagnato soltanto da alcune radiografie,
viene poi trasferito in Rianimazione per “ lacerazione epatica, ematoma
parenchimale renale, versamento pleurico bilaterale”.
Quesiti per la discussione
1. Quali fattori concorrono alla sottostima del paziente ?
2. Quali sono i momenti critici nel trasferimento ?
3. Quali modifiche sono da apportare nei comportamenti per prevenire un
evento analogo ?
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CASO 5: trattamento radioterapeutico ad una spalla.
Muore dopo 4 mesi per ustioni
Un uomo di 33 anni deve ricevere un trattamento radioterapeutico a bassa
potenza alla spalla (per prevenire la recidiva di un tumore maligno già operato)
in un centro ad alta attività.
La macchina THERAC-25 ha due modalità di funzionamento:
• alta potenza (bottone “X”) (massima potenza, schermato)
• bassa potenza (bottone “E”) (bassa potenza, non schermata)
Il tecnico preme, per errore, il bottone “X”, si accorge dell’errore, preme “up” per
cambiare selezione e preme “E”.
Il monitor indica “bassa potenza” e il tecnico preme il tasto di attivazione.
Purtroppo la sequenza a causa di un “bug” nel software genera un errore per
cui la radiazione viene erogata ad alta potenza ma non schermata.
Il paziente riceve una irradiazione di 25,000 rads, prova un forte bruciore e
preme il pulsante di colloquio con il tecnico. Ma sia la comunicazione vocale
che il controllo video sono staccati.
Il monitor indica “errore 54”. Il tecnico non controlla il significato, pensa che la
macchina non abbia irradiato e preme ancora il tasto di attivazione.
Il paziente riceve una seconda scarica di 25,000 rads.
Ricompare il segnale “errore 54”.
Il tecnico entra nella stanza e si accorge che il paziente ha ricevuto gravissime
ustioni.
Muore dopo 4 mesi.
La macchina aveva in passato dato falsi allarmi.
La ditta costruttrice era a conoscenza che l’errore si era verificato in altri quattro
centri che usavano la stessa apparecchiatura.
Quesiti per la discussione
1. Nonostante il baco della macchina quali condizioni e/o azioni avrebbe potuto
evitare lo scatenarsi dell’evento avverso?
2. Perché il tecnico non controlla la prima volta le condizioni del paziente?
3. Quali azioni è necessario intraprendere affinché l’evento non si ripeta?
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