diabete mellito : manifestazioni cutanee associate e loro

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DIABETE MELLITO : MANIFESTAZIONI CUTANEE
ASSOCIATE E LORO TRATTAMENTO
Nel diabetico si possono presentare malattie cutanee connesse all’
alterato metabolismo del glucosio. Alcune di queste possono addirittura
comparire anche molto prima che si manifesti il diabete e assumono
importanza per una diagnosi precoce.
Le complicanze cutanee più frequenti possono essere considerate le
seguenti:
 Prurito
 Infezioni cutanee
 Ulcera diabetica
 Piede diabetico
 Necrobiosi lipoidica
 Macchie pretibiali
 Dermatosi bollosa dei diabetici
 Scleroedema dei diabetici
 Mano diabetica
Prurito
I soggetti diabetici hanno una diminuita secrezione sudoripara e sebacea con
conseguente secchezza della pelle che può generare
prurito. Questo
disturbo può essere generalizzato ma, più spesso, risulta circoscritto a livello
del condotto uditivo, regione ano-genitale,
palmo-plantare, gambe,
associandosi sovente, come conseguenza del prolungato grattamento, alla
comparsa di abrasioni e stato di desquamazione. La lichenificazione che ne
consegue con ispessimento superficiale cutaneo contribuisce naturalmente al
mantenimento della sintomatologia pruriginosa. E’ correlato con la gravità
del diabete e, pertanto, risente positivamente del miglioramento della
situazione metabolica. Dal punto di vista terapeutico è consigliabile l’ uso di
topici emollienti e di antistaminici.
Infezioni cutanee
Il paziente diabetico è suscettibile alle infezioni fungine e batteriche cutanee e
mucose. Il lievito della Candida albicans gioca un ruolo molto importante
sia a livello delle mucose che della cute. Le candidiasi si presentano quasi
sempre con intertrigine alle grandi pieghe dove la cute si manifesta di
colorito rosso vivo, come verniciato, liscia, lucente e spesso abrasa; al fondo
della piega si osserva di solito una fessura ragadiforme. Le chiazze sono quasi
sempre circondate da altri piccoli elementi più o meno raggruppati . Il prurito
è intenso e si associa spesso a dolore . Altre candidiasi possono interessare la
mucosa orale (mughetto), quelle genitali( vulvovaginite e balanopostite) ,
gli spazi interdigitali delle mani e dei piedi , la regione periungueale con
sviluppo di onicomicosi e gli angoli della bocca ( cheilite angolare). Quest’
ultima manifestazione è caratterizzata da una piccola ragade su cute
macerata e può avere origine anche batterica .
Ugualmente il diabetico
risulta più a rischio per le piodermiti, principalmente da stafilococchi e
streptococchi. In presenza di una piodermite particolarmente grave, come
ad esempio di un esteso flemmone delle parti molli, bisogna pensare sempre
ad un diabete mellito.Va da sé che il trattamento delle complicanze infettive
deve mirare, oltre che al miglioramento del metabolismo glicidico, all’ uso di
una terapia mirata al caso con antifungini o antibiotici.
Ulcera diabetica
L’ulcera è una soluzione di continuo che in base alla sua gravità può
interessare i tessuti cutanei, sottocutanei e ossei.
L’ ulcera diabetica riconosce un’ eziologia multifattoriale legata al
coinvolgimento del sistema nervoso periferico, di quello vascolare e la
contemporanea presenza di infezioni. La sua localizzazione più comune è
nel piede e nella gamba. Si presenta rotondeggiante, ben delimitata, con
possibile necrosi sul fondo e tessuti circostanti distrofici. Il dolore associato
può essere più o meno intenso. Il trattamento non differisce, naturalmente, da
quello delle ulcere in generale oltre che della malattia di fondo che con turbe
trofiche di origine vascolare e l’elevato tasso di glucosio favorisce l’impianto e
la crescita di microrganismi.
Piede diabetico
Detto anche “mal perforante plantare”, il processo molto spesso ha inizio
in maniera subdola per la neuropatia sensitiva del paziente diabetico che
riduce la percezione del dolore. Si localizza nei punti di appoggio della pianta
del piede(tallone, regione anteriore dell’ arco plantare, dita e margine laterale)
e risulta la conseguenza anche di un un appoggio anomalo dell’arco plantare.
E’, pertanto, una manifestazione prevalentemente su base neurodistrofica.
La perdita della sensibilità del piede, legata
ai disturbi dell’innervazione
periferica, permetterebbe ad un’ azione traumatica di perdurare nel tempo e
di provocare una lesione. Ne consegue la comparsa di callosità, favorita anche
dalla ridotta sudorazione di questi pazienti. Questa situazione di
ispessimento e ipercheratosi della cute, in concomitanza con l’ ipossia
tissutale legata all’arteriopatia del diabetico e l’elevato tasso glicemico, può
facilmente comportare una perdita di sostanza con ulcerazioni complicate da
superinfezioni che rendono difficile la riparazione della ferita. La lesione,
approfondendosi nei tessuti sottostanti, può anche interessare tendini,
muscoli e nuclei articolari con riassorbimento osseo e conseguente
accorciamento dell’ estremità distale del piede.
Su un mal perforante di
vecchia data può svilupparsi, infine, una gangrena diabetica che porta all’
amputazione della regione interessata. Il rischio per i pazienti con piede
diabetico infetto non è comunque solo quello dell’amputazione ma anche di
morte per shock settico o altre complicanze infettive. Nel trattamento di
questa grave patologia è indispensabile associare sempre la terapia
antibiotica, intervenire con un intervento chirurgico di rimozione di tutto il
materiale infetto oltreché demolitivo ed è assai utile l ‘ ossigeno terapia
iperbarica.
Alcuni esempi di piede diabetico fino alla gangrena e al riassorbimento osseo
Necrobiosi lipoidica
E’ questa una malattia cutanea a carattere infiammatorio che si associa
spesso al diabete mellito e molte volte lo precede: a prescindere dai pazienti
diabetici, la malattia è ,infatti, alquanto rara. Le lesioni, localizzate
elettivamente alla superficie estensoria delle gambe o al dorso del piede, si
presentano come placche ben circoscritte con una parte centrale a cute sottile e
lucente, di colorito giallastro per la deposizione di lipidi e ricca di teleangectasie.
Si manifestano, di solito, nel diabete mellito presente da lungo tempo e quelle più
vecchie possono esitare in ulcerazioni con scarsa tendenza alla guarigione. Sono
di difficile trattamento in quanto il controllo del diabete non influisce sul loro
decorso e solo in alcuni casi può avere successo l’impiego topico di
corticosteroidi potenti.
Macchie pretibiali
Si tratta di chiazze brunastre, leggermente atrofiche e sono espressione
della microangiopatia diabetica. Non si accompagnano a sintomi
soggettivi e mostrano un decorso recidivante con tendenza a una lenta
guarigione senza esito cicatriziale.
Dermatosi bollosa dei diabetici
Il quadro clinico di questa rara dermatosi è caratterizzato da elementi
bollosi fissi che non si accompagnano a sintomi soggettivi . Le lesioni sono
simmetriche, quasi sempre presenti alla superficie estensoria degli arti
inferiori e guariscono senza esiti cicatriziali con esito ipercromico. Risente
positivamente del compenso metabolico della malattia diabetica di base.
Scleroedema dei diabetici
E’ caratterizzato dalla comparsa di edema duro indolente alla nuca e alle
spalle con cute spesso eritematosa ad aspetto a buccia di arancia. Può
comparire nel diabete presente da molti anni e oltre alla durata della malattia
è correlato anche alla presenza di microangiopatia ; la compensazione del
disturbo metabolico non ha un’ influenza determinante sul decorso della
dermatosi.
Mano diabetica
Si tratta di un ispessimento sclerodermiforme della pelle delle mani che
assume un aspetto cereo con conseguente importante riduzione della mobilità
delle dita. Sono colpiti quasi esclusivamente i pazienti affetti da diabete grave.
Conclusione
In definitiva, abbiamo visto come alcune delle forme cutanee legate al diabete
possono manifestarsi come sintomi d’esordio della malattia stessa
agevolandone, pertanto, la diagnosi precoce ma, soprattutto, come il diabete è
una malattia con notevoli ripercussioni sul piede. Assai vulnerabile per le
complicanze della malattia, il piede richiede allora la massima attenzione e
ancora una volta la profilassi è la miglior cura. La mancata prevenzione e
cura di questa complicanza può portare, a lungo andare, alla claudicatio e, nei
casi estremi, all’amputazione di parte o dell’ intero arto. Sono noti i danni
causati da una cura del piede inadeguata e troppo aggressiva, come ad
esempio portar via le callosità. In un paziente diabetico bisogna, altresì,
valutare sempre e tempestivamente le condizioni del piede, spiegare le misure
da adottare nella cura e dare più valore alle calzature adatte.
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