IL PIEDE DIABETICO:
Le complicanze della malattia diabetica sono esenzialmente suddivise in acute e
croniche , fra le complicanze croniche,particolarmente grave è l’ interessamento del
piede.
Questa complicanza compare in una percentuale variabile a seconda del periodo di
inizio della malattia e della gravità dello stato iperglicemico del paziente , di solito
nel diabete mal controllato e con età di insorgenza di oltre 10 anni a.
Sono descriti i seguenti tipi di piede diabetico:
PIEDE DIABETICO NEUROPATICO
Obiettività
La cute è poco sensibile agli stimoli termici ,dolorifici,sono presenti diminuzione
degli stimoli vibratori , si presenta caldo ed asciutto,con cute ed annessi
distrofici,polsi pedidi e tibiale post. pulsanti.
Complicanze
1-Ulcere neuropatiche nei punti di maggior carico pressorio e deformità , con la
presenza di calli,autolisi,ulcerazione.Le lesioni sono scarsamente dolenti per cui
vengono diagnosticate con ritardo.
2-Artropatia di Charcot ,di solito colpisce l'articiolazione tarso-metatarso, dopo
piccoli traumi anche non avvertiti .La cute è arrossata ,calda ,dolente.La scintigrafia
e le radiografie mostrano disorganizzazione della struttura articolare e
neoformazione ossea.
3-L'edema neuropatico,più raro,causato da disturbi micro-vascolare per disfunzione
del sistema nervoso autonomico.
Il trattamento prevede lo scarico della parte colpita dalle ulcere ed altre lesioni
(Plantari,stivaletti ed altro) analgesici per il dolore.
PIEDE ISCHEMICO:
Obiettività
La cute è fredda in assenza dei polsi arteriosi pedidi e tibiali post., con dolori su
base ischemica a riposo,ulcere e cangrena (Secca o umida)
Le ulcere sono ai lati del piede con margine ben delimitato,fondo costituito da
materiale crostoso o necrotico con secrezioni siero-ematiche.
Le stenosi arteriosclerotiche colpiscono tutto l'asse arterioso dell'arto inferiore ( a.
femorali,iliache, e tipicamente a livello delle poplitee).
Il trattamento specifico,quando fallisce quello medico à il By-pass arterioso . E'
necessario ricordare che l'amputazione dell'arto va evitata il più possibile , non è
utile ricorrere ad amputazioni estese come per le gangrene su base solo
arteriosclerotica dove è presente ostruzioni alte.
IL PIEDE ISCHEMICO- NEUROPATICO (neuroischemico):
Come per altre patologie la classificazione clinica non corrisponde a pieno alla realtà
. infatti spesso le condizioni sopra descritte si associano.
L'ulcera neuropatica in presenza di ischemia ha un andamento torpido a lenta
guargione.
IL PIEDE INFETTO:
E’ la condizione finale complicante i casi sopra descritti qualora insorga
sovrainfezione,batterica o micotica o entrambe, delle ulcere ischemiche o
neuropatiche.
Presente nei 2/3 dei casi e porta all'interessamento dei tendini,fasce,ossa del piede.
Obiettività
Le lesioni di tipi ischemico si estendono in superficie e profondità , i margini si
arrossano, le secrezioni diventano purulente,vivamente dolenti se la componente
neuropatica e scarsa.
L'odore nauseabondo che emanono le ulcere è causato dai germi putrefattivi
Si assiste ad una rapida evoluzione delle lesioni, con creazione di ascessi, fistole,
lesioni osteomielitiche, cangrena umida.Il trattamento deve essere intensivo per
evitare l'amputazione ,si basa essenzialmente in base alla cultura ed antibiogramma
dei materiali infetti prelevati sia in superficie che in profondità mediante
raschiamento,seguirà il tattamento antibiotico e/o antimicotico appropriato ,
drenaggio,medicazione, scarico dei punti più sollecitati o sede di ulcera , eventuali
interventi di rivascolarizzazione mediante by-pass arterioso.
I germi in causa sono in genere quelli che albergano sulla cute (stafilococchi,
streptococchi,coliformi, anerobi) e miceti.Gli streptococchi producono ialuronidasi
che facilita la diffusione delle tossine stafilococciche ,cosi che i due ceppi batterici
agiscono con azione combinata.
I germi anerobici possono,anche in presenza di occlusioni microtrombotiche,causare
infezioni necrotizzanti.Per tale motivo la terapia antibiotica deve essere mirata ed
occorre il ricovero in caso di cellulite.Si assiste costantemente ad un peggioramento
dell'equilibrio glicometabolico.
CLASSIFICAZIONE DI WAGNER (non tiene conto dell'eziologia)
Grado 0 - piede ad elevato rischio con deformità e callosità
Grado 1 - Ulcera superficiale
Grado 2 - Ulcera profonda con coinvolgimento di tendini,legamenti, capsule
articolari,fasce.
Grado 3 -Ulcera profonda con osteomielite,ascessi
Grado 4 -Gangrena delle dita , tallone , avampiede
Grado 5 -Gangrena estesa a gran parte del piede.
Le ulcere da 1 a 3 sono prevalentemente neuropatiche,quelle da 4 a 5 vascolari, ma
non sempre.
Per le ulcere 1 e 2 il ricovero non è sempre necessario ed hanno una prognosi
discreta , per le altre occorre il ricovero.
Il trattamento del piede diabetico comporta sacrifici per il paziente e dedizione da
partte del personale medico e paramedico , pertanto è ovvio che il miglior
trattamento è la prevenzione delle lesioni .
PROFILASSI DELLE ULCERE
1) Mantenere sempre un buon controllo metabolico
2) Non fumare
3)Controllo dell’assetto lipidico
4) Evitare microtraumatismi legati a calzature non idonee o calzate senza l’uso di
calze di cotone (Non sintetiche)
5) Evitare di camminare scalzi o con calzature aperte
6)Non lavare i piedi con acqua troppo calda.
Dott.Emilio Rastelli
