Concausalità degli aspetti
biologici e psicologici
della persona affetta
da malattia reumatica
Relazione medico-paziente
Il rapporto tra medico e paziente presenta diversi
gradi e modalità interrelazionali.
Vi sono situazioni estreme in cui il rapporto è caratterizzato da un’attività globale da parte del medico e
dalla conseguente passività totale del paziente. Tra
queste si trovano esempi di situazioni di emergenza
quali: il coma, la perdita di coscienza, gli interventi
chirurgici con anestesia totale. Ciò è molto simile al
rapporto madre-neonato (fig. 2.1; Leon 1982).
Un altro tipo di rapporto è quello di tipo collaborativo: la persona spiega i sintomi, il medico decide
CAPITOLO
2
M.R. Strada
e somministra la cura. Questo è ciò che avviene
quando si gestiscono le malattie in fase acuta e gli
stati febbrili. Tale dinamica è paragonabile al rapporto tra genitori e figli, quando questi ultimi
richiedono l’appoggio e l’intervento attivo dei genitori per provvedere ai loro bisogni, di cui non riescono a farsi carico autonomamente.
In una fase successiva si passa a un rapporto paritetico tra la persona e l’operatore sanitario, il quale
ha successo nel suo intervento grazie all’indispensabile partecipazione del soggetto, come nel caso degli
interventi riabilitativi. Si tratta di un rapporto
adulto-adulto.
IL RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE
Medico
Paziente
Situazione
Prototipo
Attività
Passività
Urgenza
Coma
Agitazione
Interventi chirurgici
Madre-lattante
Direzione
Collaborazione
Malattie acute
(appendicite e malattie
febbrili)
Genitori-bambino
Partecipazione
reciproca a rapporto
paritetico
Cooperazione
Malattie croniche
Minorazioni sensoriali
Riabilitazioni
post-operatorie
Adulto-adulto
Il rapporto è strettamente legato alle circostanze e alle modalità temporali
nelle quali l’evento morboso si realizza
Fig. 2.1 Rapporto medico-paziente: rappresentazione schematica.
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Parte I - La persona con malattia reumatica in un’ottica biopsicosociale
Fattori determinanti nel rapporto
paziente-malattia
Tra i fattori che determinano gli atteggiamenti del
paziente verso la propria malattia vi sono fattori
obiettivi e soggettivi (fig. 2.2). L’eziologia della
malattia, i decorsi, la prognosi e l’età di insorgenza
della malattia sono considerati fattori obiettivi.
Invece, i fattori soggettivi derivano dalle esperienze
passate, dai pregiudizi, dai valori religiosi e socio
culturali del paziente. Questi possono essere, a
seconda del caso, sia punti di vulnerabilità sia
elementi vantaggiosi per affrontare la malattia.
Valore del rapporto operatore-persona
Il rapporto medico-paziente o fisioterapista-soggetto
deve essere un atto creativo, uno studio di movia
b
FATTORI OBIETTIVI CHE MODELLANO GLI
ATTEGGIAMENTI E LE REAZIONI DEI PAZIENTI
NEI CONFRONTI DELLE PROPRIE MALATTIE
mento e cambiamento tale da rassicurare e rendere
il paziente consapevole, gestirne l’ansia al fine di
assicurare una buona collaborazione per il raggiungimento dei migliori risultati (fig. 2.3).
Malattia cronica
Si ricorda che spesso il paziente tende a vivere la
malattia cronica come una problematica del proprio
io verso la famiglia e la società. Ciò porta spesso o a
diminuire il proprio coinvolgimento e responsabilità
familiare e sociale, con un conseguente isolamento
dal mondo esterno che può anche determinare una
regressione, o all’esaltazione del proprio io (fig. 2.4).
La persona con malattia cronica chiede di essere
considerata nella propria interezza (dimensione
somato-psichica). Pertanto, non si deve considerare
FATTORI SOGGETTIVI CHE MODELLANO GLI ATTEGGIAMENTI E LE
REAZIONI DEI PAZIENTI NEI CONFRONTI DELLE PROPRIE MALATTIE
Fattori soggettivi
Tipo di malattia, cioè eziologia
esogena, endogena o mista
Esperienza individuale
di passate malattie
FATTORI
OBIETTIVI
Modalità temporali e circostanze
(decorso acuto, subacuto
e cronico) con le quali la malattia
si realizza
Influenze etnico-culturali
Informazioni, pregiudizi,
stereotipi sulla malattia
Valori
religiosi
e morali
Influenze socio-economiche
(status-malattia mentale)
Prognosi
Caratteristiche peculiari
(tratti) della personalità
Periodo d'insorgenza (età)
Filosofia personale
di vita del malato
Fig. 2.2 Fattori obiettivi (a) o soggettivi (b) che influenzano l’approccio dei pazienti alla malattia.
IL RAPPORTO OPERATORE-PAZIENTE
Ottenere valide informazioni
Rassicurare e rendere
consapevole il paziente
Soddisfare il paziente
Assicurare collaborazione
Gestire l’ansia
paziente-operatore sanitario
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Raggiungere ottimi risultati
Fig. 2 .3 Elementi che costituiscono
il rapporto medico/operatore-paziente.
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Concausalità degli aspetti biologici e psicologici della persona affetta da malattia reumatica
solo ed esclusivamente l’organo malato, ma sarà
compito dell’operatore sanitario comprendere anche
a livello emotivo la sofferenza del paziente (fig. 2.5).
È importante che il medico e il fisioterapista si pongano in un approccio che permetta di superare i limiti
che il sistema sanitario nazionale (SSN) impone. Infatti, per ottenere una diagnosi di malattia, l’assistito
si trova costretto a consultare uno svariato numero di
medici, paramedici e funzionari del SSN, che spesso
esprimono pareri diversi: ciò causa un dispendio economico e di energie (fig. 2.6; Hudson 1985).
Inoltre, nel rapporto con il medico e con il fisioterapista, il paziente non entra in contatto con una
cura ma con una persona, con le sue emozioni, i suoi
silenzi, le sue competenze trasmesse con entusiasmo
o meno.
Il primo a credere nella cura deve essere chi lavora.
Si parla di rapporto di vero paternage e maternage,
dove la cura deve essere percepita come un valore di
genuino benessere (fig. 2.7).
Stress e difesa adattativa
La parola stress deriva dal latino districtia, ovvero
tirare la corda (Strada 1995).
PAZIENTE E MALATTIA CRONICA
Malattia ed evasione propria
responsabilità famigliare sociale
Paziente
2
Si tratta di una condizione causata da eventi che,
frapponendosi come ostacoli nella vita, prima inducono una condizione di allarme, quindi una fase di
resistenza per contrapporsi alla condizione negativa,
fino a un esaurimento delle difese (fig. 2.8).
La reazione di allarme attiva un processo ormonale
riguardante l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, che
coinvolge inizialmente la midollare surrenale con la
secrezione di adrenalina, che permette di reagire alla
situazione acuta.
Quando poi la situazione di richiesta di prestazione persiste è la parte corticale del surrene che
viene stimolata per una risposta di resistenza e di
adattamento.
Se tale richiesta è prolungata nel tempo, si arriva
a una sorta di esaurimento, con implicazioni che
coinvolgono in genere il sistema immunitario
(fig. 2.9).
L’esperienza del dolore come fattore
di stress
Il dolore è un problema clinico tra i più difficili da
affrontare. In tale esperienza è ormai riconosciuta
una supremazia psicologica.
Il dolore è una percezione complessa, che coinvolge livelli superiori del sistema nervoso centrale
(SNC), degli stati emozionali e dei processi mentali
più elevati.
Esso è determinato non solo dalla stimolazione
periferica, ma anche da informazioni che procedono
dal cervello al midollo spinale, come un’interazione
Isolamento mondo esterno
Introversione
SANITÀ PUBBLICA–MEDICINA GENERALE
Regressione
Esaltazione dell’io
Fig. 2.4 Paziente e malattia cronica.
IL RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE
Malato
Medici
Colui che soffre
Paramedici
Non è solo un organo malato
Funzionari
Comprensione problemi emotivi
legati a sofferenza/malattia
Fig. 2.5 Rapporto medico-paziente.
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SSN responsabilizza a categorie
Valori
impersonali
Vissuto
di impotenza
con dispersione
energie
Assistiti
Fig. 2.6 Sanità pubblica e medicina generale.
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Parte I - La persona con malattia reumatica in un’ottica biopsicosociale
L'OPERATORE SANITARIO GIUDICA COME DEVE “SOMMINISTRARE” SE STESSO AL PAZIENTE
Piacere
Dovere
Operatore sanitario
Personalità
Filosofia di vita
Paziente
Conquista
Silenzio-distacco
Sofferenza
Buon padre, figlio,
paziente
Figura autoritaria
Fig. 2.7 Diversi ruoli dell’operatore sanitario.
IL FENOMENO DELLO STRESS
COME DIFESA ADATTATIVA
Allarme
Secrezione ormonale
Resistenza
Organizzazione difensiva
Esaurimento
Crollo delle difese
Incapacità di ulteriori adattamenti
FISIOLOGIA DELLO STRESS
Stimoli stressanti:
fisici da shock
emozionali
Reazione non specifica
difensiva-adattativa
Sindrome generale
di adattamento
Attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene
Fig. 2.8 Fasi dello stress.
Immediata produzione corticosteroidi
mente-organismo. Esso è quindi fortemente influenzato dalle condizioni mentali della persona.
Approccio al dolore acuto
Obiettivo del trattamento del dolore acuto è alleviare il sintomo dolore, per cui è fondamentale il
corretto uso di analgesici unito all’intervento psicologico e riabilitativo (fig. 2.10).
Stress e dolore cronico
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Compito primario della gestione del dolore cronico
è migliorare il funzionamento del soggetto, ovvero
distogliere la persona dal pensiero fisso del dolore.
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Risposta somatica simultanea
Aumento flusso di sangue
al cervello e ai muscoli
Aumento frequenza
cardiaca e pressione
arteriosa
Aumento frequenza
respiratoria
Dilatazione pupillare
Diminuita salivazione
Iperacidità gastrica
Fig. 2.9 Fisiologia dello stress.
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Concausalità degli aspetti biologici e psicologici della persona affetta da malattia reumatica
2
LINEE GUIDA PER L’APPROCCIO PSICHIATRICO AL DOLORE ACUTO
(E. Hales – C. Yudofsky – A. Talbott, Psichiatria)
Scopo primario è alleviare il più possibile il dolore
Gli analgesici sono fondamentali
Anche l’intervento psicologico è efficace e dovrebbe
essere impiegato
Il dolore e l’efficacia delle modalità terapeutiche
devono essere monitorate frequentemente
Ansia, depressione e difficoltà ad affrontare la malattia
possono rendere insufficiente il trattamento del dolore
Quando il dolore acuto è accompagnato da disturbi
mentali, il sollievo del dolore può migliorare
la condizione mentale
Essere consapevoli dei problemi che si potrebbero
incontrare nel trattamento del dolore
I soggetti con dolore oncologico potrebbero
sviluppare idee suicide
Gli analgesici oppioidi si possono usare
con sicurezza nel trattamento del dolore acuto
I rischi di abuso e dipendenza sono minimi
Fig. 2.10 Linee giuda per l’approccio psichiatrico al dolore acuto.
a
LINEE GUIDA PER L’APPROCCIO PSICHIATRICO AL DOLORE CRONICO
(E. Hales – C. Yudofsky – A. Talbott, Psichiatria)
L’obiettivo del trattamento del dolore cronico
è il miglioramento della funzione anziché
la riduzione del dolore
Per un appropriato piano terapeutico tenere
distinti ma non separati il ruolo psichiatico
e la condizione medica generale
Saper riconoscere che il dolore riferito è presente
Il coinvolgimento della psichiatria non significa
che il dolore non è reale
I fattori psicosociali determinano le risposte
dei pazienti con dolore cronico
Occorre stretta collaborazione tra lo psichiatra
e il medico per lo sviluppo del piano terapeutico
b
LINEE GUIDA PER L’APPROCCIO PSICHIATRICO AL DOLORE CRONICO
(E. Hales – C. Yudofsky – A. Talbott, Psichiatria)
Il dolore è spesso associato ad altri disturbi mentali
Il dolore può essere un sintomo di questi disturbi,
può esserne la causa, oppure coesistere con essi
Sostenere i pazienti che spesso interagiscono
negativamente con il sistema sanitario e legale
Occorre la consapevolezza che l’efficacia del
trattamento del dolore cronico spesso dipende dalla
volontà e capacità dei pazienti di apprendere e seguire
le strategie che li aiuteranno ad affrontare il dolore
L’uso prolungato di benzodiazepine o analgesici
oppioidi possono peggiorare i problemi dei pazienti
Fig. 2.11 Linee giuda per l’approccio psichiatrico al dolore cronico.
Il dolore provato spesso è sintomo di depressione
mascherata. Il coinvolgimento del sostegno psichico
non è radicato nella considerazione del dolore come
un fattore non reale. Al contrario, il dolore migliora
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con una presa in carico totale dell’individuo con
l’obiettivo terapeutico di vera riabilitazione psicofisica, cioè dell’individuo nella sua totalità funzionale e sociale (fig. 2.11; Magni 1987).
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Parte I - La persona con malattia reumatica in un’ottica biopsicosociale
Approccio al dolore cronico
Fondamentale nel trattamento del dolore cronico
è che le persone siano educate a far emergere e
riconoscere la loro volontà di seguire le strategie
proposte dagli operatori sanitari con l’obiettivo di
aiutarle ad affrontare e gestire il dolore (fig. 2.11).
Conclusioni
Dalle considerazioni fatte emerge, come termine
essenziale per una visione riabilitativa integrata in
rapporto alla gestione delle malattie croniche reumatiche e del dolore, l’importanza di un intervento
interdisciplinare. Questo può avvenire solo grazie al
lavoro coordinato di un’équipe multidisciplinare,
formata da professionisti in grado di relazionarsi
reciprocamente in modo da integrare armonicamente le proprie competenze. L’obbiettivo finale è
quello di sostenere la persona nella sua totalità, come
individuo e soggetto portatore di sofferenza, nel
lungo percorso di gestione della cronicità e della
riabilitazione specifica.
Quindi, l’operatore professionale può reggere lo
stress di lunga durata con efficacia, nel momento in
cui ha costruito una rete interdisciplinare di sostegno,
che passa anche dal coinvolgimento dell’ambiente
familiare e sociale in cui vive la persona (Turk 1995).
Bibliografia
Hudson JI, Hudson MS, Pliner LF, et al. Fibromyalgia and major
affective disorder: a controlled phenomenoly and family history
study. Am J Psychiatry 1985; 142:441-446.
Leon RL. Psychiatric Interviewing: A. Primer. New York, Elsevier 1982.
Magni G. On the relationship between chronic pain and depression
when there is no organic lesion. Pain 1987; 31:1-21.
Strada MR, Bauer B. Gestione dello stess: come non ammalarsi. Lezioni CESVIA. Corso Stress e Management Università Bocconi
Milano 1995.
Turk DC, Okifuji A, Scharff L. Chronic pain and depression: role of
perceived impact and perceived control in different age cohorts.
Pain 1995; 61:93-101.
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Riabilitazione
della persona
con malattia
reumatica
PARTE
II
3. Artrite reumatoide
M. Granata, R. Strobbe, M.T. Botta, T. Nava
4. Artrosi
J. Sollini, R. Strobbe, S. Ferrari, L. Celico, T. Nava,
M.T. Botta, F. Borchi, M. Corno
5. Osteoporosi
J. Sollini, P. Scendoni, T. Nava
6. Connettiviti
C.M. Antonioli, M. Alessandrini, A.L. Bregoli, B. Chiminelli,
S. Dallaglio, P. Lucisano, S. Ottaviani, K. Prandini, T. Nava,
S. Lazzari, M.T. Botta, A. Bortolami
7. Spondiloartropatie
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J. Sollini, T. Nava, E. Boido
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