La terapia antibiotica in medicina generale

RICERCA SUL CAMPO
La terapia antibiotica in medicina generale.
Motivazioni extra-biologiche e comportamentali
che influiscono sulla decisione terapeutica
Enrico Massa*,
Roberto Fassina,
Renzo Sieve
MMG ASL n. 15 Regione Veneto –
Cittadella/Camposampiero (PD)
*[email protected]
ABSTRACT
Antibiotic therapy in general practice.
Non-clinical and behavioural motivations that influence therapeutic
decisions
The epidemiology of the therapeutic decisional process in general practice
(GP) is not well-known. The objective of the study was to explore the nonclinical motivations that can lead to antibiotic prescription in GP, taking
into consideration the patients’ characteristics, the epidemiological context,
the physician-patient relationship, and the commercial aspects. The authors
also evaluated physicians’ willingness to perform self-audits on their
prescribing habits. Despite the methodological difficulties associated with
these types of evaluations, the results revealed a gap in the knowledge
related to this aspect of GP and the need to promote well-designed and
well-documented prospective surveys.
R&P 2005; 21: 3-10
Key words. Antibiotic agent | prescriptions drug | prescribing behaviour |
doctor-patient relationship.
RIASSUNTO
È poco nota l’epidemiologia dei processi decisionali terapeutici in medicina
generale (MG). Obiettivo dello studio è stato quello di esplorare le
motivazioni extra-biologiche che possono determinare la prescrizione di
antibiotici nel setting della MG, tenendo conto sia delle caratteristiche dei
pazienti, sia del contesto epidemiologico, sia dei fattori inerenti al rapporto
medico-paziente e anche degli aspetti ‘commerciali’. Inoltre si è voluta
verificare la disponibilità dei medici di medicina generale ad autovalutarsi in
relazione ai propri comportamenti prescrittivi. Nonostante il limite
metodologico intrinseco, il lavoro ha evidenziato l’opportunità di colmare il
vuoto di conoscenze che caratterizza quest’area operativa della MG e la
necessità di promuovere indagini prospettiche meglio stratificate e
documentate.
Parole chiave. Antibiotici | prescrizioni | attitudini terapeutiche |
relazione medico-paziente.
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RICERCA SUL CAMPO
PREMESSA
L’antibiotico-terapia nella pratica ambulatoriale rappresenta, da sempre,
uno dei capitoli più controversi e, nello stesso tempo, meno indagati con
modalità che vanno al di là della stretta epidemiologia delle prescrizioni1,2.
Tra i motivi che più frequentemente vengono riportati come elementi
critici, rispetto a comportamenti prescrittivi che sembrano dare preferenza
a molecole non di prima scelta, nella gestione di infezioni che nella maggioranza dei casi non sono clinicamente rilevanti, si ritrovano: il rischio di
un aumento delle resistenze batteriche3,4; una pressione commerciale ad
utilizzare prodotti più costosi in assenza di un profilo costo/beneficio favorevole5,6; un atteggiamento del medico di medicina generale (MMG) che
tende a compiacere e/o ad impressionare i pazienti (o i genitori nel caso di
prescrizione pediatrica) con la scelta di farmaci più potenti o più nuovi6,7.
La letteratura a supporto di queste ipotesi (ognuna delle quali è più che
ragionevole, alla luce dei dati di consumo) è sostanzialmente scarsa in termini di dati empirici rappresentativi e raccolti in modo tale da permettere
un’analisi articolata del peso dei diversi motivi elencati5,8,9.
In vista di una ricerca formale epidemiologica prospettica sui processi
decisionali del MMG nel campo dell’antibiotico-terapia, è stata condotta
un’analisi pilota che aveva due obiettivi specifici:
a. proporre l’accettabilità e la possibile praticabilità di una rilevazione
che esplicitasse le diverse componenti che possono esitare nella
decisione medica, al di là di quella più strettamente medico-biologica
come la diagnosi clinica e/o batteriologica;
b. verificare la disponibilità di colleghi MMG ad autovalutarsi rispetto
ai propri comportamenti decisionali.
L’antibiotico-terapia:
uno dei capitoli
più controversi
e meno indagati.
MATERIALI E METODI
Partendo da una discussione di gruppo, si è formulato un questionario
(appendice) articolato in quattro aree mirate ad indagare rispettivamente:
a. caratteristiche del paziente;
b. contesto epidemiologico;
c . elementi correlati al rapporto medico/paziente;
d. aspetti commerciali.
Il gradiente di importanza per ogni area è stato definito su una scala da
1 a 10 per le “caratteristiche del paziente” e per “il rapporto medico-paziente”; su una scala da 1 a 6 per “il contesto epidemiologico”; su una scala da 1 a 4 per “gli aspetti commerciali”.
Ognuna di queste aree è articolata in più indicatori (da 4 a 10), con lo
scopo di indurre il MMG a riflettere sui molteplici aspetti extrabiologici che
possono influenzare la prescrizione terapeutica.
Per ogni indicatore il punteggio varia da un minimo di 1 a un massimo
di 4, 6, 10 a seconda dell’area esaminata. Il medico compilante non può assegnare lo stesso punteggio a indicatori diversi. In questo modo i numeri
via via barrati vengono a stabilire un diverso grado di importanza dei vari
indicatori tra loro, definendosi così un gradiente relativo tra le varie scelte
decisionali.
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Coloro i quali ritengono di non essere assolutamente influenzati da
qualcuno degli elementi descritti possono astenersi dal barrare la voce relativa.
Alla fine del questionario viene richiesto di esprimersi anche (con le
stesse procedure) fra le 4 aree testate, definendo così un gradiente di importanza anche fra loro.
Alla fine di ognuna delle 4 aree esaminate si è lasciata la possibilità da
parte del MMG di esprimere, lui stesso, eventuali altri elementi che potevano influenzare le sue scelte terapeutiche.
Il lavoro è strutturato in modo tale che le risposte facciano emergere un
gradiente ben preciso di preferenze, permettendo in tal modo di ricostruire tutto un percorso motivazionale, spesso inconscio, che caratterizza la decisione terapeutica del MMG.
Il questionario è stato inviato per posta a tutti i 450 iscritti alla
Federazione Italiana dei Medici di Medicina Generale (FIMMG) della provincia di Padova. Non è stato possibile utilizzare il sistema della risposta
con busta pre-affrancata.
Le risposte
al questionario fanno
volutamente emergere
il percorso motivazionale
che caratterizza
la decisione terapeutica
del MMG.
RISULTATI
L’invio del questionario a tutti i 450 MMG della provincia di Padova
iscritti alla FIMMG ha avuto l’adesione di 60 medici (13,3%), dei quali 47
(10%) hanno compilato correttamente tutte le parti del questionario (tabella I).
Tra le caratteristiche del paziente, quelle che più influenzano la scelta
dell’antibiotico-terapia si aggregano intorno ad un giudizio sulla serietà
della condizione clinica (gravità percepita da parte del medico,19,9% dei
punteggi complessivi; le patologie concomitanti, 18,3%; l’età, 13,2%).
Con un peso minore giocano la considerazione delle abitudini di vita
(10,3%), delle condizioni disagiate (9,7%), l’importanza data dal paziente
alla gravità del problema (9,4%).
Le considerazioni epidemiologiche (figura 1a) vedono la dominanza
della ricorrenza della condizione clinica da trattare e della morbilità stagionale (entrambe al 26%), seguite dall’attenzione ai contesti di vita/situazioni di comunità, 21,2%, e stato di salute dei conviventi,18%.
Il rapporto medico-paziente vede al primo posto due preoccupazioni:
Il giudizio
sulla condizione clinica
è, tra le caratteristiche
del paziente,
quella che influenza
di più la scelta
dell’antibiotico-terapia.
Tabella I. Informazioni sui questionari e sui MMG partecipanti allo studio.
Questionari inviati
450
Questionari restituiti
60/450
(13,3)*
Questionari eliminati
13/60
(21,7)
Questionari utilizzati
47/450
(10,4)
Medici Maschi/Femmine
40/7
(85,1/14,9)
Età media dei medici (anni)
44,1
min 30 – max 62
*( ): percentuale.
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l’obiettivo di evitare l’ospedalizzazione (21,3% dei punteggi complessivi) e
quello di diminuire il rischio di complicazioni (19,8%).
I fattori che hanno a che fare con la preoccupazione e/o la compiacenza
del medico, e con la pressione da parte del/la paziente, giocano un ruolo
complessivamente importante (36% del punteggio complessivo) e sembrano rappresentare in modo adeguato l’area generalmente indicata più direttamente come quella della contrattazione10.
La figura 1b attribuisce un peso quasi equivalente a considerazioni di costo/beneficio (49,4%) e alla influenza dei rapporti con l’informazione medico-scientifica (42,2%)11.
Il profilo della figura 1c può essere visto come la sintesi dell’autopercezione decisionale da parte del gruppo dei medici partecipanti:
gli elementi determinanti sono quelli che prendono in considerazione
la situazione clinica complessiva, come somma delle caratteristiche del
paziente e del suo contesto epidemiologico (64,7%) dei punteggi;
motivazioni riferibili al rapporto medico-paziente e agli aspetti economici e di mercato giocano un ruolo ben riconosciuto, ma decisamente
minore.
Due preoccupazioni
prioritarie nel rapporto
medico-paziente: evitare
l’ospedalizzazione
e diminuire il rischio
di complicazioni.
Figura 1
A
Contesto epidemiologico
B
Aspetti commerciali
21% Rapporto con isf
8% Altro
9% Periodo settimana
26% Infezioni
26% Morbilità
21% Vita in comunità
18% Salute conviventi
C
50% Rapporto
costo/beneficio
21% Informazione
farmaceutica
recente (isf)
Aree indagate dal questionario
14% Aspetti commerciali
21% Rapporto MMG-pz
34% Caratteristiche del paziente
31% Epidemiologia
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DISCUSSIONE E PROSPETTIVE
Fa parte della responsabilità professionale del MMG contribuire alla
esplicitazione e alla esplorazione empirica, con strumenti e dati che la rappresentino in modo adeguato, degli aspetti più controversi e meno conosciuti delle proprie pratiche12,13.
Con i limiti molto chiari di un’indagine pilota, alla quale ha partecipato un campione ridotto dell’universo dei MMG cui ci si era rivolti, e con il
limite ancor più ovvio di un questionario che fotografa atteggiamenti autopercepiti, e non pratiche reali, questo lavoro rappresenta un primo tentativo di analizzare in modo articolato comportamenti e processi decisionali che riguardavano in modo specifico l’antibiotico-terapia, ma che certamente interessano (con pesi diversi delle diverse componenti esaminate)
la generalità delle pratiche della medicina generale14,15.
Specificamente nel contesto attuale dell’assistenza, che vede l’accentuazione (motivata ma a rischio di essere esclusiva e riduttiva) delle preoccupazioni di contenimento dei costi, sembra importante sottolineare non solo l’opportunità, ma la necessità di promuovere indagini epidemiologiche
prospettiche che permettano:
di porre esplicitamente il medico di fronte all’articolazione complessa, e
spesso contraddittoria, di tutto ciò che entra nei processi decisionali;
di abituarsi a confrontarsi non solo con le certezze, basate sulle evidenze, ma anche con le ambiguità e la variabilità non controllabili che giocano un ruolo importante nelle pratiche quotidiane.
Il questionario approntato per questo studio pilota non rappresenta certo uno strumento ideale; non è stato validato né per quanto riguarda i contenuti, né la sua forma. La lettura più corretta del suo impiego e dei suoi risultati è quella di un tentativo di mettere in evidenza una carenza che chiede di essere colmata.
I risultati possono essere letti come troppo ottimisti, difensivi o espressione della buona conoscenza di un gruppo troppo selezionato.
Nella verifica sul campo, le diverse voci dovrebbero avere riscontri concreti, ben stratificati e documentati per età, problemi, decisioni reali, esiti
clinici ed economici15.
Ci sembra che l’ipotesi e la logica di fondo dello studio mantengano il
loro valore e rappresentino un primo passo nella direzione di una epidemiologia dei processi decisionali nel quotidiano che è molto urgente produrre.
BIBLIOGRAFIA
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MEDICI PARTECIPANTI
Fassina Roberto,
Sieve Renzo, Massa Enrico,
Reginato Matteo,
Merola Pietro, Magro Luigi,
Forin Giorgio,
Albrandi Francesco,
Lo Bascio Giuseppe,
Pisani Guglielmo,
Bruno Franco Novelletto,
Nastrini Giuseppe,
Benato Maurizio,
Andolfo Antonio Maria,
Guerra Cosimo,
De Gobbi Riccardo,
Benetti Giacomo, Corso Luigi,
Borsetto Claudio,
Drago Claudio,
Gaspari Luigi, Pilotto Walter,
Meneghel Attilio,
Guastella Giovanni,
Ometto Giancarlo,
Bovo Roberto, Fenio Giuliano,
Taglietti Roberto,
Eifù Giancarlo,
Cancan Marcello,
Galante Roberto,
Mazzuccato Andrea,
Verri Giorgio, Canale Silvio,
Bonadiman Leopoldo,
Kilzie Mustafà, Scarni,
Vangelista Alberto,
Mattiolo Sandro,
Visentin Emanuele,
Bucci Nicola, Garbin Anna,
Massa Enrico,
Cavallo Giovanni.
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13. Zamperini D. Quello italiano è un modello
vincente? Avvenire Medico 1999; 3.
14. Grassi C. Qualità delle cure e contenimento dei
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Agorà Dossier 1: 31-4.
15. Progetto ARNO. Osservatorio sulla Prescrizione
Farmaceutica. Rapporto 1995-1996. Cineca,
Centro di calcolo interuniversitario dell’Italia Nord
Orientale.
APPENDICE
QUESTIONARIO
A
Caratteristiche del paziente
Si intendono una serie di elementi biopsicosociali che interessano direttamente
il paziente: età, sesso, caratteristiche psicologiche, tipo di lavoro, ecc. In particolare
per “caratteristiche psicologiche del paziente o dei genitori”, se trattasi di bambino,
si intendono condizioni di ansia, aggressività, depressione, ecc. sia come atteggiamenti
in generale che nei confronti della malattia stessa.
Sono comprese anche le situazioni psichiatriche più impegnative.
Età
Sesso (periodo del ciclo
mestruale se femmina)
Aspetto psicologico
del paziente
Abitudini voluttuarie
(fumo, alcolici...)
Condizioni disagiate
di vita dei paziente
Tipo di lavoro
(autonomo o dipendente)
Gravità della malattia
come percezione del medico
Gravità della malattia
come percezione del paziente
Patologie concomitanti
e/o diminuzione difese
Altro
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APPENDICE
QUESTIONARIO
B
Contesto epidemiologico
Considera le situazioni epidemiologiche che possono influenzare la prescrizione
di antibiotici.
C
Stato di salute dei familiari
conviventi
Morbilità stagionale
Periodo della settimana
Vita in comunità
Ricorrenza di infezioni
(anche banali) durante l’anno
Altro
Elementi correlati al rapporto medico-paziente
Considera gli aspetti, a volte conflittuali, del rapporto medico-paziente che possono
influenzare di volta in volta la prescrizione di antibiotici.
Insistenza del paziente
per la terapia antibiotica
Per evitare
di rivedere il paziente
Per evitare
una eventuale ospedalizzazione
Per evitare
brutte figure o ripensamenti
Per evitare
una richiesta in seconda battuta
Per evitare che il paziente
si rivolga ad altri medici
Per timore
di successive complicazioni
Per motivi
medico-legali
Attenzione ad eventuali
fattori economici del paziente
Altro
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APPENDICE
QUESTIONARIO
D
Aspetti commerciali
Per aspetti commerciali si intendono quelli relativi al rapporto costo/beneficio
della terapia antibiotica prescritta, gli aspetti promozionali delle Case Farmaceutiche,
nonché gli elementi economici, cioè i costi, che gravano sulla società.
Rapporto costo-beneficio
Informazione farmaceutica recente
Buon rapporto con ISF
Altro
INFORMAZIONI SUL MMG COMPILANTE
M F
Età
…….………..
Sesso
Anno di laurea
19 ................
Anni di lavoro come MMG
Diploma di specializzazione
Numero totale dei pazienti
assistiti dal medico
Data esecuzione scheda
.....................
nessuno
uno
più di uno
< 500
> 500 < 1000
> 1000
..........................................
MODALITÀ DI COMPILAZIONE DEL QUESTIONARIO
voci-motivazioni che hanno influenzato la prescrizione.
Ti prego di rispondere a tutte le domande mettendo
una croce sul numero cerchiato in ordine crescente
di importanza secondo una scala che va da 1 a 10
a seconda dell’area indagata
(Es.: 1 = importanza minima; 10 = importanza massima).
Non puoi quindi attribuire lo stesso numero di importanza
a più voci.
Ogni domanda deve avere un numero di risposta diverso.
Ricorda che non è un punteggio quello che dai;
il numero che tu barri indica un livello di importanza
dei vari indicatori in confronto tra loro. In tal modo
si viene a creare un gradiente di punteggio tra le varie
Pertanto, prima di barrare, leggi con attenzione tutte
le domande e solamente dopo decidi dove mettere
la croce. Chi ritiene di non essere per nulla influenzato
da alcune voci indicate (o anche da nessuna) nel decidere
di prescrivere una terapia antibiotica si astenga
dal barrare le voci relative.
Esempio di compilazione: (mettere croce su numeri diversi)
Età
Sesso (es. periodo del ciclo mestruale se femmina)
Aspetto psicologico del paziente
Gravità della malattia come percezione del paziente
Patologie concomitanti e/o diminuzione difese
Altro
Come vedi ogni risposta ha numeri diversi!
• in caso di errore utilizzare una penna di un altro colore per la correzione e la nuova segnatura;
• alla voce “Altro” puoi inserire un elemento che tu ritieni importante ricordando di segnalare
con la solita croce il livello di importanza che gli dai rispetto agli altri.
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