Fenomeno di Raynaud e le connettivopatie C

IlFenomenodiRaynaudeleConnettivopatie
CorsodiAggiornamentoAziendaleperMedicidiMedicinaGenerale
ASL202ChietiLancianoVasto
Anno2016
CorsodiAggiornamentoperMedicidiMedicinaGenerale
IlFenomenodiRaynaudeleconnettivopatie
Indice
Ø
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Obiettividelcorsopag.3
Programmacorsopag.3
FenomenodiRaynaudpag.4
MalattiedelTessutoconnettivopag.10
Vasculitipag.12
Poliartritenodosa(PAN)pag.15
PorporadiShonlein-Henoch(PSH)pag.15
Terapiadellevasculiticutaneepag.16
SclerosiSistemica(SSc)pag.16
LichenSclerosus(LS)pag.23
LichenPlanus(LP)pag.24
LupusEritrematosopag.28
Dermatomiositepag.35
Malattiamistadeltessutoconnettivo(MCTD)pag.39
Bibliografiapag.40
AnimatorediFormazioneDott.GabrieleFaraone
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IlFenomenodiRaynaudeleconnettivopatie
Obiettividelcorso
Nell’ambitodell’attivitàquotidianailMMGhal’opportunitàdiporre
diagnosidiFenomenodiRaynaudediconnettivopatia,l’inviofiltrato
alloSpecialistaDermatologorappresentaunpassaggioimportante
perlagestionedicasipiùcomplessi.
Ilcorsosiproponedifareacquisire,tramitepercorsidiagnostici,
avvalendosidicasiclinicipropostidaldocenteedall’animatoredi
formazione,lacapacitàdidiagnosticareecurareilFenomenodi
Raynaudeleconnettivopatieinbasealleultimereviews.
Programmacorso
(5edizioni,secondocalendarioesedistabilitepubblicatesulsitoASL202)
ORARIO
09-10,00
10,00-11,00
CONTENUTI
DOCENTI
Presentazionedelcorso.
Faraone
IlfenomenodiRaynaudeleconnettivopatie
Amerio
Auriemma
Comportamentidiagnosticieterapeutici.
Faraone
Amerio
Auriemma
11,00-12,00
Casiclinici.
Faraone
Amerio
Auriemma
12,00-13,00
Discussioneinsessioneplenaria.
Faraone
Posttest.
Amerio
Auriemma
Docenti:
Dott.GabrieleFaraoneMedicodiMedicinaGenerale,Animatoredi
Formazione.
Prof.PaoloAmeriodirettoreClinicaDermatologicaUniversità degli
studi G. D’Annunzio, Chieti. Docente di contenuto.
Dott. Matteo Auriemma, Spec. Dermatologo, Clinica dermatologica,
Università degli studi G. D’Annunzio, Chieti, Docente di contenuto.
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An attempt has been made to guide the clinician to diagnose and treat a patien
disease (also known a
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The prevalence of p
aynaud’s phenomenon (RP) refers to reversible spasm of
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populations; from 4.9peripheral
arterioles in response to cold or stress.
frequency of secondar
RP is usually seen in distal digits but may also involve nose,
disorder. The differe
ears and tongue. RP is characterized by triphasic response
Raynaud’s phenomen
(Fig. 1).
Raynaud’s phenom
Phase 1 – Pallor due to vasoconstriction of
acrocyanosis, a conditi
precapillary muscular arterioles
cyanosis of the hands,
Phase 2 – Cyanosis due to venous pooling
by cold temperatures
IlFenomenodiRaynaud(FR)ècaratterizzatodaunreversibile
and deoxygenation of venous blood.
Ischemic Phase
of the skin.
Phase 3 – Erythema because of reactive
spasmodellearterioleperifericheinrispostaalfreddooallostress.
Physiolo
hyperemia. It is associated with throbbing
Conl’esposizionealfreddo,leditadellemanidiventano:a)bianche
pain.
Vascular tone is ma
(vasospasmo),poib)blue(cianosi)edinfinec)rosse(iperemia).
(B) neural factors. Lu
Critical ischemia is characterized by severe pain, downward
of platelets, fibrinolys
Levariazionidicolorepossonoessereassociateadoloreo
positioning of hand and if not relieved, may lead to ulceration
Endothelium of vess
or gangrene.
intorpidimento.
dependent relaxing fac
Raynaud’s phenomenon should be distinguished from
IlFRèdisolitolocalizzatonelleditadellemani,mapuòcoinvolgere
generates cGmP, a po
Raynaud’s disease. They are distinct disorders that share
function. Endothelial
ancheilnaso,leorecchieelalingua.LaFig.1illustralarisposta
a similar name. Raynaud’s disease is the occurrence of the
vasospasm alone, with no association with another illness
trifasicanelFR.
Table 1 : Difference
(also known as Primary Raynaud’s). Raynaud’s phenomenon is
Primary RP
secondary to other conditions, most commonly an autoimmune
Definition
R
FenomenodiRaynaud
Exaggerated physiologic
response to cold or stres
No arterial structural ab
normal nail fold capillar
Symmetric attacks
Raynaud’s Phenomenon
Raynaud’s
Phenomenon
1.
Fingers become
white due to lack of
blood flow, then blue
as vessels dilate to
keep blood in tissues,
finally red as blood
flow returns
Tissue necrosis, ulceratio
gangrene is absent
median age of onset is 14
Only 27% begin at 40 yea
later.1
Clinical features of Conn
tissue diseases (CTD) are
3.
2.
ESR normal, CRP negati
ANA and other autoanti
absent
Increased frequency of m
Fig 1 : Triphasic response in RP
and Prinzmetal Angina
**
Professor and Unit Head, Department of medicine, *Resident,
(Vasospatic disorders) m
Department of medicine, Sawai man Singh medical College and
present. 25% may have f
Hospital, Jaipur, India.
history of RP in first deg
Fase1–Pallore,dovutoallavasocostrizionediarteriolemuscolari
Received: 30.01.2009; Revised: 18.06.2009; Accepted: 20.06.2009
relative2
precapillari.
Fase2–Cianosi,ildistrettocapillareevenularerestapervioeva
© JAPI • mAy 2010 • VOL. 58
incontroaunadesaturazioneconaccumulodiCO2.
Fase3–Eritema,acausadellaiperemiareattiva.Èassociatoadolore
lancinante.
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L’ischemiacriticaècaratterizzatadadoloresevero,posizionamento
dellamanoversoilbassoche,senonèsollevata,puòportarea
formareulcereogangrena.
IlFenomenodiRaynaud(FR)deveesseredistintodallaMalattiadi
Raynaud(MR).Essesonopatologiedistintechecondividonoun
nomesimile.LamalattiadiRaynaud(MR)ècaratterizzatadalla
presenzadisolovasospasmo,senzal'associazioneconaltramalattia
(conosciutoanchecomeRaynaudPrimario).IlFenomenodi
Raynaud(FR)èsecondarioadaltrecondizioni(Raynaud
secondario)piùcomunementeamalattiaautoimmune.Laprevalenza
delRaynaudprimariovariatralediversepopolazioni
4.9-20,1%nelledonnea3,8-13.5%negliuomini.Lafrequenzadella
Raynaudsecondariodipendedallamalattiaassociata.Ledifferenzetra
ilfenomenodiRaynaudprimarioesecondario,sonoriassuntenella
Tab1.
Tab1
FR primario
FR secondario
Esagerata risposta fisiologica al freddo o stress.
Secondario ad altra malattia
.
No anomalia strutturale arteriosa, normali capillari ungueale
Sono presenti anormali capillari ungueali.
Attacchi simmetrici.
Attacchi dolorosi, asimmetrici e intensi.
Assenza di necrosi del tessuto, ulcerazione o gangrena.
Presenti lesioni cutanee ischemiche con ulcere
Età media di insorgenza 14 anni. Solo il 27% inizia a 40 anni o più tardi.
L'età d'esordio è> 30.
Sono assenti le caratteristiche cliniche
di malattie del tessuto connettivo (CTD).
Sono presenti caratteristiche cliniche della CTD
come l'artrite, mialgia, sclerodattilia,
febbre, secchezza, eruzioni cutanee,
perdita di peso e anormalità cardiopolmonare.
VES normale, PCR negativo,
assenti ANA
e di altri autoanticorpi.
Ves elevata, PCR positiva, possono essere positivi ANA e altri autoanticorpi.
Può essere presente aumento della frequenza di emicrania
e Angina di Prinzmetal (disturbi vasospatic).
Il 25% può avere una storia familiare di FR in parenti di primo grado..
Potrebbe non essere presente
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IlFenomenodiRaynauddeveesseredistintodall’acrocianosi,una
patologiacaratterizzatadaunapersistenteesimmetrica,cianosidelle
manie,menocomunemente,deipiedicheèaggravatadallebasse
temperature,dovutaavasospasmodeipiccolivasidellacute.
NelFRsiassisteallosquilibriofravasocostrizioneevasodilatazione.I
meccanismipatogeneticisono:
A.MaggioreVasocostrizione:
•Aumentodellareattivitàdeimuscoliliscicausatadairecettoriα2
adrenergicipresentineitessutideivasisanguignidellacutedelledita.
•AumentodellaEndotelina1(vasocostrittore)secretadallecellule
endotelialiinrispostaallalesioneischemica.
B.Danneggiamentodellecelluleendotelialideitessuticausatodai
radicaliliberirilasciatinellaischemiaesuccessivariperfusione.
C.Diminuitavasodilatazione:
•Ladiminuzionedeineuropeptidivasodilatatoriadesempio,Peptidi
CorrelatialGenedellaCalcitonina(CGRP),rilasciatidalleterminazioni
nervoseprovocailFR.NelFRprimario,nelFRsecondarioasclerosi
sistemica,einpazienticheutilizzanoglistrumentidivibrazione,viè
unanotevoleriduzionedelrilasciodiCGRPdapartedelle
terminazioninervose.
•DiminuzionediNO(ossidonitrico)eprostaciclinacausatadalla
distruzionedellecelluleendoteliali.
IlFenomenodiRaynaudèpiùcomunementeassociatoa:Sclerosi
Sistemica(90%),MalattiaMistadelTessutoConnettivo(MCTD)
(85%),SindromediSjogren(33%),LupusEritematosoSistemico
(LES)(10-44%),ArtriteReumatoide(RA)(10-15%),Crioglobulinemia
(10%),SindromedaAnticorpiAntifosfolipidi(APLA),CirrosiBiliare
Primaria,IpertensionePolmonarePrimaria.
IlFRpuòesserecausatodafarmaci.(Tab2)
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Tab2FarmacichepossonoprovocareilFR
§ Ergotamina
§ CiclosporinaA
§ Farmacicitotossici:bleomicina,cisplatino,vincristina,
vinblastina,carboplatino,
§ Bromocriptina
§ Sulfasalazina
§ Interferoneαeß
§ Estrogeni
§ Nicotina
§ B-bloccanti
§ Cocaina
§ Clonidina
§ Simpaticomimetici
LeindaginidilaboratorionelFR:
§ Emocromoconformula
§ Esameurine
§ Funzionalitàrenale
§ Funzionalitàepatica
§ Glicemia
§ Anticorpiantinucleo
§ ComplementoC3eC4
§ Funzionalitàtiroidea
§ Elettroforesisieroproteica
§ Anticorpianti-topoisomerasi•eanti-centromero.
§ VES
§ CreatinchinasiSierica
§ Fattorereumatoide
§ MarkersEpatite
§ Anticorpiantifosfolipidi
§ Crioglobuline
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Indaginistrumentali:
§ RXmani:lacalcificazionesottocutaneaèpresentenellasindrome
CREST.
§ Pletismografiadigitale,valutalaperfusionedelleditadellemani.
§ Capilaroscopiaperiungueale:valutalavascolarizzarione
periunguealedelleditadellemani.Documentaaumentodel
diametrodeicapillari(Fig.3ae3b).
§ arteriografia:documentalapresenzadivasospasmo.
more effective than placebo . with long term use to
(7)
Fig. 3a : Normal nail fold capillaries
Fig. 3b : Dilated and dropout capillaries in systemic sclerosis
may develop.
F. Angiotensin II receptor antagonist:
• Losartan 25 – 100 mg/d
• In addition to vasodilatation, it is also anti-inflam
and blocks the fibrogenic effect of angiotensin
G. Selective serotonin re-uptake inhibitor:
• Fluoxetine: 10 mg PO upon waking; can be in
q2wk; not to exceed 60 mg/d
• A better response was seen in patients with Ra
disease versus patients with Raynaud’s pheno
H. Selective serotonin antagonist:
Ketanserin : 40 mg tid (PO)
I. Statins:
Improve endothelial cell dysfunction and decrease
aggregation and vascular smooth cell proliferatio
decreased.
J. Anti-oxidants:
• Vitamin E 400 mg /d
• Probucol10
K. Treatment of infection:
Avascular areas are prone to develop infections so an
and proper dressing of infected areas is requ
ulcerations develop, patients need to keep them ste
to treat any infections aggressively that may interc
of this should be done under the supervision of a ph
L. Fish oils: containing omega-3-fatty acids may be be
to some patients with primary Raynaud’s.11
They reduce plasma viscosity and act as a subst
production of prostacyclin.
• Doppler arterial ultrasound: Digital plethysmography or
angiography:
Patients with asymmetric attacks, absent pulses, single digit
involvement, and asymmetry of blood pressure or evidence
of critical ischemia should undergo to rule out large artery
disease such as:
• Atherosclerosis
Terapia
• Thromboangiitis obliterans
• Vasculitis
§ TerapiacausalenelFenomenodiRaynaudsecondario
• Thromboembolic disease
§ Terapiasintomatica:evitarel'esposizionealfreddo,utensili
• Thoracic outlet syndrome
For Critical Ischemia
vibrantielostress.
Treatment
Prostaglandin
General Measures
§ Divietodifumo.
• Iloprost– 0.5-2.0 ng/kg/min IV Infusion for 6-24 h
A. Avoidance of exposure to cold, vibrating tools and stress.
2-5 days (Vasodilator and Inhibits platelet aggrega
§ Sospensionedifarmacieventualmentescatenanti.
• Patient is asked to keep body warm by wearing gloves,
• Synthetic analogue of prostacyclin PGI that dilates s
mittens, stocking and woolens.
and pulmonary arterial vasculature.
§ Calcio-antagonisti(CCB):sonovasodilatatoriarteriosi.Essihanno
• Relaxation techniques and biofeedback to decrease
• Adverse events: Chest Pain, headache, nausea & ja
ancheeffettoantiaggreganteeriduconolostressossidativo.
emotional stress so that there is least sympathomimetic
• Epoprostenol– 0.5- 6 ng / kg / min Infusion for 1- 3
2
stimulation.
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B. Avoid drugs:
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•
•
•
Oestrogens
Sympathomimetics (decongestants in ‘cold remedies’)
Clonidine
Analogue of PGI2 has potent vasodilatory
pro
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immediate onset of action, and half-life of approxim
min. In addition to vasodilator properties, also contr
inhibition of platelet aggregation and plays role in in
of smooth muscle proliferation. Continuous chronic
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Nifedipina:10-30mgtrevoltealgiornoperviaorale(PO).
Amlodipine:5-20mgperosalgiorno.
§ Simpaticolitici:Prazosin:1-5mg/odPO.
§ Antagonistideirecettoridell’angiotensinaII:Losartan25-100
mg/die.
§ Inibitoridelre-uptakedellaserotonina:•Fluoxetina:10mgperos
alrisveglio;
§ Antagonistaselettivodellaserotonina:Ketanserina:40mgtid
(PO).
§ Statine:permigliorareladisfunzionedellecelluleendoteliali,
ridurrel'aggregazionepiastrinicaediminuirelaproliferazione
dellecellulevascolarilisce.
§ Antiossidanti:VitaminaE400mg/die.
§ Prostaglandina:Iloprost0,5-2,0ng/kg/mininfusioneEVper624oreper2-5giorni(vasodilatatoreeinibiscel'aggregazione
piastrinica).
§ Terapialocale:patchdinitroglicerinaunguentoal2%.
Prognosi
LaprognosidiRaynaudprimarioègeneralmentemoltobuona,senza
mortalitàescarsamorbilità.
LaprognosidiRaynaudsecondarioèlegataallamalattiaacuisi
associa.
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MalattiedelTessutoconnettivo
RappresentanolapiùcomunecausadifenomenodiRaynaud
secondario.
Lapelleè'ilcampodibattagliaimmunologicodelcorpo',lecelluledel
sistemaimmunitariocoinvoltenellereazioniinfiammatoriepossono
esserepartediunareazioneimmunitarialocaleomigrarenellapellea
seguitodistimoliantigeniciinsitidistanti.Ilmalfunzionamentodel
sofisticatosistemaimmunitarioumanoconsistenell’aggressionedi
alcunitessutinonriconosciuticomepropri,viècioèunamancata
distinzionetrail'sé'eil'non-sé'.L’anomalarispostaautoimmunesi
puòindirizzarecontrotessutidiunorganospecificocomeper
esempiolaghiandolatiroide(TiroiditediHashimoto)ocoinvolgerei
tessutiall'internootragliorganiconconseguentemalattiedel
tessutoconnettivo.
Lemalattiedeltessutoconnettivocoinvolgonosialamatrice
extracellularecheleproteinedisupportocomeilcollagenee
l'elastina;hannotutteunabaseimmunologicaconspecificisegni
cliniciedatilaboratoristici;tuttavialaloroclassificazioneè
problematica.Checosainnescaladisregolazionedelsistema
immunitarioèingeneralesconosciutaancheseunruolodeterminante
possonoaverelalucedelsole,leinfezionieifarmaci.La
predisposizioneereditariaasvilupparelemalattieautoimmuniin
alcunicasièlegataaspecificoHLA(antigenedeilinfocitiumani).
Idisordiniautoimmunipossonoesserelocalizzati,comenelpemfigoe
nelpemfigoideogeneralizzatiinteressandoitessuticonnettividi
diversiorganicomenelLupusEritematosoSistemico(LES)ela
dermatomiosite.Unavoltaraggiuntoiltessutotarget,lecelluledel
sistemaimmunitarioinnescanounacascatadimessaggichimiciche
conduconoall’infiammazione.
Unapatologiadeltessutoconnettivodeveesserepresain
considerazioneseunpazientepresentaunquadroclinico
caratterizzatoda:lesionicutanee(soprattuttoilvisoeledita),dolori
articolari,dolorimuscolari,malesseregenerale,astenia,
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fotosensibilità,fenomenodiRaynaudealopecia.Collegaresintomie
segniclinici,conleindaginidilaboratorio,perunacorrettadiagnosi,è
unasfidaancheperilpiùespertodermatologo.
(Tab3)Indaginidiagnosticheperleconnettivopatie
•Emocromoconformula
•Anticorpiantinucleo(ANAs)
•Autoanticorpiantinucleodiretticontroantigeninucleariestraibili
(ENA),(Ro,La)
•VES
•Funzionalitàrenaleedepatica
•ANCA(anticorpianticitoplasmadeineutrofili)
•MarkersEpatite
•TASO(anticorpiantiStreptococco)
•FattoreReumatoide
•Enzimaconvertitoredell’angiotensina(ACE)
•Anticorpiantifosfolipidi
•Screeningcoagulazione,lupusanticoagulante(LA)
•anticorpianticardiolipina
•FattoreVdiLeiden,antitrombinaIII,proteinaSeC
•Esamemicroscopicodelleurine
•Pressionearteriosa
•Rxtorace
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Vasculiti
Complessodireazionicheinteressaicapillarielearterioledellapelle
coneritemacutaneo(arrossamento).L’eritemapuòesseremaculareo
papulare,puòesseretransitorioodurarepersettimane.Ivasi
sanguignipossonotrasudare,portandoaversamento(stravaso)di
globulirossineltessutoconosenzainfiammazionedelleparetidei
vasisanguigni.L’infiammazionedelleparetideivasièchiamata
vasculiteepuòcoinvolgerearteriee/ovene.Lavasculitepuòanche
portareastenosi,occlusionieischemia.Isintomipossonoincludere
doloredellacute,malesseregenerale,febbre,doloreaddominalee
artropatia.Clinicamente,sirilevanolesionipapulosee/obollose
multipleacaratterepurpurico,ulcerateenecrotiche;lebolle
compaionoincasodiinteressamentodelmicrocircolosuperficiale.
Nell’interessamentodivasidimaggiorcalibrosiavràlaformazionedi
nodulipiùdurieprofondi.Lalocalizzazionepiùfrequenteèagliarti
inferiori.(Figura9.1).
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Singolelesionicutaneepossonoessereadaspettomaculareoporpora
palpabile,vescicolare,ulcerataenecrotica(Figura9.2).Lavasculite
confinataallapellepuòesseredolorosaespiacevole,malaprognosiè
benigna;lavasculitesistemicapuòmettereinpericololavita.
Numerosesonolepossibilicausedivasculitetracuiinfezioni,farmaci,
malattiedeltessutoconnettivo,tumori,patologievascolari/della
coagulazione,malattiainfiammatoriaintestinaleesarcoidosi.
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NellaTab3sonoindicateleappropriateindagini
strumentali/laboratoristicheperpazienticonvasculitedacausa
sconosciuta.
Lafisiopatologiadellavasculiteècomplessaescarsamente
caratterizzatamaèanticorpooimmunocomplessomediata.
L’endoteliodeivasisanguignièdanneggiatodaldepositodegli
immunocomplessi,daglianticorpiedalconseguenteprocesso
infiammatorio.
L’infiammazionecomportal'attivazionedelcomplementoeilrilascio
deimediatoridell’infiammazioneconconseguentevasodilatazionee
accumulopolimorfo.L'occlusionedeivasisanguigniporta
all’ischemia.
Ladiagnosidivasculitepuòessereconfermatadallabiopsiacutanea;
l’istologiaeimmunofluorescenza(IMF)sonoutili,manonper
diagnosticarnelacausa(Tab4).
Tuttavia,nellaporporadiSchönlein–Henochl’immunoflorescenza,
dellalabiopsiadellacute,dimostradepositodiIgA.
Tab4Possibilicausedivasculitecutanea
•Ipersensibilitàafarmaci
•Epatite
•Endocardite
•Malattiainfiammatoriaintestinale
•Malattiadeltessutoconnettivo
•Coagulopatie
•Behçet'ssyndrome
•SindromediKawasaki
•Sarcoidosi
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Poliartritenodosa(PAN)
PANèunavasculitesistemicadellepiccoleemediearteriolechepiù
comunementeriguardalacuteelearticolazioni.Gliimmunocomplessi
sonolacausadellamalattia,attivandolacascatadelcomplemento
portanoaldannoinfiammatoriodeivasi.
Vengonoattaccatelebiforcazionideivasiequestocomportala
formazionedimicroaneurismiconconseguentiocclusionie
emorragie.IldosaggiodegliANCApuòesserepositivo.Ipazientisi
presentanoconmalesseregenerale,febbre,perditadipeso,debolezza,
artralgia,neuropatieelesionidellapelle.Nel60%deicasivièun
coinvolgimentorenale,chepuòevolvereversol’insufficienzarenale.
Lemanifestazionicutaneesono:chiazzecianoticheconformatearete
(livedoreticularis),porpora,nodulisottocutanei,ulcerazionienecrosi,
inparticolareacaricodegliartiinferiori.Leindaginipossono
includerel'angiografiaelabiopsiadeitessuti(pelle,nervosuraleo
muscolo).Lagestionedellaterapiasibasasusteroidiperviaorale,
conl'aggiuntadiciclofosfamideneicasipiùgravi.
PorporadiShonlein-Henoch(PSH)
Colpiscefrequentementeibambini(75%deicasi)oigiovaniadulti
(M>F);l'eziologiaèsconosciuta,macircail50%deipazientihanno
manifestatoinprecedenzasintomideltrattorespiratoriosuperioreed
unapositivitàaltitoloantistreptolisinico(TASO).Sonocoinvolte:la
pelle,ireni(nefropatiaIgA),iltrattogastrointestinaleele
articolazioni.IgA,complementoecomplessiimmunisonodepositati
neipiccolivasi(arteriole,capillari,venule),causandounavasculite
sistemica.PSHècaratterizzatadaun’eruzionevasculiticacutaneache
interessalenaticheelaparteinferioredellegambe(chepuò
associarsiadedemadelloscroto,dellemani,deipadiglioniauricolari),
doloreaddominaleevomito,doloriarticolarialleginocchia,edalle
cavigliecaviglie,edematuria.Nelladiagnosi,labiopsiadellacuteodei
renipuòdimostrareladeposizionediIgAconl’immunofluorescenza.
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Iltrattamentoèprincipalmentedisupportoelamaggiorpartedei
pazientiguariscenelgirodipochesettimane.Occasionalmente,la
condizionepuòpersistereeicorticosteroidisistemicipossonoessere
utilizzatipertrattarelemanifestazionicutanee,isintomi
gastrointestinaliel’artrite,manonsonoutiliperprevenireocurarela
malattiarenale.
Terapiadellevasculiticutanee
Incasodiinteressamentolieveomoderatodellacutepuòessereusato
unosteroideadusotopico.Ilsupportodicalzeelasticheedil
sollevamentodellegambenellaposizionesedutaèutileincasodi
localizzazioneagliartiinferiori.Neicasipiùgravi,èindicatol’usodi
corticosteroidiperviasistemica(30–60mg).Puòesserenecessario
l’utilizzodianticoagulanti(eparinaowarfarin).Selavasculitepersiste
èindicataancheunaterapiaimmunosoppressivaalungoterminecon
AzatioprinaoMethotrexate
SclerosiSistemica(SSc)
Èunapatologiacaratterizzatadaunadiffusasclerosi(eccessiva
deposizionedicollageneefibrosi)deitessutisottocutaneidelledita
dellemaniedeipiedicosìcomedeitessutiperiorali(sclerodermia)e
degliorganiinterni,inparticolareipolmonieireni.Possonoessere
coinvoltiivasisanguigniconfenomenodiRaynaud(ditadellemani)e
teleangectasie(boccaedita)(Figura9.3).
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LeprincipaliformediSScsono:localizzatecutanee(lSSc)esistemiche
conmanifestazionicutanee(dSSc),questeultimeaffliggono
principalmenteledonne.Circail90%deipazienticonSScsono
positiviagliANA.GlianticorpicontrolaDNAtopoisomerasiI(Scl70)
sonopresentiincircail30%deipazienti(70%dicolorocondSSce
malattiapolmonareinterstiziale).
Circail38%deipazienticonSScedinteressamentodellacutesono
positiviaglianticorpianticentromero(piùcomunementeinISSc).La
positivitàagliANAsincludegliSSA/Ro/RNApolimerasiIII.
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PerladiagnosipossonoessereutiliildosaggiosiericodiCRP/ESR
(aumentato),TCadaltarisoluzionedeipolmoni(ispessimentodelle
paretialveolari),testdifunzionalitàpolmonare(insufficiente
ventilazione–perfusione)elabiopsiadellacute(fibrosiall’istologico).
Clinicamente,neipazientisiosservaunacertadifficoltànelmuovere
ledita;lacutecheapparelucidadivienequindiimmobileedaderente
(inprofondità)finoadeterminareunadeformazionedelleditadelle
mani(“maniadartiglio”).Vipuòessereatrofiaalivellodei
polpastrellidelleditadellemaniconconseguenteassunzionediun
aspettodiditaassottigliateerastremate.L’espressionedelvoltopuò
mutareperl’aderenzadellacute,ipazientisonoincapacidisorridere,
edèpossibileosservareunaloroincapacitàadaprirelaboccaanche
soloperintrodurviilcucchiaio.Neglistadipiùavanzatisipossono
svilupparedellechiazzemaculoseteleangectasichealivellodelle
guance.ComenelLESvipossonoessereectasiecapillaried
emorragichealivellodelleplicheungueali.Unamanifestazione
frequentedellasclerodermiageneralizzataèlacalcinosicutanea,è
comunesoprattuttoallapuntadelleditadovesimanifestacon
ulcerazionipersistenti;altrovesipresentasottoformadidurinoduli
biancastri.
Visonomolteformedisclerodermiatralemalattieindifferenziatedel
tessutoconnettivoelacosìdetta“SindromeCREST”
(Tab5).
(Tab5)SindromeCREST
C–Calcinosidellacute
R-FenomenodiRaynaud
E–AlterazionedellamotilitàEsofagea
S-Sclerodattilia
T-Telangiectasia
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LaMorfeaèunaformabenignadisclerosisistemicalocalizzataincui
lasclerosièlocalizzatael’infiammazioneèmoltolieve.Nellefasi
inizialilapellepuòavereunaspettoscuro,macomelamalattia
progredisce,lapellediventascoloritaedindurita.(Figura9.4).
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LaMorfealocalizzatanellazonafrontoparietale(‘encoupdesabre’)è
associataadalopeciaedècaratterizzatadaunaleggeradepressionea
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formadiplaccaovalenelcuicentrosinotauncolorebiancastroo
giallastroattorniatodaunalonerosaceooporpora.Ipazientiche
sviluppanoCRESTpresentanoilfenomenodiRaynaud,seguitodaun
ispessimentodellapelledelleditaacausadellasclerodermia(fibrosi
progressiva)cheportaasclerodattilia.Nellapellesidepositacalcio
sottoformadidepositidinoduliduri,biancastriedolenti.(Figura9.5).
Nelleformeincuisisviluppanoteleangectasiemultipleessesono
localizzatealviso(Figura9.6),possonoessereinteressateanchele
membranemucoseeiltrattogastrointestinale.
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L’alterazionedellamotilitàdell’esofagocomportaunritardodella
crescita.LaFBC(biopsiadellacute)elaricercadiANA,anticorpianti
centromeroeanti-Scl-70,sonoutiliperladiagnosi.
Ènecessariounapprocciomultidisciplinare,compresoilsostegno
psicologico,nellalagestionedellamalattia.Ipazientidevono
manteneresestessialcaldo(soprattuttolemani).Calcio-antagonisti
eprostaglandine/prostaciclinepossonoaiutareaprevenireetrattare
ilfenomenodiRaynaud.Ilcalcitriolopuòattenuarelasclerodattilia,e
illaserpulsatopuòessereusatoneltrattamentodellele
teleangectasiedelviso.
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LichenSclerosus(LS)
LSèun’eruzionepruriginosacheaffliggeprincipalmenteleregioni
genitalieperinealidelledonne.Lamalattiaècaratterizzatadaareee
placcheatrofichebendelimitateconuncaratteristicocolorebianco
avorio.Ècaratterizzatodafibrosideltessutosottocutaneoassociatoa
perditadellanormalestrutturadeigenitali.Frequentementecolpisce
lavulva(Figura9.7)eilperineo,mapuòcolpireancheilpeneelacute
extragenitale.
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Unaformaacuta,chetendearisolversispontaneamente,puòcolpirei
bambini,comunqueleformechecolpisconogliadultisonosempre
croniche.
LSpuòraramenteassociarsiall’insorgenzadiuncarcinomaacellule
squamose(SCC).Lacausadellaialinizzazionedelcollagenoe
dell’atrofiadell’epidermideèsconosciuta,manellefasiprecocidelle
lesionic'èuninfiltratodilinfociticonmarkersCD3,CD4,CD8eCD68.
Èstataipotizzataunapatogenesiimmunologicadellamalattia,poiché
inquestipazientisihaunamaggioreincidenzadimalattie
autoimmuni.
VisonoalcunesomiglianzeistologichetraLSeLichenplanus
tuttavia,lecaratteristicheclinichesonodisolitodifferenti.Il
trattamentoconsistenell’usointermittentedipotentisteroiditopici,
chedisolitocontrollanoilprurito.Seilpruritononècontrollatodai
steroiditopicioinsorgedolore,deveesserefattadiagnosi
differenzialeconSCC.
LichenPlanus(LP)
IltermineLichenPlanusindicaunapapuladallasommitàappiattita.
Questaèlapiùcomuneformadimanifestazionedellamalattia.Essa
colpisceprevalentementegiovaniepersonedimezzaetà,inequal
misuraneiduesessi.Lalesionepiùtipicaècostituitadallapapula
appiattitaallasommità,spessoconuna“superficielucente”.Le
eruzionisonodisolitopiccole,deldiametrodi5mm.Possonoessere
dicoloritorossoeliliaceo;allalorosommitàtalorasonoosservabili
dellestriaturebianche(reticolodiWickman).Vipuòessereinoltre
unalieveombelicaturacentrale.Lepapulesipossonoritrovare
ovunquemalalocalizzazionepiùcomuneèilpolso(Figura9.8).
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Lagravitàdellamalattiavariainfunzionedellapresenzadipochi
elementipapulosidisseminati,odiunnumeroelevatodilesioniche
ricopronotuttalacute.Avolteconfluisconoinplacche,dellostesso
coloritolilla,sullequalièancorariconoscibileilreticolodiWickham.
IlLichenPlanus,comelapsoriasieleverruchepiane,presentail
fenomenodiKoebnero“dell’isomorfismoreattivo”,valeadirela
comparsadilesionicutaneecheimitanolamalattia(LichenPlanus,
Psoriasi,Verruche)adisposizionelinearelungosegnidovutia
trattamentooadunqualsiasitraumacutaneo.Lecausediquesto
fenomenosonosconosciutemalapatogenesiimmunitariaèlapiù
plausibile.L’esameistologicoevidenziagruppidilinfocitiche
attaccanoicheratocitibasaliconformazionediedema,lesioni
subepidermicheemortedeicheratociti.Neipazienticonlapellenera,
LPpuòesseremoltoipertroficaeguarireconmarcata
iperpigmentazionepost-infiammatoria.Localizzazionifrequentisono
labocca(inparticolarelamucosa)(Figura9.9)egenitali(erosionisu
piccolelabbra)eleunghiepossonopresentarecaratteristichecreste
lineari.
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IllichenPlanusallegambe,etalvoltaallebraccia,assumel’aspettodi
ciòchevienedefinito“lichenipertrofico”(overrucoso”).Intalecaso
lelesionihannounaspessasuperficieverrucosa(ipercheratosica).
Lelesionidelcuoiocapellutosonospessoditiposquamosoconun
marcatosoffocamentodeifollicolichepuòprovocarealopecia
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cicatriziale.FormeacutegravidiLPpossonopresentarsicomelesioni
bollose(Figura9.10).
Lamaggiorpartedeicasisirisolvenell'arcodi1-2anni.Laforma
Ipertroficapuòtuttaviapersistereperdecenni.L’applicazionedi
steroidisullelesioniattivepruriginoseègeneralmenterisolutivo.
Nellelesioniipertroficheilbendaggioocclusivoconsteroidièdisolito
piùefficacedell’applicazionedelsolosteroide.
LeformepiùgravidiLichenplanuspossonoesseretrattatecon
corticosteroidisistemici,micofenolato,metotressatooazatioprina.
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LeeruzioniLichenoididovutaafarmacisonoclinicamentesimileaLP,
malelesionisonodisolitopiùampieeilcoinvolgimentooraleèraro.
Lelesionisirisolvonomoltolentamentedaquandovienesospesoil
farmaco,generalmentenelgirodi1-4mesilasciandouna
iperpigmentazioneresiduadellapelle.
LupusEritrematoso
QuattrosonoleprincipalivarianticlinichedelLupusEritematoso,
sistemica,subacuta,discoideeneonatale(Tab6).
Tab6VarianticlinichedelLupusEritematoso
1. sistemica
2. cutaneasubacuta
3. discoide
4. neonatale
IlLupusEritematosoSistemico(LES)èunamalattiaautoimmune
caratterizzatadallapresenzadianticorpicontroivaricomponentidel
nucleodellacellula;puòesserecausatodafarmaci,tracuila
clorpromazina,ilchininoeisoniazide;èunamalattiamultisistemica;
Il75%deipazientipresentailcoinvolgimentodellapelle,più
comunemente,unrasheritematosoa'farfalla'localizzatoalviso
(Figura9.11).
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Concomitanofotosensibilità,perditadicapellieareedivasculite
cutanea.Colprogrediredellamalattialemanifestazionicutanee
possonodiventareestese(Figura9.12).
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IlLESpuòmanifestarsiconfebbre,artriteeinsufficienzarenale,
l’interessamentoècomunquemultiorgano.
Lapresenzacontemporaneadiquattrodelleseguentimanifestazioni
consentediporrediagnosidiLES:
•eruzionecutanearegionemalare(eritremaafarfalla)
•sierosite
•placchediscoidi
•disordinineurologici
•fotosensibilità
•alterazioniematologiche
•artrite
•alterazioniimmunologiche
•ulceredellabocca
•anticorpiantinucleari
•insufficienzarenale.
ILLupusEritematosoSistemicoSubacuto(SLE)èunavarianteche
sipresentaconun’eruzioneeritematosaanulareeserpiginosadella
cute(Figura9.13).
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IlcoinvolgimentosistemicoèmenocomuneeseverochenelLES.È
associatoconun’altaincidenzadiLupusNeonataleneinatidamadre
affettadatalepatologia.GlianticorpiENAsonopositivinel60%egli
anticitoplasmaticisonopresentinell’80%deicasi.
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IlLupusEritematosoDiscoide(DLE)èundisturbofotosensibile(la
malattiafrequentementeiniziadopoesposizioneallalucesolare)in
cuicaratteristichelesionieritematoseconatrofia,solchiecicatricisi
localizzanoalviso(Figura9.14),nelcuoiocapelluto(alopecia,
tamponamentofollicolare)e,occasionalmente,nellebraccia.
Èunapatologiaincuiglianticorpiantinucleocircolantisonomolto
rariesoloil5%deipazientisviluppanoSLE.IlDLEdeveessere
trattatoconpotentisteroiditopiciperlimitarelaformazionedi
cicatrici.
IllupusEritematosoSistemicoNeonataleècausatodalla
trasmissionetransplacentaredianticorpilupusmaterni(in
particolareRo/La)alneonatochepuòsubirelesionicutanee,esono
caratterizzateda:lesioniinfiammatoriesquamoseanularilocalizzate
alvolto,alcuoiocapelluto(Figura9.15)ebloccocardiacocongenito
(chepotrebberichiederestimolazionecardiaca).
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Lelesionicutaneepossonorichiederel’utilizzodisteroiditopici,madi
solitosirisolvonospontaneamentenonappenaillivellodi
autoanticorpisinormalizza.
IltrattamentodelLESconosenzainteressamentodegliorganièmolto
importante.Indicatoèl’utilizzodelPrednisoloneedinalcunicasiè
richiestoiltrattamentoconimmunosoppressoricomel'Azatioprina.
PerterapiadelDLEgeneralmenteèsufficientel’applicazionedi
steroiditopiciecremesolari.L’Idrossiclorochina200mgduevolteal
giornopuòessereefficace.RaramenteIdrossiclorochinapuòcausare
tossicitàoculare,pertanto,ipazientidevonosegnalarel’insorgenzadi
eventualidisturbivisivi.
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Dermatomiosite
Ladermatomiositeèunamalattiararachecolpiscelapelle,imuscolie
ivasisanguigni.Lacausaèsconosciuta,mavièunosconvolgimento
dellenormalirisposteimmunitarie.Puòpresentarsiperlaprimavolta
nell’infanziacomenellavitaadulta.Negliadulti(nonneibambini)la
malattiasiassocianel50%deicasiconneoplasie(mammella,
polmone,ovaio,trattogastrointestinale).
Nelladermatomiositeilsistemaimmunitarioattaccaleparetideivasi
sanguigniprovocandodistruzionedellecelluledelleparetivasalinella
cuteedeimuscoli(citotossicitàcellulo-mediata).
Nellefasiiniziali,vièladeposizionediIgG,IgMeC3nellagiunzione
dermoepidermica,nonchéuninfiltratolinfocitarioconcelluleCD4+e
macrofagi.
Sonostatiisolatiimmunocomplessicircolantinel70%circadei
pazienti,possonoesserepresentiancheautoanticorpi.
Lelesionicutaneedisolitoinizianoinareefotosensibili(eliotropismo)
attornoagliocchi,partesuperiorepalpebre,guanceesullafrontee
sonocaratterizzatedauncoloreviola(liliaceo).
Lelesionicoinvolgonosialaparteanterioredelcolloconaspettoa"
V"(Figura9.16)sialaparteposteriore(segnodelloscialle).
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Lasuperficiedorsaledelleditapuòessereinteressatadaunaeruzione
eritematosaeviolacea(eruzionediGottron),papulepossono
presentarsisuldorsodellearticolazionidelledita(Figura9.17).
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Nelleunghiasipossonoosservarecuticoleirregolarievasicapillari
dellettounguealedilatati(Figura9.18).
Doloriedasteniamuscolarepossonocolpireprincipalmentegliarti
mainmisuraminoreancheimuscolibulbarierespiratori.
Leindaginidiagnostichecomprendonoildosaggiosiericodi
creatinfosfochinasi(CK),ESR,anticorpianti-Jo-1,elabiopsiadella
pelleedeimuscoli.L'elettromiografiaelarisonanzamagnetica
possonoaiutareadiagnosticarelamiosite.
Unrapidocontrollodeisintomipuòessereottenutoconaltedosidi
cortisoneaperviasistemica(60-100mgalgiorno)o
metilprednisoloneaperiodi(1graldìper3giorni).Perilcontrollo
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dellamalattiapossonoessereusatiperiodicamente:ciclofosfamide,
azatioprina,metotrxateemicofenolato.Generalmente,iltrattamento
delleneoplasieassociateportaallarisoluzionedellelesionicutanee.
Malattiamistadeltessutoconnettivo(MCTD)
Lacosiddettamalattiamistadeltessutoconnettivo(MCTD)è
caratterizzatadallapresenzasegniesintomidilupussistemico,
sclerodermiaemiositeconpositivitàanticorpale.Tuttavialadiagnosi
diMCTDponeinizialmentemoltedifficoltàessendocaratterizzata
dall’interessamentodigiovanidonne(15-25anni)chepresentano:
fenomenodiRaynaud,sclerodattilia/tumefazionidellemani,artrite/
artralgia,sindromediSjogren,miosite,malesseregenerale,disturbi
dellamotilitàesofagea,nevralgiadeltrigeminoeipertensione
polmonare.Idatilaboratoristicimostranoglianticorpipositivialla
U1-ribonucleoproteina(RNP)edallapiccolaribonucleoproteina
nucleare(snRNP).
Iltrattamentomiraaridurreildoloreperunamigliorequalitàdivita.
IFANStradizionalisonoutilizzatipertrattareildoloree
l’infiammazioneeilpiùrecenteinibitoredellecicloossigenasi2(COX2)celecoxibèsemprepiùutilizzatoperaiutarearidurrel'artriteela
miosite.Puòessereusataanchelaidrossiclorochinaenelleformedi
malattiaresistenteaipredettifarmacièindicatol’usodi
corticosteroidiperviaoraleabassodosaggioemetotrexate.
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Bibliografia
1. ABCofDermatology,SixthEdition–EditedbyRachaelMorrisJones.©2014-Wiley-Blackwell.BMJBooks.
2. ReviewArticleRaynaud’sPhenomenon
RenuSaigal**,AmitKansal*,ManoopMial*,YadvinderSingh*,Hari
Ram*
**ProfessorandUnitHead,Departmentofmedicine,Resident,Departmentof
medicine,SawaimanSinghmedicalCollegeandHospital,Jaipur,India.2009.
3. DermatologiaunaguidaillustrataLionelFry1978Edizioni
LibreriaCortina.
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