COCAINA
R. Borriello, A. Carfora, P. Cassandro, V. De Novellis, S. Maione, F. Rossi
Dipartimento di Medicina Sperimentale
Seconda Università di Napoli
1.1 La Tossicodipendenza
La tossicodipendenza è la condizione che insorge e si sviluppa con l’abuso di particolari sostanze
chimiche, xenobiotici assuefacenti, che si caratterizza per modificazioni comportamentali e altre
reazioni che includono sempre la necessità (compulsione) ad assumere la sostanza per ottenere gli
effetti psichici o per evitare la sindrome di astinenza. L’aspetto particolare della tossicologia di
queste sostanze consiste nel fatto che è proprio la loro assunzione cronica a costituire la principale
reazione avversa, poiché acquisisce caratteristiche di coercività psico-comportamentale. Essa,
infatti, si mantiene nonostante la consapevolezza da parte del soggetto delle conseguenze negative
di ordine sanitario, sociale ed economico dell’assunzione stessa. Non a caso, la tossicodipendenza
viene definita anche una malattia cronica e recidivante che implica necessariamente dei
trattamenti incentrati su più fronti e che comprendano diversi cicli terapeutici. Perché ci sia
dipendenza, dunque, è necessario un uso continuativo della sostanza esogena in risposta
all’adattamento neurologico che si viene a creare, tanto che la mancanza di droga provoca un
effetto di scompenso che dà luogo ai sintomi di astinenza. Tuttavia, è possibile riconoscere due
tipi di dipendenza: la dipendenza fisica, caratterizzata da uno stato di adattamento alla presenza di
questa sostanza e non riesce a farne a meno, per cui se questa sostanza viene a mancare si scatena
una patologia acuta in forma prevalentemente depressiva che va sotto il nome di sindrome
d’astinenza. Rientra in tale ambito il fenomeno della tolleranza o abitudine, ovvero quella serie di
comportamenti stereotipati come il bisogno della sostanza, l’intensa sofferenza che ne deriva dalla
cessazione, il fatto che la persona “sacrifica” tutto per la droga. Il secondo tipo di dipendenza è
quello che interessa la compenente psicologica, ovvero quella che soggiace all'impellente
desiderio, all'assoluta necessità della droga (quello che gli anglossassoni chiamano craving (o
1 addiction). La dipendenza psicologica deriva dalla gratificazione che l'individuo ottiene
dall'assunzione della droga e dalla necessità di evitare il malessere che sperimenta quando ne è
privo (la sindrome d'astinenza). Pur avendo una base biologica, la dipendenza psichica è
soprattutto il prodotto di rappresentazioni affettive e cognitive, per cui le sue manifestazioni sono
assolutamente soggettive e collegate ad esperienze individuali e specifici contesti socio-culturali.
E’ ormai certo che alla base delle cause della tossicodipendenza c’è una alterazione dei
meccanismi cerebrali, che controllano il sistema della ricompensa o gratificazione, e degli stati
motivazionali, cioè i comportamenti compulsivi associati al consumo delle sostanze, nonché di
numerosi altri sistemi funzionali quali quelli implicati nell’apprendimento e nella memoria. Tali
sistemi si modulano reciprocamente a più livelli tanto che dalla regolazione genetica della sintesi
di neurotrasmettitori e recettori a livello dei neuroni, attraverso la mediazione affettiva, che
implica il coinvolgimento di specifiche strutture cerebrali, si arriva all’elaborazione cognitiva
degli stimoli interni e ambientali, che si esprimono attraverso i comportamenti tipici del
tossicodipendente. Il fenomeno della tossicodipendenza ha subito negli ultimi 20-30 anni profonde
modificazioni. Oggi non è più una condizione isolata ma epidemica, non individuale, ma
“interclassista” e, ciò che è più drammatico, insorge in età sempre più vicine a quella
adolescenziale. Si ritiene comunemente che l'uso e l'abuso delle droghe siano problemi tipici della
società contemporanea e che le droghe vengano usate nel tentativo di risolvere o di eludere le
difficoltà imposte principalmente dalla nostra società.
Le indagini storiche, etnologiche e geografiche, hanno tuttavia dimostrato che la ricerca della
manipolazione della coscienza, dell'alterazione degli stati della mente e del controllo del
comportamento sono costanti della storia dell'umanità. Lo psicotropismo infatti si presenta, con
metodologie e percorsi diversi in tutte le epoche ed a tutte le latitudini geografiche e sociali. Ogni
epoca ha i suoi tipi di consumo: in genere le sostanze possiamo dividerle in eccitanti e sedative.
Attualmente prevale il consumo di eccitanti (soprattutto cocaina), ma sicuramente ci possiamo
aspettare che quando si raggiungerà il punto massimo potremo avere un aumento del consumo di
sedativi (eroina come negli anni 70) perché molti, non reggendo l'eccitamento troppo alto, avranno
bisogno di sostanze sedative. Si alternano in modo ciclico periodi in cui predomina il consumo di
eroina ad altri in cui predomina quello di cocaina.
La cosa particolare della cocaina è che oggi rappresenta un fenomeno che colpisce tutte le fasce
d’età, naturalmente quanto più uno è giovane tanto più è vulnerabile, ribelle; gli impeti da giovani
sono più forti che da maturi e quella della droga è una “folle impeto”, un innamoramento
2 irrazionale di una persona nei confronti di una sostanza che diventa man mano più importante di
qualsiasi altra cosa. Questo discorso nasce dal riscontro che il divertimento alcune volte è
associato allo sballo dato da sostanze come accade nelle discoteche, nei bar ecc., poiché i giovani
hanno più voglia di divertirsi statisticamente rispetto ai meno giovani ne fanno maggior uso. In
aggiunta, dobbiamo dire che la droga è trasversale. Riguarda tutte le classi sociali, di fronte al
piacere l’uomo è nudo, sia che abbia i soldi sia che non li abbia. In questo senso la droga non fa
distinzioni. Diciamo che produce drammi nel senso che la persona rischia di entrare in un vortice
di debiti, incapacità di analizzare la realtà criticamente, quindi la sua vita e quella dei suoi
familiari viene sconvolta dal mulinello in cui li ha portati la droga stessa. Ma perché i giovani si
drogano? Intanto esiste quel fenomeno sociologico giovanile che si chiama "gruppo dei pari". Si
tratta di quel gruppo amicale di coetanei, la cui importanza e la cui autorità stanno superando
quelle dei genitori. Il gruppo ha delle sue rigide regole di funzionamento, un codice morale a volte
estraneo se non antitetico al contesto sociale, che induce i singoli a uniformarsi pedissequamente a
determinati comportamenti (scelta dell'abbigliamento, linguaggio, stile di vita, ecc.). Il
conformismo, vissuto come timore di non essere accettati e approvati dal gruppo, può indurre
l'adolescente ad adottare comportamenti disadattivi. La fine dell'autoritarismo, un certo
permissivismo, la libertà di scelta, il relativismo culturale, aspetti del mondo contemporaneo
tutt'altro che negativi, lasciano però spesso i giovani soli (o mal consigliati) di fronte alle scelte
cruciali della propria esistenza. Sbagliare diventa più facile. Diventare "grandi" è sempre stato
malagevole. La droga può costituire anche una apparentemente comoda via di fuga dalle
responsabilità del mondo adulto, un ingannevole alibi per ritardare le scelte, le fatiche, gli impegni
(ma anche le soddisfazioni), che l'esistenza di ogni adulto comporta. Il consumismo, la
comunicazione che avviene ormai soltanto attraverso l'esibizione di oggetti, sembrano privare i
giovani di un solida identità, basata sulla consapevolezza delle proprie qualità interiori. Il successo
da conseguire ad ogni costo, a scuola, sul lavoro, in società, con la necessità di essere
costantemente all'altezza, brillanti, socievoli, nell'epoca che esalta ed esige la performance, come
ci propinano i messaggi pubblicitari, porta giovani, e sempre più spesso anche adulti, ad aiutarsi
con qualche sostanza chimica. L'eccessivo edonismo della nostra civiltà, la ricerca spasmodica di
piaceri forti e immediati, a scapito della gioia, della felicità e della serenità che si possono ottenere
sviluppando i propri talenti, mettono molti adolescenti sulla cattiva strada di una penosa, stordita e
triste quotidianità. Inoltre, l'abuso di droga rappresenta talvolta una delle forme, oscura, contorta e
sbagliata, in cui si manifesta il conflitto generazionale, la rivolta contro il mondo dei valori
3 abbracciati dai genitori. Una rivolta sterile e autodistruttiva, cui possono indulgere adolescenti
altrimenti intelligenti e sensibili. Non ultimo esiste un business, gestito dalla criminalità
organizzata, che preme per indurre certi comportamenti, perché con la droga realizza ingenti
profitti. Per arginare il fenomeno droga e limitarne i danni, forse sarebbe necessario ripristinare
quel dialogo generazionale, oggi interrotto, fra genitori e figli , privato però degli autoritarismi di
epoche trascorse, che ancora affiorano, purtroppo, qua e là, fra le maglie di un produttivismo
esasperato. Occorre recuperare, quindi, il valore del tempo da trascorrere insieme, nella
dimensione di una comunicazione autentica, capace di critica nei confronti dei valori dominanti;
un tempo e una comunicazione intrisi di tenerezza, di conoscenza reciproca, di ritrovata fisicità.
Con la scuola, che deve sempre di più essere costruita attorno agli studenti e quindi diventare, per
gli adolescenti, occasione emotivamente significativa di maturazione culturale, affettiva, civile. E
infine, con la società, che deve essere in grado di proporre ai giovani possibilità di
autorealizzazione.
Nel complesso quadro delle tossicodipendenze, quella da cocaina va assumendo un ruolo sempre
più rilevante in tutto il mondo.
La commercializzazione della cocaina, a livello internazionale, ha notevolmente aumentato la
disponibilità di tale sostanza, soprattutto per il prezzo molto basso che la rende accessibile a molti.
1.2 Cocaina
Cocaine is a natural product extracted from the leaves of Erythroxylum coca and Erythroxylum
novogranatense (coca leaves). These tropical shrubs are cultivated widely in the Andean-Amazonian region
and are the only known natural source of cocaine.
It is possible to obtain synthetic cocaine through various methods, but this is rare and is less economic than the
extraction of the natural product.
4 Coca leaves and fruit Cocaine powder There are two forms of cocaine in Europe: cocaine powder (HCI, a hydrochloride salt) and the less common
crack cocaine (a free base). The crack cocaine available in Europe is typically manufactured from cocaine HCl
in locations close to where it is retailed and used.
Crack
.
Cocaine is listed among the substances with addictive properties and presenting a serious risk of abuse in
Schedule I of the United Nations 1961 Single Convention on Narcotic Drugs.
5 In Italia la Cocaina é indicate nella I tabella del DPR 309/90 Testo unico sulle sostanze stupefacenti e
psicotrope e succ. mod.
La cocaina rientra nella classe farmacologica dei psicostimolanti. Gli effetti e la tossicità della
cocaina sono condizionati dalla modalità e dal tipo di forma con cui viene assunta. Fattori
fondamentali sono la velocità di assorbimento e la concentrazione della cocaina nella forma in cui
viene assunta.
1.3 Vie di assunzione
La cocaina può essere assunta attraverso:
Il fumo dei prodotti di combustione della pasta di coca;
L’inalazione di vapori, come nel caso del crack, mediante l’ausilio di pipe o joint, o utilizzo
di fogli di alluminio precedentemente riscaldati. Questo è un metodo caratterizzato da grande
velocità di assorbimento, rapidità e quindi anche brevità degli effetti; la cocaina in tali presentazioni
non supera le concentrazioni del 50%;
La via orale, comporta un assorbimento piuttosto lento e scarso, con effetti non intensi ma più
persistenti;
L’adsorbimento di polveri attraverso la mucosa nasale costituisce la modalità più diffusa,
caratterizzata da grande velocità di assorbimento (raggiunge l’acme tra i 15 e 60 minuti) ed è
caratterizzata da intensità e brevità degli effetti;
La via endovenosa, è la più pericolosa, in quanto permette l’assorbimento completo della
sostanza e determina alte concentrazioni di cocaina nel sangue in tempi ridottissimi.
La cocaina a seguito dell’assunzione per via endovenosa raggiunge il picco plasmatici in 5 minuti,
mentre per l’assorbimento attraverso la mucosa nasale il picco viene raggiunto dopo circa 30-45
minuti. L’assorbimento è molto rapido se la cocaina viene assunta come crack e ciò permette anche il
raggiungimento di picchi ematici di farmaco più elevati rispetto all’uso nasale.
6 Cocaine - HCl vs Cocaine - Base (Crack)
Distribution
iv – Injection
Median cubital Vein
Subclavian Vein
Jugular Vein
Brachiocephalic Vein
Superior
vena
cava
(SVC)
Right Heart Atrium
Right Heart Ventricle
Pulmonary Trunk
Pulmonary Artery
Lungs
Pulmonary Vein
Left Heart Atrium
Left Heart Ventricle
Aorta
Carotid Artery
Brain
Sniffing
Jugular Vein
Brachiocephalic Vein
Superior vena cava
(SVC)
Right Heart Atrium
Right Heart Ventricle
Pulmonary Trunk
Pulmonary Artery
Lungs
Pulmonary Vein
Left Heart Atrium
Left Heart Ventricle
Aorta
Carotid Artery
Brain
Inhalation (Cocaine Base)
Lungs
Pulmonary Vein
Left Heart Atrium
Left Heart Ventricle
Aorta
Carotid Artery
Brain
Tabella I distribuzione in funzione della via di assunzione e della tipologia di preparazione
(cloridrato di cocaina/Crack)
L’emivita è piuttosto breve e, a seconda della via di somministrazione il tempo di divezzamento è di
circa 45-90 minuti, ma il desiderio di ripetere l’uso negli utilizzatori compare in genere appena 10-30
minuti dopo.
Il contatto della cocaina con la superficie di assorbimento produce da un lato una pronta anestesia
della mucosa e dall’altro una marcata vasocostrizione, influenzandone ulteriormente i tempi di
assorbimento.
1.4 Metabolismo
La cocaina viene metabolizzata da esterasi plasmatiche ed epatiche e in un secondo momento da
enzimi microsomiali epatici. (Fig. …)
7 Metabolism of
Cocaine
CH3
N
+ H2O
- PhCOOH
hCarboxylesterase 1
PsChE
CH3
N
+ H2O
- CH3OH
H
Ecgonine
Methylester
CH3
N
COOCH3
H
O
H
H
+ H2O
- CH3OH
- CH3
CYP3A4 /
FMO
Ecgonine
+ H2O
hCarboxylesterase 1
or pH > 7
COOCH3
H
O
H
COOH
H
OH
O
Cocaine
H
N
COOCH3
H
OH
O
Norcocaine
CH3
N
- PhCOOH
COOH
H
O
H
O
Benzoylecgonine
Maurer HH et al, Ther Drug Monit, 28, 447-453 (2006)
Fig….. Metabolismo della Cocaina
I metaboliti principali sono composti idrosolubili (BEG- EME), che come tali o dopo ulteriore
metabolizzazione, vengono eliminati per escrezione renale.
La persistenza dei metaboliti su sangue e urina (Table. ….) è variabile in funzione della frequenza di
assunzione . I consumatori cronici di dosi elevate presentano persistenze maggiori di quelle indicate
in tabella a causa del fenomeno di redistribuzione della cocaina dai depositi tissutali al plasma.
8 Concentrazioni e persistenza di cocaina e
metaboliti in Sangue e Urina
dopo uso ricreazionale
Droga / Metabolita
Concentrazione
ematica
Detection Time
su Sangue
Detection Time
Su Urina
Cocaina
0.02 to 0.5 mg/L
4 to 12 h
6 to 12h
BEG
0.1 to 1.0 mg/L
30 to 48 h
48 to 96 h
EME
0.02 to 0.5 mg/L
18 to 30 h
24 to 40 h
Cocaethylene
0.05 to 0.7 mg/L
6 to 12 h
60 to 96 h
Crack (AEME)
0.003 to 0.035 mg/L
< 0.5 h
< 2h
1.5 Effetti della Cocaina
L’assunzione di cocaina produce uno stato di euforia non distinguibile da quello prodotto
dall’amfetamina, diminuisce l’appetito e il bisogno di dormire. L’effetto è breve, di circa 1 ora.
Gli effetti della cocaina sul sistema nervoso centrale sono dovuti all'azione che essa esercita sulla
neurotrasmissione mediata dalla dopamina. La dopamina è il neurotrasmettitore fondamentale del
sistema di ricompensa cerebrale ed entra in azione in tutte le situazioni in cui si sperimentano
sensazioni gratificanti e piacevoli.
La cocaina impedisce il riassorbimento della dopamina da parte delle terminazioni nervose, ciò
determina un aumento della disponibilità del trasmettitore nervoso a livello sinaptico con un
incremento della trasmissione nervosa dopaminergica a livello post-sinaptico e quindi una
iperfunzionalità dei sistemi cerebrali del piacere e della ricompensa. Tutto questo avviene perché la
cocaina ha la capacità di legarsi alle proteine di uptake, localizzate sulle terminazioni nervose con la
funzione di riportare la dopamina in eccesso di nuovo al suo interno.
9 Cocaine - Mode of Action
Without Cocaine
With Cocaine
Catecholamine NTs , mainly Dopamine in Synapses of Dopaminergic “Reward Pathways” by Reuptake Inhibition of pre-synaptic Transporters = Primary Site of Action initiating a Cascade of
molecular Events that produce Euphoria
Local Anaesthetic by blocking Na+ Channels Current through Nerves thus inhibiting Nerve Conduction
eg in myocardial Conduction System
Quinidine-like Membrane stabilizing Effects
QRS widening and Contractibility Cardiac Arrhythmias and Sudden Death
Endothelin and Nitric Oxide
Vasoconstriction
L'iperfunzionamento cronico di tali sistemi indotto dalla cocaina, inoltre, porta ad un deficit della
dopamina. La carenza di dopamina così instauratasi provoca, quando viene a mancare la stimolazione
della cocaina, il blocco della trasmissione nei sistemi di ricompensa e del piacere nel cervello. Questo
fenomeno è alla base della depressione e dell'esaurimeno psicofisico che compaiono durante
l'astinenza nei cocainomani.
La cocaina possiede principalmente tre tipi di effetti:
- anestetico a livello locale;
- simpaticomimetico, vale a dire che riproduce le risposte fisiologiche dell'attivazione del sistema
nervoso simpatico: tachicardia, vascocostrizione, ipertermia, aumento della pressione arteriosa, ecc.;
- stimolante del sistema nervoso centrale: aumenta la vigilanza, induce euforia, acuisce le sensazioni
percettive, dà un senso di accresciuta forza fisica e capacità mentale, abolisce il sonno e la fame. Gli
effetti psicologici sono di natura estremamente variabile in quanto dipendono dagli stati emotivi e
10 dalle aspettative connesse all'assunzione della sostanza e dal valore accreditato alla cocaina. L'effetto
preminente è comunque quello dell'aumento del senso dell'Io, che può arrivare anche
all'amplificazione parossistica dell'ego, con degenerazioni psicopatologiche di carattere maniacale
(megalomania, manie di persecuzione, ansie di carattere paranoico).
La cocaina assunta per via intranasale agisce in maniera estremante rapida, raggiungendo in pochi
secondi il cervello e provocando una brevissima sensazione di intenso piacere, il rush. La velocità
d'azione farmacologica della cocaina, però, fa sì che l'euforia che si instaura dopo il rush svanisca
dopo una trentina di minuti, lasciando il soggetto in condizioni di ansia, depressione ed irritabilità
(stato cui i consumatori abituali si riferiscono col termine down) ed inducendolo a ripetere
l'assunzione della dose. Questa modalità d'assunzione, pertanto, conduce facilmente al consumo
cronico della cocaina e allo svilupparsi della dipendenza.
Effects after recreational Cocaine Use
CNS Stimulation
Euphoria = Rush followed by Depression = Crash
(post-Coke Blues, Withdrawal Dysphoria)
Self-confidence Elevation of Mood =
“Mighty” Feeling
Sexual Excitement, Tiredness Suppression
Insomnia
Misjudgement of Environment, Hallucinations
Anxiety, Persecution Complex, Flight of Ideas
Talkativeness
Hyperactivity, Restlessness
Anorexia
11 La natura degli effetti della cocaina varia non soltanto in dipendenza dell'entità della dose, ma anche
con la frequenza con la quale essa viene assunta.
Effetti della COCAINA
sono dose dipendenti e si manifestano con diversi gradi di intensità
fino a giungere a disturbi di tipo psichiatrico
a) Sindrome euforica
euforia
aumento delle funzioni
intellettuali
iperattività
insonnia
ipersessualità
tendenza al
comportamento
aggressivo
b) Sindrome disforica
ansia
pianto immotivato
apatia
malinconia
anoressia
Insonnia
incapacità di
concentrazione
c) Psicosi paranoide
delirio di persecuzione
allucinazioni visive
allucinazioni uditive
allucinazioni olfattive
comportamento
violento
L’uso ripetuto porta ad assuefazione ed alla tolleranza di dosi elevate giornaliere non tanto per
l’aumento della dose singola, come per gli oppioidi, ma per la progressiva riduzione degli intervalli
tra le dosi, facilitato inoltre dalla farmacocinetica della sostanza che ne permette un uso più
frequente. La tolleranza si sviluppa rapidamente e si riflette nella riduzione degli effetti piacevoli,
che diventano meno intensi e vengono superati solo parzialmente con l’aumento dei dosaggi e la
riduzione degli intervalli tra le dosi. Contemporaneamente si sviluppa sensibilizzazione per gli effetti
ansiogeno e disforizzante.
12 Difatti, sembra che le somministrazioni ripetute portino ad un aumento della sensibilità del SNC agli
effetti della cocaina. L'abuso cronico di cocaina conduce, infatti, alla cosiddetta tolleranza inversa, un
fenomeno per cui il soggetto diviene via via più sensibile ad alcuni degli effetti, nel caso della
cocaina a quelli psicotomimetici, gli effetti cioè che imitano stati psicotici (allucinazioni, deliri,
paranoie).
L’assunzione di cocaina è caratterizzata da una forte dipendenza psichica. Il desiderio di riprovare il
piacere iniziale e di fuggire all’ansia conduce all’uso compulsivo della sostanza, arrivando a vere e
proprie abbuffate, le binges, durante le quali il soggetto non si alimenta, non dorme, diviene sempre
meno euforico, più disforico, agitato ed aggressivo.
Le binges in genere durano 2-3 giorni e si interrompono per un crollo psicofisico del soggetto che
cade in uno stato di torpore-apatia o per l’insorgenza di uno stato psicotico vero e proprio. Col
progredire dell’intossicazione cronica, contrariamente a quanto succede per gli eroinomani, il
fenomeno della tolleranza inversa espone i cocainomani a un rischio sempre maggiore di overdose.
Con l'uso abituale, il malessere psicofisico che si accompagna all'esaurimento degli effetti della
cocaina diviene sempre più spiacevole e difficile da sopportare e si configura come una reale
sindrome d'astinenza, i cui sintomi principali sono la depressione, l'esaurimento fisico, l'irritabilità e
soprattutto il desiderio compulsivo e irrefrenabile della sostanza.
La prostrazione che segue tale stato in gergo viene appropriatamente chiamata crash. Tale quadro
clinico può comparire anche 45 minuti dopo l’ultima assunzione e avere una durata di 2-4 giorni.
Il craving, invece, può avere una durata di 5 settimane ed è caratterizzato da desiderio intenso di
assumere cocaina, sudorazione e tachicardia. Possono essere presenti anedonia, anergia e sintomi
depressivi con ideazione suicidaria.
Le reazioni negative all'intossicazione acuta da cocaina investono sia la sfera fisica che quella
psichica. I disturbi fisici caratteristici sono quelli della tachicardia, della sudorazione, delle
contratture muscolari, della nausea, dei tremori, della anoressia e dell'insonnia. Per quanto riguarda
13 gli aspetti psicologici e comportamentali vanno annoverati l'ipereccitazione, l'ansia, la tensione,
l'aggressività e le allucinazioni. Molto spiacevoli sono inoltre i sintomi che si instaurano dopo
l'esaurirsi dell'effetto, soprattutto anedonia e depressione.
L'intossicazione acuta da iperdosaggio di cocaina si manifesta in maniera piuttosto drammatica con
deliri, allucinazioni, comportamenti aggressivi e violenti, polso irregolare, collasso, infarto al
miocardio e al cervello, convulsioni, shock, coma, ictus, arresto del respiro.
L'abuso continuato di cocaina comporta una riduzione dell'attività metabolica dei neuroni e quindi
una diminuzione della loro funzionalità.
Brain Imaging
Positron Emission Tomography PET
Magnetic Resonance Imaging MRI
Functional Magnetic Resonance Imaging
shows Activation of Brain Sites (circled) in
Cocaine Addicts as they watch a Film that
induces Cocaine Craving.
Areas of the Brain of a
Cocaine User "light up" in
PET Scans as the Drug acts
on it.
This PET image is formed
from Energy emitted by a
radioactively labelled Ligand
that selectively attaches to
Dopamine D2 Receptors on
Brain Cells. PET Studies can
be used to evaluate and
compare the Distribution and
Density of Receptor or
Transporter Sites in Drug
Abusers and Nonusers.
L'intossicazione cronica di cocaina può portare a un vistoso deperimento organico (per anoressia e
insonnia) e a gravi turbe neurologiche e psichiatriche. Le alterazioni neurologiche sono rappresentate
da tremori, tic, corea, attacchi epilettici, convulsioni e paralisi. Le turbe psichiatriche tipiche
14 dell'abuso cronico di cocaina sono invece le manie, i comportamenti ripetitivi e stereotipati, i deliri
paranoici.
L'uso cronico di cocaina può anche determinare epatiti, disturbi respiratori (nel ritmo e nella
profondità), perforazione del setto nasale (nel caso di assunzione per via intranasale), infiammazione
delle vie aeree e broncospasmo nel caso di fumo di crack.
L'uso continuativo di cocaina produce alterazioni al sistema endocrino, influendo soprattutto sugli
equilibri ormonali che controllano le funzioni sessuali. Particolari e polidistrettuali sono i danni a
carico del sistema cardiovascolare . (Tabella
COMPLICANZE VASCOLARI ASSOCIATE ALL’USO DI COCAINA
SISTEMA/APPARATO
COMPLICANZE
Nervoso
Emoraggia cerebrale, infarto cerebrale, convulsioni,
emicrania, vasculite, cecità
Cardiaco
Vasospasmo coronarico, ischemia, infarto, aritmie,
miocardite, cardiomiopatia
Grossi Vasi
Dissezione e/o rottura aortica, ipertensione
Gastrointestinale
Ischemia e infarto mesenterico, perforazione gastrointestinale,
insufficienza epatica, infarto splenico
Respiratorio
Edema polmonare, infarto
Muscolo scheletrico
Rabdomiolisi
Cutaneo
Ischemia
Riproduttivo femminile
Distacco placentare, aborto spontaneo, prematurità, ritardi di
sviluppo, ritardi di crescita, malformazioni congenite
Genitourinario
Infarto renale o testicolare, mioglobinuria con
insufficienza renale
Venoso
Vasculiti, trombosi e tromboflebiti superficiali e
profonde
Col progredire dell'intossicazione cronica, contrariamente a quanto succede per gli eroinomani, il
fenomeno della tolleranza inversa (fenomeno secondo il quale il soggetto diviene via via più
sensibile ad alcuni effetti, in tal caso si accentuano quelli psicomimetici con comparsa di
allucinazioni, deliri e paranoie) espone i cocainomani a un rischio sempre maggiore di overdose.
Parecchi sono i sintomi che indicano che si sta raggiungendo il livello di iperdosaggio,
esponendosi quindi ai rischi, talvolta anche mortali, in esso implicati: sudore freddo, pallore,
15 ansia, aggressività, insonnia, eccessiva irritabilità. Chi consuma cocaina dovrebbe prestare
estrema attenzione a questi sintomi. Essi infatti indicano che l'organismo non è più in grado di
tollerare ulteriori dosi di cocaina e che l'overdose è alle porte. Una dose seriamente tossica di
cocaina può essere indicata intorno ai 70-150 mg per una persona di 70 kg. L’effettiva dose
mortale è incerta e probabilmente molto variabile. Ciò che è sicuro è che il sovradosaggio acuto,
inesistente per chi usa le foglie, raro per chi sniffa o fuma, è un pericolo reale per chi usa la
cocaina per endovena e soprattutto per chi la trasporta ingerendone i contenitori (i cosiddetti
ovuli). Specie se iniettata o fumata, la cocaina può provocare emergenze cardiovascolari anche
mortali: aritmie, infarto del miocardio, emorragie cerebrali.
1.6 Cocaina e gravidanza
Dagli anni 90 od oggi si è realizzato un vertiginoso incremento del consumo di cocaina nella
popolazione generale con significativo coinvolgimento anche delle donne per cui è contestualmente
aumentato l'interesse nello studio delle alterazioni conseguenti all'uso di tale sostanza nel corso della
gestazione. La cocaina infatti è in grado di superare la barriera placentare e si accumula nei tessuti
fetali con concentrazioni maggiori di quelle osservate nel plasma materno.
L'azione vasocostrittrice della cocaina a livello dell'arteria ombelicale può inoltre ridurre il flusso
ematico con conseguente ipossia fetale che sembra essere uno dei fattori responsabili delle alterazioni
nella progenie.
Le principali complicanze mediche dovute ad assunzione di cocaina in gravidanza consistono in:
rottura della placenta, doglie precipitose, ipossia fetale, maggior numero di parti cesarei in emergenza.
L'abuso di tale sostanza, così come di oppiacei, ha causato una più alta perdita di feti, una
diminuzione delle dimensioni del bambino e dell'età gestazionale e un aumento della morbilità
infantile.
Da quando apparve la prima segnalazione che descriveva alterazioni comportamentali in neonati
esposti in utero a cocaina, un considerevole numero di ricerche ha focalizzato la propria attenzione su
tale problema. Purtroppo, a fronte di tanto interesse, ancora oggi molti quesiti rimangono senza
risposte precise dinanzi alla domanda fondamentale circa il potenziale della cocaina, come teratogeno
neuro-comportamentale, e circa i meccanismi neurobiologici che sottendono la sua azione dannosa
sullo sviluppo.
16 Molti lavori clinici indicano che neonati di madri che assumevano cocaina durante la gravidanza
presentavano un peso alla nascita inferiore ai controlli, così come ridotta era la circonferenza cranica.
Queste differenze sono state in parte attribuite ad una più alta incidenza di parti prematuri.
La recente utilizzazione di tecniche ecografiche ha consentito interessanti studi, con metodiche non
invasive, sul comportamento del feto. Tali ricerche hanno evidenziato che l'uso della cocaina
provocava un aumento dei movimenti del feto, una maggiore irritabilità e presenza di scatti,
indipendentemente dalla dose assunta e dall'intervallo che si frapponeva tra la sua assunzione e lo
studio ecografico.
Gli studi clinici rivolti a valutare l'incidenza e l'entità dei disturbi neuro-comportamentali nei nati da
madre che avevano assunto cocaina durante il periodo gestazionale hanno fornito risultati la cui
interpretazione per molti aspetti è problematica. Benché gran parte di queste osservazioni, utilizzando
la NBAS (Neonatal Behavioral
Assessment
Scale)
abbia
evidenziato
anomalie
del
comportamento, tuttavia non vi è accordo sul tipo di disturbi prodotti dall'esposizione a cocaina. In
genere è stata riportata una ridotta capacità di interesse, una diminuita abilità a fornire risposte
appropriate agli stimoli, una maggiore irritabilità, una iporeflessia.
Lo scarso accordo nei risultati potrebbe essere dovuto, come per altre sostanze d'abuso, ai seguenti
fattori: differenti dosi, modalità e periodi di assunzione, contemporaneo uso di altre sostanze,
differenti condizioni socioeconomiche e culturali. Va, inoltre, sottolineato che una alterata interazione
della madre con il neonato può amplificare i disturbi prodotti dalla cocaina.
Osservazioni longitudinali rivolte alla valutazione di possibili disturbi cognitivi nei bambini esposti in
utero a cocaina hanno evidenziato significative alterazioni del linguaggio e del QI, disturbi rilevati
anche in bambini adottati da famiglie che non facevano uso di droghe, il che escludeva variabili
derivate dalle condizioni ambientali e dall'interazione con una madre tossicodipendente.
Recenti studi hanno dimostrato che bambini esposti a cocaina nel periodo gestazionale esibivano
sottili alterazioni del comportamento: a 3 o a 6 mesi erano più irritabili, tra il primo e il secondo anno
di vita esibivano disturbi dell'attenzione (trascorrendo meno tempo rispetto ai bambini controllo ad
esplorare nuovi giocattoli) e tra i 4 e 5 anni mostravano una maggiore impulsività e una ridotta
capacità di attenzione soprattutto in situazioni di confronto e di competizione nell'ambito del gruppo e
della scuola.
Il dibattito sugli effetti neuro-comportamentali è arricchito dai dati forniti da una ampia letteratura
sperimentale, rivolta alla valutazione dell'influenza della cocaina sullo sviluppo cerebrale, in assenza
delle molteplici variabili presenti negli studi clinici. Per quanto anche gli studi su animali non abbiano
17 fornito risultati sempre omogenei, tuttavia la gran parte di essi suggerisce che l'esposizione a cocaina
in fasi ontogenetiche precoci induce nel roditore alterazioni del comportamento motorio, deficit
dell'apprendimento, disturbi della coordinazione, alterazioni dell’ abituation e delle risposte
comportamentali
Trova, tuttavia sempre maggiori supporti sperimentali l'ipotesi che le alterazioni indotte da
somministrazione prenatale di cocaina siano piuttosto subdole e quindi necessitano di metodi sensibili
per essere evidenziate.
L'alterata discriminazione di un oggetto nuovo rispetto a quello familiare riscontrato nella progenie di
ratti esposti a cocaina è in accordo con i dati clinici sopra riportati (minor tempo dai bambini esposti a
cocaina ad esplorare il nuovo giocattolo).
D'altra parte, la neofobia riscontrata nel ratto ricorda molto da vicino l'incapacità a modulare le
proprie risposte emozionali, in bambini esposti a cocaina nel periodo prenatale. La convergenza dei
dati della letteratura cllnica e delle sperimentazioni animali conferma la validità teorica di questo
approccio al problema e la rilevanza dell'utilizzo dei modelli sperimentali per la comprensione di
fenomeni complessi.
Evitando l'eccessiva semplificazione e tenendo presente le molteplici azioni operate dalla cocaina sui
sistemi aminergici, è possibile sostenere che la ricerca sperimentale identifica nei sistemi
dopaminergici uno tra i substrati critici per i suoi effetti sul comportamento e sullo sviluppo del SNC.
Le evidenze più significative indicano che la cocaina, somministrata cronicamente nell'animale
adulto, provoca una sensibilizzazione del sistema dopaminergico a partenza mesencefalica, mentre
induce una "down-regulation" quando è somministrata in fasi ontogenetiche precoci.
Ciò suggerisce che l'assunzione di tale sostanza di abuso innesca, nell'ambito delle vie
dopaminergiche, processi molecolari specifici in rapporto al particolare periodo di somministrazione.
L’esposizione in utero alla cocaina riduce inoltre la funzionalità dei sistemi di trasduzione del segnale
a carico del recettore D1 accoppiata alla proteina G di tipo stimolatorio. Tale alterazione induce una
serie di eventi biochimici che possono avere influenza sullo sviluppo e sull'attività dei neuroni
dopaminergici, in aree cerebrali criticamente coinvolte nella modulazione dei comportamenti
influenzati dalla somministrazione prenatale di cocaina.
1.7 Terapia in atto nella dipendenza da Cocaina
Non ci sono antagonisti specifici per l’overdose da cocaina e le sole terapie possibili sono quelle
di tipo sintomatico: in caso di aritmia il farmaco d’elezione è la lidocaina. In caso di ischemia
18 cardiaca vanno somministrati nitroderivati per ridurre lo spasmo coronario ed aspirina per la sua
azione antitrombotica, infine, in caso di fenomeni convulsivi può essere utile somministrare
diazepam e dall’induzione della diuresi forzata acida in modo da aiutare ad eliminare la droga,
questo può essere utile nelle prime 12 ore. Antidepressivi triciclici: (imipramina-desipraminafluoxetina). Diverse metanalisi hanno dimostrato che potrebbero essere utili per una
sottopopolazione di pazienti depressi, ma sono efficaci nel contrillo del craving.
Nuove terapie sperimentali attualmente in fase di studio clinico:
Disulfiram – Baclofen Disulfiram:
In soggetti alcoolisti e cocainomani controlla l’assunzione di entrambe le sostanze. Come effetto
diretto sulla dipendenza da cocaina, il Disulfiram è superiore al placebo sia per ciò che riguarda i
giorni di astensione, sia per ciò che concerne la quantità di sostanza assunta. Sono pochi gli studi
disponibili e alcuni in contrasto tra di loro circa l’efficacia e gli effetti collaterali.
Baclofen: è un agonista dei recettori GABAB. Il GABA inibisce l’attività dei neuroni
dopaminergici nel sistema mesolimbico con inibizione del rilascio di dopamina nell’accumbens
con conseguente riduzione dell’effetto di rinforzo positivo della cocaina. C’è una multicentrica in
corso negli USA: funziona meglio del placebo ma indurrebbe una lieve riduzione all’uso, non
l’astensione.
La terapia cognitivo-comportamentale (TCC) rappresenta un approccio focale e breve utile per
aiutare i soggetti cocaino-dipendenti a diventare astinenti da cocaina e da altre sostanze. L’assunto
sottostante è che l’apprendimento di alcuni meccanismi ha un ruolo importante nello sviluppo
dell’abuso di cocaina e nella relativa dipendenza. Questo stesso apprendimento, però, può essere
usato per aiutare i soggetti a ridurre il loro uso di droga. Molto semplicemente, la TCC cerca di
aiutare i pazienti a riconoscere, evitare e fronteggiare le loro difficoltà:
RICONOSCERE le situazioni durante le quali si assume più facilmente la cocaina
EVITARE queste situazioni quando possibile
FRONTEGGIARE efficacemente i problemi e i comportamenti associati all’abuso di
sostanza.
Alcune importanti caratteristiche della TCC la rendono particolarmente promettente come terapia
contro l’abuso e la dipendenza da cocaina. La TCC rappresenta un tipo di approccio breve e quindi
adatto alla maggior parte dei programmi clinici. La TCC è stata ampiamente valutata tramite rigorosi
test clinici ed ha una solida base empirica nel trattamento dell’abuso di cocaina.
19 1.8 Il dato statistico – epidemiologico sulla diffusione della Cocaina in Europa
(EMCDDA source)
Cocaine use and cocaine-related problems in Europe have increased markedly since the mid-1990s.
Surveys have shown that in many EU countries Cocaine is now the second most commonly used
illicit substance among the general population, after cannabis.
Cocaine is almost exclusively produced in the Andean-Amazonian region of South America and it is
believed that during the 1980s and early 1990s the vast majority of the production remained on the
American continent.
With a significant proportion of the global cocaine output now destined for Europe, new crossAtlantic trafficking routes have emerged and cocaine use and related health and social problems have
been increasing in Europe.
Epidemiological Survey in European countries demonstrated that:
• Number of adults (15–64 years old) having used cocaine in their lifetime: 13 million (3.9 %).
• Number of young adults (15–34 years old) having used cocaine during the last year: 3 million (2.2 %).
• Cocaine is reported as the primary drug in about 17 % of all therapeutic treatments requested.
• Available national estimates of problem cocaine use (only Spain and Italy): between 3.8 and 6
cases/
1000 adult population.
• Around 500 cocaine-related sudden deaths were reported by 12 European countries. Most cocaine
deaths appear to be the result of chronic toxicity leading to cardiovascular and neurological
complications.
• 92000 seizures were reported for 2007, resulting in the interception of almost 77 tonn. of cocaine.
• Countries reporting the largest number of seizures (in descending order): Spain, UK (2006), Italy,
Germany.
• Countries reporting the largest quantities of cocaine seized : Spain, The Netherlands, Portugal,
France.
20 • Mean retail price: from EUR 44 to EUR 88 per gram. Prices have declined since 2000 in most
countries.
• Mean purity: between 20–60 % in most reporting countries, although purity at end-user level may
be much lower.
1.9 Il dato statistico – epidemiologico in Italia
In Italia il numero di soggetti che nelle interviste dichiarano di aver avuto almeno un contatto con gli
stupefacenti ed in particolare con la Cocaina pare che abbia subito una flessione dal 2005 al 2010, ma
tale situazione non si evince dalle statistiche relative ai sequestri ed ai decessi droga correlati.
All’origine di tale discrepanza vi è da annoverare la metodologia di raccolta dati, che non sempre si
avvale del rilievo chimico analitico dei dati, eseguiti dai Tossicologi forensi su richiesta dell’Autorità
Giudiziaria, ma enumera solo le segnalazioni delle forze dell’ordine ai ministeri competenti.
Nelle figure …………… seguenti sono illustrate le evidenze che emergono per l’Italia, nella
Relazione Annuale al Parlamento.
21 22 23 24 Per quanto riguarda i decessi da droga o droga correlati ( incidenti stradali, patologie, infortuni etc) il
dato statistico epidemiologico istituzionale non tiene conto del fenomeno del poliabuso che invece si
manifesta nella sua consistenza e pericolosità nei risultati che derivano dai controlli di tipo
tossicologico forense previsti da specifiche normative vigenti.
Se infatti si confrontano i dati relativi ai decessi da droga, con quelli ottenuti su guidatori sanzionati
per violazione al Codice della strada (guida in stato di ebbrezza (art. 186) o sotto l’effetto di
stupefacenti (art. 187 CdS), ovvero su lavoratori addetti a mansioni lavorative a rischio per la
propria ed altrui incolumità (Accordo Stato/Regioni C.U. Sett. 2008) emerge che il poliabuso
rappresenta una costante in continua crescita e che la Cocaina rappresenta , insieme alla Cannabis , la
sostanza più utilizzata .
Nelle statistiche osservate in Napoli, presso la SUN, l’incidenza della Cocaina, da sola ed in
associazione con altre sostanze nei decessi riguarda rispettivamente circa il 15% ed il 40% della
casistica, senza sostanziali variazioni nell’ultimo triennio.
Nei guidatori soggetti a ritiro o revisione di patente (art. 186 e 187 CdS) la presenza della Cocaina
riguarda circa il 25% dei soggetti sanzionati, sia da sola che in associazione con alcol ed altre droghe.
Nei lavoratori addetti a particolari mansioni a rischio l’uso di cocaina riguarda circa l’8% delle
richieste di conferma in GC/MS, su lavoratori positivi allo screening iniziale.
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