Il rischio clinico nel processo
di donazione e trapianto di
organi e tessuti
Le indagini neuroradiologiche
nell’accertamento della morte cerebrale
Piero Floridi
Azienda Ospedaliera Perugia
Più di 100 persone di discipline,
strutture e città diverse intervengono
nella donazione-prelievo-trapianto
Dalla segnalazione del donatore
all’atto del trapianto trascorrono
mediamente 10 ore
In queste ore è necessario:
- valutare idoneità del donatore
- scegliere e contattare i riceventi
- eseguire i test di compatibilità
- attivare i mezzi di trasporto
- organizzare le equipes operatorie
In queste ore è
necessario:
Garantire la buona funzionalità
degli organi del donatore che
trovandosi in morte cerebrale
presenta una situazione
fortemente instabile per la
perdita definitiva delle capacità
di autoregolazione e
automodulazione
la buona riuscita del trapianto
dipende dal mantenimento degli
organi da prelevare
Non si può aspettare …
… spesso è una
lotta contro il
tempo
LEGGE 29 dicembre 1993 N. 578
Norme per l’accertamento e la certificazione
della morte
Art. 1
La morte si identifica con la cessazione
irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo
CORTECCIA
TRONCO
ENCEFALICO
MIDOLLO
SPINALE
9
LEGGE 29 dicembre 1993 N. 578
Norme per l’accertamento e la certificazione
della morte
Art. 2
La morte per arresto
cardiaco
si
intende
avvenuta quando la
respirazione e la circolazione sono cessate per
un intervallo di tempo
tale da comportare la
cessazione irreversibile
di tutte le funzioni
dell’encefalo
10
LEGGE 29 dicembre 1993 N. 578
Norme per l’accertamento e la certificazione
della morte
Art. 2
La morte in soggetti affetti da lesioni
encefaliche si intende avvenuta quando si
verifica la cessazione irreversibile di tutte le
funzioni dell’encefalo
CORTECCIA
TRONCO
ENCEFALICO
MIDOLLO
SPINALE
11
D. M. Sanità’ 22 agosto 1994 n. 582
Modalità per l’accertamento e la certificazione
della morte
Soggetti affetti da lesioni encefaliche e
sottoposti a misure rianimatorie
il rianimatore
Deve rilevare la cessazione delle
funzioni dell’encefalo in quanto induce
all’accertamento morte cerebrale
12
CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE
LE FUNZIONI DELL’ENCEFALO
Stato di incoscienza
FUNZIONI CORTECCIA
Silenzio elettrico cerebrale
Assenza riflessi:
FUNZIONI TRONCO
ENCEFALICO
•
•
•
•
corneale
fotomotore
oculovestibolare
faringeo, carenale
Assenza reazioni a stimoli
dolorifici sul trigemino
Assenza respirazione spontanea
pCO2 > 60 mmHg, pH < 7,40
Periodo di osservazione
IRREVERSIBILITA’
- 6 ore adulti e bambini > 6 anni
- 12 ore per bambini tra 1-5 anni
- 24 ore bambini < 1 anno
13
D. M. Sanità’ 22 agosto 1994 n. 582
Modalità per l’accertamento e la certificazione
della morte
In caso di:
- bambini di età inferiore all’anno
- mancanza di diagnosi eziopatogenetica certa
- in situazioni che non consentano una valida
esplorazione EEG e neurologica
- in tutti i casi che possono interferire sul quadro clinico:
Farmaci depressori del SNC
Ipotermia
Alterazioni endocrino-metaboliche
Ipotensione arteriosa sistemica
ATTESA
FLUSSO EMATICO CEREBRALE
14
D. M. Sanità’ 22 agosto 1994 n. 582
Modalità per l’accertamento e la certificazione
della morte
L’indagine di flusso conduce a una
diagnosi di certezza e può essere:
• complementare all’esecuzione dell’EEG
(età < 1 anno, presenza di fattori che
interferiscono sul quadro clinico, assenza
diagnosi etiopatogenetica certa)
• Sostitutiva all’esecuzione dell’EEG
(situazioni che impediscono l’esecuzione dei
riflessi del tronco o dell’EEG)
15
D. M. Sanità’ 22 agosto 1994 n. 582
Modalità per l’accertamento e la certificazione
della morte
In definitiva la diagnosi di morte per
cessazione irreversibile delle funzioni
dell’encefalo è eminentemente clinica ma
la sua certificazione può avvenire solo
dopo l’esecuzione di una indagine
strumentale (EEG o indagine di flusso)
La legge specifica quando deve essere
eseguita l’indagine di flusso ma non
precisa quale
16
LINEE GUIDA CNT 2009
APPLICAZIONE DELLE INDAGINI STRUMENTALI
DI FLUSSO EMATICO CEREBRALE
Iter diagnostico-terapeutico finalizzato alla
certezza della diagnosi etiopatogenetica
della lesione encefalica
Situazioni che richiedono l’esecuzione di
indagini strumentali per verificare il flusso
ematico cerebrale
Metodiche per l’accertamento del flusso
ematico cerebrale
17
LINEE GUIDA CNT 2009
APPLICAZIONE DELLE INDAGINI STRUMENTALI
DI FLUSSO EMATICO CEREBRALE
METODICHE PER L’ACCERTAMENTO DEL
FLUSSO EMATICO CEREBRALE
ANGIOGRAFIA CEREBRALE
SCINTIGRAFIA CEREBRALE
DOPPLER TRANSCRANICO
ANGIO-TAC
18
LINEE GUIDA CNT 2009
APPLICAZIONE DELLE INDAGINI STRUMENTALI
DI FLUSSO EMATICO CEREBRALE
ANGIOGRAFIA CEREBRALE:
indagine codificata ed eseguita da molti anni
indice di affidabilità estremamente elevato
e accettato dalla letteratura Internazionale
sono necessarie competenze non sempre
disponibili
soggetto non ipoteso
esame eseguito secondo un rigido protocollo
LINEE GUIDA CNT 2009
APPLICAZIONE DELLE INDAGINI STRUMENTALI
DI FLUSSO EMATICO CEREBRALE
ANGIOGRAFIA CEREBRALE:
Metodologia d’esame nel paziente adulto
Sede di iniezione: catetere posizionato a livello
della porzione sopra-valvolare dell’aorta ascen.
Tipo di catetere: tipo “pig-tail” (4-5 french)
Mezzo di contrasto: m.d.c. a concentrazione non
inferiore a 300 mgr. I/ml
Quantità: 40 ml
Flusso: 15ml/secondo
P.S.I.: 750-1000
Tempo di ripresa: 20 sec.
LINEE GUIDA CNT 2009
APPLICAZIONE DELLE INDAGINI STRUMENTALI
DI FLUSSO EMATICO CEREBRALE
ANGIO-TC:
facilmente eseguibile
fornisce rilievi di flusso del tutto simili a quelli
della Angiografia Digitale
soggetto non ipoteso
esame eseguito secondo un rigido protocollo
adottare criteri di correttezza dell’esame
LINEE GUIDA CNT 2009
APPLICAZIONE DELLE INDAGINI STRUMENTALI
DI FLUSSO EMATICO CEREBRALE
ANGIO-TC:
Metodologia d’esame (apparecchiature multislice)
esecuzione s.w. AP e LL per pos. di
pacchetto volumetico esteso dalla base al vertice
acquisizione di un primo volume in bianco
iniezione a bolo di m.d.c. (70-80 ml),conc.
non inferiore a 300 mg iodio/ml (3,5-4 ml /sec)
acquisizione volumetrica di due fasi a 20 e 60 sec
spessore di strato 1 mm e succ. rielab. a 5 mm
Dupas e Al. AJNR 1998
Dupas e Al. AJNR 1998
Dupas e Al. AJNR 1998
AJNR set. 2009
E. Frampas e Al. AJNR set. 2009
Valutazione flusso ematico cerebrale
29
CONCLUSIONI
Ai fini dell’accertamento e certificazione della
morte cerebrale la normativa vigente, in
situazioni particolari, impone l’esecuzione di
indagini strumentali atte ad evidenziare
l’esistenza o l’assenza di flusso cerebrale.
Nell’Azienda Ospedaliera di Perugia vengono
effettuate sia l’Angiografia Digitale che l’AngioTC.
L’esecuzione di una Panangiografia cerebrale
impegna la sala angiografica per circa 1 ora e
personale dedicato.
CONCLUSIONI
L’angio-TC è facilmente eseguibile e meno
cruenta
Emerge la necessità di standardizzare la
metodica per aumentarne la sensibilità e
renderla
completamente
operatore
indipendente allo scopo della certezza della
diagnosi e riduzione del tempo di attesa
