Piero Floridi - Azienda ospedaliera Perugia
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Il rischio clinico nel processo di donazione e trapianto di organi e tessuti Le indagini neuroradiologiche nell’accertamento della morte cerebrale Piero Floridi Azienda Ospedaliera Perugia Più di 100 persone di discipline, strutture e città diverse intervengono nella donazione-prelievo-trapianto Dalla segnalazione del donatore all’atto del trapianto trascorrono mediamente 10 ore In queste ore è necessario: - valutare idoneità del donatore - scegliere e contattare i riceventi - eseguire i test di compatibilità - attivare i mezzi di trasporto - organizzare le equipes operatorie In queste ore è necessario: Garantire la buona funzionalità degli organi del donatore che trovandosi in morte cerebrale presenta una situazione fortemente instabile per la perdita definitiva delle capacità di autoregolazione e automodulazione la buona riuscita del trapianto dipende dal mantenimento degli organi da prelevare Non si può aspettare … … spesso è una lotta contro il tempo LEGGE 29 dicembre 1993 N. 578 Norme per l’accertamento e la certificazione della morte Art. 1 La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo CORTECCIA TRONCO ENCEFALICO MIDOLLO SPINALE 9 LEGGE 29 dicembre 1993 N. 578 Norme per l’accertamento e la certificazione della morte Art. 2 La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando la respirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da comportare la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo 10 LEGGE 29 dicembre 1993 N. 578 Norme per l’accertamento e la certificazione della morte Art. 2 La morte in soggetti affetti da lesioni encefaliche si intende avvenuta quando si verifica la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo CORTECCIA TRONCO ENCEFALICO MIDOLLO SPINALE 11 D. M. Sanità’ 22 agosto 1994 n. 582 Modalità per l’accertamento e la certificazione della morte Soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie il rianimatore Deve rilevare la cessazione delle funzioni dell’encefalo in quanto induce all’accertamento morte cerebrale 12 CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL’ENCEFALO Stato di incoscienza FUNZIONI CORTECCIA Silenzio elettrico cerebrale Assenza riflessi: FUNZIONI TRONCO ENCEFALICO • • • • corneale fotomotore oculovestibolare faringeo, carenale Assenza reazioni a stimoli dolorifici sul trigemino Assenza respirazione spontanea pCO2 > 60 mmHg, pH < 7,40 Periodo di osservazione IRREVERSIBILITA’ - 6 ore adulti e bambini > 6 anni - 12 ore per bambini tra 1-5 anni - 24 ore bambini < 1 anno 13 D. M. Sanità’ 22 agosto 1994 n. 582 Modalità per l’accertamento e la certificazione della morte In caso di: - bambini di età inferiore all’anno - mancanza di diagnosi eziopatogenetica certa - in situazioni che non consentano una valida esplorazione EEG e neurologica - in tutti i casi che possono interferire sul quadro clinico: Farmaci depressori del SNC Ipotermia Alterazioni endocrino-metaboliche Ipotensione arteriosa sistemica ATTESA FLUSSO EMATICO CEREBRALE 14 D. M. Sanità’ 22 agosto 1994 n. 582 Modalità per l’accertamento e la certificazione della morte L’indagine di flusso conduce a una diagnosi di certezza e può essere: • complementare all’esecuzione dell’EEG (età < 1 anno, presenza di fattori che interferiscono sul quadro clinico, assenza diagnosi etiopatogenetica certa) • Sostitutiva all’esecuzione dell’EEG (situazioni che impediscono l’esecuzione dei riflessi del tronco o dell’EEG) 15 D. M. Sanità’ 22 agosto 1994 n. 582 Modalità per l’accertamento e la certificazione della morte In definitiva la diagnosi di morte per cessazione irreversibile delle funzioni dell’encefalo è eminentemente clinica ma la sua certificazione può avvenire solo dopo l’esecuzione di una indagine strumentale (EEG o indagine di flusso) La legge specifica quando deve essere eseguita l’indagine di flusso ma non precisa quale 16 LINEE GUIDA CNT 2009 APPLICAZIONE DELLE INDAGINI STRUMENTALI DI FLUSSO EMATICO CEREBRALE Iter diagnostico-terapeutico finalizzato alla certezza della diagnosi etiopatogenetica della lesione encefalica Situazioni che richiedono l’esecuzione di indagini strumentali per verificare il flusso ematico cerebrale Metodiche per l’accertamento del flusso ematico cerebrale 17 LINEE GUIDA CNT 2009 APPLICAZIONE DELLE INDAGINI STRUMENTALI DI FLUSSO EMATICO CEREBRALE METODICHE PER L’ACCERTAMENTO DEL FLUSSO EMATICO CEREBRALE ANGIOGRAFIA CEREBRALE SCINTIGRAFIA CEREBRALE DOPPLER TRANSCRANICO ANGIO-TAC 18 LINEE GUIDA CNT 2009 APPLICAZIONE DELLE INDAGINI STRUMENTALI DI FLUSSO EMATICO CEREBRALE ANGIOGRAFIA CEREBRALE: indagine codificata ed eseguita da molti anni indice di affidabilità estremamente elevato e accettato dalla letteratura Internazionale sono necessarie competenze non sempre disponibili soggetto non ipoteso esame eseguito secondo un rigido protocollo LINEE GUIDA CNT 2009 APPLICAZIONE DELLE INDAGINI STRUMENTALI DI FLUSSO EMATICO CEREBRALE ANGIOGRAFIA CEREBRALE: Metodologia d’esame nel paziente adulto Sede di iniezione: catetere posizionato a livello della porzione sopra-valvolare dell’aorta ascen. Tipo di catetere: tipo “pig-tail” (4-5 french) Mezzo di contrasto: m.d.c. a concentrazione non inferiore a 300 mgr. I/ml Quantità: 40 ml Flusso: 15ml/secondo P.S.I.: 750-1000 Tempo di ripresa: 20 sec. LINEE GUIDA CNT 2009 APPLICAZIONE DELLE INDAGINI STRUMENTALI DI FLUSSO EMATICO CEREBRALE ANGIO-TC: facilmente eseguibile fornisce rilievi di flusso del tutto simili a quelli della Angiografia Digitale soggetto non ipoteso esame eseguito secondo un rigido protocollo adottare criteri di correttezza dell’esame LINEE GUIDA CNT 2009 APPLICAZIONE DELLE INDAGINI STRUMENTALI DI FLUSSO EMATICO CEREBRALE ANGIO-TC: Metodologia d’esame (apparecchiature multislice) esecuzione s.w. AP e LL per pos. di pacchetto volumetico esteso dalla base al vertice acquisizione di un primo volume in bianco iniezione a bolo di m.d.c. (70-80 ml),conc. non inferiore a 300 mg iodio/ml (3,5-4 ml /sec) acquisizione volumetrica di due fasi a 20 e 60 sec spessore di strato 1 mm e succ. rielab. a 5 mm Dupas e Al. AJNR 1998 Dupas e Al. AJNR 1998 Dupas e Al. AJNR 1998 AJNR set. 2009 E. Frampas e Al. AJNR set. 2009 Valutazione flusso ematico cerebrale 29 CONCLUSIONI Ai fini dell’accertamento e certificazione della morte cerebrale la normativa vigente, in situazioni particolari, impone l’esecuzione di indagini strumentali atte ad evidenziare l’esistenza o l’assenza di flusso cerebrale. Nell’Azienda Ospedaliera di Perugia vengono effettuate sia l’Angiografia Digitale che l’AngioTC. L’esecuzione di una Panangiografia cerebrale impegna la sala angiografica per circa 1 ora e personale dedicato. CONCLUSIONI L’angio-TC è facilmente eseguibile e meno cruenta Emerge la necessità di standardizzare la metodica per aumentarne la sensibilità e renderla completamente operatore indipendente allo scopo della certezza della diagnosi e riduzione del tempo di attesa
