REGIONE DEL VENETO
AZIENDA UNITA’ LOCALE SOCIO-SANITARIA N. 6 “VICENZA”
DELIBERAZIONE
n. 614
del 28-8-2015
OGGETTO
Fornitura gratuita di fluorodesossiglucosio 18 necessario all’esecuzione di esami di diagnostica PET
presso l’Unità Operativa di Medicina Nucleare dell’Ospedale S. Bortolo: convenzione con l’Ospedale
Classificato Don Calabria di Negrar – spesa prevista € 19.983,60 IVA 22% inclusa, per il solo
trasporto, periodo 01/09/2015 – 30/11/2015.
Proponente: Servizio Approvvigionamenti
Anno Proposta: 2015
Numero Proposta: 731
Servizio Approvvigionamenti/2015/731
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IL RESPONSABILE del Servizio “Approvvigionamenti” riferisce:
“In data 31/08/2015 scade il contratto con l’ATI Elettronica Bio Medicale srl e Medipass srl relativo al
service per l’esecuzione di esami di Positron Emission Tomography (di seguito PET), presso l’U.O. di
Medicina Nucleare dell’Ospedale S. Bortolo;
Con decorrenza 1/9/2015, l’attività relativa alla diagnostica PET dell’ULSS di Vicenza viene pertanto
completamente internalizzata;
A tale proposito è in fase di collaudo il nuovo tomografo e sono in corso di acquisizione da parte
dell’U.O. di Medicina Nucleare le nuove risorse necessarie per lo svolgimento dell’attività
(radiofarmacisti, tecnici di radiologia e personale amministrativo);
Per lo svolgimento degli esami sono utilizzati radiofarmaci, tra i quali, il più rilevante anche dal punto
di vista del costo, è il fluorodesossiglucosio 18 o, più semplicemente, FDG 18;
Con DGR 286 del 10/3/2015, la Regione Veneto ha adottato lo schema di convenzione tra le Aziende
sanitarie e l’Ospedale Classificato Don Calabria di Negrar che prevede l’acquisizione a titolo gratuito
del FDG 18, prodotto dallo stesso Ospedale, da parte delle Aziende Sanitarie della Regione per il
periodo di tre anni;
Relativamente alle spese di trasporto la DGR 286/2015 prevede che lo stesso sia organizzato
dall’Ospedale Don Calabria di Negrar con oneri a carico delle singole Aziende Sanitarie;
Con note formulate nelle date 28/5/2015 e 17/8/2015, l’Ospedale di Negrar ha comunicato le
condizioni di fornitura;
Tali condizioni prevedono la fornitura dal lunedì al venerdì di n. 8 Gigabecquerel (di seguito Gbq) alle
ore 8.00, con taratura alle ore 8.30, e di n° 5 Gbq alle ore 12.30, con taratura alle ore 13.30 nei giorni di
martedì e giovedì;
Per i fermi macchina programmati viene data la disponibilità di incrementare le consegne nelle
settimane precedenti e successive a quelle di manutenzione;
Relativamente invece ai fermi macchina accidentali, alle fallite sintesi e alle forniture per le sedute del
sabato mattina, l’Ospedale di Negrar non è in grado di fornire garanzie e si rimane in attesa di eventuali
soluzioni che la Regione dovesse individuare mediante l’utilizzo del ciclotrone regionale di
Castelfranco Veneto;
In data 20/8/2015 e in data 24/8/2015 il Direttore dell’U.O. di Medicina Nucleare e la Direzione
Medica hanno rispettivamente espresso, per gli aspetti di propria competenza, il parere favorevole alla
fornitura secondo le condizioni proposte dall’Ospedale di Negrar;
Relativamente al trasporto del FDG 18 dall’Ospedale di Negrar a quello di Vicenza, la bozza di
convenzione di cui alla sopracitata DGR 286, prevede un costo di € 180,00 oltre IVA 22% per ciascun
invio, costo che sulla base di una specifica ricerca di mercato è da ritenersi congruo alla luce anche
della DGR 286/2015 che ha indicato in € 200,00 il costo medio sostenuto attualmente dalle Aziende
Sanitarie del Veneto per ogni singolo trasporto;
Servizio Approvvigionamenti/2015/731
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Il totale dell’onere per il servizio di trasporto, relativo al triennio di durata della convenzione, è pari ad
€ 200.000,00 oltre iva 22%.
In data 26/08/2015 l’Ospedale Classificato Don Calabria di Negrar ha comunicato quanto segue:
“L'Ospedale Sacro Cuore, per il servizio di trasporto radiofarmaci, ha attivato una convenzione con la
Società ACOM Servizi Srl con sede a Montecosaro (MC) 62010, loc. Cavallino P. IVA 01615050430.
La Società ACOM Servizi Srl ha delegato il servizio di trasporto ad un'altra Società: Barbieri Logistics
Group SpA con sede a Milano 20122 in via Fontana 5 P. IVA 06897590961. La fattura sarà emessa
direttamente dalla Società Barbieri Logistics Group SpA”;
Considerato che l’ammontare dell’onere per il servizio di trasporto relativo al triennio di durata della
convenzione è pari a circa € 200.000,00 + IVA e che l’assegnazione dello stesso impone l’espletamento
dell’idonea procedura di affidamento secondo le prescrizioni del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., per la quale
sono necessari circa tre mesi, si ritiene necessario stipulare un contratto iniziale in regime di urgenza
con affidamento diretto alla citata Ditta Barbieri Logistics Group SpA per un periodo di tre mesi dal
01/09/2015 al 30/11/2015. Nel corso di tale periodo sarà espletata la procedura descritta o in alternativa
si recepiranno eventuali indicazioni regionali in merito;
Si propone pertanto:
•
di approvare e sottoscrivere la convenzione tra l’Azienda U.L.S.S. n. 6 e l’Ospedale Classificato
Don Calabria di Negrar, redatta sulla base dello schema adottato dalla Regione Veneto con DGR
286 del 10/3/2015, per la fornitura gratuita di FDG 18 nel periodo dal 1/9/2015 al 31/8/2018, fatte
salve le spese di trasporto che nel triennio di vigenza contrattuale si stimano in € 200.000,00 oltre
iva 22%;
•
di stipulare, in regime di urgenza, un contratto per l’affidamento del servizio di trasporto con la
Ditta Barbieri Logistics Group SpA, per un periodo di tre mesi dal 01/09/2015 al 30/11/2015, nelle
more dell’espletamento di apposita procedura negoziata ai sensi del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.;
•
di dare atto che l’affidamento in regime di urgenza alla Ditta Barbieri Logistics Group SpA
comporterà una spesa stimata in € 16.380,00 + IVA 22%;
•
di nominare ai sensi dell’art. 10 “Responsabile delle procedure di affidamento e di esecuzione dei
contratti pubblici di lavori, servizi e forniture”, comma 6 del D.lgs. 163/2006 “Codice dei contratti
pubblici relativi a lavori, servizi e forniture in attuazione delle direttive 2004/17/CE e 2004/18/CE”,
il responsabile della gestione del contratto.”
Il medesimo Direttore ha attestato l’avvenuta regolare istruttoria della pratica anche in relazione alla
sua compatibilità con la vigente legislazione regionale e statale in materia;
I Direttori Amministrativo, Sanitario e dei Servizi Sociali e della Funzione Territoriale hanno espresso
il parere favorevole per quanto di rispettiva competenza;
Sulla base di quanto sopra
IL DIRETTORE GENERALE
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DELIBERA
1. di prendere atto di quanto espresso in premessa e qui integralmente richiamato;
2. di approvare e sottoscrivere la convenzione tra l’Azienda U.L.S.S. n. 6 e l’Ospedale Classificato
Don Calabria di Negrar, redatta sulla base dello schema adottato dalla Regione Veneto con
DGR 286 del 10/3/2015, per la fornitura gratuita di FDG 18 nel periodo dal 1/9/2015 al
31/8/2018, fatte salve le spese di trasporto che nel triennio di vigenza contrattuale si stimano in
€ 200.000,00 oltre iva 22%;
3. di allegare quale parte integrante della presente la convenzione tra l’Azienda U.L.S.S. n. 6 e
l’Ospedale Classificato Don Calabria di Negrar (allegato 1);
4. di stipulare, in regime di urgenza, un contratto per l’affidamento del servizio di trasporto con la
Ditta Barbieri Logistics Group SpA, per un periodo di tre mesi dal 01/09/2015 al 30/11/2015,
nelle more dell’espletamento di apposita procedura ai sensi del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. o di
eventuali indicazioni regionali in merito;
5. di dare atto che l’affidamento in regime di urgenza alla Ditta Barbieri Logistics Group SpA
comporterà una spesa stimata in € 16.380,00 + IVA 22%;
6. di nominare quale responsabile dell’esecuzione del contratto il Dr. Pierluigi Zanco, Direttore
dell’U.O. di Medicina;
7. di prescrivere che il seguente atto venga pubblicato all’Albo on-line dell’Azienda;
8. di dare atto che l’importo di spesa pari ad € 19.983,60 IVA 22% inclusa, sarà a carico del conto
5507000105 CDEL 15DG731R00 nel seguenti Bilanci Sanitari:
Bilancio sanitario 2015
€ 19.983,60
*****
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Parere favorevole, per quanto di competenza:
Il Direttore Amministrativo
(App.to per il Dr. Roberto Toniolo – Dr. Giorgio Miotto)
Il Direttore Sanitario
(App.to per il Dr. Francesco Buonocore – Dr. Ennio Cardone)
Il Direttore dei Servizi Sociali
e della Funzione Territoriale
(App.to Dr. Paolo Fortuna)
IL DIRETTORE GENERALE
(F.to digitalmente Ing. Ermanno Angonese)
Ermanno
Angonese
Digitally signed by
Ermanno Angonese
Date: 2015.08.28
14:29:54 CEST
Il presente atto è eseguibile dalla data di adozione.
Il presente atto è proposto per la pubblicazione all’Albo on-line dell’Azienda con le seguenti modalità:
Oggetto e contenuto
Copia del presente atto viene inviato in data odierna al Collegio Sindacale (ex art. 10, comma 5, L.R.
14.9.1994, n. 56).
IL RESPONSABILE PER LA GESTIONE ATTI
DEL SERVIZIO AFFARI LEGALI E
AMMINISTRATIVI GENERALI
Vicenza, ________________
Copia conforme all’originale,
amministrativo.
_________________________________
composta di n.
fogli (incluso il presente), rilasciata per uso
IL RESPONSABILE PER LA GESTIONE ATTI
DEL SERVIZIO AFFARI LEGALI E
AMMINISTRATIVI GENERALI
Vicenza, ________________
Servizio Approvvigionamenti/2015/731
_________________________________
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CONVENZIONE
PER LA FORNITURA E IL TRASPORTO DEL RADIOFARMACO 18F-FDG TRA
L’OSPEDALE CLASSIFICATO “SACRO CUORE – DON CALABRIA” DI NEGRAR (VR)
E L’AZIENDA U.L.S.S. N.6 DI VICENZA AI SENSI DEL DM 19.11.2003
PREMESSO
•
che Ospedale Classificato Sacro Cuore Don Calabria di Negrar, riconosciuto Presidio
Ospedaliero con DGR n. 2122/2013, è stato autorizzato con DGR n. 1334 del 28 luglio
2014 all’installazione di un Ciclotrone, con energia fino a 19 MeV, con l’ampliamento
della già esistente radiofarmacia;
•
che l’Ospedale medesimo, nell’istanza di autorizzazione accolta con la citata DGR n.
1334/2014, si è dichiarato disponibile a fornire gratuitamente il radiofarmaco
18
F-Fluoro-
Desossi-Glucosio (18F-FDG);
•
che la capacità produttiva della struttura ospedaliera è idonea a soddisfare il fabbisogno
del radiofarmaco
18
F-FDG della Regione nei limiti massimi dei consumi rilevati nel 2013
da parte delle UO di Medicina Nucleare del Veneto dotate di tomografo PET;
•
che l’art. 1, comma 5, del DM 19.11.2003 stabilisce che “Con apposite convenzioni,
stipulate tra le Direzioni generali delle aziende sanitarie interessate, sono regolati i
corrispettivi per la produzione e il trasporto del radiofarmaco, tra la struttura produttiva e
la struttura ricevente delle aziende sanitarie interessate”;
•
che Ospedale Classificato Sacro Cuore Don Calabria ha ottenuto tutte le autorizzazioni
di legge ai fini dell’esercizio dell’attività di produzione inclusa da ultimo l’autorizzazione
rilasciata con Decreto del Ministero dello Sviluppo Economico prot. n. 0023563 del
5/12/2014;
•
che l’Azienda ULSS 6 di Vicenza è autorizzata all’impiego di radiofarmaci per
diagnostica PET, ai sensi del D.M. 19/11/2003 nonché alla detenzione, all’impiego e allo
smaltimento del radionuclide oggetto della presente convenzione;
•
che l’Azienda ULSS 6 di Vicenza ha verificato la convenienza economica
dell’acquisizione del radiofarmaco dall’Ospedale Classificato.
TRA
Ospedale Classificato Sacro Cuore Don Calabria (di seguito Ospedale Classificato), con sede in
Negrar, via Don A. Sempreboni n. 5 CF/PI 00280090234, rappresentato dal Direttore
Amministrativo dott. Mario Piccinini
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E
L’ Azienda Azienda U.L.S.S. n. 6 “Vicenza” (C.F. e P.IVA 02441500242), di seguito denominata
ULSS 6, con sede legale in Vicenza, via Rodolfi 37, nella persona dell’Ing. Ermanno Angonese
rappresentante legale dell’Ente nella sua qualità di Direttore Generale
SI CONVIENE E STIPULA QUANTO SEGUE:
Art. 1
Ospedale Classificato si impegna a produrre il radiofarmaco
18
F-FDG, soluzione iniettabile per
via endovenosa per attività diagnostica, in base alle norme di buona preparazione dei
radiofarmaci per Medicina Nucleare e corrispondenti alle specifiche contenute nella monografia
della Farmacopea Europea VI edizione, e dalla F.U.I. XI^ edizione e relativi aggiornamenti, e
fornirlo gratuitamente, salvo quanto stabilito nell’art. 9 relativamente al trasporto, all’Azienda
ULSS 6 in fiala multi dose, per una quantità massima corrispondente a 10 GBq ( 270..mCi) oltre
che in base alla autorizzazione massima di detenzione di radioattivo.
Art. 2
La fornitura di
18
F-FDG, di norma giornaliera e nei giorni dal lunedì al venerdì, deve avvenire
secondo le seguenti modalità:
•
LUNEDÌ: consegna ore 8.00, 8 (otto) Gbq (taratura ore 8.30)
•
MARTEDÌ:
o prima consegna ore 8.00, 8 (otto) Gbq (taratura ore 8.30)
o seconda consegna ore 12.30, 5 (cinque) Gbq (taratura ore 13.30)
•
MERCOLEDÌ: consegna ore 8.00, 8 (otto) Gbq (taratura ore 8.30)
•
GIOVEDÌ:
o prima consegna ore 8.00, 8 (otto) Gbq (taratura ore 8.30)
o seconda consegna ore 12.30, 5 (cinque) Gbq (taratura ore 13.30)
•
VENERDÌ: consegna ore 8.00, 8 (otto) Gbq (taratura ore 8.30)
Entro le ore 12 del giorno precedente rispetto alla fornitura potrà essere revocata la fornitura
richiesta per singole giornate.
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Potranno essere concordate richieste di ulteriori forniture entro 3 giorni dalla consegna.
Tali richieste di forniture urgenti per singola giornata inoltrate dall’Azienda all’Ospedale Classificato
oltre il suddetto limite temporale potranno essere accolte a condizione che non compromettano la
regolare fornitura del preparato già programmata a favore di altri utenti.
Art. 3
•
il confezionamento primario (flaconcino/fiala) dovrà risultare idoneo all’utilizzo con il
frazionatore automatico in dotazione presso la UOC di Medicina Nucleare dell’ULSS di
Vicenza, della ditta Tema Sinergie (frazionatore automatico di dose µ-DDSA).;
•
Il prodotto offerto dovrà essere fornito in un’unica fiala/flacone con volume non superiore
a 10 cc.
•
Il radiofarmaco deve essere utilizzabile per almeno 10 ore dalla produzione.
Art. 4
In relazione all’attività di backup, in attesa della definizione dei rapporti con il secondo ciclotrone
regionale di Castelfranco Veneto, viene data la disponibilità di incrementare le consegne nelle
settimane precedente e successiva alla manutenzione programmata.
Per quanto riguarda le manutenzioni straordinarie e i fallimenti di sintesi si garantisce lo stesso
trattamento (es. seconda sintesi) riservato al nostro centro.
Art. 5
La fornitura verrà attuata secondo le specifiche modalità di seguito indicate:
a) l’Azienda farà pervenire la richiesta del radiofarmaco mediante modulo di preparazione
galenica magistrale (art. 5, DL 23/98, convertito con modificazioni nella legge n. 94
dell’8/04/1998)
con
inoltro
via
fax
o
posta
elettronica
all’indirizzo
[email protected];
b) il modulo dovrà contenere dettagliatamente le informazioni relative al numero di dosi
richieste, iniziali del paziente, ULSS di provenienza del paziente e alla patologia, alla
quantità di attività necessaria, alla modalità di somministrazione, al giorno ed ora di taratura
e di arrivo previsto ( in caso contrario, i dati verranno forniti successivamente per
l’aggiornamento del Registro Nazionale di cui all’art. 3 del D.M. 19/11/2003);
c) L’Ospedale Classificato provvederà a registrare le richieste effettuando le verifiche di
conformità alla presente convenzione, provvederà altresì, ad assegnare un numero
identificativo alla richiesta e ad aggiornare il registro dei pazienti;
d) A seguito della richiesta l’Ospedale Classificato provvederà alla preparazione del
radiofarmaco con assegnazione di un numero di lotto di produzione.
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Ove sussistano cause di forza maggiore o ritardi significativi nella produzione che
pregiudichino la fornitura del radiofarmaco, non potranno essere vantati compensi o
indennità di sorta nei confronti del fornitore.
Art. 6
Il radiofarmaco preparato verrà sottoposto ai controlli di qualità previsti dalla monografia in
vigore della Farmacopea Europea, in particolare:
a) purezza chimica: il controllo consiste nell’identificazione e determinazione mediante
tecniche cromatografiche e test colorimetrici della natura e qualità di composti chimici non
radioattivi eventualmente presenti nel prodotto finale a seguito di processo di produzione;
b) purezza radionuclidica (percentuale di attività totale dovuta al radionuclide considerato): il
controllo consiste nell’identificazione e determinazione mediante spettrometria gamma della
natura e quantità di radionuclidi diversi da quello previsto nella composizione di utilizzo;
c) purezza radiochimica (percentuale di attività totale dovuta al radionuclide considerato
presente nella forma chimica specificata): il controllo consiste nell’identificazione e
determinazione mediante tecniche cromatografiche della natura e quantità delle specie
radiomarcate;
d) controlli di qualità farmaceutica: consistono nei test di sterilità e delle endotossine
batteriche, e nella determinazione di pH, osmolarità e stabilità del preparato nel tempo.
e) Il nullaosta all’impiego clinico sottintende il superamento del Controllo Qualità obbligatorio
da Farmacopea Ufficiale Europea e sarà l’unico documento che l’Azienda riceverà per poter
iniziare l’attività clinica. Viene indicato il seguente numero di fax 0444752737 a cui inviare il
nullaosta all’uso clinico.
Art. 7
Il radiofarmaco verrà, di norma, fornito in flacone multidose. Questo sarà abbinato al numero di
lotto di produzione e al numero identificativo della richiesta e riporterà su apposite etichette,
oltre tali dati, anche quelli contenuti nel modulo allegato di preparazione galenica magistrale
secondo quanto previsto dall’art. 5, DL 23/98 convertito con modificazioni nella legge n. 94
dell’8/04/1998.
Il flacone verrà sistemato in contenitore idoneo al trasporto e affidato, unitamente alla bolla di
consegna, al vettore autorizzato. L’orario di arrivo verrà concordato tra le due strutture secondo
la necessità di servizio.
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Art. 8
L’Azienda si impegna a restituire a Ospedale Classificato i contenitori schermati e valigette
portacontenitori, nelle condizioni in cui si trovano al momento della consegna. In caso di
smarrimento e/o danno ai contenitori o alle valigette, l’intero costo relativo alla sostituzione verrà
imputato dall’Ospedale Classificato all’Azienda.
Lo smaltimento dei flaconi dopo la somministrazione e ogni altro rifiuto conseguente alla
fornitura sarà a carico dell’Azienda.
Art. 9
L’Ospedale Classificato provvederà ad organizzare il trasporto del radiofarmaco con vettore
autorizzato. Per ciascun viaggio verrà riconosciuto dall’ULSS 6 al vettore autorizzato che ha
effettuato il trasporto organizzato dall’Ospedale Classificato un importo non superiore ad €
180,00 + IVA per ciascun invio. Ogni inconveniente derivante dal trasporto non potrà essere
imputato ad Ospedale Classificato.
L’importo verrà corrisposto dall’ULSS 6 entro la fine del mese successivo a quello di fornitura.
Art. 10
La presente convenzione ha la durata triennale con decorrenza dal 1/9/2015 fatta salva la
facoltà di recesso per entrambe le parti, da comunicare con un preavviso di almeno 30 giorni
tramite posta elettronica certificata (PEC).
L’ULSS 6 non deve considerarsi obbligata a richiedere nessun quantitativo minimo né
giornaliero né per periodi più lunghi.
Art. 11
Tutte le comunicazioni di cui alla presente convenzione dovranno essere inviate mediante mail
ai seguenti indirizzi:
a) per Ospedale Classificato: [email protected]
b) per ULSS 6: [email protected]
Art. 12
Il presente atto è soggetto ad imposta di bollo, ai sensi del D.P.R. del 26 ottobre 1972 n. 642,
con oneri a carico di entrambe le parti equamente ripartiti; verrà registrato solo in caso d’uso, ai
sensi del D.P.R. n. 131 del 26 aprile 1986.
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10
Art. 13
Le parti convengono che il foro competente per qualsiasi eventuale controversia è
esclusivamente quello di Vicenza.
Letto, confermato e sottoscritto con firma digitale, ai sensi della normativa vigente.
Data
Ospedale Classificato Sacro Cuore Don Calabria
IL DIRETTORE AMMINISTRATIVO
Dott. Mario Piccinini
Azienda U.L.S.S. n. 6 “Vicenza”
IL DIRETTORE GENERALE
Ing. Ermanno Angonese
6
11
Servizio Sanitario Nazionale - Regione Veneto
AZIENDA ULSS N. 6 “VICENZA”
Viale F. Rodolfi n. 37 – 36100 VICENZA
COD. REGIONE 050 – COD. U.L.SS. 106 – COD.FISC. E P.IVA 02441500242 – Cod. iPA AUV
Tel. 0444 753111 - Fax 0444 753809 Mail [email protected]
PEC [email protected]
www.ulssvicenza.it
____________________________________________________________________________
Azienda U.L.S.S.
Dipartimento…………….
Unità Operativa Medicina Nucleare
Direttore: Dott………..
Tel. …………………….
Fax…………………….
Data…………………………..
Spett.le
Radiofarmacia-Ciclotrone
Ospedale Classificato
Sacro Cuore Don Calabria di Negrar
Fax: 045.601.4583 Email: [email protected]
Oggetto: richiesta di fornitura di 18F-Fluoro-Desossi-Glucosio (18F-FDG) per il giorno……
A seguito della convenzione con l’Ospedale Classificato Equiparato Sacro Cuore – Don Calabria – Regione
Veneto, Via don A. Sempreboni, 5 – 37024 Negrar (Verona) e l’Azienda ULSS n° ……………, delibera n°
……… del ……………….. relativa alla fornitura di radiofarmaco 18F-FDG prodotto come galenico
magistrale da codesta struttura sanitaria, il sottocritto, responsabile dell’U.O.C. di medicina Nucleare
dell’Azienda U.L.S.S. n° …. – Ospedale ………….., Via ……………. n°….., tel. ………………………,
fax ………….., e-mail …………….., richiede che gli sia inviato il seguente farmaco:
18
F – Fluoro-Desossi- Glucosio (18F-FDG) soluzione iniettabile per via endovenosa per attività diagnostica in
flacone multi dose, con attività pari a MBq ……, taratura ore …………, necessario per eseguire l’esame
diagnostico PET a n …………….. (in lettere) pazienti di seguito elencati.
Tale radiofarmaco si riferisce ad un farmaco indispensabile, che il sottoscritto si impegna a impiegare sotto
la propria responsabilità per quanto riguarda le indicazioni ed il risultato clinico e si richiede che sia
disponibile in reparto al momento dell’esecuzione dell’esame dei pazienti ammessi all’indagine.
7
12
Per contatti urgenti:
Tel-………………fax-…………………………………… e-mail-…………………….
N
Iniziali del paziente
ULSS di appartenenza
patologia oggetto di diagnosi
1
2
3
4
5
6
Il Direttore
8
13
